創(chuàng)傷病人麻醉一例

病例討論創(chuàng)傷病人的麻醉指導老師：陳蘭仁主任張伯康住院總2021/3/29星期一1病例病史資料男，38歲；“車禍致多發(fā)傷術(shù)后半月余”入院。診斷:車禍致多發(fā)傷脾切除回腸部分切除胸外傷左大腿創(chuàng)傷性截肢感染大出血11月1日急診在全麻下行“左大腿創(chuàng)傷性截肢感染大出血探查術(shù)”入室：意識不清，血壓在去甲腎維持下120/70mmHg左右、P135bpm、體溫低。2021/3/29星期一2病例TextinhereTextinhere麻醉經(jīng)過入手術(shù)室后橈動脈穿刺測壓，頸內(nèi)靜脈穿刺置管；麻醉方式：快誘導經(jīng)口明視氣管插管（7.5）+靜吸復合全麻。麻醉誘導：舒芬10ug，順阿10mg，氫考100mg。行橈動脈穿刺置管測壓。血氣：PH7.31、Hb51g/L、HCT15%。麻醉維持：丙泊酚120mg/h，瑞芬0.6mg/h，右美泵入。去甲腎維持血壓。2021/3/29星期一3病例術(shù)中發(fā)現(xiàn)為股動脈分支感染、破裂出血，予游離縫扎止血。術(shù)中輸RBC4U、FFP400ml，晶體1700ml、代血漿500ml，尿量1000ml，出血約900ml。術(shù)后復查血氣：PH7.36、Hb51g/L、HCT15%。病人呼吸、意識恢復，帶管送回ICU.術(shù)后第二天拔管。2021/3/29星期一4手術(shù)過程2021/3/29星期一5手術(shù)過程2021/3/29星期一6思考1.嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉2.不足2021/3/29星期一7嚴重創(chuàng)傷病人的病情特點病情緊急病情嚴重病情復雜疼痛劇烈飽胃2021/3/29星期一8嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉處理特點對麻醉藥物耐受差難以配合局部麻醉麻醉藥物作用時間明顯延長難以避免誤吸常伴有不同程度的脫水，酸中毒常需支持循環(huán)功能2021/3/29星期一9麻醉前病史獲取1、病史的獲取對象包括目擊者和病人本人，需要了解創(chuàng)傷發(fā)生的場景以判斷可能的隱匿性損傷2、了解既往疾病史、過敏史、手術(shù)史和藥物服用史3、雖然所有創(chuàng)傷病人都應視為飽胃狀態(tài)，但仍應盡可能了解進食時間、量和種類以了解胃內(nèi)容物性質(zhì)4、注意酗酒、吸煙，藥物成癮可能2021/3/29星期一10麻醉前檢診

同其他外科手術(shù)病人一樣需要體檢和實驗室檢查，但應特別注意呼吸、循環(huán)和神經(jīng)系統(tǒng)檢查意識狀態(tài)（GCS）瞳孔對光反應肢體運動未插管病人應評估氣管插管的困難程度注意是否存在頸椎骨折及是否固定是否存在氣胸、心肌挫傷、心包填塞失血量評估（根據(jù)生命體征）血氣、血紅蛋白計數(shù)、血球壓積、血糖、血肌酐、ECG、頸椎X線等2021/3/29星期一11傷情估計1.外傷情況：包括受傷的程度和范圍，預計手術(shù)時間、失血量、最初復蘇方法和效果以及氣道情況2.出血程度：大概的出血量。3.一般情況：了解最后一次進食時間和性質(zhì)及急診化驗等，以估計創(chuàng)傷病人麻醉時可能發(fā)生的各種危險并設法預防。4.合并存在的疾?。郝樽硎中g(shù)的危險與病人潛在的疾病有關(guān)，合并其他疾病越多的患者死亡率越高，尤其是合并心血管、神經(jīng)和血液病等。2021/3/29星期一12不同程度失血引起的生命體征改變2021/3/29星期一13緊急處理

主要包括建立通暢的呼吸道，供氧，動、靜脈穿刺置管及其他麻醉前準備等。2021/3/29星期一14氣道處理創(chuàng)傷病人都應該被視為飽胃，發(fā)生誤吸的可能性很大。首先考慮的是避免缺氧。許多外傷病人可因氣道梗阻引起缺氧，解除氣道梗阻包括：清潔口腔，吸出血塊或嘔吐物，頭部后仰和托起下頜以及放置口咽通氣道等。2021/3/29星期一15氣管插管術(shù)

需要立即行氣管插管的適應癥GCS<9的頭部創(chuàng)傷病人休克氣道阻塞需要鎮(zhèn)靜的躁動病人全麻病人胸部創(chuàng)傷伴低血容量時復蘇后低氧血癥心跳驟停2021/3/29星期一16

插管時應注意以下問題正使用肌松劑有助于氣管插管實施，但需注意頸椎不穩(wěn)定和大范圍軟組織損傷病人對于頸椎不穩(wěn)定的病人應在插管時手法控制頭、頸穩(wěn)定。有研究顯示，使用肌松劑經(jīng)口明視和盲探鼻插管相比，后者發(fā)生誤吸并發(fā)癥的比例更高正確應用環(huán)狀軟骨壓迫方法有助于減少誤吸面罩通氣時避免氣體進入胃內(nèi)2021/3/29星期一17插管時應注意以下問題非特異性抗酸藥物、H2受體拮抗劑、胃復安插管前0.5~1h前靜注提高胃內(nèi)pH，減少胃容量4.平穩(wěn)的誘導過程和拔管時良好的氣道發(fā)射是防止誤吸的最好方法喉罩通氣為困難氣管插管的解決途徑之一下頜骨骨折和顴骨骨折病人通常不能使用面罩通氣，清醒插管常是解除氣道梗阻的最佳方法。由于情況緊急且出血影響視野，纖維支氣管鏡通常不能使用2021/3/29星期一18插管時應注意以下問題氣管切開是建立氣道的最后途徑穿透傷導致的口底毀損喉或頸部氣管破裂8.訓練有素的麻醉醫(yī)師可以減少氣管切開的數(shù)量，不得已時也可經(jīng)環(huán)甲膜使用針狀或氣管切開導管建立氣道，最大程度地減少創(chuàng)傷2021/3/29星期一19循環(huán)管理創(chuàng)傷性休克病人早期最突出的矛盾是血容量不足，這也是造成生理紊亂的主要原因，糾正低血容量，維持循環(huán)穩(wěn)定必須與呼吸衰竭同時處理。2021/3/29星期一20容量復蘇及其要解決的三個問題一、恢復有效循環(huán)血容量；二、維持血液攜帶氧的功能；三、維持正常止血功能。2021/3/29星期一21創(chuàng)傷病人的監(jiān)測項目2021/3/29星期一22麻醉選擇區(qū)域阻滯麻醉有其特殊的吸引力，但通常只適用于單一肢體的創(chuàng)傷優(yōu)點：對心血管功能影響較小，避免了建立氣道可能的困難缺點：不能耐受長時間手術(shù)，阻滯效果不理想時需要用靜脈藥2021/3/29星期一23麻醉選擇椎管內(nèi)麻醉椎管內(nèi)麻醉對人體的影響與麻醉范圍有關(guān)。原則上講，在休克好轉(zhuǎn)前，循環(huán)不穩(wěn)定，有意識障礙，呼吸困難或凝血功能差的病人，禁用椎管內(nèi)麻醉。對病情較輕，術(shù)前經(jīng)治療已使低血容量得到一定程度糾正，低、中平面的椎管內(nèi)阻滯仍可考慮，麻醉平面不應該超過T5，應該謹慎從事，分次小劑量給藥，嚴格控制麻醉范圍，若循環(huán)變化明顯，應立即改麻醉方法。術(shù)中松止血帶時應特別注意。2021/3/29星期一24麻醉選擇全身麻醉是多發(fā)傷病人的第一選擇嚴重創(chuàng)傷病人需要氣管插管和呼吸支持長時間手術(shù)過程中病人不能始終安靜合作不會影響出血引起的代償機制2021/3/29星期一25麻醉計劃選擇對心血管抑制較小同時不引起顱內(nèi)壓升高的藥物小劑量的依托米酯、舒芬太尼肌松藥的劑量通常并不減少2.通常靜脈應用極小劑量的藥物就能達到需要的藥效血容量的減少可能使結(jié)合于腦內(nèi)藥物作用部位的藥物濃度增加肝臟血流量的減少使藥物的清除時間延長2021/3/29星期一26麻醉計劃藥物禁忌氯胺酮禁忌使用于顱腦損傷的病人琥珀膽堿禁忌使用于急性上運動神經(jīng)元（脊髓）損害、燒傷急性期檢查并聯(lián)接好麻醉設備2021/3/29星期一27術(shù)中常見問題手術(shù)時間長多發(fā)傷手術(shù)時間往往較長，需要麻醉醫(yī)師制定長時間的麻醉計劃麻醉醫(yī)師應將手術(shù)室作為ICU調(diào)整病人的內(nèi)環(huán)境（如電解質(zhì)、酸堿平衡等）2.低溫溫度與創(chuàng)傷評分成反比所有非手術(shù)區(qū)域皮膚應覆蓋保持室溫在22℃以上，輸入液體加溫，吸入氣體加溫、濕化、體腔溫鹽水灌洗等2021/3/29星期一28術(shù)中常見問題大量輸血稀釋性血小板減少，凝血時間延長，短暫的鈣離子濃度

凝血障礙可補充凝血因子、維持正常體溫補充由于枸櫞酸螯合作用導致的離子鈣濃度下降，但應當有離子鈣濃度監(jiān)測證實4.頜面部損傷氣道困難，常需直接喉鏡或纖支鏡插管常常難以面罩供氧通氣、合并腦、頸髓損傷，因此氣管切開是最安全的插管途徑由于頜面部手術(shù)后面部長需內(nèi)固定或敷料包扎，應防止氣管導管脫出2021/3/29星期一29術(shù)中常見問題惡性高熱疼痛、骨折等可以在沒有使用麻醉藥的情況下觸發(fā)惡性高熱，手術(shù)室應備好充足的丹曲洛林熱損傷燒傷：靜脈通道建立困難，水電失衡，非去機化肌松藥需要量增加，體熱散失缺氧氣胸？脂肪栓塞綜合證？心跳停止創(chuàng)傷后由于心肌挫傷和失血性休克所造成的心跳驟停難以預測由于有效灌注降低所造成的心跳驟停通常已有全身其他器官的缺血改變深低溫通常是心跳停止的預兆，同時也可能是大片心肌細胞壞死和心跳驟停的原因2021/3/29星期一30麻醉后管理1.拔管時機病人清醒又不能耐受導