肱尺關(guān)節(jié)與內(nèi)側(cè)副韌帶的研究進(jìn)展

肱尺關(guān)節(jié)與內(nèi)側(cè)副韌帶的研究進(jìn)展

肘部是一個(gè)復(fù)雜的關(guān)節(jié)，可以彎曲和伸展，旋轉(zhuǎn)前后。肱尺關(guān)節(jié)是一個(gè)鉸鏈關(guān)節(jié),它有一個(gè)固定的旋轉(zhuǎn)中心,可以在肱橈關(guān)節(jié)旋前和旋后的同時(shí)屈曲、伸直。在涉及上肢的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目中這些關(guān)節(jié)和相關(guān)的韌帶結(jié)構(gòu)要承受巨大的力量。肱尺關(guān)節(jié)通過(guò)其骨性對(duì)合負(fù)擔(dān)肘關(guān)節(jié)的大部分內(nèi)在穩(wěn)定性,An等的研究表明尺骨近端被切除的越多將導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性成比例地降低。肱橈關(guān)節(jié)是維系肘關(guān)節(jié)外翻穩(wěn)定的重要因素。在伸肘位,橈骨頭承擔(dān)的外翻穩(wěn)定度為24%,在屈肘45°位為27%,屈肘90°位為32%。當(dāng)治療與肘關(guān)節(jié)韌帶損傷有關(guān)的橈骨頭骨折時(shí),上述結(jié)果可能具有重要的臨床意義。內(nèi)側(cè)副韌帶(MCL)是肘關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)基本穩(wěn)定因素。MCL包括前束、后束和橫束,其前束擔(dān)負(fù)最重要的功能。位于前束最前方的纖維于伸肘位拉緊,而其后方纖維在屈肘位拉緊程度最大。從0°到屈肘20°,與骨性對(duì)合所起到的重要作用相比MCL維持外翻穩(wěn)定性的作用是有限的。從屈肘20°到125°,MCL是維持外翻穩(wěn)定的主要因素。外側(cè)韌帶穩(wěn)定性由橈側(cè)副韌帶、環(huán)狀韌帶、輔助韌帶、外側(cè)尺側(cè)副韌帶維持。外側(cè)韌帶功能不全導(dǎo)致后外側(cè)不穩(wěn)定。外側(cè)尺側(cè)副韌帶是防止這種不穩(wěn)定類(lèi)型的基本制約因素。1內(nèi)外側(cè)肘關(guān)節(jié)的重建就像在投擲項(xiàng)目中,肘關(guān)節(jié)由于受到長(zhǎng)期反復(fù)的外翻應(yīng)力作用將導(dǎo)致內(nèi)側(cè)韌帶功能不全。雖然患者可能不會(huì)主訴有明顯的不穩(wěn)定,但會(huì)描述在做投擲動(dòng)作過(guò)程中感到疼痛和動(dòng)作質(zhì)量降低。對(duì)于棒球投手不能解釋的投球速度減慢和動(dòng)作質(zhì)量下降,醫(yī)生應(yīng)該考慮到MCL功能不全。對(duì)MCL因受到反復(fù)的應(yīng)力作用所導(dǎo)致的微小創(chuàng)傷很可能造成組織變細(xì)和退行性變化從而導(dǎo)致此韌帶的功能性松弛。有時(shí)患者在MCL受到急性損傷之后,會(huì)描述在受傷過(guò)程中感到肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面有爆裂聲和銳痛。對(duì)于有癥狀的內(nèi)側(cè)韌帶功能不全的患者,建議行Conmay等所介紹的重建手術(shù)。于肱骨內(nèi)上髁處做一切口。注意避開(kāi)前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的分支,將屈曲-旋前肌肉止點(diǎn)沿前往方向劈開(kāi)。MCL就可以顯露出來(lái)并沿其纖維方向切口。這可以觀(guān)察到關(guān)節(jié)并判斷外翻松弛程度。如果是急性損傷并有足夠的組織,可行直接修復(fù)術(shù)。用1枚直徑為3.2mm的鉆頭在骨骼上鉆出隧道以供韌帶重建的需要。在肱骨內(nèi)上髁鉆2個(gè)孔,入孔位于前方,自此向前上方和后上方分為2個(gè)叉道,避開(kāi)后方的尺神經(jīng)。這些隧道在MCL前束的解剖起點(diǎn)處位于肱骨內(nèi)上髁突起基底和頂部之間。在尺骨近段冠狀突水平也鉆2個(gè)相交會(huì)的孔。取長(zhǎng)度為15～17cm掌長(zhǎng)肌腱或其他合適的肌腱。然后將此移植的肌腱呈“8”字穿過(guò)這些孔,使肘關(guān)節(jié)屈肘45°位,避免施加外翻應(yīng)力。然后將肌腱拉緊,并縫于原有的MCL上。最后,測(cè)試重建韌帶的等長(zhǎng)度和穩(wěn)定性。術(shù)后將患肢以長(zhǎng)臂石膏后托固定于屈肘90°和前臂中立位。盡快開(kāi)始輕柔地按壓手部。7～10d時(shí)去除夾板,開(kāi)始主動(dòng)活動(dòng)肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)。術(shù)后4周開(kāi)始肘關(guān)節(jié)力量練習(xí)但避免外翻應(yīng)力。大約術(shù)后4個(gè)月時(shí),如果肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度和力量正常,可以開(kāi)始循序漸進(jìn)的投擲訓(xùn)練。術(shù)后12～18個(gè)月運(yùn)動(dòng)水平可恢復(fù)正常。Conway等檢查了用此方法進(jìn)行內(nèi)側(cè)肘關(guān)節(jié)重建術(shù)的結(jié)果。如果以前未行手術(shù)治療,則74%的患者結(jié)果為優(yōu),85%結(jié)果滿(mǎn)意。翻修手術(shù)的結(jié)果欠滿(mǎn)意。2關(guān)節(jié)鏡下游離體的治療用外翻和伸肘的力量反復(fù)投擲會(huì)導(dǎo)致外翻伸肘過(guò)度負(fù)荷綜合征。如果反復(fù)投擲會(huì)導(dǎo)致MCL變細(xì),鷹嘴在投擲動(dòng)作中將撞擊鷹嘴窩。這將導(dǎo)致局部炎癥、滑膜炎、骨贅和游離體形成。這些患者通常訴在投擲加速期肘關(guān)節(jié)疼痛。體檢發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)在伸直位和外翻應(yīng)力作用下肘后疼痛。如果存在游離體的話(huà)可能會(huì)出現(xiàn)索現(xiàn)象。非手術(shù)治療的目的在于通過(guò)利用抗炎藥物和力量練習(xí)等方法解除疼痛,降低炎癥反應(yīng)和增加功能力量。手術(shù)指征包括非手術(shù)治療失敗和出現(xiàn)有癥狀的游離體。關(guān)節(jié)鏡治療外翻伸肘過(guò)度負(fù)荷是可取的。應(yīng)用肘后入路。用電動(dòng)圓銼去除鷹嘴和鷹嘴窩處骨贅。切除鷹嘴近側(cè)尖端、徹底沖洗關(guān)節(jié)。術(shù)后治療包括在7d內(nèi)逐漸增加肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度的練習(xí)。也可以開(kāi)始力量練習(xí)。在術(shù)后8～12周開(kāi)始循序漸進(jìn)的投擲訓(xùn)練。正確選擇合適的患者能獲得很好的療效。有115名職業(yè)籃球運(yùn)動(dòng)員在Kerlan-Jobe醫(yī)院接受關(guān)節(jié)鏡下游離體取出及尺骨鷹嘴近端切除術(shù)后,通過(guò)最少2a的隨訪(fǎng),74%的患者結(jié)果為優(yōu)。17%結(jié)果為差,但其中大部分有肘內(nèi)不穩(wěn)定癥狀和肱骨小頭軟骨形成。如果出現(xiàn)明顯的MCL松弛,也應(yīng)該用內(nèi)側(cè)韌帶重建術(shù)進(jìn)行治療。3板出肉芽腫的診斷肘關(guān)節(jié)外側(cè)是運(yùn)動(dòng)員肘部疼痛的最常發(fā)生部位。最初被稱(chēng)為“草地網(wǎng)球肘”、肱骨外上髁炎或“網(wǎng)球肘”的這種疾病可緣于多種運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目,無(wú)論是職業(yè)體育項(xiàng)目還是日常體育鍛煉。肱骨外上髁炎似乎有可能緣于微小創(chuàng)傷對(duì)伸肌總腱起點(diǎn)部的累積作用,特別是橈側(cè)腕伸短肌(ERCB)。這種反復(fù)創(chuàng)傷有可能導(dǎo)致在ERCB的腱性起點(diǎn)內(nèi)部發(fā)生黏液樣推行病變和反應(yīng)性肉芽腫形成。這導(dǎo)致疼痛、腫脹、運(yùn)動(dòng)水平下降。根據(jù)確切的病史,在ERCB起點(diǎn)處有壓痛和抗伸腕痛就可作出臨床診斷。非手術(shù)療法可成功地治療大多數(shù)患者,它包括避免做導(dǎo)致疼痛的動(dòng)作、抗炎藥物治療、理療、注射類(lèi)固醇。對(duì)于用充分的非手術(shù)療法治療無(wú)效者應(yīng)行手術(shù)治療。對(duì)病理性肌腱組織行關(guān)節(jié)外清創(chuàng)術(shù),然后重新固定肌腱。以肱骨外上髁為中心行外側(cè)切口。辨別伸肌總腱起點(diǎn),銳性將之從肱骨外上髁行骨膜下剝離并向遠(yuǎn)端翻折。觀(guān)察伸肌裝置的下面有無(wú)肉芽組織或撕裂。肱橈關(guān)節(jié)也可通過(guò)外側(cè)關(guān)節(jié)囊切口進(jìn)行觀(guān)察。銳性切除肌腱任何異常的部分。此異常的組織通常發(fā)生在ECRB的下面,但可擴(kuò)展至其他肌腱的腱性起點(diǎn)。然后把肱骨外髁清創(chuàng)至形成一個(gè)出血面以使肌腱用編制的不可吸收縫合線(xiàn)通過(guò)鉆孔重新附著其上。另一種方法為劈開(kāi)伸肌旋后肌起點(diǎn)以顯露肱骨外上髁。將肌腱深面和肱骨外上髁進(jìn)行清創(chuàng),然后通過(guò)轉(zhuǎn)孔將肌腱重新附著好。術(shù)后治療包括用肘后夾板固定大約7d。去除夾板、拆除縫線(xiàn)后患者開(kāi)始循序漸進(jìn)的活動(dòng)訓(xùn)練。鼓勵(lì)被動(dòng)活動(dòng),但避免抗阻力伸腕和深指活動(dòng)。4～6周時(shí)開(kāi)始力量訓(xùn)練。鼓勵(lì)在3～4月恢復(fù)正?；顒?dòng)。4非手術(shù)治療的原則肱骨內(nèi)上髁炎有時(shí)被稱(chēng)為“高爾夫球肘”,其發(fā)生率遠(yuǎn)低于肱骨外上髁炎。肘部受到的外翻力以及屈肌旋前肌群的收縮,在附著于肱骨內(nèi)上髁的肌肉處產(chǎn)生應(yīng)力,從而造成微小創(chuàng)傷和炎癥。旋前圓肌和橈側(cè)腕屈肌是最常受累而成為炎性變化的病灶。尺神經(jīng)炎是一種常與此相關(guān)聯(lián)的疾病。臨床上在屈曲-旋前肌群的起點(diǎn)處有壓痛就能確立肱骨內(nèi)上髁炎的診斷。抗阻力屈腕和前臂旋前常加重疼痛。醫(yī)生一定要檢查患者有無(wú)肘內(nèi)側(cè)韌帶不穩(wěn)定和尺神經(jīng)炎。肱骨外上髁炎的非手術(shù)治療原則同樣適用于肱骨內(nèi)上髁炎并在大多數(shù)患者中獲得成功。如果非手術(shù)療法失敗,再應(yīng)用切除病理組織和屈曲-旋前肌起點(diǎn)重新固定的原則。以肱骨內(nèi)上髁為中心做一切口,保護(hù)皮神經(jīng)。小心確定尺神經(jīng)位于肱骨內(nèi)上髁后方的位置。銳性剝離屈肌總腱的起點(diǎn)并翻向遠(yuǎn)側(cè),注意不要損傷MCL和關(guān)節(jié)囊。將病變組織從腱性起點(diǎn)的下面切除。將肱骨內(nèi)上髁清創(chuàng)至骨面出血,然后把肌腱用不可吸收線(xiàn)進(jìn)行多重編織縫合,使其重新附于骨面。如同治療肱骨外上髁炎一樣也可以應(yīng)用肌腱-劈開(kāi)技術(shù)。術(shù)后治療包括以?shī)A板固定肘關(guān)節(jié)7d。然后開(kāi)始輕柔的活動(dòng),術(shù)后4～6周避免行抗屈腕和旋前活動(dòng)。接著進(jìn)行漸進(jìn)性力量練習(xí)。一般鼓勵(lì)患者在術(shù)后第3個(gè)月之前恢復(fù)正常的活動(dòng)。對(duì)于正確選擇的患者肘關(guān)節(jié)恢復(fù)正常的比例預(yù)計(jì)較高。Vangsness等報(bào)道用上述方法治療的患者優(yōu)良率為97%。5x線(xiàn)平片檢查是否會(huì)是應(yīng)用于缺乏深度的ocdOCD是關(guān)節(jié)軟骨面的一種損傷,包括關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨質(zhì)的分離,通常是過(guò)度使用性損傷的結(jié)果。在投擲運(yùn)動(dòng)員和體操運(yùn)動(dòng)員中,肱骨小頭最常受損,這可能是由于肘關(guān)節(jié)外側(cè)受到過(guò)度壓力負(fù)荷所導(dǎo)致的。Panner病是一種肱骨小頭整個(gè)成骨核的骨軟骨病,可能是一種與此有關(guān)的疾患?；加兄獠縊CD的患者通常表現(xiàn)為逐漸出現(xiàn)屈曲攣縮,如果已形成游離體就會(huì)發(fā)生絞鎖現(xiàn)象。X線(xiàn)平片顯示肱骨小頭密度低且不規(guī)則。MRI在診斷此疾病特別是在病程早期非常有用。在病程早期,當(dāng)骨塊還沒(méi)有從肱骨小頭上脫落時(shí),嚴(yán)格避免有損傷性的活動(dòng)可以緩解癥狀并使股塊愈合。手術(shù)治療適用于非手術(shù)療法失敗和骨塊部分或全部分離者。形成游離體并伴有絞鎖現(xiàn)象也需行手術(shù)治療。關(guān)節(jié)鏡治療的效果會(huì)更好。所有脫落的碎片均要取出。用CURETTE和或電動(dòng)BUR清創(chuàng)病灶基底。重要的是要徹底檢查關(guān)節(jié)中是否存在游離體。對(duì)大骨塊的固定已有所描述。關(guān)節(jié)鏡治療OCD的術(shù)后治療包括早期關(guān)節(jié)活動(dòng)和隨后逐漸增加的力量練習(xí)。McManama等對(duì)手術(shù)治療肱骨小頭OCD的結(jié)果進(jìn)行了評(píng)定。在14位患者中8例結(jié)果為優(yōu),5例良,1例中,沒(méi)有差。14例中有12例毫不受限地恢復(fù)有組織的比賽。6骨突的治療小聯(lián)盟肘似乎最好被認(rèn)為是對(duì)不成熟的肘關(guān)節(jié)反復(fù)外翻壓力刺激所引起的臨床疾患的總和。綜合征最共同的成分是與肱骨內(nèi)上髁骨突有關(guān)的損傷。繼發(fā)于張力的反復(fù)性微小損傷造成骨突的分裂,從而引起疼痛、腫脹和投擲困難。肘外側(cè)在投擲時(shí)承受巨大的壓力,對(duì)于骨骼發(fā)育不成熟的運(yùn)動(dòng)員而言,這會(huì)造成前面討論過(guò)的肱骨小頭OCD?；?chē)的OCD也會(huì)發(fā)生。未成熟的尺骨鷹嘴牽拉性骨突炎也會(huì)發(fā)生。肱骨內(nèi)上髁骨突炎可以根據(jù)外翻應(yīng)力下出現(xiàn)肘內(nèi)側(cè)痛和肱骨內(nèi)上髁局限性壓痛作出診斷。骨突的急性撕脫是一種不同的疾病,但是經(jīng)常被描繪成小聯(lián)盟肘?；茧殴切☆^OCD的發(fā)育不成熟的患者通常表現(xiàn)為肘外側(cè)慢性鈍痛。X線(xiàn)片顯示肱骨小頭OCD病灶或彌漫性變化(Panner病)。對(duì)于這些疾病的初始治療是嚴(yán)格休息、避免損傷性活動(dòng)。當(dāng)癥狀經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的休息之后有所減輕時(shí),可以逐漸地開(kāi)始有控制地活動(dòng)。手術(shù)治療的適應(yīng)證包括肱骨內(nèi)上髁或尺骨鷹嘴明顯移位,或出現(xiàn)有移位的OCD病灶。如果出現(xiàn)骨突的急性移位,那么應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)治療。外科手術(shù)包括對(duì)移位骨突進(jìn)行切開(kāi)解剖復(fù)位。內(nèi)固定可以用多種固定方式完成。OCD的治療在前面已經(jīng)進(jìn)行了探討。7大力宣傳seler和其患者的特點(diǎn)在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中肘關(guān)節(jié)附近的肌肉肌腱單位能發(fā)生斷裂,肘部最常見(jiàn)的損傷是遠(yuǎn)側(cè)肱二頭肌腱撕裂。這種損傷最好發(fā)于舉重選手,但也能發(fā)生在任何需要極度屈肘的體育項(xiàng)目。Seiler和其同事發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)側(cè)肱二頭肌腱血運(yùn)相對(duì)少?gòu)亩菀装l(fā)生磨損。此外,此肌腱被限制在尺、橈骨之間的骨性隧道中,在肘關(guān)節(jié)的一些位置上它要承受到機(jī)械性撞擊?；技毙运毫训幕颊咄ǔ１憩F(xiàn)為在極度屈肘時(shí)突發(fā)的肘前痛,常聽(tīng)到“撲”的一聲響?；颊叱１г股媳弁庑斡兴淖?。腫脹、無(wú)力和淤斑是典型的癥狀。體檢發(fā)現(xiàn)肱二頭肌不對(duì)稱(chēng),肘關(guān)節(jié)通常屈肘后旋后無(wú)力。由于肌纖維素有較強(qiáng)的屈肘能力,因此應(yīng)仔細(xì)檢查旋后力量。不需要特別的影像學(xué)檢查,但當(dāng)診斷不清時(shí)MRI是有幫助的。8雙切口技術(shù)進(jìn)行內(nèi)固定并進(jìn)行固定然而,在何為恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ㄉ洗嬖跔?zhēng)論,非手術(shù)治療通常導(dǎo)致屈肘和旋后的力量減弱及持續(xù)時(shí)間縮短。這對(duì)于需要滿(mǎn)意上肢功能的運(yùn)動(dòng)員而言可能是難以接受的。有多種修復(fù)遠(yuǎn)側(cè)肱二頭肌腱的方法。筆者發(fā)現(xiàn)用雙