胸部創(chuàng)傷 完整版

胸部損傷內(nèi)容簡介胸部解剖胸外傷分類常見胸外傷癥狀、體征肋骨骨折氣胸血胸肺挫傷心包填塞思考題

骨性胸廓：胸骨、胸椎、十二對肋骨、肩胛骨、鎖骨

肌性胸廓：胸大肌、胸小肌、前鋸肌、背闊肌、斜方肌、骶脊肌、肋間肌

肋間神經(jīng)及血管：位于肋骨下緣

一、胸部解剖由臟層胸膜和壁層胸膜組成的一個(gè)潛在的腔隙,正常生理狀態(tài)下僅有少許液體并處于負(fù)壓狀態(tài)。

胸膜腔負(fù)壓的生理意義

1.保證肺的良好膨脹

2.保證靜脈及淋巴回流順利

胸膜腔Pleuralcavity

二、胸部損傷分類開放性損傷與閉合性損傷直接暴力與間接暴力鈍器傷與銳器傷單純性損傷與復(fù)合性損傷損傷的部位：胸壁、肺、氣管、心臟、大血管、膈肌

三、胸部損傷常見臨床表現(xiàn)

胸廓畸形胸痛

反常呼吸運(yùn)動呼吸困難

骨擦音（感）咯血或痰中帶血

氣管移位休克

皮下氣腫(subcutaneousemphysema)體征癥狀

胸部損傷的常規(guī)診斷方法

問診及體檢——分清緩急正側(cè)位胸片——便捷有效胸膜腔及心包穿刺——診斷減癥纖維支氣管鏡——大氣道診治B超檢查——排查及定位胸部CT檢查——

了解損傷詳情MostcommonthoracicinjuryLocalisedpain,tenderness,crepitusCXRtoexcludeotherinjuriesUpperribs,clavicleorscapulafracture:suspectvascularinjury單根、多根單處、多根多處（連枷胸）最常見的胸部損傷受傷機(jī)理：直接暴力間接暴力好發(fā)部位：第4—7肋四、肋骨骨折Ribfracture止痛：口服藥物局部封閉

固定：長寬膠布條胸帶

防止并發(fā)癥：血胸、氣胸單處肋骨骨折治療多根多處肋骨骨折病生理改變

1.低氧氣體肺內(nèi)重復(fù)交換\肺挫傷水腫——

缺氧和二氧化碳潴留——呼吸衰竭

2.縱隔撲動——影響靜脈回流——循環(huán)障礙胸壁軟化

chestwallintenerating

反常呼吸運(yùn)動

paradoxicalrespiration“連枷胸”

flailchestFlailchest

局部胸壁軟化連枷胸(flailchest)吸氣時(shí)內(nèi)陷呼氣時(shí)向外膨出,即反常呼吸運(yùn)動（paradoxicalrespiration):

1.縱隔撲動影響靜脈回流循環(huán)障礙

2.低氧氣體肺內(nèi)重復(fù)交換/肺挫傷肺水腫缺氧和

二氧化碳潴留呼吸衰竭多根多處肋骨骨折病理生理原則：1.保持呼吸道通暢

2.盡快控制反常呼吸運(yùn)動

方法：吸痰，氣管插管，氣管切開(tracheostomy)

固定方法：

1.包扎固定

2.牽引固定

3.手術(shù)內(nèi)固定

4.機(jī)械通氣固定

多根多處肋骨骨折治療DefinitionPneumothorax五氣胸

Pneumothorax氣體進(jìn)入胸膜腔，造成胸膜腔內(nèi)積氣ClassificationTraumaticSpontaneousClosedOpenTensionPrimarySecondaryPneumothorax病因臨床表現(xiàn)外傷性氣胸

TraumaticPneumothoraxAirinthepleuralcavityBluntorpenetratinginjurythatdisruptstheparietalorvisceralpleuraUnilateralsigns:movementandbreathsounds,resonanttopercussionConfirmedbyCXRRx:chestdrain閉合性氣胸ClosedPneumothorax小量氣胸，肺萎陷<30%，1-2周內(nèi)可吸收。大量氣胸，需進(jìn)行胸膜腔穿刺或引流。3.抗感染治療。

開放性氣胸OpenPneumothoraxDefectinchestwallprovidesadirectcommunicationbetweenthepleuralspaceandtheenvironment傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失雙肺擴(kuò)張受限；縱隔移位，隨呼吸運(yùn)動縱隔撲(mediastinalflutter)影響靜脈回流，循環(huán)障礙；低氧氣體在兩側(cè)肺內(nèi)重復(fù)交換，缺氧原則：變開放性氣胸為閉合性氣胸

措施：無菌凡士林紗布封蓋傷口

膠布或繃帶包扎固定

胸膜腔穿刺(thoracentesis)排氣

進(jìn)一步治療：

閉式引流,剖胸探查

補(bǔ)液,吸氧,抗休克,抗感染

開放性氣胸急救及治療張力性氣胸TensionpneumothoraxAirenterspleuralspaceandcannotescape

傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失代之以正壓P/C:chestpain,dyspnoeaDx:-respiratorydistress -trachealdeviation(away) -absenceofbreathsounds -distendedneckveins -hypotension原則：立即排氣降低胸腔內(nèi)壓力

措施：粗針頭傷側(cè)鎖骨中線第二肋間穿刺

進(jìn)一步治療：

胸膜腔閉式引流

剖胸探查

對癥治療

張力性氣胸急救及治療六、血胸

Hemothorax（一）定義

血胸（hemothorax）：

胸膜腔內(nèi)積血血?dú)庑兀╤emopneumothorax）

血胸與氣胸同時(shí)存在

（二）分類

根據(jù)出血量分為：少量血胸：500ml以下，X線：肋膈角變鈍中量血胸：500-1000ml,X線：肋膈角消失，或積液超

過膈頂。

大量血胸：1000ml以上，X線：積液接近或超過肺門，

肺嚴(yán)重壓縮。1.肺組織挫裂傷，小-中量血胸，多可自行停止（肺循環(huán)壓力低）2.體循環(huán)出血，肋間或胸廓內(nèi)血管破裂，進(jìn)行性血胸需剖胸探查3.心臟大血管或肺門血管破裂，出血快且量大，需緊急剖胸探查（三）血胸出血來源（四）病理生理改變1.

大量出血：血容量下降，導(dǎo)致失血性休克

2.大量積血：壓迫肺萎陷，縱隔健移嚴(yán)重地影響呼吸和循環(huán)功能。

3.凝固性血胸（coagulatinghemothorax）:短期內(nèi)大量出血，積血凝固；機(jī)化，形成纖維板，限制呼吸運(yùn)動，損害呼吸功能。

4.感染性血胸（infectivehemothorax）:血液是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，細(xì)菌從傷口進(jìn)入，易引起感染，形成膿胸。5.遲發(fā)性血胸（delayedhemothorax）6.進(jìn)行性血胸（progressivehemothorax）

（五）臨床表現(xiàn)及診斷小量血胸（500ml以下）：無明顯癥狀，X線示肋膈角變鈍或消失；中量血胸（0.5~1L）和大量血胸（1L以上）臨床表現(xiàn)： ①失血征：面色蒼白、脈快、氣促、血壓↓等休克征； ②積液征：肋間隙飽滿、氣管健移、傷側(cè)叩濁、呼吸音減低X線：傷側(cè)胸膜腔積液陰影、縱隔健側(cè)移位；并氣胸者可見液平面。胸穿：抽出血液可確診。

1.脈博逐漸增快血壓持續(xù)下降

2.經(jīng)輸血補(bǔ)液后血壓不回升或升高后又迅速下降

3.Hb、RBC、HCT重復(fù)測定，持續(xù)降低

4.胸部X線顯示胸膜腔陰影持續(xù)增大

5.閉式引流每小時(shí)>200ml，連續(xù)三小時(shí)

（六）進(jìn)行性血胸征象ProgressiveHemothorax（七）感染性血胸征象InfectiveHemothorax1.寒戰(zhàn)、高熱、疲乏、出汗、WBC計(jì)數(shù)↑；2.胸穿液涂片RBC：WBC達(dá)100：1（正常500：1）3.積血涂片和細(xì)菌培養(yǎng)（+）4.積血+蒸餾水（1：5），出現(xiàn)混濁或絮狀物非進(jìn)行性血胸：小量可自行吸收；積血較多者應(yīng)早期胸穿抽除積血并使用抗生素，早期行胸膜腔閉式引流可觀察有無活動性出血。進(jìn)行性血胸：首先輸血抗休克，及時(shí)剖胸探查。凝固性血胸：出血停止后數(shù)日內(nèi)剖胸，清除積血和血塊，防止感染和機(jī)化；機(jī)化性血胸：傷情穩(wěn)定后早期剖胸清除血塊和剝除纖維組織，使肺復(fù)張；血胸并感染：按膿胸處理。（八）血胸的治療七、心臟、主動脈、膈肌損傷

Heart,Aorta&DiaphragmInjuryBluntcardiacinjury -contusion -ventricular,septalorvalvularruptureCardiactamponadeRupturedthoracicaortaDiaphragmaticruptureCardiacTamponadeBloodinthepericardialsacMostfrequentlypenetratinginjuriesShock,JVP,pulsusparadoxusClassically,Beck’striad: -distendedneckveins -muffledheartsounds -hypotensionRx:Volumeresuscitation Pericardiocentesis

心包填塞Beck三聯(lián)征

1.靜脈壓升高>15cmH2O

2.脈搏微弱，心音遙遠(yuǎn)

3.動脈壓降低Cardiactamponade心臟外傷，血胸1.氣、液胸需要持續(xù)排氣、排液者

2.胸膜腔切開者

拔管指征

1.水柱波動小

2.無氣排出

3.液體排出<150-200ml

4.肺膨脹良好，胸腔無積氣積液閉式胸膜腔引流適應(yīng)癥

Closetubethoracostomy

1.胸膜腔內(nèi)進(jìn)行性出血。

2.胸膜腔內(nèi)持續(xù)大量漏氣。

3.心臟或大血管損傷。

4.胸腹聯(lián)合傷。

5.胸內(nèi)較大異物存留。

剖胸探查指征

ExploratoryThoracotomy膈肌損傷八、肺損傷

LunginjuryPneumothoraxHaemothoraxPulmonarycontusionParenchymalinjuryTracheaandbronchialinjuries

胸部受擠壓瞬間，聲門緊閉，胸腔內(nèi)壓力驟升，使靜脈血擠回上半身，引起毛細(xì)血管破裂。

表現(xiàn)：頭頸部、肩部、上胸部淤斑和出血點(diǎn)；鼻、耳道、視網(wǎng)膜、視神經(jīng)出血；顱內(nèi)靜脈破裂；失聰、失明、昏迷。創(chuàng)傷性窒息受傷機(jī)理：外部正壓使胸壁撞擊肺組織，隨后的負(fù)壓使肺撞擊胸壁，

病理改變：致肺挫傷，毛細(xì)血管出血，小支氣管和肺泡破裂，氣體進(jìn)入肺

循環(huán)，引起氣栓，造成腦動脈、冠狀動脈循環(huán)障礙

臨床表現(xiàn)：咯血、氣促、昏迷。

肺爆震傷1.開放性氣胸的緊急處理措施是:A.立即清創(chuàng)胸壁傷口縫合

B.立即作胸腔穿刺抽氣

C.用無菌紗布覆蓋包扎傷口

D.立即行氣管內(nèi)插管輔助呼吸

E.立即作胸腔閉式引流測試2.損傷性窒息的特征是：

A.廣泛皮下氣腫

B.泡沫樣血痰

C.頸靜脈怒張

D.面部、眼結(jié)膜、上胸部瘀血

E.呼吸時(shí)聞及喘鳴音3.開放性氣胸主要病生理改變包括:(X型題)A.縱隔擺動，影響循環(huán)，減少靜脈回流

B.肺內(nèi)殘氣來回流動，加大死腔通氣

C.肺受壓迫，膨脹不全

D.傷口疼痛，影響呼吸

E.通過傷口，失血，失液4.下列哪種疾病可導(dǎo)致縱隔撲動(X型題)：

A.張力性氣胸

B.閉合性氣胸

C.開放性氣胸

D.多根多處肋骨骨折

E.進(jìn)行性血胸病例分析：男性，35歲，高處落下摔傷，右456后肋骨骨折，并出現(xiàn)極度呼吸困難，紫紺，煩躁不安等表現(xiàn)。體檢血壓10.7/8.2kPa，脈搏130次/分，氣管向左偏移，頸靜脈充盈，頭頸及右胸皮下氣腫，右側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，呼吸幅度減低，叩鼓，右肺呼吸音消失。（1）此患者最可能的診斷是：

A.閉合性氣胸

B.開放性氣胸

C.張力性氣胸

D.肺爆震傷

E.血?dú)庑匕槌鲅孕菘耍?）其主要的病生理紊亂為：

A.縱隔擺動

B.傷側(cè)胸膜腔壓力越來越高

C.反常呼吸

D.休克

E.肺水腫（3）急救處理首選：

A.加壓供氧

B.快速輸血

C.剖胸探查

D.排氣減壓

E.氣管切開（4）若上述病人經(jīng)過胸腔閉式引流5天后，漏氣仍嚴(yán)重，胸片患肺膨脹不全，應(yīng)考慮：

A.肺裂傷

B.膈肌破裂

C.氣管撕裂

D.食管裂傷

E.部分支氣管堵塞（5）此時(shí)，進(jìn)一步的處理措施為:A.剖胸探查

B.持續(xù)大流量吸氧

C.增加胸腔插管引流

D.機(jī)械輔助呼吸

E.輸血輸液，加強(qiáng)支持治療ChestTrauma

Casesstudy北京大學(xué)人民醫(yī)院胸外科Case1male,61y/o08/11/3,7:18pm,自行步入主訴為車禍且胸部痛問題：做何檢查？PE,LabandExaminationBP:120/80,RR28;HR85;SPO292%,LEFTchestwallpainespeciallywhendeepInspiration,第4-6肋骨壓痛（+），胸廓擠壓征（+）；左側(cè)呼吸音降低；ABG：PH:7.424；PCO2:35.6mmHg；PO2:60.5mmHg；HCO3: