第五篇 消化系統(tǒng)1

第五章消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)包括自咽至直腸的消化道，以及肝臟、膽系、胰腺等器官。都由軟組織構(gòu)成，各器官間缺乏天然對(duì)比，必須借助于人工對(duì)比即造影檢查才能顯示其形態(tài)、功能及解剖關(guān)系。第一章消化道檢查方法一、腹部透視和平片檢查：僅可對(duì)腹部臟器有個(gè)大致的了解，可觀察有無膈下游離氣體，腸管是否脹氣和積液；平片可發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石，尿路結(jié)石，淋巴結(jié)鈣化等。多見于急腹癥、腹部外傷、膽系及尿路檢查。二、鋇劑造影檢查：為主要檢查方法。消化道造影檢查口服法：鋇餐造影灌腸法：鋇灌腸造影㈠、鋇餐造影：主要用于觀察食管、胃腸道的形態(tài)、位置和功能。應(yīng)透視與攝片相結(jié)合，以透視為主，對(duì)病變和可疑處攝片。（方法簡介）鋇餐造影

常規(guī)鋇劑造影檢查食管造影鋇劑：130%W/V，鋇:水=3～4:1粘膜法、充盈法立位、后前位、左右前斜位觀察：輪廓粘膜皺襞蠕動(dòng)柔軟度鋇餐造影

常規(guī)鋇劑造影檢查胃十二指腸造影鋇劑：鋇水之比為1:1-1.560-200W/V250ml粘膜法、充盈法、壓迫法觀察：形態(tài)、輪廓粘膜皺襞蠕動(dòng)、張力動(dòng)度、排空鋇餐造影

常規(guī)鋇劑造影檢查小腸造影(全消化道造影):于檢查前日晚飯后禁食，次日清晨于檢查前約1.5小時(shí)左右讓病人服50％w／v之鋇劑300m1。之后于右側(cè)臥位半小時(shí)，開始進(jìn)行間隔的x線透視檢查，根據(jù)情況間隔半小時(shí)一1小時(shí)，順序觀察各段小腸，直至鋇劑充盈回腸末端，到達(dá)盲腸、升結(jié)腸為止。鋇餐造影

雙對(duì)比造影檢查1．對(duì)比劑(1)含量：硫酸鋇含量應(yīng)在95％以上(2)顆粒：細(xì)小而均勻或不同粒徑(3)粘度：附著性、流動(dòng)性均佳，當(dāng)鋇劑濃度為100％w／v時(shí)，粘度為15—20CPS為宜(4)懸浮穩(wěn)定性：要求硫酸鋇濃度為100％w／v時(shí)，靜置3小時(shí)后，沉淀率小于10％(5)耐酸性；要求鋇劑在pH1.5以下弱酸中不凝固。胃酸高者造影時(shí)，不會(huì)發(fā)生絮凝現(xiàn)象(6)濃度：部位不同，濃度不一。食管、胃造影濃度為160％w／v，小腸為50％—60％w／v，結(jié)腸為60％—65％w／v。鋇餐造影

雙對(duì)比造影檢查2．低張藥物的應(yīng)用藥物：常用鹽酸山莨菪堿(654—2)。為膽堿能神經(jīng)阻斷劑，使平滑肌明顯松弛，副作用較小。肌注20ms，5分鐘后起效。作用：抑制胃腸道蠕動(dòng)，減低張力，在充以適量的鋇劑與空氣后，能充分地?cái)U(kuò)張，使粘膜面展平，以顯示出微細(xì)的粘膜結(jié)構(gòu)和病變。同時(shí)，還具有減少胃液分泌，鋇劑的粘膜附著好；減慢胃腸道的排空，減少檢查部位以外腸道影像的重疊；以及消除功能性因素的影響，易發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性疾患等優(yōu)點(diǎn)。禁忌證：腦出血急性期及青光眼病人禁用。鋇餐造影

雙對(duì)比造影檢查上消化道雙對(duì)比造影攝影體位：01.食管左前斜位02.食管右前斜位03.胃竇部胃體下部雙對(duì)比相04.胃體上中部雙對(duì)比相05.胃底雙對(duì)比相（賁門正面相）06.胃竇前壁雙對(duì)比相（或粘膜相）07.胃竇部充影相（腹臥位）08.十二指腸球部充盈相09.十二指腸球部+幽門前區(qū)雙對(duì)比相10.十二指腸框雙對(duì)比相11.胃竇部或球部加壓相12.胃立位充盈相

胃的X線雙重對(duì)比造影檢查的優(yōu)點(diǎn)此項(xiàng)檢查對(duì)胃癌的診斷和鑒別診斷非常有利，其優(yōu)點(diǎn)：1.可以觀察到胃小區(qū)、胃小溝的變化，有利于發(fā)現(xiàn)胃粘膜皺壁的微小病變，有助判斷病變范圍。2.可以分別拍照胃前壁和后壁像，獲得病變的正位觀，同時(shí)又可觀察大小彎胃的側(cè)壁，觀察范圍較大。3.對(duì)胃上部和賁門區(qū)病變的觀察較清楚。4.借助氣體的增減對(duì)比，可以了解胃壁的活動(dòng)度和伸展性，對(duì)胃壁肌層受累情況的范圍提供診斷參考。

胃四相X線造影（FCMD）充盈相（Fillingphase）加壓相（Compressionphase）粘膜相（Mucosalphase）雙對(duì)比相（Doublecontrastphase）動(dòng)態(tài)胃腸道多相造影檢查單對(duì)比技術(shù)與雙對(duì)比技術(shù)與四相的關(guān)系：充盈相單對(duì)比技術(shù)（SC）加壓相黏膜相雙對(duì)比技術(shù)（DC）雙對(duì)比相

動(dòng)態(tài)上消化道檢查的基本要求消化道檢查的“四定”診斷：定位定性定量定期鋇餐造影

雙對(duì)比造影檢查：小腸灌腸造影氣鋇造影法:日本作者都用此法，導(dǎo)管插到十二指腸空腸曲，經(jīng)導(dǎo)管注入50％(W／V)混懸液300一400m1，透視下檢查各腸段，直到鋇頭達(dá)回盲部，再注入氣體1000m1，使整個(gè)小腸呈雙對(duì)比相，然后注射低張藥物，并攝片。水鋇造影法：Sellink主張?jiān)趯?dǎo)管內(nèi)注入比重為1.25的硫酸鋇混懇液600—1200m1，然后注入600m1以上的水，小腸在l5—30min內(nèi)完全充盈。MC鋇造影法：Hertinger主定張灌池85％(W／V)的硫酸鋇混懸液180—400ml，然后再注入0.5％羧甲基纖維素溶液1000—2000m1，可使整個(gè)小腸直至終末回腸皆呈半透明雙重相。稀鋇造影法：18％(W／V)稀鋇混懸液800—2000m1，利用重力，作連續(xù)灌注，本方法操作較簡便、易行，盆腔內(nèi)相互看疊的回腸，也可通過薄層鋇劑觀察其粘膜。【禁忌癥】①腸梗阻（必要時(shí)可用碘劑）；②消化道穿孔；③急性消化道大出血（1W內(nèi)）；④低張雙對(duì)比造影時(shí)需注射抗膽堿藥物，故青光眼及心律不齊者禁用。㈡、鋇劑灌腸造影：主要用于觀察結(jié)腸病變。（方法簡介）小兒腸套疊：空氣灌腸復(fù)位。鋇餐造影

常規(guī)鋇劑造影檢查結(jié)腸造影：

用較稀的鋇劑，鋇水比例約為1:3—4。充盈法：足量鋇劑從直腸充盈至盲腸。輪廓形態(tài)、張縮功能。粘膜法：充盈法后鋇劑排出，少量殘鋇顯示結(jié)腸粘膜皺襞。壓迫法：上述檢查中，可疑病變部位適度壓迫，清晰顯示病變。鋇餐造影

雙對(duì)比造影檢查：結(jié)腸雙對(duì)比造影

造影前5min給予肌注低張藥物，造影用的鋇漿濃度為70％一80％W／V，雖約300m1左右。病人取俯臥頭低位10一15°，透視下注鋇，一般在鋇頭過脾曲達(dá)橫結(jié)腸中部時(shí)即可停止注鋇，然后緩慢注氣，氣體注入的量約在700—1000m1，見右半結(jié)腸直徑擴(kuò)張至約5cm即可停止注氣，然后拔除肛管。讓患者作俯臥一仰臥、仰臥一俯臥翻轉(zhuǎn)數(shù)次。剛翻轉(zhuǎn)時(shí)最好右側(cè)向下，主要是為了避免升結(jié)腸內(nèi)的鋇漿過早返流入末端回腸，引起盆部小腸和乙狀結(jié)腸等影像之間的重疊。注入鋇漿和氣體并經(jīng)數(shù)次翻轉(zhuǎn)后，見鋇劑在結(jié)腸表面已形成良好涂布時(shí)，即可攝片。攝片體位：俯臥頭低足高15°前后正位，顯示直腸、乙狀結(jié)腸前壁。仰臥前后位顯示直腸、乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸下端后壁。仰臥右前斜位和/或仰臥左前斜位，顯示直腸、乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸下端，將乙狀結(jié)腸展開。左側(cè)向下或右側(cè)向下，直腸、乙狀結(jié)腸側(cè)位片。半立左前斜位，顯示結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸上中部和橫結(jié)腸左半部。半立右前斜位，顯示結(jié)腸肝曲，升結(jié)腸肝曲部和橫結(jié)腸右半部。仰臥或半立正位，顯示橫結(jié)腸。仰臥頭低15°，顯示盲腸、升結(jié)腸近端和回盲部。全結(jié)腸仰臥前后位或全結(jié)腸俯臥前后位。全結(jié)腸左側(cè)水平側(cè)臥位或全結(jié)腸右側(cè)水平側(cè)臥位。全結(jié)腸立位前后位。三、CT：非首選檢查方法。對(duì)某些消化道疾病，如惡性腫瘤向腔外侵犯的有無及程度，同周圍臟器及組織間的關(guān)系，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)隔臟器的轉(zhuǎn)移等，CT有較高價(jià)值。有利于腫瘤的分期及制定治療方案和估計(jì)預(yù)后。多用于胃腸道造影發(fā)現(xiàn)病灶后。ＣＴ檢查前20min患者飲水1000～1200ml,肌肉注射山莨菪堿20mg。患者取仰臥位,平掃后行三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。注射非離子型對(duì)比劑180ml,前100ml注射流率為3ml/ｓ,后80ml為1ml/s作為維持量。掃描動(dòng)脈期開始于對(duì)比劑注射后30s,范圍包括整個(gè)胃部,60s后為實(shí)質(zhì)期,掃描從膈頂向下至整個(gè)胃部,2min后為平衡期。獲得胃部腫瘤及周圍組織(尤其是胃周圍淋巴結(jié)、肝臟轉(zhuǎn)移和后腹膜情況)的資料。掃描后重建。

CT掃描注意事項(xiàng)

胃的ＣＴ掃描應(yīng)有特殊的技術(shù)條件,不符合條件者檢查價(jià)值不大,且可產(chǎn)生假象,導(dǎo)致誤診、漏診及分期錯(cuò)誤等。胃的ＣＴ掃描需掌握以下幾點(diǎn):①胃腔內(nèi)要有足量的對(duì)比劑或水充盈;②對(duì)比劑的合理應(yīng)用;③選擇合適的掃描條件,如層厚、螺距及分期掃描的時(shí)間等;④病人合理的體位及注射蠕動(dòng)抑制劑等;⑤掃描后的重建,如多平面重建(ＭＰＲ)、3Ｄ、ＣＴＶＥ等。檢查技術(shù)規(guī)范化已成為評(píng)價(jià)胃癌ＣＴ分期價(jià)值的前提。胃腸道ＣＴ檢查的主要適應(yīng)證已確診的胃腸道惡性腫瘤術(shù)前TNM分期。胃腸道惡性腫瘤治療后隨訪。對(duì)腹、盆腔內(nèi)發(fā)生的腫塊性病變,排除胃腸道起源及胃腸道受侵。對(duì)已發(fā)現(xiàn)的消化道良、惡性腫瘤定位。對(duì)胃腸道造影檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的良性腫塊,幫助定性。對(duì)已知的轉(zhuǎn)移病變(如卵巢惡性腫瘤,原因不明的血性腹水或腹水中找到癌細(xì)胞),找尋源于胃腸道的原發(fā)腫瘤。胃腸道周圍膿腫。急、慢性胃腸道梗阻。消化道破裂。不明原因的胃腸道出血、腹痛及體重明顯減輕。胃CT粘膜強(qiáng)化，顯示正常的粘膜皺襞小突起晚期胃癌突破漿膜層向后侵犯包繞脾靜脈CT重建透明法顯示結(jié)腸四、MRI:

很少用于胃腸道疾病檢查，可用于肝、膽、胰診斷，MRCP可部分取代ERCP。因MRI空間分辨率低，難以發(fā)現(xiàn)胃腸道粘膜病變，無法顯示小的潰瘍及早期腫瘤。MRI

MRI在術(shù)前胃癌分期中的價(jià)值：術(shù)前對(duì)胃癌進(jìn)行分期以了解癌腫對(duì)胃壁的侵犯程度，有無漿膜外浸潤及周圍臟器的轉(zhuǎn)移是外科醫(yī)師制定手術(shù)方案、判斷能否切除的主要依據(jù)。MRI的準(zhǔn)確率較高，主要由于MRI本身軟組織分辨力高，可多方位成像，綜合分析，能較準(zhǔn)確判斷癌腫對(duì)胃壁及周圍組織器官的侵犯情況。MRI水成像對(duì)于小腸腫瘤的診斷具有很大價(jià)值。胃竇BorrmannⅣ型癌MRI平掃及增強(qiáng)：局部胃壁增厚，與正常胃壁呈移行狀，內(nèi)緣表面不光滑。呈長T1長T2信號(hào)，呈較均勻的中度強(qiáng)化。

US消化道超聲波檢查的目的：

x線消化道造影為主要檢查方法，尤其對(duì)粘膜面的診斷極為優(yōu)越。消化道超聲波檢查的主要目的不應(yīng)以發(fā)現(xiàn)病變?yōu)榍疤?，而是為了了解病變的?nèi)部結(jié)構(gòu)及其向周圍的浸潤變化。內(nèi)鏡超聲是近年來開展的新技術(shù)。它將內(nèi)鏡可直接觀察胃腸腔壁和高頻超聲觀察位腸壁各層結(jié)構(gòu)及其周圍空間結(jié)合起來，開闊了醫(yī)學(xué)影像學(xué)的一個(gè)新領(lǐng)域。

ERCP

第二章消化道正常X線表現(xiàn)食管1.分頸段、胸段、腹段。食管于第6頸椎水平與下咽部相連，下端相當(dāng)于T10-11水平與賁門相連。右前斜位是常用觀察位置。2.正常食管四個(gè)生理性狹窄：①咽與食管交界處；②主A.弓壓跡處；③左主支氣管壓跡處；④膈食管裂孔處。3.三個(gè)壓跡：①主A.弓壓跡；②左主支氣管壓跡；③左心房壓跡。主動(dòng)脈弓壓跡左主支氣管壓跡左心房壓跡會(huì)厭谷梨狀隱窩會(huì)厭嵴喉頭4.食管由粘膜層、粘膜下層、肌層和纖維層（外膜）所組成。與胃腸道不同，無漿膜層，外層結(jié)締組織與周圍縱隔相連，因此腫瘤易于向鄰近侵犯。食管有2～5條縱行粘膜。肌層較厚，上段6cm為橫紋肌，中段10cm為橫紋肌與平滑肌混合組成，下段為平滑肌。5.下段食管近胃的交界處有一獨(dú)立單位，是食管與胃的過渡部分，稱“食管－胃前庭段”。長約3cm，由特殊神經(jīng)支配，為生理高壓區(qū)，防止胃內(nèi)容物返流。6.正常食管兩種蠕動(dòng)：①第一蠕動(dòng)為原發(fā)蠕動(dòng)波，吞咽反射引起，是運(yùn)送食物主要?jiǎng)恿?；②第二蠕?dòng)為繼發(fā)蠕動(dòng)波，食物對(duì)管壁的刺激引起；③第三蠕動(dòng)波：食管環(huán)形肌的局限性不規(guī)則收縮運(yùn)動(dòng)，使食管呈波浪狀或鋸齒狀，多見于

食管下段及老年人、賁門失弛緩癥。

食管走行示意圖(左)

食管－胃前庭段示意圖（右）胃1.分胃底、胃體、胃竇三部分。2.分四型：①魚鉤型：中等體形，呈斜形，張力中等。胃下極與髂嵴水平同高。②牛角型：矮胖體形，呈橫形，張力高。③瀑布型：胃底位于胃體的后下方，胃泡很大。胃下極多在髂嵴水平以上。④無力型（長型胃）：瘦長體形，呈長形，張力低。胃下極在髂嵴水平以下。胃分區(qū)：胃底、（賁門、賁門區(qū)、賁門下區(qū)）

胃體（上、中、下部）

胃竇（包括幽門竇部）

胃小彎（切線位、偏前壁、偏后壁）

胃大彎（切線位、偏前壁、偏后壁）

角切跡胃正常解剖胃粘膜相顯示：粘膜皺襞和皺襞間溝

皺襞寬度：胃體胃竇部<5mm;胃底胃大彎約10mm。胃雙對(duì)比顯示：胃微細(xì)結(jié)構(gòu)：胃小區(qū)—直徑約1-3mm，圓形、類圓形或多邊形的小隆起，呈網(wǎng)眼狀，胃竇區(qū)易見。胃小溝—細(xì)線狀影，寬度小于1mm，粗細(xì)深淺均勻。3.胃粘膜：2～4小時(shí)排空。少量鋇劑時(shí)，透亮影為粘膜皺襞，充鋇為粘膜溝。①胃體部為與胃長軸平行的4～8條透亮影，小彎側(cè)光滑整齊；②大彎側(cè)為斜行、橫行、呈不規(guī)則鋸齒狀；③胃竇部為縱行的平行條紋；④正常＜0.5cm。4.胃小區(qū)與胃小溝：胃小區(qū)是胃粘膜表面的微小皺褶，是肉眼可見的胃內(nèi)壁的最小單位。（雙重造影片上可見）

胃小區(qū)是很淺的溝圍起來的隆起部分，約1～3mm大小，一般在胃竇易于見到。周圍很細(xì)的（＜1mm）的線狀充鋇影為胃小溝，粗細(xì)深淺均勻。十二指腸全程呈C字形包繞胰頭。分部：①上部（包括球部和球后部）②降部（內(nèi)緣上中段交界處為十二指腸乳頭）③水平部④升部（以屈氏韌帶與空腸交界）十二指腸（球部潰瘍）小腸正常解剖空腸：位于左中上腹部，富環(huán)狀皺襞呈羽毛狀、雪花狀回腸：回腸腸腔小，粘膜皺襞少而淺，輪廓光滑小腸排