血鉀危重值的臨床研究

血鉀危重值的臨床研究

20世紀(jì)70年代初，美國(guó)的臨床實(shí)驗(yàn)室提出了“危險(xiǎn)價(jià)值”報(bào)告。2007年,建立臨床實(shí)驗(yàn)室危急值的報(bào)告制度成為中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)倡導(dǎo)的《患者安全目標(biāo)》之一。危急值(panicvalue)是指當(dāng)這種異常檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)時(shí),患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài),此時(shí)如能給予及時(shí)有效的治療,患者生命可得到挽救或有效改善;否則,可能出現(xiàn)病情加重和嚴(yán)重后果。國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在2002年以后才開始建立“危急值”報(bào)告制度。目前國(guó)內(nèi)的眾多文獻(xiàn)對(duì)危急值的分析和報(bào)告僅強(qiáng)調(diào)建立“危急值”報(bào)告制度的重要性或是討論臨床危急值的應(yīng)用,并沒有通過(guò)查閱病歷進(jìn)行血鉀危急值與臨床的探討。檢驗(yàn)科對(duì)患者當(dāng)時(shí)的實(shí)際情況不甚了解,我們希望通過(guò)本課題的探討,在以上幾點(diǎn)現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上,與臨床進(jìn)行溝通,以便更全面的應(yīng)用危急值,為血鉀危急值的制定提供正確思路。1數(shù)據(jù)和方法1.1樣本來(lái)源2008年7月1日至2009年6月30日中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱中山一院)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)部所報(bào)出血鉀危急值的患者。1.2實(shí)驗(yàn)方法1.2.1血鉀急救值的標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)臨床病理協(xié)會(huì)調(diào)查報(bào)告,并征求各科室的專家意見,制定出中山一院適用的血鉀危急值如下:上限危急值≥6.5mmol/L;下限危急值≤2.0mmol/L。1.2.2用美國(guó)雅培公司的傳統(tǒng)生物檢驗(yàn)儀和試劑AerosetTM全自動(dòng)生化分析儀及美國(guó)雅培公司配套血清鉀檢測(cè)試劑;測(cè)試線性范圍:1.00~10.00mmol/L;精密度見表1。1.2.3儀器測(cè)試方法使用美國(guó)強(qiáng)生公司Vitros950干化學(xué)全自動(dòng)生化分析儀及美國(guó)強(qiáng)生公司儀器配套干片試劑;測(cè)試線性范圍:1.00-14.00mmol/L;精密度見表2。1.3與臨床醫(yī)生的關(guān)系(1)出現(xiàn)上述危急值時(shí),檢驗(yàn)人員首先核對(duì)標(biāo)本和申請(qǐng)驗(yàn)單是否符合,在確認(rèn)儀器設(shè)備正常情況下立即復(fù)查,復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果無(wú)誤后電話通知臨床,并在《檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心危急值結(jié)果登記本》(ISO9000受控號(hào)為QR-1800-20A)上詳細(xì)記錄。(2)記錄內(nèi)容包括檢驗(yàn)日期、患者姓名、病案號(hào)、科室床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)間、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目。(3)咨詢或建議臨床醫(yī)生考慮以下3點(diǎn):(1)該標(biāo)本是否與臨床癥狀相符;(2)標(biāo)本留取是否有問(wèn)題;(3)必要時(shí)要求重新取樣送檢。1.4患者數(shù)據(jù)的收集1.4.1原始數(shù)據(jù)的收集《檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心危急值結(jié)果登記本》(ISO9000受控號(hào)為QR-1800-20A)上記錄的病患信息。1.4.2擴(kuò)展患者信息通過(guò)LIS獲得更完整的病患信息,記錄出現(xiàn)血鉀危急值前后一星期相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。1.4.3訪問(wèn)病歷的信息包括以下方面:出入院時(shí)間、出院診斷、出現(xiàn)血鉀危急值時(shí)臨床相應(yīng)處理(治療過(guò)程及處方、護(hù)理記錄、醫(yī)囑)、預(yù)后。2結(jié)果2.1血鉀危值2.1.1血鉀急性毒性檢測(cè)結(jié)果2008年7月1日至2009年6月30日,中山一院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)部共報(bào)出血清鉀180075個(gè)測(cè)試,其中符合危急值報(bào)告條件并被報(bào)出的血清鉀值有146個(gè)測(cè)試,血鉀危急值的報(bào)出率為0.081%,見表3。2.1.2血鉀危機(jī)值在常規(guī)生物化學(xué)和緊急生物化學(xué)中的分布2.1.3高血鉀急救值/低血鉀急救值比較146例血鉀危急值中,男病患95例(69例高血鉀危急值和26例低血鉀危急值);女病患51例(28例高血鉀危急值和23例低血鉀危急值)。2.1.4溶血標(biāo)本的測(cè)定見圖1。報(bào)出高血鉀危急值最多的科別是兒科,其中19%為溶血標(biāo)本。血鉀危急值報(bào)出率在腎病專科和器官移植病區(qū)中的報(bào)出率也相當(dāng)高,共占18.5%,其中70%為高血鉀危急值。2.1.5不同性別學(xué)生的血鉀急救值分布見表5。按照《國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)》按年齡將患者劃分為5組:<29d為新生兒組(報(bào)出9個(gè)血鉀危急值),29d-<3歲為幼兒組(報(bào)出10個(gè)血鉀危急值),3-<19歲為少兒組(報(bào)出13個(gè)血鉀危急值),19-<60歲為中青年組(報(bào)出66個(gè)血鉀危急值),≥60歲為老年組(報(bào)出48個(gè)血鉀危急值)。在新生兒組和幼兒組中,報(bào)出的血鉀危急值結(jié)果多集中分布在6.5~7.5之間,平均高血鉀危急值6.7mmol/L。通過(guò)查閱病歷,得知,67%為溶血標(biāo)本。2.1.6高血鉀危險(xiǎn)值測(cè)定結(jié)果見圖2。由圖2可知低血鉀危急值結(jié)果主要分布在1.8~2.0mmol/L,高血鉀危急值結(jié)果主要集中在在6.4~7.4mmol/L。2.2危險(xiǎn)患者的病史2.2.1住院患者信息共126份,其中24份門診患者病歷,102份住院患者病歷。102住院患者病歷中,19位患者的病歷無(wú)法調(diào)閱,查閱83例住院患者病歷。2.2.2疾病機(jī)制對(duì)其中59例高血鉀危急值病患的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行分析,見表6。對(duì)24例低血鉀危急值病患的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行分析,見表7。2.2.3預(yù)測(cè)2.3患者出現(xiàn)嚴(yán)重的血液鉀危值處理2.3.1血鉀含量正常范圍臨床觀察而未進(jìn)行降鉀處理,見圖3。臨床觀察的患者無(wú)高血鉀癥狀,共21例;其中8例沒有復(fù)查,8例即時(shí)復(fù)查,5例溶血。臨床觀察未復(fù)查患者的血鉀值中,最高值7.26mmol/L,最低值6.57mmol/L,中位數(shù)6.88mmol/L。即時(shí)復(fù)查的患者血鉀均降至正常范圍。標(biāo)本發(fā)生溶血的病患有5例,其中3例是新生兒(2例新生兒標(biāo)本出現(xiàn)反復(fù)溶血)。2.3.2血透血透療效臨床觀察并即刻進(jìn)行降鉀處理見圖4。1例病患曾補(bǔ)含鉀溶液。高血鉀危急值出現(xiàn)后立即停止補(bǔ)液,在1d后復(fù)查,血鉀降至正常范圍。血透的病患有8例,均有腎衰傾向的患者,3例復(fù)查后行血透。血透后的血鉀均降至正常范圍。用藥降鉀的患者有27例,其中2例未復(fù)查已死亡,1例堅(jiān)持出院;有17例1d內(nèi)復(fù)查,血鉀均降至正常范圍;其中有2例在降鉀過(guò)程中反復(fù)出現(xiàn)高鉀危急值。2.3.3低鉀急救檢測(cè)對(duì)出現(xiàn)低血鉀危急值的病患進(jìn)行處理方式的歸納,見圖5。臨床觀察的患者1例,其余行補(bǔ)鉀措施;除1例最終死亡(血鉀尚未回升)外,其余復(fù)查終升至正常范圍。僅靜脈補(bǔ)鉀4例,其中1例出現(xiàn)兩次低鉀危急值。僅口服補(bǔ)鉀1例。靜脈連同口服補(bǔ)鉀14例,8例出現(xiàn)反復(fù)低鉀危急值。血鉀只降到3.0mmol/L以下,病患開始出現(xiàn)相應(yīng)的低鉀癥狀,臨床醫(yī)生已經(jīng)采取積極的補(bǔ)鉀措施。3血鉀急救值限值的確定中山一院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)部的血鉀危急值高限和低限分別是6.5mmol/L和2.0mmol/L。對(duì)比如下的國(guó)外的幾個(gè)關(guān)于危急值的調(diào)查,其中英國(guó)Tillman和Barth的調(diào)查結(jié)果顯示,在94個(gè)實(shí)驗(yàn)室中,向病房報(bào)告的血鉀危急值低限集中在2.5~3.0mmol/L,向醫(yī)生報(bào)告的則集中在2.3~3.1mmol/L;向病房報(bào)告的血鉀危急值高限集中在5.7~6.3mmol/L,向醫(yī)生報(bào)告的則集中在5.8~6.6mmol/L。其次美國(guó)臨床病理學(xué)家協(xié)會(huì)的調(diào)查顯示結(jié)果如下:低血鉀危急值第十分位數(shù)、中位數(shù)、九十分位數(shù)分別為2.5、2.8和3.0mmol/L;高血鉀危急值第十分位數(shù)、中位數(shù)、九十分位數(shù)分別為6.0、6.2和6.5mmol/L。國(guó)內(nèi)的楊大干等調(diào)查顯示,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科的血鉀危急值高限和低限分別是3.0mmol/L和6.0mmol/L。美國(guó)波士頓馬薩諸塞州中心總醫(yī)院Anand等的關(guān)于危急值報(bào)告的回顧性分析中,血鉀的危急值上下限分別為6.0mmol/L和2.8mmol/L,測(cè)試的危急值報(bào)出率是1.8%,遠(yuǎn)高于中山一院。究其原因可能是該院所定的低血鉀危急值偏低,高血鉀危急值偏高?？梢?在6.0mmol/L與6.5mmol/L之間,2.8mmol/L與2.0mmol/L之間,血鉀危急值上下限的確定直接影響了血鉀危急值的報(bào)出率。急慢性腎衰導(dǎo)致的高血鉀在高血鉀危急值的報(bào)出率中所占比例最重。這和其他醫(yī)療單位的調(diào)查中所指出的高鉀血癥的主要原因是一致的。對(duì)照國(guó)外的幾家醫(yī)療單位和浙大附一院檢驗(yàn)科的血鉀危急值,中山一院所定的高血鉀危急值稍偏高,低血鉀危急值稍偏低,主要是考慮到過(guò)于頻繁的報(bào)告危急值不僅會(huì)使檢驗(yàn)工作者的工作量大大增加,同時(shí)會(huì)使得臨床對(duì)