醫(yī)院科室DIP付費盈虧分析報告

醫(yī)院科室DIP付費盈虧分析報告DIP作為我國原創(chuàng)的醫(yī)保支付方式，通過“以收定支、總額預(yù)算、總量控制、按分值/點數(shù)分配、病種定額”的規(guī)則進行醫(yī)保支付，各級醫(yī)療機構(gòu)不能再像以前的醫(yī)療費用劃分“醫(yī)保大蛋糕”，需要改用分值或點數(shù)分蛋糕。在這種支付方式下，各醫(yī)院如何聚焦DIP支付管理，根據(jù)院內(nèi)結(jié)算數(shù)據(jù)做盈虧分析，讓醫(yī)院拿到該拿的錢？今天我們就從幾個維度一起來看。一、什么影響了DIP支付的盈虧？在分析這個問題之前，我們需要搞清楚DIP的分組和結(jié)算流程。DIP付費根據(jù)病案首頁中的主診斷編碼和手術(shù)操作編碼進行分組,并得到對應(yīng)分值，定點醫(yī)療機構(gòu)最終年度清算分值二年度實際發(fā)生病例病種分值總數(shù)*醫(yī)院權(quán)重系數(shù)。次年根據(jù)醫(yī)?；鹆看_定每分值的金額，由此每家醫(yī)院可得出年度醫(yī)保實際支付總醫(yī)療費用，繼而與醫(yī)院年度實際發(fā)生總醫(yī)療費用進行對比得出盈虧結(jié)果：實際支付總費用》實際發(fā)生總費用，則為盈利；反之，則為虧損。在這個流程中，我們可以看到影響結(jié)算的兩個關(guān)鍵要素。第一，病案首頁填寫及編碼。一般來說，DIP病組分為核心病種和綜合病種。核心病種是指病例數(shù)在15例以上，其分值一般正常支付；綜合病種一般病例數(shù)在15例以下，其分值一般會打折支付。一旦診斷/操作或其編碼填寫錯誤，則會直接影響入組結(jié)果，或者分入綜合病種，我們通過一個具體案例來看。在這個病例中，患者入院后完善相關(guān)檢查，復(fù)查顱腦CT：右側(cè)潁葉腦挫傷/血腫。左項部頭皮軟組織腫脹?？梢芍刖W(wǎng)膜下腔出血，建議隨診復(fù)查。予營養(yǎng)神經(jīng)，密切觀察患者神志瞳孔，經(jīng)治療后復(fù)查顱腦CT,顱內(nèi)出血大部分吸收，現(xiàn)疾情穩(wěn)定，予辦理出院。我們看到，原病案中主診為顱內(nèi)損傷，其分值僅為28.01,次要診斷中，右顆葉腦挫傷分值為61.83,建議將其調(diào)整為主診。經(jīng)過海量病案數(shù)據(jù)分析，我們發(fā)現(xiàn)病案首頁入組錯誤類型主要有以下幾種，醫(yī)保/病案/臨床在做培訓(xùn)時候，可重點關(guān)注。第二，權(quán)重系數(shù)。權(quán)重系數(shù)主要通過影響年終清算分值進而影響醫(yī)保結(jié)算總額，權(quán)重系數(shù)的設(shè)置主要是為了合理體現(xiàn)不同等級醫(yī)療機構(gòu)之間醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值和運營成本。例如在廣州，權(quán)重系數(shù)由基礎(chǔ)權(quán)重系數(shù)和加成權(quán)重系數(shù)構(gòu)成。其中，加成權(quán)重系數(shù)包括CMI加成系數(shù)、老年患者比例加成系數(shù)、分級管理等級評定加成系數(shù)、“登峰計劃”加成系數(shù)、重點?？萍映上禂?shù)。在這個層面，醫(yī)院要通過改變科室病種收治結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)療技術(shù)水平，發(fā)展重點專科來提高加成權(quán)重系數(shù)。改變科室病種收治結(jié)構(gòu)的前提是了解產(chǎn)能、效率、安全、CMI等指標(biāo)情況，讓醫(yī)院管理者對科室/病種未來資源分配情況一目了然。二、如何定位分析DIP盈虧問題?DIP付費下，醫(yī)院出院病例多，如何快速定位虧損的科室、醫(yī)療組、病種，成為了擺在大家面前的實際問題。這里提供一個分析思路。從宏觀來說，根據(jù)“二八法則”，重點關(guān)注收治人次占比高、虧損金額排名靠前的科室和病組。首先，分析偏差病例是否存在填寫問題，例如是否存在費用明細中有手術(shù)費但病案中未填寫手術(shù)、主要診斷與手術(shù)不匹配的問題。其次，在保證病案質(zhì)量無誤的前提下，從病組次均費用、平均住院日、偏差病例、藥耗占比等核心指標(biāo)，定位超支科室/病組的主要問題，可使用標(biāo)桿數(shù)據(jù)定位超支原因。具體來說，先找到院區(qū)超標(biāo)最多的10個科室，分析每個科室超標(biāo)最多的10個病種，分析這些病種的費用構(gòu)成，梳理其費用結(jié)構(gòu)明細。例如某個病例術(shù)中耗材8萬元，與同診斷同術(shù)式的標(biāo)桿費用結(jié)構(gòu)相比，發(fā)現(xiàn)耗材使用數(shù)量較多，那么相關(guān)科室就要聯(lián)合規(guī)范該病種的臨床費用路徑。三、DIP盈利戰(zhàn)略措施有哪些？找準(zhǔn)問題后，要如何通過體系、制度、工具來減少虧損，經(jīng)多家落地醫(yī)院的實踐經(jīng)驗，我們總結(jié)了以下關(guān)鍵點。1、加強政策培訓(xùn)，將DIP關(guān)鍵要素“植入人心”。醫(yī)保辦首先吃透政策，并將政策轉(zhuǎn)化為臨床科易理解、便操作、易執(zhí)行的日常醫(yī)保管理措施。聯(lián)合病案科下科室講解DIP分值入組規(guī)則和年終清算規(guī)則，強調(diào)合理控費的重要性。此外，定時收集臨床常見違規(guī)問題，及時糾正，不斷跟蹤。2、引進DIP智能管理軟件。利用系統(tǒng)做好事前、事中的預(yù)測分組和盈虧分析，幫助臨床在診療過程中真實還原診療實際，對醫(yī)療收費不合理行為進行有效攔截。在病案端，通過完整性、合理性、規(guī)范性、編碼類、臨床審核類五大質(zhì)控主題，幫助病案編碼人員實時質(zhì)控問題病案。事后，通過分析全院、科室、醫(yī)療組盈虧情況，針對虧損問題及時開展分析和介入指導(dǎo)。3、將醫(yī)保績效考核和DI