低級(jí)別膠質(zhì)瘤的診療策略

低級(jí)別膠質(zhì)瘤的診療策略概述緩慢生長(zhǎng)的腫瘤約占成人原發(fā)腦腫瘤的10%占膠質(zhì)瘤的20-25%分類：

—毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤—彌漫性浸潤(rùn)性膠質(zhì)瘤毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤小兒常見—小腦半球青年人中也有低級(jí)別—復(fù)發(fā)以后也常為低級(jí)別手術(shù)可治愈—完整切除后>90%可以長(zhǎng)期生存—非完整切除后>70-80%可以長(zhǎng)期生存彌漫浸潤(rùn)型膠質(zhì)瘤30-40歲多發(fā)

—比高級(jí)別膠質(zhì)瘤的發(fā)病年齡年輕20歲生長(zhǎng)緩慢但是最終復(fù)發(fā)致命80%轉(zhuǎn)變?yōu)楦呒?jí)別膠質(zhì)瘤組織學(xué)分類彌漫型星形細(xì)胞瘤-50%

—纖維性—原漿型—肥胖型

·類似間變型少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤-28%星形少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤-22%預(yù)后—彌漫型星形細(xì)胞瘤·5年生存率47%—少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤·5年生存率79%—星形少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤

·5年生存率57%/2010-NPCR-SEER/Table23.pdf病理分類WHO分級(jí)

—I：緩慢生長(zhǎng)，非惡性

·毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤

—II：相對(duì)生長(zhǎng)緩慢，可轉(zhuǎn)化為高級(jí)別

·彌漫型星形細(xì)胞瘤·少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤·星形少突膠質(zhì)瘤分子病理標(biāo)志物增值指數(shù)

—ki-67≤3%預(yù)后較好1p/19q聯(lián)合缺失IDH-1突變MGMT啟動(dòng)子甲基化1p/19q聯(lián)合缺失70-75%少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤中出現(xiàn)

—35-40%少突星形細(xì)胞瘤—純的星形細(xì)胞瘤中少見預(yù)后較好的標(biāo)志物·中位生存時(shí)間：聯(lián)合缺失組約15年vs無(wú)缺失組約5年對(duì)化療敏感性更好1P/19q與彌漫型膠質(zhì)瘤IDH突變IDH突變IDH和MGMTIDH，MGMT，TP53，1P/19Q臨床表現(xiàn)影像學(xué)毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤

—邊界清晰—囊形變—增強(qiáng)—血管性水腫少見影像彌漫浸潤(rùn)型膠質(zhì)瘤—ct·彌漫，無(wú)增強(qiáng)·少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤有增強(qiáng)影像彌漫浸潤(rùn)型膠質(zhì)瘤—mri·T1低信號(hào)，無(wú)增強(qiáng)·T2低信號(hào)治療毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤

—更合適全部切除·邊界清楚

—術(shù)后密切隨訪·70-80%次全切除后可以獲得長(zhǎng)期生存·很少轉(zhuǎn)化為高級(jí)別膠質(zhì)瘤

—不常規(guī)推薦術(shù)后輔助放化療·復(fù)發(fā)或未切除的病變可以給與55-55gy照射彌漫浸潤(rùn)型膠質(zhì)瘤手術(shù)放療化療手術(shù)常規(guī)首選

—明確診斷—腫瘤減容由于彌漫性浸潤(rùn)，不易完整切除

—很少可以治愈全切或次全切有生存獲益—可以有更精準(zhǔn)的病理診斷手術(shù)技術(shù)神經(jīng)導(dǎo)航超聲導(dǎo)航熒光造影5-ala電生理監(jiān)測(cè)喚醒手術(shù)放療3個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)價(jià)了放療的劑量和時(shí)間

—Eortc22485·即刻放療vs延時(shí)放療—Eortc22484·45gyvs59.4gy—Ncctg86-72-51·50.4gyvs64.8gyEortc22485314例接受手術(shù)或活檢的LGG

—納入標(biāo)準(zhǔn)·幕上LGG·16-65歲KPS>60—隨機(jī)分為54gy/30次vs觀察直至進(jìn)展后放療vandenbentetal.lancet2005;366;985-990.Eortc22485Eortc22485Eortc2248565%觀察組的患者在復(fù)發(fā)是接受了放射治療復(fù)發(fā)后的中位生存時(shí)間為3.4年vs1.0年—觀察組更好~70%復(fù)發(fā)后為高級(jí)別沒有生活質(zhì)量（QOL）研究Eorct22485結(jié)論

—早期和延遲放療在總生存上沒有差異—早期給予放療可以推后復(fù)發(fā)—對(duì)放療及復(fù)發(fā)對(duì)生活質(zhì)量的影響并不清楚—1年內(nèi)的癲癇·放療組25%，觀察組41%

—P=0.03Eortc22484379低級(jí)別膠質(zhì)瘤接受手術(shù)或活檢

—納入標(biāo)準(zhǔn)·幕上低級(jí)別膠質(zhì)瘤

—包括未完整切除的毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤·16-35歲·karnofsky>60

—隨機(jī)分為45gy/25次vs59.4gy/33次karimetal.ijrobp1996;36:549-556Eortc22484Eortc22484亞組分析

—切除程度—腫瘤大小Eortc22484切除程度的分析切除多的os和pfs顯著獲益Eortc22484Eortc22484T1a小于3cm，單側(cè)T1b小于5cm，雙側(cè)T25-10cm，不侵犯腦室，單側(cè)T3累計(jì)腦室，單側(cè)T4累計(jì)腦室，雙側(cè)或幕上下Eortc22484高劑量組的急性毒性反應(yīng)更多

—15%vs8%要求>1周的休息晚期毒性無(wú)差異

—兩組都沒有放射性壞死Eortc22848結(jié)論

—45gy以上并沒有獲益—疾病進(jìn)展相關(guān)因素·切除范圍·腫瘤大小·病理級(jí)別

—星形來(lái)源差·神經(jīng)功能缺失Eortc22484/22485預(yù)后較差的影響因素

—年齡>40—腫瘤直徑>6—星形細(xì)胞來(lái)源—神經(jīng)功能缺失—神經(jīng)功能缺失0-2=低危組，中位生存時(shí)間7.7年>=高危組，中位生存時(shí)間3.2年Ncctg86-72-51203例手術(shù)或活檢的低級(jí)別膠質(zhì)瘤

—納入標(biāo)準(zhǔn)·幕上低級(jí)別膠質(zhì)瘤—除外毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤·>18歲—隨機(jī)分為50.4gy/28次vs64.8gy/36次shawetal.jco2002;20:2267-2276.OS&PFS無(wú)顯著差異Ncctg86-72-51Ncctg86-72-51毒性—兩組中共13%出現(xiàn)3-5級(jí)毒性—3-5級(jí)嚴(yán)重毒性·放射性壞死和腦炎·2年時(shí)5%vs2.5%—高劑量組更常見Ncctg-86-72-51結(jié)論

—超過50.4gy并沒有獲益—高劑量組可能出現(xiàn)更多的嚴(yán)重毒性—預(yù)后良好的因素有·切除范圍·腫瘤大小·組織病理—星形細(xì)胞來(lái)源的較差·年齡放射治療小結(jié)術(shù)后即刻進(jìn)行放療VS復(fù)發(fā)后放療的總生存時(shí)間無(wú)差異

—僅提高無(wú)進(jìn)展生存45-50gy以上并沒有顯著獲益

—高劑量組增加了放療毒性年齡、組織病理、腫瘤大小、切除范圍影響預(yù)后目前仍缺乏晚期放療毒性的研究化療目前沒有標(biāo)準(zhǔn)化方案有兩個(gè)有關(guān)CCNU的研究有較好的結(jié)果—但是沒有臨床差異PCV和temozolomide也有部分研究CCNUswog—隨機(jī)分配60例未完整切除的患者進(jìn)行55gy+/-同步CCNU

—化療組的中位生存時(shí)間較長(zhǎng)·7.4年vs4.5年—沒有顯著性差異

·結(jié)束研究的原因是入組太慢

—如果有足夠