血液病學復習資料

血液系統(tǒng)疾病第一章、血液病學總論【基本規(guī)定】（1）掌握血液病的常見癥狀和體征；（2）熟悉血液病的實驗室檢查；（3）理解血液系統(tǒng)構造、功效及發(fā)育過程及血液病的防治。血液病學(hematology):研究血液和造血組織的構造、功效及疾病的醫(yī)學科學的一種獨立分支學科?！狙合到y(tǒng)構造】造血組織：骨髓、胸腺、淋巴結、肝臟、脾臟、胚胎及胎兒的造血組織。造血功效：胚胎期：中胚葉造血期—卵黃囊

胎兒期：肝脾造血期—肝臟、脾臟

出生后（4周后）：骨髓造血期—骨髓、胸腺、淋巴結；*當骨髓儲藏局限性，需要額外造血，則會出現(xiàn)髓外造血（肝、脾等）【血液系統(tǒng)疾病】指原發(fā)（如白血?。┗蛑匾奂把汉驮煅鞴俚募膊?。分類：①紅細胞疾病；②粒細胞疾??；③單核細胞和巨噬細胞疾?。簮盒越M織細胞病等；④淋巴細胞和漿細胞疾?。毫馨土?、急慢性淋巴細胞白血病、多發(fā)性骨髓瘤等。⑤造血干細胞疾?。涸僬?、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、骨髓增生異常綜合征、骨髓增殖性疾病等；⑥出血性及血栓性疾?。貉苄宰像?、血小板減少性紫癜、血友病、彌散性血管內凝血以及血栓性疾病等；⑦脾功效亢進。常見癥狀：貧血、發(fā)熱、出血傾向、骨痛、肝/脾/淋巴結腫大、皮膚體現(xiàn)（瘙癢）常見體征：皮膚黏膜顏色、黃疸、出血點、結節(jié)；胸骨壓痛；有無腫塊；實驗室檢查：血常規(guī)、骨髓涂片、細胞化學染色骨髓和血細胞形態(tài)、免疫表型、細胞和分子遺傳學（染色體檢查、基因診療）、骨髓活檢病理組織學、淋巴結和腫塊的穿刺涂片及切片的病理學檢查、多個貧血的實驗檢查、出凝血實驗等。治療：1.普通治療、去除病因

2.保持正常血液成分和功效：補充造血所需、刺激造血、脾切除、成分輸血

3.去除異常成分：化療、放療、誘導分化、免疫克制、抗凝/溶栓4.靶向治療、造血干細胞移植HSCT第二章、貧血概論【基本規(guī)定】（1）掌握貧血的概念、貧血的分類。（2）熟悉貧血的臨床體現(xiàn)，貧血的實驗室檢查，貧血的診療環(huán)節(jié)和治療辦法；（3）理解貧血的病因和發(fā)病機制?！靖攀觥控氀?anemia)：是指人體外周血紅細胞容量減少，低于正常范疇下限，不能運輸足夠的氧至外周組織而產生的綜合征。臨床上以血紅蛋白(Hb)濃度(g/L)替代，我國規(guī)定貧血：海平面地區(qū)，成年男＜120，女＜110，孕婦＜100（WHO分別高10)；小朋友6歲下列＜110，6~14歲＜120。影響因素：①血漿相對增多：妊娠、充血性心衰；②血漿相對減少：脫水（腹瀉）、燒傷、糖尿病酸中毒；③血漿和紅細胞量均減少：急性失血（Hb6h后開始下降）【分類】按進展速度：急性、慢性。按紅細胞形態(tài)：大細胞性(巨幼)、正常細胞性(再障)、小細胞低色素性(缺鐵)按血紅蛋白濃度(g/L)：極重度＜30≤重度＜60≤中度≤90＜輕度按發(fā)病機制&病因：①RBC生成減少：造血細胞、造血調節(jié)、造血原料局限性/運用障礙

②RBC破壞過多：溶血性貧血HA

③失血性貧血：急性失血、慢性失血（常合并缺鐵性貧血）【臨床體現(xiàn)】見診療部分【診療】病史：現(xiàn)病史、既往史、家族史、營養(yǎng)史、月經生育史及危險因素暴露史體檢：皮膚、粘膜蒼白程度，心率或心律變化，呼吸頻度異常等；

貧血的隨著體現(xiàn)：溶血、出血、浸潤、感染、營養(yǎng)不良、本身免疫等。實驗室檢查：血常規(guī)、骨髓和貧血發(fā)病機制檢查【治療】對癥治療&對因治療第三章、缺鐵性貧血【基本規(guī)定】（1）掌握臨床特性和防治辦法。（2）熟悉本病病因和發(fā)病機制。（3）理解正常體內鐵的代謝?！靖攀觥咳辫F性貧血(IDA)：由于體內貯存鐵缺少，血紅素及血紅蛋白合成量減少而形成的一種小細胞低色素性貧血。流行病學：最常見，嬰幼兒、育齡婦女、青少年發(fā)病率高；鐵代謝：

體內鐵=功效狀態(tài)鐵(血紅蛋白鐵、轉鐵蛋白鐵)+儲存鐵(鐵蛋白、含鐵血黃素)

正常造血約需20~25mg，重要來自衰老紅細胞；維持鐵平衡需攝入1~1.5mg（乳婦2~4）在十二指腸及空腸上段吸取入血，F(xiàn)e2+經銅藍蛋白氧化為Fe3+，再與轉鐵蛋白結合運輸至組織，入胞后分離并還原為Fe2+，參加形成Hb；多出部分則以鐵蛋白、含鐵血黃素形式貯存；【病因&發(fā)病機制】病因：①需鐵量增加而攝入局限性；②鐵吸取障礙；③鐵丟失過多機制：①對鐵代謝：貯鐵指標減低、血清鐵/裝鐵蛋白減少、組織/紅細胞缺鐵

②對造血系統(tǒng)：血紅素合成減少，原卟啉不能結合，Hb減少，致低色素小細胞

③對組織：胞內鐵依賴酶/含鐵酶活性減少，影響精神、行為、體力等；【臨床體現(xiàn)】原發(fā)病癥狀：消化性潰瘍、腫瘤或痔瘡所致黑便、血便或腹部不適；腸道寄生蟲感染所致腹痛或大便性狀變化；婦女月通過多；腫瘤性疾病的消瘦；血管內溶血的血紅蛋白尿。貧血體現(xiàn)：乏力、易倦、頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、心悸、氣短、納差；蒼白、心率快；組織缺鐵體現(xiàn)：①精神行為異常：煩躁、易怒、注意力不集中、異食癖；②體力、耐力下降；③易感染；④小朋友生長發(fā)育緩慢、智力低下；⑤口腔炎、舌炎、舌乳頭萎縮、口角皸裂、吞咽困難；⑥毛發(fā)干枯、脫落、皮膚干燥、皺縮；⑦趾（指）甲缺少光澤、脆薄易裂，重者趾（指）甲變平，甚至凹下呈勺狀（匙狀甲）?！緦嶒炇覚z查】血象：小細胞低色素性貧血。平均紅細胞體積（MCV）＜80fl；平均紅細胞血紅蛋白量（MCH）＜27pg；平均紅細胞血紅蛋白濃度（MCHC）＜32%。RBC體積小，中央淡染區(qū)體積擴大。骨髓象：增生活躍，紅系為主；有“核老漿幼”現(xiàn)象鐵代謝：血清鐵/鐵蛋白↓，總鐵結合力↑，轉鐵蛋白飽和度↓，血清可溶性轉鐵蛋白受體sTfR↑＞8mg/L；骨髓小粒內含鐵血黃素↓，幼紅細胞鐵小粒↓，鐵粒幼細胞↓＜15%。其它：游離原卟啉(FEP)↑，鋅原卟啉(ZPP)↑，F(xiàn)EP/Hb>4.5ug/gHb；【診療&鑒別】鐵缺少(irondepletion,ID)：①血清鐵蛋白<12ug/L；②骨髓鐵染色顯示骨髓小粒可染鐵消失，鐵粒幼細胞少于15%；③血紅蛋白及血清鐵等指標尚正常。紅細胞內鐵缺少(IDE)：①ID1+2；②轉鐵蛋白飽和度<15%；③FEP/Hb>4.5ug/gHb；④血紅蛋白尚正常。缺鐵性貧血(IDA)：①IDE的1+2+3；②小細胞低色素性貧血：男性Hb<120g/L，女性Hb<110g/L,孕婦Hb<100g/L；MCV<80fl，MCH<27pg，MCHC<32%。鑒別診療：慢性病性貧血：鐵代謝異常，貯鐵增多，功效鐵減少；

鐵粒幼細胞性貧血：紅細胞鐵運用障礙，功效鐵含量高；

海洋性貧血：家族史，溶血體現(xiàn)；

轉鐵蛋白缺少癥；【治療&防止】原則：根除病因，補足貯鐵鐵劑治療：鐵劑分無機鐵(硫酸亞鐵)和有機鐵(右旋糖酐鐵)，后者不良反映小；

首選：口服鐵劑(FeSO40.3g,3次/日)；餐后服用胃腸道反映小，易耐受，但吸取減少；

魚、肉類、維生素C可加強鐵劑的吸取，茶、牛奶克制吸取。次選：鐵劑肌注(右旋糖酐鐵)，量=（盼望Hb濃度-患者Hb濃度）×0.33×體重；防止：做好嬰幼兒、青少年、婦女、慢性病患者的營養(yǎng)保健。第四章、巨幼細胞貧血【基本規(guī)定】（1）掌握臨床特性和防治辦法。（2）熟悉本病病因和發(fā)病機制。（3）理解正常體內葉酸和VitB12的代謝?！靖攀觥烤抻准毎氀?megaloblasticanemia,MA)：葉酸或維生素B12（VitB12）缺少或某些影響核酸代謝的藥品造成細胞核脫氧核糖核酸(DNA)合成障礙所致的貧血稱巨幼細胞貧血?！静∫?發(fā)病機制】葉酸代謝：VitB族，日需200μg；成人儲量10~15mg約可供4月之用；人體不能合成，富含于新鮮水果、綠葉蔬菜、肉類食品中；在十二指腸及近端空腸吸取，存在腸肝循環(huán)經尿/糞便排出；重要參加DNA合成。

缺少因素：攝入減少(加工不當、偏食)、需要增加(嬰幼/青/孕/哺、消耗病者)、吸取障礙、

運用障礙、排出增加(血透、酗酒)。VitB12代謝：水溶性，日需1μg；儲量2~5mg，可用兩年；重要來源為動物類食品；在回腸末端吸取，需要內因子輔助抵抗胃內酶消化；

缺少因素：吸取障礙（最常見）、攝入減少（素食者）、運用障礙（先天TCII缺少）發(fā)病機制：葉酸/VitB12缺少影響DNA合成，致DNA復制障礙，而RNA合成基本正常，造成細胞體積增大，胞核發(fā)育滯后于胞質，形成巨幼變。

*藥品干擾核苷酸合成也可引發(fā)MA【臨床體現(xiàn)】血液系統(tǒng)：貧血癥狀。重者全血細胞減少、重復感染和出血?？沙霈F(xiàn)輕度黃疸。消化系統(tǒng)：口腔粘膜、舌乳頭萎縮，舌面呈“牛肉樣舌”，可伴舌痛；胃腸道粘膜萎縮可引發(fā)食欲不振、惡心、腹脹、腹瀉或便秘。神經系統(tǒng)：對稱性遠端肢體麻木、振動及位置感覺減少；共濟失調；味覺、嗅覺減少；錐體束征陽性、肌張力增加、腱反射亢進；視力下降、黑蒙征；重者可有大、小便失禁。葉酸缺少者有易怒、妄想；VitB12缺少者有抑郁、失眠、幻覺甚至精神錯亂、人格變態(tài)?！緦嶒炇覚z查】血象：大細胞性貧血(MCV↑、MCH↑、MCHC正常)；重者全血細胞減少；紅細胞大小不等、中央淡染區(qū)消失，大橢圓形紅細胞、點彩紅細胞等。中性粒核分葉過多、巨型桿狀核粒細胞。骨髓象：增生活躍或明顯活躍。紅系增生明顯、巨幼變(“核幼漿老”)；粒系巨幼變，成熟粒細胞多分葉；巨核細胞體積增大，分葉過多。血清VitB12＜100ng/ml(缺少)、血清葉酸＜3ng/ml、紅細胞葉酸＜100ng/ml（葉酸缺少）。其它：惡性貧血時，胃酸減少、內因子抗體及Schiling實驗陽性。(Schiling實驗：測定放射性核素標記的VitB12吸取狀況，判斷VitB12缺少的因素)【診療&鑒別診療】診療：根據(jù)（營養(yǎng)史或特殊用藥史、癥狀、體征）+（特性性血象、骨髓象變化）+（血清VitB12及葉酸水平等測定）可做出診療。鑒別：①造血系統(tǒng)腫瘤性疾病，如MDS、AML-M6等（無葉酸、VitB12缺少）

②紅細胞本身抗體疾病，如溫抗體本身免疫性溶血性貧血（有本身免疫體現(xiàn)）【治療】主動解決原發(fā)病補充葉酸/VitB12

葉酸缺少：口服葉酸，每天5mg。如果不能排除有VitB12缺少，兩者需同時使用。由于猶如時有VitB12缺少，單用葉酸可加重神經系統(tǒng)損傷。

VitB12缺少:肌注VitB12，開始每次500ug，每日或隔日1次，后來每七天1次；惡性貧血患者，每月肌注羥鈷胺1mg,維持終身。神經系統(tǒng)體現(xiàn)嚴重者適宜加大劑量。無VitB12吸取障礙者可口服VitB12片劑；注意低鉀血癥。第五章、再生障礙性貧血【基本規(guī)定】

（1）掌握本病臨床特性、診療根據(jù)。（2）熟悉治療辦法及慣用藥品。（3）理解本病有關的發(fā)病因素、機理和鑒別診療?！靖攀觥吭偕系K性貧血(AplasticAnemia,AA)：是一種可能由不同病因和機制引發(fā)的骨髓造血功效衰竭癥。重要體現(xiàn)：骨髓造血功效低下、全血細胞減少和貧血、出血、感染，免疫克制有效?！静∫?發(fā)病機制】病因：①病毒感染②化學因素(骨髓克制藥品)③物理因素(射線、放射性核素等)機制：①造血干祖細胞缺點②造血微環(huán)境異常③免疫異常（重要）【臨床體現(xiàn)】重型再障SAA：起病急，進展快，病情重；

貧血（紅細胞少）：蒼白、無力、頭昏、心悸等明顯；常呈進行性加重。

感染（白細胞少）：發(fā)熱39℃以上；呼吸道G—感染常見，常合并敗血癥。

出血（血小板少）：不同程度皮膚黏膜、內臟出血；顱內出血危險；非重癥再障NSAA：起病進展較慢、癥狀較輕；貧血呈慢性過程，輸血可短時改善；感染相對易控制，高熱及敗血癥相對少見；出血傾向較輕且較易控制，內臟出血少見。【實驗室檢查】血象：正細胞正色素性貧血；SAA呈重度全血細胞↓，WBC＜2×109/L；[N]<0.5×109/L，PLT＜20×109/L；網織紅細胞百分數(shù)在0.005下列且絕對值＜15×109/L；骨髓象：SAA多部位骨髓增生重度減低，紅、粒、巨核系均缺少但形態(tài)大致正常；淋巴及非造血細胞比例增高；骨髓活檢：造血組織均勻減少。造血組織＜25％，脂肪細胞＞75％（正常1︰1）發(fā)病機制檢查：CD4＋/CD8＋T細胞↓,Th1/Th2T細胞↑；血清IL-2、IFN-γ、TNF↑；骨髓細胞染色體核型正常；鐵運用不良（血清鐵↑，總鐵結合力正?；颉?，骨髓貯鐵↑）；NAP染色強陽性，溶血檢查均陰性?！驹\療&鑒別診療】診療：①全血細胞減少，網織紅百分數(shù)＜0.01，淋巴細胞比例增高；②普通無肝、脾腫大；③骨髓多部增生減低（＜正常值的50%）或重度增生減低（＜25%），造血細胞減少，費造血細胞比例增高，骨髓小?？仗摚ü撬杌顧z見造血組織均勻減少）；④除外引發(fā)全血細胞減少的疾??；⑤普通抗貧血治療無效。分型：SAA-I(AAA)：網織紅＜15×109、中性粒＜0.5×109、血小板＜20×109其中兩項；

NSAA(CAA)：達不到SAA-I的；(VSAA：極重型再障，AAA中中性粒＜0.2×109)

SAA-II：由NSAA演變而來的SAA-I；鑒別：①陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿PNH②骨髓增生異常綜合征MDS③本身抗體介導的全血減少（Evans綜合征）【治療】支持治療：

1.保護方法：防止感染、避免出血、避免接觸各類危險因素，必要心理指導；

2.對癥治療：①糾正貧血：血紅蛋白＜60g/L是可考慮輸血；②控制出血：促凝藥、血小板及凝血因子輸注；③控制感染：先經驗性用藥，后根據(jù)藥敏實驗選用④護肝治療；針對發(fā)病機制治療：

1.免疫克制治療：抗淋巴/胸腺細胞球蛋白（ALG/ATG）、環(huán)孢素(CsA)、甲潑尼龍等；

2.促造血治療：雄激素治療(康力龍2mgtid、安雄40mgtid)、造血生長因子(GM-CSF、

G-CSF、EPO)

3.造血干細胞移植：40歲下列、無感染及其它并發(fā)癥、有適宜供體的SAA患者【療效原則】基本治愈：貧血、出血癥狀消失，Hb男性120g/L，女性110g/L；WBC達成4×109/L，PLT達成100×109/L，隨訪一年上無復發(fā).緩和：貧血、出血癥狀消失，Hb男性120g/L，女性100g/L。WBC達成3.5×109/L，PLT也有一定程度恢復，隨訪三個月病情穩(wěn)定或繼續(xù)進步者。明顯進步：貧血、出血癥狀明顯好轉，不輸血，血紅蛋白較治療前1個月內常見值增加30g/L以上，并維持3個月。無效：經充足治療后癥狀及血象均不能達成明顯進步者。第六章、溶血性性貧血【基本規(guī)定】（1）掌握溶血性貧血的臨床特性、診療原則。（2）熟悉溶貧的實驗室檢查的篩檢實驗和特殊實驗。（3）理解溶血性貧血的病因和發(fā)病機制。

（4）理解幾個常見的溶血性疾?。哼z傳性球形紅細胞增多癥、血紅蛋白病、本身免疫性溶血性貧血、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥的臨床特性及診治原則?！靖攀觥咳苎载氀╤emolyticanemia,HA）：是指由于紅細胞壽命縮短、破壞增加、骨髓造血功效局限性以代償紅細胞的耗損引發(fā)的貧血。溶血性疾?。ㄈ苎獱顟B(tài)）：發(fā)生溶血，骨髓能夠代償（6～8倍能力），不出現(xiàn)貧血?！九R床分類】【發(fā)病機制】紅細胞破壞增加：

①血管內溶血：指紅細胞在血液循環(huán)中被破壞，釋放游離血紅蛋白形成血紅蛋白血癥。游離Hb與珠蛋白結合后經肝臟代謝。未被結合部分經腎小球濾出，形成血紅蛋白尿；部分被近曲小管上皮細胞重吸取并分解為珠蛋白、鐵等。重復血管內溶血時，鐵以鐵蛋白/含鐵血黃素形式沉積，并可隨尿排出形成含鐵血黃素尿。

②血管外溶血：指紅細胞被脾臟等單核-巨噬系統(tǒng)吞噬消化，釋放出的血紅蛋白被分解為珠蛋白和血紅素；后者可逐步分解成游離膽紅素，最后被肝細胞攝取代謝；溶血程度超出肝臟解決能力時就會發(fā)生溶血性黃疸，長久可致肝細胞性黃疸。

*原位溶血：即骨髓內紅細胞未入血液循環(huán)已被破壞，即無效性紅細胞生成；可伴黃疸、巨幼貧常見紅系代償性增生：外周網織紅細胞比例增加、骨髓增生活躍、紅系比例高；【臨床體現(xiàn)】急性溶血性貧血：多為血管內溶血，①頭痛、嘔吐、高熱；②腰背四肢酸痛，腹痛；③醬油色小便；④面色蒼白與黃疸；⑤嚴重者有周邊循環(huán)衰竭、少尿、無尿慢性溶血性貧血：多為血管外溶血①貧血；②黃疸；③肝脾腫大再障危象：慢性溶血基礎上忽然出現(xiàn)骨髓造血功效障礙，體現(xiàn)為全血細胞減少，骨髓增生不良，可持續(xù)5~12天?！緦嶒炇覚z查】1.擬定與否為溶血性貧血：（篩查實驗）（1）紅細胞壽命縮短：51Ｃr標記紅細胞（2）紅細胞破壞增多：RBC↓、Hb↓，且無出血；外周血涂片示破碎紅細胞增多管內溶：血清結合珠蛋白減少、血漿游離血紅蛋白升高、尿血紅蛋白(+)、尿含鐵血黃素(+)管外溶：游離膽紅素增高、尿膽原排泄增加，尿膽紅素(-)（3）紅細胞代償性增生：①網織紅細胞增多，絕對值升高；②外周血中出現(xiàn)幼紅細胞，類白血病反映；③紅細胞形態(tài)異常：多染性、豪-焦小體、紅細胞碎片；④骨髓紅系增生旺盛、粒紅比例倒置。2.進一步擬定溶血的病因：（特殊實驗）（1）Coombs實驗（AIHA）（2）Ham實驗陽性（PNH）（3）血紅蛋白電泳和堿變性實驗：海洋性貧血（4）異丙醇實驗：不穩(wěn)定血紅蛋白?。?）高鐵血紅蛋白還原實驗和變性珠蛋白小體（Heinz小體）生成實驗：G6PD缺少癥（6）紅細胞特殊形態(tài)：靶形紅細胞、盔形細胞、破碎細胞（7）紅細胞滲入脆性：增加：球形細胞↑減低：海洋性貧血。（8）Rous實驗陽性多見于慢性血管內溶血，如PNH?！驹\療&治療】診療原則：根據(jù)HA臨床體現(xiàn)，實驗室檢查有貧血、紅細胞破壞增多、骨髓紅系代償增生的證據(jù)即可確診。治療：病因治療+對癥治療【幾個常見的溶血性貧血】一、遺傳性球形紅細胞增多癥HS病機：常顯遺傳性膜缺點，細胞變形柔韌性低，易破壞而致血管外溶血。臨表：重復溶血性貧血、間歇性黃疸、不同程度肝脾腫大；家族史(+)，并發(fā)膽囊結石。診療：HS臨表+實驗室管外溶血證據(jù)+外周血小球紅細胞增多，紅細胞滲入脆性增加；治療：脾切除*Coombs陰性二、紅細胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶G6PD缺少癥病機：酶缺少使膜易被氧化損傷，生成高鐵血紅素、變性珠蛋白（即海因小體，Heinzbody），使紅細胞易被吞噬，發(fā)生血管外溶血。臨床體現(xiàn)分五型：藥品性溶血、蠶豆病、新生兒高膽紅素血癥、先天性非球形紅細胞性溶血性貧血及其它誘因。檢查：高鐵血紅蛋白還原實驗(敏捷)、熒光斑點實驗(特異)---活性篩選

紅細胞G6PD活性測定(最可靠，重要診療根據(jù))、海因小體生成實驗。診療：急性溶血特性+重要依靠實驗室檢查+家族史、誘因（蠶豆、藥）治療：去除誘因；輸紅細胞（非親屬）及GC使用；慢性者用葉酸；切脾多無效。三、血紅蛋白病分為：數(shù)量異常（地中海貧血）、異常血紅蛋白病兩類。（一）地中海貧血珠蛋白鏈比例失衡引發(fā)HA，有血、無效紅細胞生成及不同程度低色素小細胞貧血；分為α、β兩型（二）異常血紅蛋白病鐮狀細胞貧血(HbS)、不穩(wěn)定血紅蛋白?。êＲ蛐◇w實驗+）、HbM。四、本身免疫性溶血性貧血AIHA因免疫調節(jié)功效發(fā)生異常產生抗本身紅細胞抗體致使紅細胞破壞；分型：根據(jù)致病抗體最佳活性溫度分為：溫抗體性（多見）和冷抗體型（一）、溫抗體型AIHA抗體重要是IgG，另一方面C3；37℃活躍，不完全抗體，可致敏紅細胞使其被破壞。臨床：慢性血管外溶血，起病緩，成年女性多見；特性：貧血、黃疸、脾大。

合并免疫性血小板減少時，稱Evans綜合征。檢查：血象呈正細胞性貧血，網織紅細胞增高，白細胞、血小板多正常；

骨髓呈增生性反映，以幼紅細胞增生為主；

抗人球蛋白實驗（Coombs實驗）確診實驗直接法抗人球蛋白實驗DAT：測定吸附紅細胞膜上的不完全抗體（IgG）和補體（C3）間接法抗人球蛋白實驗IAT：測定血清中游離的IgG和C3診療：HA臨表+實驗室檢查+DAT(+)+冷凝集素效價正常、4個月內無輸血和特殊藥品應用。治療：①去除病因②控制溶血：首選GC、二線治療脾切除、其它免疫克制劑③輸血（二）、冷抗體型AIHA1.冷凝集素綜合征CSA：IgM冷凝集完全抗體；遇冷時直接使循環(huán)中紅細胞發(fā)生凝集反映，呈血管內溶血；體現(xiàn)為末梢發(fā)紺，受暖消失，伴貧血、Hb尿；冷凝集素實驗(+)。2.陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿PCH：IgG型雙相溶血素（D-L抗體）；冷時吸附于紅細胞，遇熱時反映，致血管內溶血；體現(xiàn)：遇冷后血紅蛋白尿，伴發(fā)熱、惡心；冷熱溶血實驗（D-L實驗）陽性治療：（重要）免疫克制劑；防止：注意保暖（輸血預熱）五、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥PNH后天獲得性造血干細胞基因突變所致膜缺點性溶血。臨表：①間斷Hb尿，晨起較重②不同程度貧血，全血減少③血栓形成傾向。血象：全血減少；骨髓：紅系增生，鐵減少。診療性實驗：酸溶血實驗(Ham實驗)、蛇毒因子溶血(CoF)實驗、蔗糖溶血實驗、

含鐵血黃素尿（Rous實驗）血細胞膜蛋白異常的檢測：CD55和CD59缺少。治療：①對癥支持：輸去白紅細胞、雄激素刺激造血、缺鐵則補鐵劑；

②控制溶血并發(fā)癥：糖皮質激素、NaHCO3堿化尿液防腎衰、華法林抗凝防血栓

③骨髓移植第七章、骨髓增生異常綜合征【基本規(guī)定】（1）理解骨髓增生異常綜合征（MDS）的病因、發(fā)病機理及區(qū)別。（2）掌握骨髓增生異常綜合征(MDS)分型、臨床體現(xiàn)、診療及治療辦法。（3）熟悉MDS危險分層及預后有關的細胞遺傳學內容?！靖攀觥抗撬柙錾惓＞C合征(myelodysplasticsyndrome,MDS)是一組源于造血干/祖細胞，以病態(tài)造血、高風險AML轉化為特性的異質性、克隆性的髓系腫瘤?！痉中汀縈DS的FAB分型類型外周血骨髓難治性貧血RA原始細胞＜1%原始細胞＜5%環(huán)形鐵幼粒細胞性難治性貧血RARS原始細胞＜1%原始細胞＜5%，環(huán)形鐵粒幼細胞占全骨髓有核細胞的15%以上難治性貧血伴原始細胞增多RAEB原始細胞＜5%原始細胞5%~20%難治性貧血伴原始細胞增多轉變形RAEB-t原始細胞≥5%原始細胞在20%~30%；

或幼粒細胞出現(xiàn)Auer小體慢性粒-單核細胞性白血病CMML原始細胞＜5%

單核細胞絕對值＞1x109/L原始細胞5%~20%*WHO分型中：骨髓原始細胞＞20%即為AML，故將RAEB-t歸為AML；【臨床體現(xiàn)】MDS患者都有：貧血癥狀（乏力、疲倦），易感染、出血

RA\RARS：貧血為主，進展慢，白血病轉化率5%~15%

RAEB\RAEB-t：全血細胞減少為主，貧血、出血、感染易見；轉化率＞40%

CMML：貧血為主，可有感染、出血、脾大；AML轉化率約30%【實驗室檢查】血象\骨髓象：持續(xù)性（≥6個月）一系或多系血細胞減少（Hb<110g/L,[N]<1.5X109/L,PLT<100X109/L）；骨髓增生度多在活躍以上；細胞遺傳學：克隆性染色體核型異常（多為缺失性變化）病理檢查：MDS骨小梁旁區(qū)和間區(qū)出現(xiàn)原?；蛟缬琢＃ú怀墒烨绑w細胞異常定位ALIP）造血祖細胞體外集落刺激：集落“流產”【診療&鑒別】血細胞減少和對應癥狀+病態(tài)造血+細胞遺傳學異常+病理學變化（無金原則，排他性）病態(tài)造血：

紅系：核出芽、核間裂、核碎裂、核多分葉、巨幼樣變；胞質環(huán)形鐵幼粒、空泡

粒系：核分葉減少、不規(guī)則核分葉增多；胞質Auer小體、顆粒減少或無顆粒、胞體小。

巨核系：小巨核細胞、核分葉少、多核。鑒別：①慢性再障②PNH③巨幼貧④CML【治療】低危組改善生活質量、中高危組改善病情進展；采用：支持治療、促造血治療、誘導分化治療、生物反映調節(jié)劑、去甲基化治療、聯(lián)合化療、異基因造血干細胞移植（唯一可治愈）第八章、白血病【基本規(guī)定】（1）掌握白血病的臨床體現(xiàn)、實驗室檢查、診療、分類和治療原則。（2）熟悉常見的化療方案。（3）理解現(xiàn)在本病發(fā)病狀況、病因與發(fā)病機理?！靖攀觥堪籽?leukemia)：是來源于造血干組細胞的惡性克隆性疾病，受累細胞出現(xiàn)增殖失控、分化障礙、凋亡受阻，而停滯在細胞發(fā)育的不同階段。白血病細胞在骨髓和其它造血組織中大量增生累積，克制骨髓正常造血并浸潤淋巴結、肝脾等其它組織器官。分類：根據(jù)白血病細胞分化程度和自然病程，分為急性AL和慢性CL；

急性白血病細胞分化多停留在較早階段，多為原始細胞、早幼細胞，病情發(fā)展快；

慢性白血病細胞分化停滯較晚，多為成熟幼稚細胞，病情發(fā)展慢；

根據(jù)重要受累細胞：AL=ALL+AML,CL=CLL+CML病因：①生物因素（病毒、自免）②物理因素（電離輻射）③化學因素（苯、烷化劑）

④遺傳因素⑤其它血液病（MDS、淋巴瘤、PNH）第一節(jié)、急性白血病【臨床體現(xiàn)】貧血：正細胞正色素性；體現(xiàn)為蒼白、乏力、心悸等發(fā)熱：高熱提示感染，多于口腔、牙齦、肺部等；G—常見出血：全身各部，皮膚、牙齦等常見；眼底出血致視力障礙；顱內出血易致死。浸潤：①淋巴結和肝脾腫大；②骨、關節(jié)疼痛；③眼部綠色瘤（粒細胞肉瘤）；④口腔內牙齦腫脹增生、皮膚出現(xiàn)丘疹結節(jié)；⑤CNS：最常見髓外浸潤部位，引發(fā)中樞神經系統(tǒng)白血病CNSL；⑥睪丸：僅次于CNS的髓外復發(fā)部位，體現(xiàn)為一側睪丸無痛性腫大；【實驗室檢查】血象：WBC可正常、增高或減少；RBC示正細胞性貧血；PLT減少。骨髓象：（有診療價值）大部分增生明顯或極度活躍，原始細胞≥20%（WHO原則）即可確診AL；（*＜20%但伴有t(15;17)、t(8;20)或inv(16)/t(16;16)者，亦可確診）細胞化學：急淋急粒急單過氧化物酶POX/MPO

蘇丹黑B染色SB陰性強陽性弱陽性/陰性糖原染色PSA陽性；成塊或粗顆粒狀陰性/弱陽性；均勻淡紅色，細顆粒狀多為陽性，彌漫均勻紅色或細顆粒狀非特異性酯酶NSE陰性弱陽性/陰性；

不被NaF克制陽性：可被NaF克制免疫學

急非淋：CD13+、CD33+、CD117+、MPO+、CD34—、HLA-DR—（造血干/組細胞CD33+）

B-急淋：CD10+、CD19+、CD20+、CD22+、CD79a+

T-急淋：CD3+、CD7+、CD2+、CD5+、TCRα/β+類型染色體變化基因變化M2t(8;21)(q22;q22)AML1/ETOM3t(15;17)(q22;q21)PML/RARAM4Eoinv/del(16)(q22)CBFB/MYH11ALL(5%~20%)t(9；22)(q34；q11.2)Ph+BCR/ABL染色體和分子遺傳學血液生化：尿酸增高、DIC時凝血異常、LDH增高；【分型】AML的FAB分型：

M0急性髓細胞白血病微分化型：原始細胞＞30%，無嗜天青顆粒及Auer小體；MPO+SB+

細胞＜3%；髓系抗原陽性

M1急性粒細胞白血病未分化型：原粒細胞＞90%NEC，MPO(+)>3%。

M2急性粒細胞白血病部分分化型：原粒在30%~90%，其它粒≥10%，單核＜20%

M3急性早幼粒細胞白血病APL：早幼?！?0%NEC（M3a為粗顆粒，M3b為細顆粒）

M4急性粒-單核細胞白血?。涸迹?0%NEC，各階段粒細胞、單核細胞均≥20%

M4Eo：除M4特性外，嗜酸性粒細胞≥5%NEC

M5急性單核細胞白血病AMoL：NEC中原單+幼單和細胞≥30%，且原單、幼單及單

核≥80%（原單≥80%為M5a，＜80%為M5b）

M6紅白血病EL：NEC原始＞30%，骨髓幼紅細胞≥50%

M7急性巨核細胞白血病AMeL：骨髓原始巨核≥30%，血小板抗原(+)(NEC：骨髓非紅系有核細胞，即除漿、淋巴、嗜堿、巨噬及全部紅系有核細胞外的有核細胞)ALL的FAB分型：

L1：原始和幼淋巴細胞以小細胞（直徑≤12μm）為主

L2：原始和幼淋巴細胞以大細胞（直徑＞12μm）為主

L3(Burkitt型)：大細胞為主，大小一致；胞內有明顯空泡，胞質嗜堿性，深染。【診療&鑒別】診療：根據(jù)臨床體現(xiàn)、血象、骨髓象特點可確診；鑒別診療：類白血病反映：繼發(fā)于感染、惡性腫瘤、大出血、急性溶血等；NAP↑、WBC↑，原幼細胞不高，無Hb與Plt減少，染色體正常，去除病因血象恢復再生障礙性貧血：肝、脾、淋巴結不大；血象全血細胞減少，骨髓增生減低；感染引發(fā)WBC異常：傳染性單核細胞增多癥（血象有異型淋巴細胞，但無原始和幼稚淋巴細胞；骨髓象正常，病程短，可自愈；）、百日咳、風疹。MDS：骨髓原始細胞＜20%【治療】普通治療---抗白血病治療---骨髓移植普通治療：

1.解決高白細胞血癥：血細胞分離機、水療/化療；ALL用地塞米松，AML用羥基脲；

2.避免感染：隔離，經驗性使用抗生素。

3.成分輸血支持：輸注濃縮紅細胞、吸氧（高白時不適宜立即輸血，去白、淋巴滅活）

4.防治高尿酸血癥腎病：多飲水，靜脈補液保持堿性尿；可用別嘌醇克制尿酸合成；

5.營養(yǎng)、水、電解質平衡維持?？拱籽≈委煟赫T導緩和治療（聯(lián)合化療）完全緩和CR緩和后治療（強化鞏固、維持治療）減少微小殘留病灶MRD避免復發(fā)、爭取長久無病生存DFS、治愈（DFS持續(xù)以上）

(完全緩和CR：①白血病癥狀體征消失；②外周血：粒細胞≥1.5x109/L，PLT≥100x109/L,白細胞分類中無白血病細胞；③骨髓原始細胞≤5%，無Auer小體，紅系、巨核系正常；④無髓外白血病。)ALL治療：(1).誘導緩和：長春新堿VCR+潑尼松P=VP方案（基礎用藥）+柔紅霉素DNR=DVP方案+左旋門冬酰胺酶L-ASP=DVLP方案+其它（環(huán)磷酰胺CTX、阿糖胞苷Ara-C）（不良反映：VCR-便秘、末梢神經炎；DNR-心臟毒性；L-肝損，胰腺炎，過敏等）

(2).強化鞏固：大劑量交替使用多個類化療藥；高劑量甲氨蝶呤HD-MTX、Ara-C、6-巰基嘌呤6-MP、L-ASP等(3).維持治療：口服6-MP和MTX同時予以間斷VP方案化療。（Ph+ALL化療時聯(lián)用酪氨酸激酶克制劑TKIs，如伊馬替尼/達沙替尼，可提高CR率）

(4).呵護所ALL防止：①CNSL：脊椎照射、鞘內注射化療藥、全身高劑量化療；②睪丸ALL：雙側照射、全身高劑量化療2.AML治療：

(1).AML(非APL)：蒽環(huán)類(去甲柔紅霉素IDA、柔紅霉素DNR)+阿糖胞苷(3+7方案)(IDA/DNR+Ara-C=IA/DA方案)

(2).APL：全反式維A酸ATRA+蒽環(huán)類；再加用砷劑（三氧化二砷ATO）加強效果；(3).緩和后治療：非APL：大劑量阿糖胞苷(HD-AraC)；預后不良者—allo-HSCT

APL：化療藥、ATRA、ATO交替使用。第二節(jié)、慢性髓系白血病慢性髓系白血病CML：慢粒，一種發(fā)生在多能造血干細胞的惡性骨髓增生性腫瘤，髓系細胞多停留于中、晚幼粒期。外周血粒細胞明顯增多并有不成熟性，受累細胞中可找到Ph染色體、BCR-ABL融合基因。【臨床體現(xiàn)及實驗室檢查】（一）、慢性期CP臨床：起病慢，普通持續(xù)1~4年；有代謝亢進癥（乏力、低熱、多汗盜汗、體重減輕），脾臟腫大明顯，伴左上腹墜脹感，可有胸骨壓痛；白細胞過分增加可有眼底充血、出血，甚至“白細胞淤滯癥”血象：白細胞數(shù)量明顯增高，各階段粒細胞都增加，以中性中幼、晚幼粒和桿狀核居多。原始細胞＜10%；嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞增多；骨髓象：增生明顯至極度活躍，粒系為主，粒紅比明顯增高；嗜酸、嗜堿增多。中性粒細胞堿性磷酸酶（NAP）；活性減低/陰性；可用于判斷治療與否有效。遺傳分子：出現(xiàn)Ph染色體，即t(9;22)(q34;q11)；BCR/ABL融合基因，編碼產生蛋白P210增強酪氨酸激酶活性，刺激粒細胞轉化、增殖。（二）、加速期AP發(fā)熱、虛弱、進行性體重減輕、骨痛，逐步貧血和出血；脾臟持續(xù)/進行性腫大。外周血或骨髓原始細胞≥10%，外周嗜堿＞20%；除Ph染色體外又出現(xiàn)其它異常。（三）、急變期BCCML終末期，臨床與AL類似；多為急粒變，預后差；外周原粒+早幼粒＞30%；骨髓中原始細胞OR原淋+幼淋OR原單+幼單＞20%，原粒+早幼粒＞50%；出現(xiàn)髓外原始細胞浸潤。【診療&治療】診療：凡不明因素的持續(xù)性白細胞增高，根據(jù)典型血象、骨髓象，脾大，Ph+或BCR/ABL融合基因陽性即可診療。治療：著重于慢性期早期，避免轉化，力求緩和。

1.白細胞瘀滯癥緊急解決

2.分子靶向治療：酪氨酸激酶克制劑TKIs能特異性阻斷ATP在abl激酶結合，克制BCR-ABL陽性細胞增殖。（甲磺酸伊馬替尼IM）

3.干擾素IFN-α：和小劑量Ara-C合用適于TKI與allo-HSCT不合用者。

4.其它：羥基脲HU、阿糖胞苷Ara-C、高三尖杉酯堿HHT、砷劑、白消安。第三節(jié)、慢性淋巴細胞白血病慢性淋巴細胞白血病CLL：進展緩慢的B淋巴細胞增殖性腫瘤；這類B細胞形態(tài)成熟，但是一種免疫學不成熟的、功效異常的細胞。臨床：起病慢；早期乏力、疲倦，食欲減退、消瘦、低熱盜汗；

無痛性淋巴結腫大，中檔硬度，無黏連；輕中度脾大、肝大，胸骨壓痛少見。

晚期有貧血、出血、感染；唱并發(fā)本身免疫性疾病（AIHA、ITP、PLL、）血象：淋巴細胞持續(xù)增高，淋巴細胞比例＞50%，絕對值≥5x109/L（最少持續(xù)3個月）

骨髓象：增生明顯/極度活躍，以成熟淋巴細胞為主。診療：結合臨床體現(xiàn)，外周血中單克隆性淋巴細胞持續(xù)性≥5x109/L，骨髓成熟小淋巴細胞≥40%以及免疫學表型特性；鑒別診療：

1.病毒感染引發(fā)的反映性淋巴細胞增多：多克隆性、臨時性

2.淋巴瘤細胞白血?。河辛馨土鲈l(fā)病史；骨髓、免疫、分子遺傳學不同；

3.幼淋巴細胞白血病PLL：外周血和骨髓涂片中幼淋巴細胞＞55%分期：分期原則中位存活期Rai分期0血和骨髓中淋巴細胞增多＞150月Ⅰ+淋巴結腫大101月Ⅱ+肝脾腫大＞71月Ⅲ+貧血19月Ⅳ+血小板減少19月Binet分期A血和骨髓中淋巴細胞增多，＜3個區(qū)域淋巴腫大＞B血和骨髓中淋巴細胞增多，≥3個區(qū)域淋巴腫大7年CB+貧血或血小板減少2年治療：A期(0~Ⅱ期)患者不需治療，定時復查即可；B期如有足夠的正常外周血細胞且無癥狀，也多不治療；C期大多應予化療。治療指征：①體重減少10%、極度疲勞、發(fā)熱、盜汗；②進行性脾大；③淋巴結腫大；④進行性淋巴細胞增生；⑤本身免疫性貧血和血小板對激素治療的反映性較差；⑥骨髓進行性衰竭。

1.化學療法：烷化劑（苯丁酸氮芥CLB、環(huán)磷酰胺）、嘌呤類似物（氟達拉濱Flu）、GC.

2.放射治療：用于淋巴結腫大伴壓迫或化療后淋巴結縮小不明顯者

3.免疫治療：利妥昔單抗CD20、阿來組單抗CD52

*化學免疫聯(lián)合治療：利妥昔單抗可增強嘌呤類似物抗腫瘤活性；

4.造血干細胞移植

5.并發(fā)癥治療：感染者抗感染，靜脈丙種球蛋白；合并AIHA或血小板減少，用糖皮質激素，無效可切脾。第九章、淋巴瘤【基本規(guī)定】（1）掌握淋巴瘤的診療辦法和治療原則。（2）熟悉淋巴瘤的分類、分期和臨床特性。（3）理解淋巴瘤的預后有關因素及淋巴瘤治療新進展。淋巴瘤(lymphoma)：來源于淋巴結和淋巴組織，其發(fā)生大多與免疫應答過程中淋巴細胞增殖分化產生的免疫細胞惡變有關，是免疫系統(tǒng)惡性腫瘤。分類：按組織病理學，分為霍奇金淋巴瘤HL（有R-S細胞）和非霍奇金淋巴瘤NHL。病因機制：病毒感染（EBV、HTLV-I/II、HP、HIV）、遺傳、理化因素。（一）、霍奇金淋巴瘤HL【病理&分型】病理：各類型反映性炎癥細胞背景下散在腫瘤細胞，即R-S細胞及其變異細胞，可伴毛細血管增生和不同程度纖維化。（R-S細胞：巨大的雙核或多核細胞，核仁大而明顯，常為鏡像對稱。）分型：1.結節(jié)淋巴細胞為主型

2.典型型：①結節(jié)硬化性②富于淋巴細胞型③混合細胞型④淋巴細胞削減型【臨床體現(xiàn)&分期】臨表：頸部/鎖骨上淋巴結無痛性進行性腫大；少數(shù)浸潤淋巴結外器官組織或深部淋巴結腫大所致的壓迫癥狀；全身癥狀（不明因素發(fā)熱、盜汗、瘙癢及消瘦）

全身癥狀：①不明因素發(fā)熱②盜汗③六個月內體重下降10%以上；具有其一者為B組，均無者為A組。分期：I單個—II膈同側—III膈兩側—IV結外【實驗室檢查】血液&骨髓：輕/中度貧血；骨髓浸潤時髓內可找到R-S細胞；可進展為淋巴瘤細胞白血病，體現(xiàn)為白血病血象、骨髓象。影像學：B超、X線、CT、MRI、PET/CT。生化檢查：血沉增快，血清乳酸脫氫酶升高提示預后不良；血清堿性磷酸酶活力或血鈣增加提示骨髓累及；B細胞NHL可并發(fā)人球蛋白抗體實驗(+/-)的溶血性貧血；中樞累及時腦脊液蛋白增多。病理學檢查：選大淋巴結，完整取出，避免擠壓，切開后印片染色；（重要根據(jù)）【診療&鑒別】診療：進行性、無痛性淋巴結腫大者做病理學檢查，做出淋巴瘤診療和分類；可通過免疫檢查、細胞遺傳、分子生物學檢查擬定分型；根據(jù)臨床體現(xiàn)、腫瘤分布擬定分期。鑒別：①淋巴結腫大：淋巴結炎癥、其它腫瘤轉移。②發(fā)熱：結核、敗血癥、結締組織病等。③結外淋巴瘤：該器官其它惡性腫瘤。④R-S細胞：傳單、結締組織?。▎为氁姷絉-S細胞，缺少其它組織學變化時，不能確診HL）（二）、非霍奇金淋巴瘤NHL病理組織學特點：病變淋巴結切面外觀呈魚肉樣；淋巴結正常構造破壞；增生或浸潤的淋巴瘤細胞成分單一，排列緊密。常見亞型：①彌漫性大B細胞淋巴瘤②邊沿區(qū)淋巴瘤（惰性）③濾泡性淋巴瘤（惰性）④套細胞淋巴瘤⑤Burkitt淋巴瘤/白血?、扪苊庖吣讣毎訲細胞淋巴瘤…臨床體現(xiàn)：無痛性進行性淋巴結腫大或局部腫塊；特點：①全身性②多樣性③隨年紀增加發(fā)病增多，除惰性淋巴瘤外普通發(fā)展快速④各器官浸潤和壓迫多見。實驗室檢查：見HL部分

免疫表型、細胞遺傳學和分子生物學檢查：①免疫表型：辨別B細胞和T細胞；

②染色體易位檢查：t（14；18）濾泡性淋巴瘤；t（8；14）伯基特淋巴瘤；t（11；14）套細胞淋巴瘤；t（2；5）間變性大細胞淋巴瘤；3q27異常彌漫大Ｂ細胞淋巴瘤；診療&鑒別：見HL部分【治療】普通治療和支持療法放射治療：適于HLI/II期，NHLIA/IIA期；是治療原發(fā)于骨、鼻腔和副鼻竇、心臟等結外惡性淋巴瘤的首選治療（有明顯壓迫癥狀者不首選）；

辦法：擴大野照射（膈上采用斗篷式，膈下采用倒“Y”字）、全身照射。

①Ⅰa～Ⅱa期：的典型治療就是放療；②Ⅰb～Ⅱb期：主張全淋巴區(qū)照射后化療；③Ⅲ～Ⅳ期：倡導在化療誘導后輔以放療化學治療：合用于IB，IIB，III，IV期及縱隔大腫塊（需要解除壓迫癥狀者）

(1)HL：①MOPP方案（氮芥、長春新堿、甲基芐肼、潑尼松）：有第二腫瘤及不孕

②ABVD方案（阿霉素、博來霉素、長春花堿、甲氮咪胺）

(2)NHL：CHOP方案（環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿、潑尼松）生物治療：單克隆抗體（CD20陽性者：可用CD20單抗(利妥昔單抗)治療）、干擾素HSCT&手術治療?！绢A后】HL是可治愈腫瘤之一，I、II期、中青年、女性、無全身癥狀者預后好。國際預后指數(shù)IPI：①年紀不不大于60；②III/IV期；③結外病變不不大于1處；④普通狀況不良；⑤血清LDH升高（五大預后不良IPI）第十章、漿細胞病【基本規(guī)定】（1）掌握多發(fā)性骨髓瘤的臨床體現(xiàn)，診療根據(jù)、治療原則。（2）熟悉多發(fā)性骨髓瘤病理生理與鑒別診療。（3）理解漿細胞病概念及分類。理解多發(fā)性骨髓瘤的病因及發(fā)病機制。理解POEMS綜合征的病因、發(fā)病機制、臨床特性、診療及治療。漿細胞病(plasmacelldyscrasia)：系指漿細胞或產生免疫球蛋白的B淋巴細胞過分增殖所引發(fā)的一組疾病；以血/尿中出現(xiàn)過量單克隆免疫球蛋白或其輕鏈/重鏈片段為特性。（一）、意義未明的單克隆免疫球蛋白血癥MGUSMGUS：血液中出現(xiàn)與多發(fā)性骨髓瘤相似的單克隆免疫球蛋白（M蛋白），但沒有其它骨髓瘤有關體現(xiàn)。（二）、多發(fā)性骨髓瘤MMMM：是漿細胞惡性增殖性疾??；骨髓中克隆性漿細胞異常增生，并分泌單克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），病造成對應臟器或組織損傷。病因：遺傳、環(huán)境、化學物質、病毒感染、慢性炎癥、抗原刺激等可能因素。臨床體現(xiàn)：骨痛/病理性骨折、貧血、腎功效不全、感染、高鈣血癥等常見。其它還可見高黏滯綜合征、出血傾向、淀粉樣變/雷諾現(xiàn)象以及髓外浸潤?！緦嶒炇壹捌渌鼨z查】血象：正細胞性貧血，紅細胞緡錢狀排列；血沉增快骨髓象：漿細胞異常增生、形態(tài)異常（多核、多核仁）血液生化：血清M蛋白增多；血鈣增高（溶骨）；血清β2微球蛋白增高（由漿細胞分泌）；CRP、LDH、IL-6均上升；尿常規(guī)：蛋白尿、本周氏蛋白。細胞遺傳學：del(17),t(4,14),t(14,16)等變異為高危類型影像學：①典型的圓形、邊沿清晰如鑿孔樣的溶骨損害（向心性骨破壞，扁骨/不規(guī)則骨易受累）②病理性骨折③骨質疏松?！驹\療】骨髓中漿細胞明顯增多(>10%)，特別有異常漿細胞出現(xiàn)或組織活檢證明為漿細胞瘤；血清或尿中出現(xiàn)M蛋白；溶骨性病變或廣泛性骨質疏松。分型：IgG型最常見，另一方面為IgA型；分期：國際分期系統(tǒng)(ISS)分期根據(jù)中位生存時間I血清β2微球蛋白＜3.5mg/L,白蛋白≥35g/L62個月III~III之間44個月III血清β2微球蛋白＞5.5mg/L29個月*有腎功效損害者歸入B組，腎功效正常者為A組。鑒別診療：MM以外的其它漿細胞?。孩倬耷虻鞍籽Y（M蛋白為IgM，無骨破壞）；②MGUS；③繼發(fā)性單株免疫球蛋白血癥（無克隆性骨髓瘤細胞）；④重鏈?。é?、γ、μ重鏈）；⑤原發(fā)性淀粉樣變（剛果紅染色陽性）反映性漿細胞增多癥：漿細胞無形態(tài)異常、無M蛋白、無骨破壞。骨痛骨破壞疾?。撼Ｓ醒鍓A性磷酸酶升高?！局委煛磕康模簻p少腫瘤負荷、減輕癥狀，延長生存期。（無癥狀者可先觀察）化學治療：MP方案（美法侖、潑尼松）（來那度胺、沙利度胺、硼替佐米）干細胞移植：自體干細胞移植可提高緩和率。對癥治療：①骨?。憾姿猁}克制骨破壞，放療減輕疼痛和骨損害；②高鈣血癥：水化利尿、二膦酸鹽、糖皮質激素/降鈣素；③貧血：EPO；④腎功效不全；⑤高粘滯血癥：血漿置換；⑥感染：抗生素。第十一章、骨髓增殖性腫瘤【基本規(guī)定】（1）掌握慢性粒細胞白血病的分型、臨床體現(xiàn)、診療及治療辦法、危險分層及預后有關的細胞遺傳學內容。（2）熟悉其它骨髓增殖性疾?。∕PN）的分型、臨床體現(xiàn)、診療及治療辦法、危險分層及預后有關的細胞遺傳學內容。（3）理解骨髓增殖性疾?。∕PN）的病因、發(fā)病機理及區(qū)別。骨髓增殖性腫瘤(myeloproliferativeneoplasms,MPNs)：指分化相對成熟的一系或多系骨髓細胞不?？寺⌒栽鲋乘碌囊唤M腫瘤性疾病。分類：慢性粒細胞白血病CML、真性紅細胞增多癥PV、原發(fā)性血小板增多癥ET、原發(fā)性骨髓纖維化.PMF。特性：一種或多個血細胞增生，伴肝脾或淋巴結腫大；除CML外，大多Ph染色體陽性，伴JAK2基因突變。（一）、真性紅細胞增多癥(polycythemiavera,PV)PV：以克隆性紅細胞異常增多為主；中老年易發(fā)，90%~95%有JAK2/V617F基因突變。臨床體現(xiàn)：

①多血質面容，皮膚黏膜紅紫，結膜充血；血液粘滯度增高致血流緩慢、組織缺氧。

②血小板增多，可有血栓和梗死；③嗜堿性粒細胞增多釋放組胺，致消化性潰瘍、瘙癢。

④體格檢查可見肝脾腫大；實驗室檢查：血液：紅細胞(6~10x1012/L)、血紅蛋白(170~240g/L)計數(shù)增高，紅細胞比容增高(0.6~0.8)，紅細胞呈低色素小細胞；白細胞、血小板、血液黏滯度、血容量均增高。骨髓：各系增生明顯，粒紅比例下降；貯鐵減少。血液生化：尿酸、組胺增加；血清鐵、EPO減少。診療：重要指標①+②+任一次要/重要；或重要①②+任兩條次要；重要：①紅細胞容量不不大于正常預期值25%以上，或男性HCT＞0.6，女性＞0.56

②無引發(fā)繼發(fā)性紅細胞增多癥病因（動脈血氧飽和度正常，EPO水平正常）

③可觸及脾大；④造血細胞存在JAK2/V617F基因突變次要：①血小板＞400x109/L；②中性粒＞10x109/L；③影像學證明脾大④內生性紅細胞集落形成或血清EPO水平減少；鑒別：1.繼發(fā)性紅細胞增多癥：①慢性缺氧；②大量吸煙；③腎病等致EPO分泌增多。

2.相對性紅細胞增多癥：血液濃縮（脫水、燒傷、慢性腎上腺皮質功效減退）治療：靜脈放血、防止血栓（阿司匹林）、化療（烷化劑、羥基脲、干擾素）（二）、原發(fā)性血小板增多癥(essentialthrombocythemia,ET)臨床體現(xiàn)：出血或血栓形成，可伴疲勞、乏力，脾大。實驗室檢查：血液檢查示血小板(1000~3000)x109/L，涂片示血小板聚集成堆，大小不一；聚集實驗提示反映性減少（數(shù)量增多，功效減少）；白細胞增多；半固體培養(yǎng)有自發(fā)性巨核細胞集落形成單位（CFU-Meg）形成。診療：①血小板持續(xù)＞450x109/L；②骨髓以成熟的大巨核細胞增生為主；③除外MDS及其它（PV、PMF、CML）；④JAK2/V617F基因突變(50%~70%)治療：無心血管病史的低?；颊邿o需治療；高危者予以抗血小板治療（阿司匹林）、抗腫瘤治療（羥基脲）（三）、原發(fā)性骨髓纖維化(primarymyelofibrosis,PMF)PMF：骨髓纖維組織彌漫性增生癥（成纖維細胞反映性增生），肝、脾、淋巴結內髓樣化生，是異常造血細胞累及髓外臟器的體現(xiàn)（該髓外造血并不是骨髓纖維化后的代償。）臨床：60歲隱匿起??；①貧血、脾大壓迫癥狀：乏力、食欲減退及左上腹疼痛等；②代謝增高：低熱、出汗、心動過速、體重下降；③骨痛、出血；⑤巨脾、肝大（質硬、表面光滑、無觸痛）實驗室及其它檢查血液：正細胞貧血；常見淚滴形或橢圓形紅細胞，可見幼紅－幼粒細胞。骨髓：穿刺常呈干抽；活檢示骨髓非均勻一致的纖維組織、巨核細胞增生。肝脾穿刺：有髓外造血證據(jù)；巨核細胞、纖維組織增生。X線：早期可見骨小梁含糊或磨玻璃樣變化；中期呈骨硬化體現(xiàn)；晚期骨密度增高。診療：全部重要原則+2個次要原則重要：①骨髓活檢可見巨核細胞增生及異型性體現(xiàn)，普通伴網硬蛋白和膠原纖維化。

②Ph染色體陰性，不符合PV、CML、MDS或其它髓系腫瘤體現(xiàn)。

③存在JAK2/V617F或其它克隆性標記；次要：①外周血出現(xiàn)幼紅、幼粒細胞；②LDH水平高；③貧血；④脾大治療：小劑量反映停和激素、糾正貧血嚴重貧血可輸紅細胞、羥基脲和活性維生素D3。

脾切除：指證①巨脾引發(fā)的疼痛、壓迫梗死、破裂等并發(fā)癥；②脾腫大出現(xiàn)門脈高壓癥、食管靜脈破裂出血；③無法控制的溶血；（脾切除后可使肝快速增大，肝功效衰竭或血小板增多，有形成血栓的可能，因而應謹慎考慮）

HSCT：唯一根治辦法。第十二章、出血性疾病【基本規(guī)定】（1）掌握正常的止血凝血機理和抗凝系統(tǒng)。掌握免疫性血小板減少性紫癜的臨床體現(xiàn)及診療要點，治療辦法。（2）熟悉本病的分類實驗室檢查和診療環(huán)節(jié)；彌散性血管內凝血的定義、病因、發(fā)病機制、臨床體現(xiàn)、診療要點、治療原則、肝素應用指征。（3）理解出血性疾病的防治原則。第一節(jié)概述出血性疾?。阂蛳忍煨曰颢@得性因素造成血管、血小板、抗凝血系統(tǒng)等止血機制的缺點或異常而引發(fā)的以自發(fā)性或輕度損傷后過分出血為特性的疾病?！菊Ｖ寡獧C制】血管因素：局部血管收縮，管腔變窄、破損傷口縮小或閉合。受損時血管內皮細胞可：

①體現(xiàn)釋放血管性血友病因子(vWF)，使血小板在損傷部位黏附和聚集。

②體現(xiàn)釋放組織因子(TF)，啟動外源性凝血途徑。

③暴露基底膠原，激活因子XII，啟動內源性凝血途徑。

④體現(xiàn)釋放血栓調節(jié)蛋白(TM)，啟動蛋白C(PC)系統(tǒng)；避免局部血栓形成。

其它：調節(jié)血NO濃度影響血小板功效；通過體現(xiàn)釋放內皮素(ET)增強血管收縮。血小板因素：通過黏附、聚集、釋放反映參加止血過程。①血小板膜蛋白Ib作為受體，通過vWF橋梁作用，使其黏附于受損內皮，形成血小板血栓，機械性修復受損血管。②GPIIb/IIIa與纖維蛋白原互相鏈接使血小板聚集；③聚集血小板活化，釋放一系列血管活性物質（TXA2、5-HT）凝血因素：內源性、外源性凝血途徑啟動，形成纖維蛋白血栓，使出血停止。凝血機制：凝血活酶生成—凝血酶生成—纖維蛋白生成【抗凝與纖維蛋白溶解機制】抗凝系統(tǒng)：①抗凝血酶；②蛋白C系統(tǒng)（蛋白C、蛋白S、TM）；③組織因子途徑克制物(TFPI)④肝素纖溶系統(tǒng)：纖溶酶原(PLG)、組織型/尿激酶型纖溶酶原激活劑(t-PA/u-PA)纖溶系統(tǒng)激活：①內源性途徑；②外源性途徑【出血性疾病分類】【診療環(huán)節(jié)】先常見病，后少見病及罕見病、先難后易、先普通后特殊；①擬定與否為出血性疾并；②辨別是血管、血小板還是凝血系統(tǒng)疾??；③數(shù)量還是質量異常；④先天、遺傳、獲得性？⑤擬定精確病因及機制?！境鲅约膊≡\療】病史：出血特性：出血發(fā)生的年紀、部位、持續(xù)時間、出血量，有否同一部位重復出血等。出血誘因：與否為自發(fā)性，與手術、創(chuàng)傷及藥品的關系等?；A疾?。焊尾?、腎病、糖尿病、感染等。家族史：父系、母系及近親家族組員有無出血病史。其它：飲食、營養(yǎng)狀況、職業(yè)及環(huán)境等。體格檢查：出血體征：出血范疇、部位、特點等。有關體征：貧血，肝、脾、淋巴結腫大，關節(jié)畸形，皮膚異常擴張的毛細血管團等。普通體征：心率、呼吸、血壓、末梢循環(huán)狀況等。*常見疾病鑒別：血管性疾?。憾嘁娕?、皮膚紫癜、偶見內臟出血；血小板疾?。憾嘁娕?、皮膚紫癜、皮膚大塊瘀斑、內臟及眼底出血、與通過多；凝血障礙：多見男性、家族史、出生后臍帶出血、血腫、內臟及關節(jié)出血、滲血不止。實驗室檢查：篩選實驗：①血管或血小板異常：出血時間(BT)、血小板計數(shù)

②凝血異常：部分活化凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)確診實驗：略【慣用檢查臨床意義】部分活化凝血活酶時間(activatedpartialthromboplastintime，APTT)

用途：檢測內源性凝血途徑有無障礙。

參考值:普通為35~45s，較正常對照延長超出10s故意義。

臨床意義：①參加血漿凝血活酶生成的任何因子有缺點時均可延長，VIII、IX或XI因子減少所致的各類血友病時延長。②凝血酶原、纖維蛋白原嚴重減少以及有抗凝物質存在時可延長。凝血酶原時間(prothrombintime，PT)

用途：重要檢測外源性途徑(如因子VII)，但也受因子V、X、凝血酶原及纖維蛋白原含量的影響；

參考值：12～14s，成果超出正常對照3s以上時有臨床意義；

臨床意義：延長見于因子VII缺少、嚴重的肝臟實質性損傷、VitK局限性、DIC、先天性凝血酶原缺少癥、先天性纖維蛋白原缺少癥等，華法令抗凝治療時。凝血酶時間(thrombintime，TT)

用途：檢測共同途徑的纖維蛋白原轉變?yōu)槔w維蛋白過程。

意義：延長見于纖維蛋白原數(shù)量減少或構造異常，或較多纖維蛋白降解物（FDP)；也見于肝素抗凝治療?！境鲅约布膊〉姆乐巍坎∫蛑委煟孩俜乐位A疾病；②避免接觸、使用可加重出血的藥品止血治療：補充血小板和(或)有關凝血因子止血藥品：①增加毛細血管致密度藥品(卡巴克絡、維生素C)；②合成凝血因子所需藥品(如維生素K)；③抗纖溶藥品；④增進凝血因子釋放的藥品；⑤局部止血藥品(如凝血酶)促血小板生成藥品：白介素-11、血小板生成素局部解決：加壓包扎、固定、手術結扎局部血管。其它治療：①抗凝治療；②血漿置換；③手術治療；④中醫(yī)中藥；⑤免疫治療：CD20單抗；⑥基因治療第二節(jié)出血性疾病一、過敏性紫癜(allergicpurpura)因機體對某些致敏物質產生變態(tài)反映，造成毛細血管脆性及通透性增加，血液外滲，產生紫癜、黏膜及器官出血。病機：感染、食物、藥品及其它（花粉、蚊蟲）致敏因素引發(fā)的全身血管炎癥。臨床體現(xiàn)：①皮膚紫癜②腹痛、便血③腎臟損害④關節(jié)痛

皮膚紫癜局限于四肢，軀干少累及，且常成批重復發(fā)生、對稱分布，伴水腫、蕁麻疹。實驗室檢查：血小板無異常、凝血無異常；腎型可有尿常規(guī)、腎功效指標異常。診療：①發(fā)病前1~3周有低熱、咽痛、全身乏力或呼吸道感染史；②典型四肢皮膚紫癜，可伴腹痛、關節(jié)痛和血尿；③血小板計數(shù)、功效及凝血功效無異常；④排除其它病治療：①消除致病因素；②普通治療（抗組胺、活血管）；③GC；④對癥治療二、特發(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathicthrombocytopenicpurpura,ITP)即原發(fā)免疫性血小板減少癥，是一種由于體內產生抗血小板本身抗體，造成血小板免疫性破壞而減少的出血性疾病。多個致病因素產生的本身抗體與血小板表面的抗原（GPIIb/IIIa等）結合，同時可結合補體，通過肝臟和脾臟的單核-吞噬細胞的吞噬作用，加速血小板的破壞。骨髓巨核細胞普通代償性增加，有助于防止和延緩嚴重的血小板減少?！九R床體現(xiàn)】急性型：多見于小朋友。病程少于6月，常可自愈。慢性型：好發(fā)于40歲下列年輕女性（女:男約為4:1）。病程6月以上，遷延不愈。體現(xiàn)：成人ITP多起病隱匿，有出血傾向：體現(xiàn)為皮膚、粘膜出血，如瘀點、瘀斑及外傷后止血不易等，鼻出血、牙齦出血亦甚常見。月通過多常見，可出現(xiàn)慢性失血性貧血。病情可因感染等而驟然加重，出現(xiàn)廣泛、嚴重的皮膚粘膜及內臟出血。另外有乏力?！緦嶒炇覚z查】血小板：血小板計數(shù)減少、平均體積偏大、出血時間延長；血小板功效普通正常。骨髓象：①骨髓巨核細胞數(shù)量正?；蛟黾?；②巨核細胞發(fā)育障礙，體現(xiàn)為巨核細胞體積變小，胞漿內顆粒減少，幼稚巨核細胞增加；③有血小板形成的巨核細胞明顯減少；④紅系、粒系及單核系正常。免疫：80%以上PAIg及PAC3陽性，針對的最常見的血小板抗原是GPⅡb/Ⅲa和Ⅰb/Ⅸ。*同時或先后發(fā)生ITP和AIHA稱為Evans綜合征【診療要點】①多次化驗檢查血小板減少，有出血體現(xiàn)，少數(shù)無出血。

②脾不增大或輕度增大。

③骨髓巨核細胞數(shù)增加或正常，有成熟障礙。④具有下列五項中任何一項：潑尼松治療有效、脾切除有效、PAIg陽性、PAC3陽性、血小板生存時間縮短。⑤排除其它血小板減少的疾病—鑒別診療?！局委煛科胀ㄖ委煟号P床休息，避免外傷；止血藥品及局部止血應用。首診ITP一線治療

(1).糖皮質激素（首選）

作用機制：①減少本身抗體生成及減輕抗原抗體反映；②克制單核-巨噬細胞系統(tǒng)對血小板的破壞；③改善毛細血管通透性；④刺激骨髓造血及血小板向外周血釋放

(2).靜脈輸注丙種球蛋白(IVIg)：

作用機制：封閉吞噬細胞Fc受體，阻斷抗體依賴性細胞毒作用的細胞效應；增加IgG分級代謝率，增加了抗血小板IgG的破壞；通過抗特指型效應增加抗血小板IgG的去除率。

重要用于：①ITP急癥解決；②不能耐受GC或者脾切除前準備；③合并妊娠或分娩前。ITP二線治療

(1).脾切除：合用于：①正規(guī)GC治療無效，病程遷延6個月以上；②GC維持劑量不不大于30mg/d；③有GC使用禁忌癥。

禁忌癥：①年紀不大于2歲；②妊娠期；③不能耐受（心臟病等）

(2).藥品治療（免疫克制劑）：抗CD20單克隆抗體（美羅華）、血小板生成藥品等。急癥解決：

合用于：血小板低于20x109/L者、嚴重廣泛出血、顱內出血、近期手術或分娩者。

辦法：血小板輸注、靜脈輸注丙種球蛋白、大劑量甲潑尼龍、血漿置換去除抗體。三、血友病涉及血友病A和血友病B，前者常見，是一種遺傳性凝血活酶生成障礙疾病。血友病A：FVIII缺少癥，X染色體(Xq28)連鎖隱性遺傳，致內源性凝血途徑異常。

血友病B：FIX缺少，Xq26-q；內源性途徑障礙，出血傾向。臨床體現(xiàn)：自發(fā)或輕度外傷后出血不止；且與生俱來，隨著終身；常體現(xiàn)為軟組織或深部肌肉內血腫；負重膝關節(jié)等可有腫脹、僵硬、畸形（血友病關節(jié)）血友病A診療原則：

臨床體現(xiàn)：①家族史；②見臨床體現(xiàn)部分

實驗室：①出血時間、血小板計數(shù)、PT正常；②APTT明顯延長；③FVIII:C水平明顯低下；④vWF:Ag正常治療：替代療法（輸注FVIII濃縮制劑、冷沉淀等）、基因治療四、彌散性血管內凝血(disseminatedintravascularcoagulation,DIC)由多個因素引發(fā)