陳舊性孟氏骨折手術(shù)治療的臨床體會

陳舊性孟氏骨折手術(shù)治療的臨床體會

孟氏骨折是指尺骨中上部1.3段骨折合并仰骨頭脫落的一種特殊類型的骨折。但兒童孟氏骨折其尺骨多為青枝骨折,骨折端移位較少,腫脹不明顯,合并出現(xiàn)橈骨小頭前脫位,臨床上經(jīng)常漏診。新鮮孟氏骨折經(jīng)及時診斷和治療可較好恢復(fù),如果就診時尺骨骨折端已經(jīng)愈合,陳舊性橈骨小頭脫位嚴(yán)重則會影響關(guān)節(jié)發(fā)育。筆者自2006年7月~2012年5月采用橈骨短縮截骨及肱三頭肌腱膜重建環(huán)狀韌帶治療兒童陳舊性孟氏骨折12例,療效滿意,報告如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1損傷原因及診斷本組12例,男9例,女3例;年齡2.8~12歲,平均6.9歲。骨折至入院就診時間平均為7.4個月(3~16個月)。受傷原因:自行摔傷7例,車禍傷3例,機器夾傷1例,重物壓扎傷1例。受傷后因腫脹不明顯未及時就診者2例;被首診醫(yī)師誤診為單純尺骨骨折而行夾板或前臂短石膏固定,以致出現(xiàn)畸形愈合者7例;予手法復(fù)位成功后骨折不穩(wěn)定,出現(xiàn)再移位者3例;12例伴橈神經(jīng)深支損傷者2例。術(shù)前所有患兒完善患肢、健側(cè)肢體的X線檢查,以及關(guān)節(jié)三維SCT重建。1.2尺骨復(fù)位固定取仰臥位,10例均行臂叢+基礎(chǔ)麻醉,2例行全身麻醉,患肢上臂上止血帶。消毒范圍包括手、前臂及上臂部分。首先根據(jù)術(shù)前設(shè)計的橈骨截骨長度行橈骨截骨。取橈骨中、上1/3處為截骨平面,以前臂背側(cè)為切口,暴露橈骨,根據(jù)截骨長度,并做好截骨兩端標(biāo)記,便于截骨后解剖對位,避免截骨后出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)畸形,截骨處復(fù)位后用微型鋼板4~6孔鋼板固定。再行肘關(guān)節(jié)Boyd切口,顯露尺骨上段、肱骨頭及脫位的橈骨頭,必要時探查橈神經(jīng)深支,并加以保護。切除影響橈骨頭復(fù)位的關(guān)節(jié)囊及環(huán)狀韌帶。根據(jù)橈骨頸部大小,往上延長肘關(guān)節(jié)上方切口,設(shè)計并取下外側(cè)肱三頭肌腱膜,寬度約為整個肱三頭肌腱膜1/3,止點位于尺骨鷹嘴外側(cè),不帶肌部分游離至尺骨鷹嘴處保留,縫合缺損肱三頭肌肌腱,復(fù)位橈骨小頭。將取下長短合適的肌腱膜條穿過尺骨上端鉆的骨孔后由內(nèi)側(cè)至外側(cè)繞過橈骨頸,然后腱端和腱條對合、拉緊,腱端用7號絲線縫合數(shù)針。用1枚直徑2mm的克氏針通過肱橈關(guān)節(jié)固定橈骨小頭。放置引流條,逐層閉合切口,石膏托固定屈肘90°,前臂輕度旋后位。對合并橈神經(jīng)深支損傷者,術(shù)中探查橈神經(jīng)深支均為橈骨頂壓,當(dāng)橈骨小頭復(fù)位后,神經(jīng)松弛。1.3術(shù)后處理石膏術(shù)后24h內(nèi)常規(guī)預(yù)防感染,消腫及抬高患肢,早期指導(dǎo)患兒行患肢手指及肩部功能練習(xí),術(shù)后24~48h內(nèi)拔出引流片。常規(guī)石膏固定于肘關(guān)節(jié)功能位4~6周。術(shù)后4~6周左右拆除石膏并拔出克氏針,拆除石膏3~4周內(nèi)行肘關(guān)節(jié)伸直、屈曲活動,之后逐漸行前臂旋轉(zhuǎn)活動。術(shù)后3d,術(shù)后3~4周,術(shù)后6~12周,術(shù)后半年復(fù)查X線片了解橈骨小頭位置、橈骨截骨處骨折愈合情況。并記錄隨訪時期肘關(guān)節(jié)伸直、屈曲、旋轉(zhuǎn)等功能,在隨訪過程中及時記錄術(shù)后并發(fā)癥。2術(shù)后肘關(guān)節(jié)情況本組平均隨訪時間18個月(6個月~3年),所有橈骨小頭均維持良好復(fù)位;橈骨截骨處均愈合,平均愈合時間為3.5周,無鋼板松動及斷裂,無克氏針?biāo)蓜蛹皵嗔?圖1、2)。10例術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動與術(shù)前一致,1例術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈曲功能較術(shù)前減少10°,1例前臂旋后功能減少5°,1例術(shù)后淺部釘眼感染。2例橈神經(jīng)深支損傷患兒在隨訪過程中都得到一定程度恢復(fù)。3討論3.1兒童肘關(guān)節(jié)情況對患兒的影響(1)從本組資料上看,患兒從受傷至就診時間平均7.4個月,其漏診率達100%。兒童孟氏骨折主要受傷機制為暴力較小的低能量損傷,并且兒童骨質(zhì)膠原含量高,因此尺骨多屬青枝骨折,骨折端移位較少,傷后肘關(guān)節(jié)腫脹不明顯,同時因兒童表達能力較差,傷后癥狀輕,大多數(shù)兒童傷后1~2d后肘關(guān)節(jié)活動無明顯影響,故兒童孟氏骨折臨床上經(jīng)漏診率極高。故臨床上不能忽視患兒主訴,仔細查體及詳細判讀肘關(guān)節(jié)X線片是防止漏診的有效措施;(2)兒童陳舊性孟氏骨折,橈骨小頭常常往前、外方向脫位,伴有尺骨短縮,肱骨小頭發(fā)育遲緩等特點。本組患兒術(shù)前的臨床資料及術(shù)中所見證實上述特點。因為橈骨小頭脫位后,導(dǎo)致上尺橈關(guān)節(jié)及肱、橈關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常。肱骨小頭失去橈骨小頭的對合及關(guān)節(jié)滑液等營養(yǎng)后,其發(fā)育緩解,表現(xiàn)為短小畸形。并且橈骨的骨骺生發(fā)中心主要在于腕關(guān)節(jié)端,故其橈骨生長發(fā)育一般影響不大,甚至有失去束縛后的過度生長趨勢,故橈骨長度一般較健側(cè)延長,且常出現(xiàn)橈骨頭畸形發(fā)育,表現(xiàn)為歪斜外觀。同時因尺骨骨折大都屬于青枝骨折,故其愈合能力強,并且較少出現(xiàn)畸形愈合。結(jié)合上述特點,筆者針對兒童陳舊性孟氏骨折優(yōu)先選擇橈骨短縮截骨手術(shù),經(jīng)過臨床隨訪,其臨床療效可靠。3.2橈骨段長度的選擇應(yīng)用許多學(xué)者報道采用尺骨延長截骨矯形治療陳舊性孟氏骨折,但其需要根據(jù)尺骨畸形特點進行截骨,其手術(shù)操作較為復(fù)雜、手術(shù)時間長、創(chuàng)傷較大,并臨床上骨折不愈合率較高。但橈骨短縮截骨術(shù)操作簡單,可完整保留骨膜,以及有利于截骨端的骨折愈合,并且術(shù)中截骨長度可根據(jù)術(shù)前設(shè)計的長短進行,術(shù)中可控性強及準(zhǔn)確度高。本組術(shù)中行橈骨截骨時間短,不需行畸形的矯正,并且截骨端只需4~6枚螺釘固定,大大縮短了手術(shù)時間,隨訪中未發(fā)現(xiàn)截骨端不愈合的病例。張穎等于2008年報道在陳舊性環(huán)狀韌帶重建中,主要選擇取前臂背側(cè)筋膜、取闊筋膜以及掌長肌腱重建。一般臨床工作中認(rèn)為用前臂背側(cè)筋膜,筋膜長度不易取夠。本組環(huán)狀韌帶重建選擇肱三頭肌腱膜,可以在一個切口內(nèi)完成手術(shù)操作。同時肱三頭肌腱膜長度可根據(jù)橈骨小頭大小切取,這樣既不過分損傷組織,也不因取下的腱性組織過小影響前臂旋轉(zhuǎn)功能。另外肱三頭肌腱膜無需游離,其一端在尺骨鷹嘴外側(cè)附麗,可提供腱膜血運及本體感覺,這樣更有利于重建后韌帶發(fā)育及更能適應(yīng)其生長環(huán)境。3.3橈骨截骨重建(1)手術(shù)時橈骨截骨平面的選擇。因橈神經(jīng)深支經(jīng)橈骨頸穿過前臂旋后肌并逐漸成“爪子”樣分布于前臂背伸肌群,因其在橈骨上1/3處其容易損傷。若截骨選擇于橈骨的下2/3段,但受到尺橈骨骨間膜的影響,上段截骨端不容易下移,這樣影響橈骨近端下移,同時可能影響下尺橈關(guān)節(jié)關(guān)系,因此本組橈骨截骨平面都選擇于橈骨上1/3及1/2處;(2)重建環(huán)狀韌帶時,肌腱應(yīng)適當(dāng)松弛,重建后應(yīng)檢查其前臂旋轉(zhuǎn)功能,術(shù)中不能過分緊縮重建韌帶。根據(jù)臨床報道,重建后韌帶發(fā)育往往遲緩于橈骨頸發(fā)育,術(shù)后常常因環(huán)狀韌帶張力過大影響前臂旋轉(zhuǎn);(3)橈骨截骨長度的設(shè)計。術(shù)前應(yīng)加攝健側(cè)肘關(guān)節(jié)及前臂X線片,測出橈骨多出的長度,但術(shù)中一般可適當(dāng)延長1~2mm的截骨,這樣有利于術(shù)中橈骨小頭復(fù)位,同時可避免因截骨端過分生長的導(dǎo)致橈骨小頭再次脫出;(4)如尺骨上段有嚴(yán)重成角及短縮畸形則不宜行橈骨短縮截骨術(shù),而應(yīng)行尺骨截骨畸形矯正及尺骨延長術(shù)。3.4石膏托固定時術(shù)后對于膝關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)時總肱三頭肌腱膜重建環(huán)狀韌帶無法提供一期的肘關(guān)節(jié)功能練習(xí),為維持其穩(wěn)定性及關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu),術(shù)中需要行克氏針固定肱橈關(guān)節(jié),并且術(shù)后需要行石膏托固