王琦治療崩漏用藥經(jīng)驗(yàn)

王琦治療崩漏用藥經(jīng)驗(yàn)

1從三、養(yǎng)成藥的使用方法來(lái)探討崩漏崩塌是指月經(jīng)、月經(jīng)和月經(jīng)期間嚴(yán)重異常的疾病綜合征。這意味著月經(jīng)是短暫的，或者月經(jīng)持續(xù)滴水。臨床上,“崩中”和“漏下”往往合并存在?！氨缆痹诂F(xiàn)代醫(yī)學(xué)相當(dāng)于“功能失調(diào)性子宮出血”(以下簡(jiǎn)稱功血),多見(jiàn)于無(wú)排卵性功血。明代徐春甫在《古今醫(yī)統(tǒng)大全》中提出“婦女崩漏,最為大病”,故歷來(lái)醫(yī)家遇之每感棘手。崩漏的發(fā)病原因,《內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》云:“陰虛陽(yáng)搏謂之崩。”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則認(rèn)為功血的發(fā)生是由于機(jī)體內(nèi)部或外部各種因素,諸如精神過(guò)度緊張、情緒變化、環(huán)境氣候改變、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、代謝紊亂、甲狀腺、腎上腺功能異常等通過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起下丘腦-垂體-卵巢軸功能調(diào)節(jié)異常,從而導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)。關(guān)于崩漏的治療,明代方約之在《丹溪心法·附余》中提出治崩三法,即“初用止血以塞其流,中用清熱涼血以澄其源,末用補(bǔ)血以復(fù)其舊”?！叭鳌薄ⅰ俺卧础?、“復(fù)舊”三法總結(jié)得很到位,我們今天來(lái)學(xué)習(xí)治崩三法,主要是領(lǐng)會(huì)這個(gè)思想,要靈活應(yīng)用,不要拘泥。簡(jiǎn)單地說(shuō),塞流,就是止血固崩。留得一分血,就留得一分正氣。出血止住了,究竟是什么原因?qū)е碌?要澄其源,找其因,是陰虛血熱還是瘀阻胞宮?然后針對(duì)出血原因,或滋陰涼血,或化瘀止血,只有澄其源才能從根本上止血。到了復(fù)舊這個(gè)階段,臨床上補(bǔ)腎、補(bǔ)脾應(yīng)用得最多。但是出血多的時(shí)候,因血熱沸騰,忌用大量溫?zé)岬乃幬?。我在臨床上治療崩漏常用自擬的五個(gè)系列方。今天就逐一給你們講解。第一個(gè)方是“安宮固沖湯”(鉤藤,桑葉,山茱萸,烏梅,赤石脂,禹余糧,烏賊骨,茜草,貫眾,馬齒莧,熟軍炭,荊芥炭,仙鶴草,鹿銜草)?！皩m”,是子宮?，F(xiàn)在大家只講沖任,不大講子宮。子宮的興奮,子宮的收縮,子宮的反饋都與“宮”有關(guān)。這個(gè)方怎么用呢?來(lái)了出血病人,不管什么原因,不管寒熱虛實(shí),就用這個(gè)方,安宮固沖。第一步不是叫“塞流”嗎?你甭管他什么原因,先把血止住再說(shuō)。大家說(shuō)止血不是常用炭嗎?那為什么用鉤藤、桑葉呢?因?yàn)殂^藤、桑葉有鎮(zhèn)靜的作用,經(jīng)血沸騰需要清降、鎮(zhèn)靜,遏制其沸騰。我們只知道桑葉是辛涼解表的“散”藥,不知道它有“斂”的作用?！陡登嘀髋啤防镉袀€(gè)方叫“清海丸”,清什么海呢,清血海,血海不寧則用清海丸。主要是滋陰降火以清血海。其中有一味重要的藥,就是桑葉。山茱萸、烏梅大家都知道,是酸斂的藥,重用山萸肉和烏梅可以酸斂止血。赤石脂、禹余糧是赤石脂禹余糧湯的組成。烏賊骨和茜草,是《內(nèi)經(jīng)》四烏鲗骨一藘?nèi)阃柚械乃幬?既能收澀止血也能化瘀通經(jīng),原治血枯經(jīng)閉,我用治血崩漏下。貫眾的作用大家都知道,馬齒莧這個(gè)藥酸寒,是一個(gè)非常好的收澀涼血止血藥。我們只知道益母草對(duì)于子宮有收縮作用,現(xiàn)代藥理研究還發(fā)現(xiàn)貫眾、馬齒莧這兩味藥也具有收縮子宮的作用,尤其是具有類麥角作用(促進(jìn)子宮收縮)的沒(méi)有一味藥超過(guò)馬齒莧。大家可能要問(wèn),在那么多的炭藥中為什么要選用大黃炭、荊芥炭呢?大黃炒熟了以后有清熱、祛瘀的作用,不是瀉下的作用,因?yàn)轲鰺峄ソY(jié)的時(shí)候也會(huì)引起出血。這里我們就注意到澀與通的關(guān)系。出血需要固澀,但是又用了大黃炭來(lái)祛瘀。為什么用荊芥炭呢,有個(gè)方子叫“華佗愈風(fēng)散”,就荊芥一味藥。清代陳素庵《婦科醫(yī)要》里有個(gè)方叫“黑蒲黃散”,方中的第一味藥就是荊芥。所以,荊芥作為止血藥在崩漏中特別重要。下面是仙鶴草、鹿銜草,古代南方的醫(yī)生經(jīng)常用鹿銜草來(lái)治崩漏。所以,這個(gè)方子的組方思想是清降、固澀、酸收、祛風(fēng)、化瘀相結(jié)合,一般服用三五劑,出血就能止住。第二個(gè)方是“清熱固堤湯”(生熟地、地骨皮、炙鱉甲、炙龜板、生牡蠣、女貞子、旱蓮草、黃柏、黃芩、牛角腮、鹿銜草、淡竹茹)。血熱則堤決,堤決則血出?！秲?nèi)經(jīng)》里有句名言,叫“陰虛陽(yáng)搏謂之崩”。“搏”,是動(dòng)的意思,為什么動(dòng)呢,是陽(yáng)盛,動(dòng)因是什么呢?是火,是熱。所以,張山雷說(shuō):崩中一證,因火者多。當(dāng)然這個(gè)火是虛火,不是實(shí)火。這時(shí)候我們的任務(wù)是什么呢?是滋腎陰、瀉相火、清血熱、清肝熱。下面我們談?wù)勥@個(gè)方子的組成,這里有兩個(gè)“二地”:一是生地、熟地,二是地黃與地骨皮。前面的“二地”是學(xué)張景岳的用法,后面的“二地”是學(xué)傅青主的用法。這里還有“三甲”,即鱉甲、龜板、牡蠣;還有“兩黃”,即黃柏和黃芩;還有“二至”,即女貞子和旱蓮草;再加上牛角腮、鹿銜草、淡竹茹。這個(gè)方里的藥有滋腎養(yǎng)陰的,有清熱涼血的,有清肝熱的。因?yàn)闊釘_血海,經(jīng)血沸騰,這時(shí)候清熱涼血就很重要。“二黃”有清熱止血作用,黃柏瀉下焦火,黃芩有很好的清熱止血作用,《婦科玉尺》里就有“黃芩湯”。但是要注意這些藥有熱時(shí)才用,且用量宜小不宜大。“血得熱則行,得寒則止”,少佐苦寒,非常有作用。還有一個(gè)藥沒(méi)在處方里出現(xiàn),有時(shí)你們看到我用白頭翁,白頭翁在《傷寒論》里是治痢疾的,叫“白頭翁湯”,但在《金匱要略》里,有一個(gè)白頭翁加甘草阿膠湯。我們把它拿來(lái)治肝經(jīng)熱盛,肝郁化火,開(kāi)泄太過(guò),肝不藏血。這時(shí)候我們用白頭翁來(lái)涼肝止血。即便是將來(lái)崩漏止了,留得一分熱,便生一分火;留得一分火,就有一分出血的可能。所以,熱、火、血之間有很大的關(guān)聯(lián)。在這當(dāng)中注意一個(gè)問(wèn)題,它的主體是虛火而不是實(shí)火,所以對(duì)于苦寒太重的藥不宜過(guò)用,除非是特別需要時(shí)再用?？次覀冞@個(gè)處方里,都是生熟地、地骨皮、鱉甲、旱蓮草這類藥,這是它的主體。另外,從體質(zhì)上來(lái)說(shuō),這種患者一般都是陽(yáng)盛之體,熱傷沖任。崩漏的發(fā)生一般都和體質(zhì)有關(guān),也和年齡有關(guān),比如說(shuō)青春期的功血,往往和血熱、陰虛都有關(guān)。第三個(gè)方是“化瘀清宮湯”(當(dāng)歸、川芎、蒲黃、五靈脂、烏賊骨、茜草、熟軍炭、三七粉、血竭粉、焦山楂、益母草)。離經(jīng)之血阻塞經(jīng)隧,血不歸經(jīng),溢于脈外,阻于胞宮;瘀血不去,新血不生。這時(shí)我們要用化瘀的方法。大家可能疑惑,出血的病人還敢用化瘀的方法嗎?《內(nèi)經(jīng)》里有“通因通用”法,以通為補(bǔ),祛瘀生新,道理就在這兒。因?yàn)樗请x經(jīng)之血,瘀滯胞宮。這個(gè)方子的組成是:當(dāng)歸和川芎對(duì)藥,叫“佛手散”;五靈脂和蒲黃叫“失笑散”;烏賊骨和茜草是四烏鲗骨一藘?nèi)阃?接下來(lái)是熟軍和焦山楂,三七和血竭,加上益母草,這個(gè)很好記,都是一些小方的組成。我把這幾味藥組合起來(lái)應(yīng)用。用失笑散要注意,出血多時(shí)用炒蒲黃、炒五靈脂,出血不多時(shí)用生蒲黃、生五靈脂。瘀血導(dǎo)致的出血就要“清宮”。西醫(yī)不是用刮宮嗎?我們用化瘀藥來(lái)“清宮”。臨床上什么樣的病人出現(xiàn)這種情況最多呢?這個(gè)大家要記一記。因?yàn)樽訉m出血的一個(gè)重要原因,西醫(yī)認(rèn)為是子宮內(nèi)膜增生。有些病人人流以后胚胎組織殘留,有些病人是子宮內(nèi)膜異位癥,這些都是瘀血或瘀濁。所以任何時(shí)候治療血崩都要注意化瘀的問(wèn)題,像三七、血竭粉都是常用的藥,當(dāng)然也有人用云南白藥的。第四個(gè)方就是“固腎調(diào)沖湯”(補(bǔ)骨脂、鹿角霜、川斷、桑寄生、杜仲、菟絲子、炮姜炭,何首烏)。《素問(wèn)·上古天真論》中就有“腎氣盛,天癸至,月事以時(shí)下”等關(guān)于腎氣-天癸-胞宮-月事軸的論述。我們要認(rèn)識(shí)到腎既為天癸之源,也是沖任之本。又,沖為血海,任主胞胎。如果沖任虛損不能制約其血時(shí),血就非其時(shí)而下。這個(gè)方主要是溫腎氣以調(diào)沖任。這里我要說(shuō)一下何首烏,它是溫潤(rùn)、收澀、補(bǔ)肝腎的一味好藥。對(duì)于陽(yáng)虛之體的血崩病人,你看她面色淡白、脈弱、月經(jīng)淡紅、淋漓不斷、腰膝酸痛,沒(méi)有血熱的表現(xiàn)。有些青少年的腎氣不充,青春期功血,可以考慮補(bǔ)腎氣來(lái)治療。還有更年期陰陽(yáng)失衡,也是腎氣不足。我們?cè)谂R床上還碰到一些問(wèn)題,有些病人月經(jīng)止了,但是基礎(chǔ)體溫上不來(lái),不排卵,又是下次出血的要因。主要是激素水平的紊亂、內(nèi)分泌的紊亂。這時(shí)候在我們中醫(yī)來(lái)說(shuō)就是調(diào)節(jié)沖任的問(wèn)題。最后一個(gè)方是“益氣舉陷湯”(黨參、黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、升麻、懷山藥、枳殼、阿膠)。因?yàn)槠⒔y(tǒng)血,氣攝血。那么怎么去補(bǔ)氣呢?我們一般會(huì)注意到補(bǔ)氣,不大注意升提,升提的目的就是舉陷。我這個(gè)方區(qū)別于前人的主要是舉陷方面。功血患者表現(xiàn)為肛門墜脹、下腹墜脹,就是“氣陷”。大家要注意一下,這里有兩個(gè)古代醫(yī)家的方子,加上我的認(rèn)識(shí),我把它重新組合。一個(gè)是傅青主的名方“固本止崩湯”,里面有六味藥:人參、白術(shù)、黃芪、炮姜、熟地、當(dāng)歸。另一個(gè)是張景岳的“舉元煎”:人參、黃芪、甘草、升麻、白術(shù)。大家看到了嗎?人參、黃芪、白術(shù)是兩個(gè)方都有的,張景岳的方子里還用了升麻。我發(fā)現(xiàn)升麻特別管用。不要認(rèn)為升麻是個(gè)溫藥,其實(shí)升麻是個(gè)涼藥,說(shuō)升麻是個(gè)升陽(yáng)的藥是錯(cuò)的。升麻鱉甲湯就是清熱的。當(dāng)然,它與補(bǔ)氣藥配伍肯定有升提的作用。這里我還用了一個(gè)枳殼,傅青主“兩收湯”(枳殼、益母草)是治療子宮下垂的。我在巡回醫(yī)療時(shí)治療過(guò)不下300例子宮下垂的患者,當(dāng)時(shí)用的一個(gè)方子叫“固脫煎”,里面就有枳殼。枳殼是個(gè)舉陷的藥,胃下垂不也用枳殼嗎?王好古的書(shū)里講,枳殼是“立高”的。高者主氣,補(bǔ)中益氣升陽(yáng),使血益氣固,引血?dú)w經(jīng),這樣就把止血與益氣、補(bǔ)氣和升提結(jié)合起來(lái)了。如果從體質(zhì)來(lái)說(shuō)這類患者是氣虛之體。這時(shí)治療就要陽(yáng)生陰長(zhǎng),用大量黃芪,生曬參或野山參研末10克或另煎兌服,作用非常好。另外,我們應(yīng)該學(xué)一點(diǎn)西醫(yī)的知識(shí)。我們是中醫(yī)為主,但是西醫(yī)的知識(shí)對(duì)我們也是非常有用的。在功能性子宮出血中,有這樣幾個(gè)要點(diǎn)需要注意:一個(gè)是宮縮,促進(jìn)內(nèi)膜的脫落;一個(gè)是凝血;一個(gè)是促排卵;一個(gè)是內(nèi)膜增生,一個(gè)是炎癥;一個(gè)是年齡,就是青春期、更年期?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)很注重這些,還有內(nèi)分泌的一些問(wèn)題,像雌激素升高導(dǎo)致的內(nèi)分泌紊亂。在我們中藥里,貫眾、蒲黃、補(bǔ)骨脂、馬齒莧、益母草這些藥都是收縮子宮的藥;仙鶴草、三七、蒲黃、生地這些藥對(duì)于出血有縮短凝血時(shí)間的作用。我們中醫(yī)藥在有些問(wèn)題上還需要進(jìn)一步搞清楚,比如說(shuō)涼血的機(jī)理是什么,溫腎的時(shí)機(jī)又是什么?大家一定要注意西醫(yī)的診斷,辨病論治很重要。出血的病人,是因?yàn)樽訉m內(nèi)膜異位癥呢,還是子宮肌瘤呢,是子宮內(nèi)膜增生,還是人工流產(chǎn)后胎盤殘留呢。你明白了,就知道該用什么方法。然后在這個(gè)基礎(chǔ)上,按照我剛才講的去治,雖不中也不遠(yuǎn)矣。2患者:李春香,情境王某某,女,38歲,未婚,2012年5月30日初診。主訴:漏下近4月?，F(xiàn)病史:2003年閉經(jīng),2005年發(fā)現(xiàn)“右側(cè)卵巢腫瘤”,行腫瘤切除術(shù),病理診斷為“類固醇腫瘤”。術(shù)后月經(jīng)正常。2012年2月初經(jīng)行,初始量多,后淋漓不止,持續(xù)45天,服云南白藥、安絡(luò)血后血止。4月15日又少量陰道流血,20日量增多,已持續(xù)40天未止,每天濕透8～10片衛(wèi)生巾。自覺(jué)心慌、乏力,喜臥,食欲差,二便正常。脈沉滑,苔薄黃。B超檢查未見(jiàn)異常。既往及個(gè)人史:易出汗、易感冒,皮膚遇風(fēng)起風(fēng)團(tuán)。余無(wú)特殊記載。中醫(yī)診斷:崩漏;西醫(yī)診斷:功能失調(diào)性子宮出血。處方:生地榆30g,貫眾炭20g,炙僵蠶10g,烏梅20g,荊芥炭10g,炙龜板20g(先煎),茜草15g,烏賊骨20g(先煎)。7劑,水煎服。2012年6月14日二診:每日仍陰道流血,用8～10片衛(wèi)生巾。脈沉滑,苔薄黃。調(diào)整處方:赤石脂50g(先煎),禹余糧20g,烏梅炭30g,地榆20g,茜草15g,烏賊骨20g(先煎),炙龜板30g(先煎),貫眾20g,補(bǔ)骨脂15g,仙鶴草50g。7劑,水煎服。2012年6月20日三診:17日經(jīng)量開(kāi)始減少,至20日出血基本控制。處方:赤石脂30g(先煎),禹余糧20g,烏梅炭20g,干地榆30g,茜草15g,烏賊骨20g(先煎),川斷20g,炙龜板30g(先煎),仙鶴草30g,貫眾15g,黃柏10g,桑葉30g。7劑,水煎服?；颊叻謩e于7月10日～18日,8月18日～20日行經(jīng),月經(jīng)建立一定的周期規(guī)律,量仍偏多。在此期間仍以安宮固沖、清熱固堤為主要治法。從8月9日第七診在原處方基礎(chǔ)上加菟絲子、山萸肉、補(bǔ)骨脂等溫陽(yáng)補(bǔ)腎之品。處方:烏賊骨20g(先煎),茜草15g,菟絲子20g,山萸肉20g,補(bǔ)骨脂20g,烏梅炭20g,炙龜板30g(先煎),貫眾20g,桑螵蛸20g,荊芥炭20g,仙鶴草30g,地榆20g,云南白藥按說(shuō)明書(shū)服。2012年9月1日至10日行經(jīng),血流量中等偏多,伴隨經(jīng)血有膜樣物排出。9月8日九診,安宮固沖、清熱固堤、化瘀清宮、固腎調(diào)沖四法并用。處方:熟地20g,山萸肉30g,杜仲20g,女貞子20g,旱蓮草30g,鹿角霜10g,炙龜板50g(先煎),黃柏10g,桑葉30g,荊芥炭30g,血余炭30g,炮姜炭10g,竹茹30g,貫眾20g,赤石脂20g,禹余糧20g。7劑,水煎服。以上法加減連續(xù)服用,至2012年10月10日未見(jiàn)出血。10月11日行經(jīng),量多,予安宮固沖加固腎調(diào)沖為治,10月16日出血漸止。擬方加益氣舉陷,為復(fù)舊之施。處方:女貞子20g,旱蓮草30g,白頭翁20g,炙龜板30g。川斷20g,炒白術(shù)20g,生黃芪30g,黨參15g,當(dāng)歸15g,炙甘草10g,茯神15g,遠(yuǎn)志10g,香附10g,補(bǔ)骨脂15g。7劑,水煎服。2012年11月7日復(fù)診:因經(jīng)血中有“蛋花樣”膜狀物,擬方仍考慮化瘀止血、益氣調(diào)沖并行。處方:熟地30g,生黃芪60g,黨參30g,炒白術(shù)30g,當(dāng)歸15g,川斷20g,補(bǔ)骨脂20g,女貞子20g,旱蓮草30g,五靈脂10g,炒蒲黃10g,茜草20g,烏賊骨15g(先煎),三七粉3.0分沖。7劑,水煎服。繼續(xù)以上法調(diào)治,間以益氣攝血、溫督養(yǎng)陰。患者2012年11月～2013年2月月經(jīng)周期規(guī)律(均為26天),經(jīng)期、經(jīng)量正常。2013年3月13日復(fù)診:經(jīng)期將至,病情穩(wěn)定,諸恙悉減。因時(shí)有心悸、汗多眼澀、精神不振,脈弦滑、苔白膩。投以歸脾湯加味,以作“復(fù)舊”之施。處方:炒白術(shù)20g,生黃芪30g,黨參10g,當(dāng)歸12g,炙甘草6g,茯神15g,炙遠(yuǎn)志10g,炒酸棗仁20g,木香6g,桂圓肉20g,女貞子20g,旱蓮草20g,生龍牡(各)30g(先煎),桑葉20g。7劑,水煎服。后又隨訪三個(gè)月,至今行經(jīng)正常。3現(xiàn)場(chǎng)討論3.1腎陰景觀之崩漏案倪誠(chéng)(雙博士,教授,主任醫(yī)師,博士生導(dǎo)師,王琦教授的學(xué)術(shù)繼承人,北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)體質(zhì)與生殖醫(yī)學(xué)研究中心主任):治崩三法中的“澄源”就是求因?qū)彊C(jī)。王老師創(chuàng)制的清熱固堤湯、化瘀清宮湯分別針對(duì)陰虛血熱、瘀結(jié)胞宮之病機(jī)而設(shè)。就病性而言,陰虛血熱者,即《內(nèi)經(jīng)》“陰虛陽(yáng)搏謂之崩”之義。蓋腎主生殖,無(wú)排卵性功血與腎陰癸水不足有關(guān),多見(jiàn)于素體陰虛或年逾四十而陰氣自半之人,或房勞不節(jié),或手術(shù)不當(dāng),以致陰虛水虧,相火偏旺,擾動(dòng)血海;瘀結(jié)胞宮者,即《千金要方》“瘀結(jié)占據(jù)血室而致血不歸經(jīng)”之義。此內(nèi)結(jié)之“瘀”,包含子宮內(nèi)的膜樣瘀血凝結(jié)、應(yīng)泄之經(jīng)血濁液殘留。多見(jiàn)于腎虛肝郁,沖任不暢,氣滯血瘀;或手術(shù)后敗血?dú)埩?或久漏離經(jīng)之血致瘀。本病的瘀結(jié)表現(xiàn)常無(wú)腹痛,可從陣發(fā)性出血、有較大血塊等特征加以辨識(shí)。關(guān)于崩漏的病位,主要在腎、胞宮和沖任,涉及肝、脾等臟。至于氣虛、陽(yáng)虛性崩漏,除氣虛、陽(yáng)虛體質(zhì)之人外,一般為大出血或長(zhǎng)期失血的結(jié)果,應(yīng)視為病勢(shì)。本案患者29歲即閉經(jīng),說(shuō)明腎水天癸不足;31歲行“右側(cè)卵巢腫瘤切除術(shù)”,瘀結(jié)血室可知;年近四十陰氣自半而患崩漏,雖有心慌、乏力,喜臥,食欲差等心脾氣血兩虛之證,實(shí)乃陰虛血熱、瘀結(jié)血室所致崩漏之果。臨證時(shí)辨識(shí)崩漏病機(jī)因果關(guān)系的重要性由此可見(jiàn)。3.2對(duì)于特殊的病例,中國(guó)有不同的治療方法李英帥(講師,醫(yī)學(xué)博士,王琦老師2006級(jí)博士研究生):王老師治療崩漏一般遵循“塞流、澄源、復(fù)舊”的法則,并強(qiáng)調(diào)我們要靈活運(yùn)用,不可拘泥。從這個(gè)病例來(lái)看,王老師在診治過(guò)程中,并沒(méi)有將塞流、澄源截然分開(kāi),而是二者并行。從初診我們就可以看出,老師除了使用炭類等收澀藥,還用了生地榆、茜草等涼血、活血、化瘀的藥物。因?yàn)?若一味使用炭類藥,收斂固澀,雖然可以顯效一時(shí),但有留瘀之弊,導(dǎo)致瘀血內(nèi)留,結(jié)而成積,或瘀血作痛,或瘀血內(nèi)阻,新血不生,崩漏隨即復(fù)發(fā)。故《傅青主女科》說(shuō):“世人一見(jiàn)血崩,往往用止?jié)?雖亦能取效于一時(shí),但不用補(bǔ)陰之藥,則虛火易于沖擊,恐隨止隨發(fā),以致終年屢月不能痊愈者有之。”明確指出塞流而不澄源之弊。因此,在王老師的處方中可以看出固澀與化瘀兼顧、清降與祛風(fēng)同行。從第三診開(kāi)始,我們看到病人已經(jīng)有正常月經(jīng)。此時(shí)王老師處方開(kāi)始著手復(fù)舊,但同時(shí)也注意到澄源。因此,方中除了應(yīng)用益氣補(bǔ)血、補(bǔ)腎健脾的藥物之外,每加活血之品,如失笑散、三七粉,對(duì)于這種久病夾瘀的患者尤為適宜。此后,治療的重點(diǎn)放在復(fù)舊上,以歸脾湯合二至丸加味,但我們可以看到,一旦病人主訴月經(jīng)出現(xiàn)血塊或膜狀物時(shí),老師都會(huì)在處方中加上活血藥。因此,治崩三法雖有次第之別,但在臨床實(shí)踐中,應(yīng)該根據(jù)患者的病情、年齡、體質(zhì)以及不同發(fā)病階段,采取不同的治療方法,塞流、澄源、復(fù)舊不可截然分開(kāi)。張惠敏(講師,主治醫(yī)師,醫(yī)學(xué)博士,王琦老師2001級(jí)碩士研究生):王老師常在門診提問(wèn)跟診的學(xué)生,治崩三法是什么?但是,我們可能只會(huì)從字面上回答,并沒(méi)有理解其內(nèi)涵和意義。今天通過(guò)老師的講解,對(duì)“塞流、澄源、復(fù)舊”這六字真言有了更深入的理解,我自己尤其是對(duì)“復(fù)舊”這一治則比過(guò)去加深了理解。復(fù)舊,即調(diào)理善后,多從補(bǔ)腎、調(diào)肝、健脾著手。只有腎、肝、脾三臟與沖任二脈及胞宮的相互協(xié)調(diào),才能建立正常的月經(jīng)周期。通過(guò)此病例的分析,我們體會(huì)到了塞流、澄源、復(fù)舊治療崩漏的有效性以及王老師組方選藥的靈活性。王濟(jì)(副教授,醫(yī)學(xué)博士,王琦老師2011屆博士后):我從事過(guò)西醫(yī)婦科工作,聽(tīng)完了老師講的“塞流、澄源、復(fù)舊”治崩三法,感觸很深。因?yàn)檫@與西醫(yī)治療功血的三個(gè)步驟“止血、調(diào)周期、恢復(fù)卵巢功能”非常相似。功血往往表現(xiàn)為經(jīng)期長(zhǎng)、經(jīng)量多,有時(shí)來(lái)勢(shì)兇猛,患者有不同程度的貧血,這時(shí)必須以止血為第一要?jiǎng)?wù)。西醫(yī)臨床對(duì)于未婚者往往采取止血藥加大劑量雌激素沖擊療法,促進(jìn)子宮內(nèi)膜同步生長(zhǎng),減少出血量,達(dá)到止血的目的。對(duì)于已婚患者則使用大量孕激素促使子宮內(nèi)膜萎縮,或采取機(jī)械手段刮除子宮內(nèi)膜,達(dá)到迅速止血的目的。所謂“急則治標(biāo)”,這一步驟相當(dāng)于“塞流”。第二階段,血止后采用雌、孕激素建立人工周期,按照性腺軸的分泌規(guī)律進(jìn)行調(diào)整,以期子宮內(nèi)膜同步生長(zhǎng)、同步脫落,形成與正常月經(jīng)周期相類似的子宮出血。這個(gè)步驟就相當(dāng)于“澄源”。但是,激素替代療法建立起來(lái)的月經(jīng)周期并不能代表卵巢功能已經(jīng)恢復(fù)了正常,所以人工周期使用3～6個(gè)月后,有的患者卵巢功能可以自動(dòng)有一定程度的恢復(fù),有的患者則還需要相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間進(jìn)行促排卵治療,以使卵巢功能恢復(fù)正常,性腺軸建立起正常的反饋,這就進(jìn)入了功血治療的第三個(gè)階段,相當(dāng)于“復(fù)舊”的步驟。但是,我認(rèn)為,“復(fù)舊”不只是個(gè)“補(bǔ)血”的問(wèn)題,而是通過(guò)調(diào)補(bǔ)肝腎,使卵巢和性腺軸的功能恢復(fù)正常,這在英帥的討論里也提到了。在這個(gè)階段,不同年齡的患者采取的治則治法也不同。比如,青春期無(wú)排卵性功血,一般不提倡使用促排卵藥物,多數(shù)患者通過(guò)雌、孕激素對(duì)中樞的反饋調(diào)節(jié)可恢復(fù)自發(fā)排卵;育齡期婦女尤其是有生育要求的,則可使用氯米芬、絨促性素、尿促性素等進(jìn)行促排卵治療;更年期近絕經(jīng)患者可以使用大量孕激素使子宮內(nèi)膜萎縮,造成人工絕經(jīng)。總之,不論哪個(gè)年齡階段,最后的目的是使其卵巢功能恢復(fù)到該年齡階段的生理狀態(tài)。陳雪梅(王琦老師2012級(jí)博士研究生):中醫(yī)臨床上崩漏多從血熱論治,但也需具體分析,此患者自覺(jué)心慌、乏力,喜臥,食欲差,可見(jiàn)此熱非實(shí)熱,而是虛熱,在臨床上不可單用止?jié)?如此只能取效于一時(shí),需用補(bǔ)陰之品,于補(bǔ)陰中行止崩之法。3.3時(shí)以腎陰營(yíng)養(yǎng)血倪誠(chéng):透過(guò)王老師介紹的五個(gè)治崩系列方,可以看出其處方思路是:安宮固沖湯塞流治標(biāo),清熱固堤湯、化瘀清宮湯澄源治本,固腎調(diào)沖湯、益氣舉陷湯復(fù)舊調(diào)周。用藥方面體現(xiàn)五大特色:一是專藥論。安宮固沖湯中配伍諸多止血專藥以塞流;二是升降論。如安宮固沖湯中的荊芥炭與大黃炭,一升一降,升降相因;三是藥對(duì)論。清熱固堤湯中的“二地”、“二黃”、“三甲”即是;四是小方論。如化瘀清宮湯中含佛手散、失笑散、四烏鲗骨一藘?nèi)阃璧刃》?五是整合論。在分析、比較名方的基礎(chǔ)上,針對(duì)所治病證,優(yōu)化、整合成新方。如益氣升陷湯即是優(yōu)化、整合傅青主的“固本止崩湯”、“兩收湯”與張景岳的“舉元煎”而成。鄭燕飛(王琦老師2011級(jí)博士研究生):王老師在處方用藥上,用四烏鲗骨一藘?nèi)阃铻橹鞣截灤┦冀K,收澀止血兼以涼血活血,止血而不留瘀。一診中,烏梅、僵蠶二藥,之前看到方子不太理解為什么老師要這么用。后來(lái)查閱資料,發(fā)現(xiàn)僵蠶、烏梅組成僵蠶烏梅丸,在《衛(wèi)生雜興》里記載可以治療腸風(fēng)下血,老師移治崩漏,實(shí)為創(chuàng)見(jiàn)。且僵蠶《名醫(yī)別錄》用以治崩中赤白,為下焦郁熱而設(shè),而烏梅可以加強(qiáng)收斂止血之功。二診中,王老師將原用于澀腸止瀉的赤石脂禹余糧丸用作溫澀止血。仙鶴草為止血要藥,仙鶴草止中有行,兼擅活血之長(zhǎng),并且仙鶴草補(bǔ)虛的作用,在江浙一帶又稱之為脫力草,大劑量服用有強(qiáng)壯之功。三診,因?yàn)榛颊呤а站?故治療上在補(bǔ)益脾氣以攝血之余,側(cè)重補(bǔ)益肝腎之陰陽(yáng),予鹿角霜、補(bǔ)骨脂、川斷補(bǔ)益腎陽(yáng),旱蓮草、女貞子、炙鱉甲、炙龜板補(bǔ)益腎陰,如朱丹溪所言“血屬陰,難成而易虧”,止血過(guò)程當(dāng)中,尤重視補(bǔ)益陰血。四診,老師除了補(bǔ)益脾腎之外,用失笑散、三七粉加強(qiáng)了活血力量,血止后必有瘀血留于體內(nèi),瘀血不去,新血不生,因此消瘀驅(qū)邪外出,且三七既可活血又可止血,止血不留瘀。此后,老師以補(bǔ)益氣血、補(bǔ)益肝腎、調(diào)理沖任為主,兼以活血化瘀、止血為輔,逐漸收功。我查了荊芥炭治療崩漏,《傅青主女科》中清海丸、引經(jīng)止血湯、升舉大補(bǔ)湯、平肝開(kāi)郁止血湯、生血止崩湯都用了荊芥,言荊芥炭可“引敗血出于血管之內(nèi)”、“通經(jīng)絡(luò),則血有歸還之樂(lè)”,說(shuō)明了荊芥炭有引血?dú)w經(jīng)的作用。俞若熙(王琦老師2010級(jí)博士研究生):王老師常用安宮固沖湯“塞流”。方中的荊芥炭,與清降藥配伍,降中有升,有助于止血。誠(chéng)如李太素《沈氏女科輯要》之謂:“崩宜理氣降火升提”。田恩惠(王琦教授2012級(jí)韓國(guó)籍博士研究生):我談一下王老師治療崩漏常用的烏賊骨、茜草這二味藥。烏賊骨咸、澀、微溫,入肝腎經(jīng)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云:“(烏賊骨)主女子赤白漏下,經(jīng)汁血閉,陰蝕腫痛,寒熱癥瘕,無(wú)子”;又《大明本草》云“療血崩”。茜草苦、寒,入肝經(jīng)?！睹t(yī)別錄》云:“(茜草)止血,內(nèi)崩下血”,又《本草綱目》云其“通經(jīng)脈,治骨節(jié)風(fēng)痛,活血行血”。關(guān)于烏賊骨與茜草的配伍應(yīng)用,《內(nèi)經(jīng)》早有“四烏鲗骨一藘?nèi)阃琛钡挠涊d;張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》謂“二藥大能固澀下焦,為治崩之主藥也”,認(rèn)為烏賊骨、茜草“為開(kāi)通之品,而實(shí)具收澀之力也”。二藥相配,用治崩漏,具有固澀止血而不留瘀之功效。焦招柱(王琦教授2012級(jí)碩士研究生):我查了一下王老師治療崩漏時(shí)常用的烏梅一藥,就從這味藥的中醫(yī)功效和現(xiàn)代研究?jī)煞矫嬲勔幌隆Ｖ兴帪趺烽L(zhǎng)于斂肺止咳、澀腸止瀉、安蛔止痛、生津止渴。炒炭后,澀重于酸,收斂力強(qiáng),能固沖止漏,可用于崩漏、便血等。中醫(yī)認(rèn)為:“紅見(jiàn)黑則止”,止血藥大多炒炭后入藥。現(xiàn)代科學(xué)方法研究表明,生藥經(jīng)高溫炮制制炭后均有不同程度的止血作用,這一作用緣于其炭化后藥物中的某些成分發(fā)生了變化,進(jìn)而能促進(jìn)血液凝固過(guò)程及抗纖維蛋白溶解過(guò)程,降低血管通透性和加強(qiáng)血管的收縮反應(yīng),也就縮短了出血和凝血時(shí)間,表現(xiàn)為止血作用加強(qiáng)等。此外,藥理實(shí)驗(yàn)亦表明,生烏梅水煎液對(duì)小鼠凝血時(shí)間無(wú)明顯影響(P>0.05),而烏梅炭水煎液可明顯縮短小鼠的凝血時(shí)間,說(shuō)明用烏梅炒炭收斂止血是有其科學(xué)道理的。白明華(王琦教授科研助理):在對(duì)這則醫(yī)案進(jìn)行學(xué)習(xí)的過(guò)程中,我注意到王老師喜用僵蠶。聯(lián)想起《中藥學(xué)》教材中所述僵蠶具有熄風(fēng)止痙、祛風(fēng)止痛、化痰散結(jié)的作用,并沒(méi)有講到可用于崩漏之證。但現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)僵蠶具有抗凝作用,對(duì)于血小板減少、凝血機(jī)制障礙及出血傾向患者應(yīng)當(dāng)慎用的描述,但我發(fā)現(xiàn)了古今其他醫(yī)家有使用僵蠶治療崩漏的記載,如李時(shí)珍在《本草綱目》載僵蠶可用于“崩中下血”。王老師認(rèn)為離經(jīng)之血,滯而不化則成瘀,因此在使用僵蠶的同時(shí),還加用了失笑散等化瘀止血藥。孫冉冉(王琦教授2012級(jí)碩士研究生):王老師講的清熱固堤湯中用了黃芩這味藥。《本草綱目》云其“治風(fēng)熱……諸失血?！薄豆沤襻t(yī)鑒》中“子芩丸”,僅黃芩、當(dāng)歸兩味藥,用治婦女崩漏;《張氏醫(yī)通》中也有“子芩丸”,僅酒黃芩一味藥,用治風(fēng)熱入犯肝經(jīng),崩漏下血,色稠紫者;《傷寒論》中有“黃芩湯”,也是僅有黃芩一味藥,用治鼻衄,吐血,下血,婦人漏下血不止?？梢?jiàn)黃芩在崩漏病中的應(yīng)用也是相當(dāng)廣泛的?；銮鍖m湯中用了竹茹一藥,《本草正》中提到:“治肺痿唾痰,尿血,婦人血熱崩淋?！断獑畏竭x》中有用青竹茹一味藥治療婦人經(jīng)水不止。益氣舉陷湯中的升麻一藥,《本草綱目》中提到升麻可以“消斑疹,行瘀血,治陽(yáng)陷眩運(yùn),胸脅虛痛,久泄下痢后重,遺濁,帶下,崩中,血淋,下血,陰痿足寒”;《景岳全書(shū)》中亦有舉元煎一方,有益氣升提之功,治療氣虛下陷,血崩血脫,亡陽(yáng)重危等證?？梢?jiàn),崩漏日久必有脾氣下陷,此時(shí)切記升提脾氣,恢復(fù)脾之統(tǒng)血功能。王老師還講過(guò)“伏龍肝”這味藥,《本草匯言》曰:“伏龍肝,溫脾滲濕,性燥而平,氣溫而和,味甘而斂,以藏為用者也。故善主血失所藏?！蔽鳚h劉向《別