XX醫(yī)院護(hù)理文書書寫規(guī)范及常見問題分析

護(hù)理文書書寫規(guī)范及常見問題分析111主要內(nèi)容

護(hù)理文書書寫規(guī)范的修訂依據(jù)12護(hù)理文書的概念及意義3護(hù)理文書的內(nèi)容及要求4護(hù)理文書常見問題分析2一、護(hù)理文書書寫規(guī)范的修訂依據(jù)：1、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕125號(hào)）《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕7號(hào)）《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)<病歷書寫基本規(guī)范>的通知》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）2、《護(hù)理文書書寫基本規(guī)范》（凌云霞主編2010.4.1出版發(fā)行）3、《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》本科教材第五版3

護(hù)理文書是指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總稱。它是護(hù)理工作的全面記錄，是正確診斷、抉擇治療和護(hù)理的科學(xué)依據(jù)；是病歷資料的組成部分，書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。二、護(hù)理文書的概念及意義：4三、護(hù)理文書內(nèi)容及要求：根據(jù)兩個(gè)《通知》要求，護(hù)士需要填寫、書寫的護(hù)理文書包括：（一）體溫單（二）醫(yī)囑單（三）手術(shù)清點(diǎn)記錄（四）病重（病危）患者護(hù)理記錄單均可以采用表格式5護(hù)理文書書寫要求書寫護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)客觀真實(shí)準(zhǔn)確及時(shí)完整規(guī)范

病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。護(hù)理文書應(yīng)由在本機(jī)構(gòu)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)護(hù)士書寫并簽名。因搶救急危重癥，未能及時(shí)記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。6（一）體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，按照體溫單項(xiàng)目分為1.眉欄2.一般項(xiàng)目欄3.生命體征繪制欄4.特殊項(xiàng)目欄71.眉欄

眉欄項(xiàng)目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)等，均使用藍(lán)色、藍(lán)黑色或黑色水筆正楷字體書寫。數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。82.一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。（1）日期：首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：2014－03－26）；每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如03-26）；其余只填寫日期。（2）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。（3）手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。93.生命體征繪制欄（1）40℃－42℃之間用紅色筆在相應(yīng)日期和時(shí)間欄內(nèi)縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時(shí)X分”的方式表述。10（2）體溫、脈搏、呼吸的繪制體溫①、體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。每小格為0.2℃，按實(shí)際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。②、一般新入院患者測體溫2次/日，連測3天如體溫正常改為1次/日，直至出院；發(fā)熱37.5℃以上者測4次/日，38.5℃以上1次/4小時(shí)，正常3天后改為1次/日。11③、患者如據(jù)測、外出或請(qǐng)假等原因未測量，在

40℃-42℃之間豎式注明“據(jù)測”、“外出”、“請(qǐng)假”，前后兩次體溫?cái)嚅_，中間不連線。④、物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連，下次測得的溫度仍與降溫前溫度相連。⑤、體溫＜35℃時(shí)，為體溫不升，可將“不升”二字寫在35℃線以下。（2）體溫、脈搏、呼吸的繪制12脈搏①、脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)“●”表示，心率用紅“○”表示，相鄰的脈搏或心率之間用紅直線相連。脈搏短絀時(shí)，在脈率和心率兩曲線之間用紅筆填上直線。②、脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“○”。（2）體溫、脈搏、呼吸的繪制13（2）體溫、脈搏、呼吸的繪制呼吸（1）用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。（2）如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯(cuò)記錄，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。（3）使用呼吸機(jī)患者的呼吸以?表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用黑筆畫

?。144.特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。血

壓（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。（2）記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）（3）單位:毫米汞柱（mmHg）。154.特殊項(xiàng)目欄入（出）量（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總?cè)耄ǔ觯┝坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫1次。（2）單位：毫升（ml）。導(dǎo)尿符合用“C”表示，200/C表示導(dǎo)尿后尿量200mL,“*”表示小便失禁。164.特殊項(xiàng)目欄大

便（1）、記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前1日24小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫1次。（2）、特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門（3）、單位：次/日174.特殊項(xiàng)目欄體重（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。（2）特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重內(nèi)可填上“臥床”。（3）單位：公斤（kg）。18（二）醫(yī)囑單

醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，應(yīng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。護(hù)士須及時(shí)、準(zhǔn)確的執(zhí)行醫(yī)囑，如有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)與主管醫(yī)師溝通，確認(rèn)無誤后再執(zhí)行，并做好誰執(zhí)行誰簽字。醫(yī)囑包括長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。19（二）醫(yī)囑單

長期醫(yī)囑單：包括長期醫(yī)囑與長期備用醫(yī)囑，前者指醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效，后者指醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，必要時(shí)用，醫(yī)師注明停止時(shí)間后失效。

20（二）醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單：包括臨時(shí)醫(yī)囑與臨時(shí)備用醫(yī)囑，前者指醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)、在短時(shí)間內(nèi)或立即執(zhí)行，限定執(zhí)行時(shí)間的醫(yī)囑，應(yīng)在限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行；后者指醫(yī)囑在12小時(shí)內(nèi)有效、必要時(shí)用、只執(zhí)行一次，過期未執(zhí)行則失效。21（二）醫(yī)囑單

一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。22（三）手術(shù)清點(diǎn)記錄

手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，由手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名。23（四）病重（病危）患者護(hù)理記錄單適用范圍：所有病重、病?；颊?；病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。24（四）病重（病危）患者護(hù)理記錄單眉欄部分包括：科別、姓名、年齡、性別、床號(hào)、住院病歷號(hào)、入院日期、診斷。內(nèi)容填寫填寫說明25（四）病重（病危）患者護(hù)理記錄單內(nèi)容填寫1.日期2.時(shí)間3.意識(shí)

4.瞳孔根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫26（四）病重（病危）患者護(hù)理記錄單5.體溫：單位為℃，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。6.脈搏：單位為次/分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。7.呼吸：單位為次/分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。8.血壓：單位為毫米汞柱（mmHg），直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。27（四）病重（病危）患者護(hù)理記錄單9.入量：單位為毫升（ml）入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。10.出量：單位為毫升（ml）出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時(shí)，寫明顏色、性狀。28（四）病重（病危）患者護(hù)理記錄單11.管路護(hù)理：根據(jù)患者置管情況選擇相應(yīng)代碼填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等，同時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管評(píng)估。12.基礎(chǔ)護(hù)理：根據(jù)實(shí)際所做護(hù)理項(xiàng)目選擇相應(yīng)代碼填寫。29（四）病重（病危）患者護(hù)理記錄單13.皮膚情況：根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫相應(yīng)代碼，如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等。14.其它：根據(jù)?？菩枰a(bǔ)充。30（四）病重（病危）患者護(hù)理記錄單15.病情觀察及措施：簡要記錄護(hù)士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。31四、護(hù)理文書常見問題分析體溫單常見問題1.與實(shí)際情況不符：不測、未按規(guī)定時(shí)間測、測量方法不正確，大小便、出入量不問病人自己憑經(jīng)驗(yàn)估計(jì)。2.漏項(xiàng)：漏填項(xiàng)目、漏畫頻次。臨床醫(yī)生有對(duì)體溫提出疑問,房顫時(shí)心率和脈搏不一致,但心電監(jiān)護(hù)時(shí)常把心率當(dāng)脈搏畫在體溫單上。32四、護(hù)理文書常見問題分析醫(yī)囑單常見問題1.執(zhí)行無效醫(yī)囑：無處方權(quán)的醫(yī)師開具不規(guī)范的醫(yī)囑2.醫(yī)生開醫(yī)囑的時(shí)間與實(shí)際不符3.執(zhí)行口頭醫(yī)囑不規(guī)范如：對(duì)同一病人執(zhí)行不同醫(yī)囑而執(zhí)行時(shí)間卻一樣。

執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間應(yīng)具體到分鐘33四、護(hù)理文書常見問題分析護(hù)理記錄單書寫常見問題1.格式不規(guī)范2.漏項(xiàng)、編造3.病情觀察及護(hù)理措施記錄缺乏連續(xù)性、完整性、個(gè)性化、規(guī)范化。前班出現(xiàn)的病情變化或用藥后需繼續(xù)觀察的，在以后的班次中無相關(guān)反映術(shù)前醫(yī)囑執(zhí)行情況等無記錄，直接記錄于幾點(diǎn)手術(shù)完畢返回病房341、通知醫(yī)生未作處理如何記？患者心律不齊，已通知醫(yī)生，未作特殊處理；（×）患者心律不齊，已通知醫(yī)生，遵醫(yī)