醫(yī)院醫(yī)師培訓(xùn)課件：《眩暈的診斷》

眩暈的診斷今天的內(nèi)容眩暈的定義眩暈的分類眩暈的解剖學(xué)基礎(chǔ)眩暈發(fā)病機(jī)理眩暈的診斷臨床常見的眩暈陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)一科一眩暈的定義眩暈:是一種空間定向的運動幻覺，是指患者感到自身或外界景物的旋轉(zhuǎn)，漂浮或左右上下?lián)u晃和傾斜的感覺，同時伴有平衡障礙。

陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)一科

頭暈:特點是頭暈眼花或輕度站立不穩(wěn)，無眩暈感和眼震，通常不伴惡心、嘔吐是前庭系統(tǒng)以外的全身性疾病（如貧血、心功能不全等）引起。頭昏:頭腦不清醒的感覺。陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)一科患病率正常人群中有6%左右體驗過眩暈；75歲以上年齡組就診的主要原因；1991年美國統(tǒng)計當(dāng)年25個急救病因中，眩暈是最常見的病因之一。陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)一科（一）解剖特點：周圍、中樞（二）癥狀特點：自發(fā)、誘發(fā)（三）自我體驗：旋轉(zhuǎn)、漂浮、搖擺（四）持續(xù)時間：短暫、持續(xù)二、眩暈的分類陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)一科（一）解剖特點：周圍、中樞

前庭周圍性：半規(guī)管中的壺腹脊、橢圓囊和球囊中的位覺斑、迷路末梢感受器、前庭神經(jīng)顱外段

前庭中樞性：前庭神經(jīng)核群、小腦、內(nèi)側(cè)縱束、前庭皮質(zhì)中樞（顳葉）徑路陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)一科（二）癥狀特點：自發(fā)、誘發(fā)

1、自發(fā)性眩暈指無明顯誘因，突然出現(xiàn)眩暈發(fā)作，可僅發(fā)作一次，或反復(fù)多次的發(fā)作：單次發(fā)作見于突發(fā)性耳聾、前庭神經(jīng)元炎、迷路炎等；多次發(fā)作見于梅尼艾病、短暫性腦缺血發(fā)作、癲癇伴發(fā)眩暈等。（二）癥狀特點：自發(fā)、誘發(fā)

2、誘發(fā)性眩暈僅在取某種特定體位或頭位時誘發(fā)眩暈，耳源性者多表現(xiàn)為水平和旋轉(zhuǎn)眼震，小腦蚓部病變引起者可出現(xiàn)垂直性眼震；有慢性周圍性前庭疾患，如迷路炎、突發(fā)性耳聾、內(nèi)耳骨折等，頭部的快速運動、翻身、躺下、屈頸等運動給予半規(guī)管、耳石器或頸肌以刺激，造成已得到暫時代償?shù)那巴ハ翟俅尾黄胶猓T發(fā)眩暈。（三）自我體驗:旋轉(zhuǎn)、漂浮、搖擺１、旋轉(zhuǎn)性眩暈是比較常見的典型的前庭周圍性眩暈，根據(jù)患者自身體驗又可分為：客觀性眩暈：患者感到周圍景物圍繞自體在轉(zhuǎn)動；主觀性眩暈：患者感到自身在轉(zhuǎn)動。大多數(shù)旋轉(zhuǎn)性眩暈是周圍前庭病變引起，但小腦和腦干出血、短暫性腦缺血發(fā)作、等亦可出現(xiàn)。２、漂浮性眩暈旋轉(zhuǎn)性眩暈屢次發(fā)作后，可以轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性的漂浮性眩暈，快速轉(zhuǎn)動頭部或走路時出現(xiàn)視物模糊或振動幻視；可發(fā)生在雙側(cè)小腦及中樞前庭系的損害，如小腦蚓部病變、腦橋梗死等。陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)一科（四）持續(xù)時間：短暫、持續(xù)

持續(xù)時間短－周圍性持續(xù)時間長（數(shù)周至數(shù)年）－中樞性

數(shù)秒：BPPV

數(shù)分~數(shù)小時：膜迷路積水、復(fù)發(fā)性前庭病、Cogan病、后循環(huán)TIA

數(shù)天：前庭神經(jīng)元炎、突發(fā)性聾伴發(fā)的前庭病

多變：內(nèi)耳漏、內(nèi)耳創(chuàng)傷、內(nèi)耳氣壓傷數(shù)周-數(shù)月-數(shù)年:迷路、中樞前庭病變(腦干和小腦梗死等)陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)一科

眩暈的解剖基礎(chǔ)陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)一科內(nèi)耳前庭（維持機(jī)體平衡）

前庭器官—反映運動速率和軀體位置。

陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)一科1迷路的解剖1、骨迷路：耳蝸、前庭和骨半規(guī)管，2、膜迷路：（1）骨蝸管內(nèi)：膜蝸管（2）骨前庭內(nèi)：橢圓囊和球囊（3）骨半規(guī)管內(nèi)：膜半規(guī)管

外側(cè)（水平）、上和后（垂直）陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)一科前庭神經(jīng)周圍突分別終止于3個壺腹嵴、橢圓囊和球囊囊斑，構(gòu)成靜態(tài)和動態(tài)平衡的外周感受器；中樞突經(jīng)內(nèi)耳道入顱，與耳蝸神經(jīng)組成位聽神經(jīng)，經(jīng)小腦腦橋角進(jìn)入腦橋和延髓的前庭神經(jīng)核。陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)一科前庭神經(jīng)末梢的感受器位于膜半規(guī)管內(nèi)的壺腹嵴，半規(guī)管只接受角加速度或角減速度的刺激而對勻速旋轉(zhuǎn)運動不發(fā)生反應(yīng)半規(guī)管發(fā)出不同的平衡沖動到中樞，通過反射作用維持身體的平衡陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)一科球囊斑位于垂直面上，橢圓囊斑位于水平面上，兩者均接受直線加速或減速運動的刺激，亦不能感受勻速的直線運動。

直線加或減速運動-斑中的耳石移位-毛細(xì)胞-產(chǎn)生沖動-中樞-引起各種反射-維持身體平衡陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)一科

中樞前庭包括前庭神經(jīng)核與中樞：前庭神經(jīng)核分上、內(nèi)、外和下核；前庭上核和內(nèi)核接受來自半規(guī)管壺腹的傳入纖維；(角加速度、角減速度)前庭外核和下核接受來自囊斑的傳入纖維。(線形加速度、線形減速度)陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)一科一前庭神經(jīng)核聯(lián)系前庭神經(jīng)核與內(nèi)側(cè)縱束聯(lián)系—眼動通路半規(guī)管傳出纖維與眼肌前庭脊髓徑路協(xié)助維持肌張力和軀體姿勢。前庭脊髓內(nèi)側(cè)束、側(cè)束前庭丘腦皮質(zhì)徑路前庭小腦徑路前庭神經(jīng)核與網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)聯(lián)系植物神經(jīng)細(xì)胞、清晰的視野前庭神經(jīng)核與副神經(jīng)核聯(lián)系徑路（反射性支配頭位）兩側(cè)前庭神經(jīng)核間聯(lián)系（興奮同側(cè)抑制對側(cè)）陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)一科

能引起眩暈的解剖部位

{眩暈的分類（按解剖部位）}前庭周圍性：半規(guī)管中的壺腹脊、橢圓囊和球囊中的位覺斑、迷路末梢感受器、前庭神經(jīng)顱外段

前庭中樞性：前庭神經(jīng)核群、小腦、內(nèi)側(cè)縱束、前庭皮質(zhì)中樞（顳葉）徑路陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)一科三個”壺”（角）前庭神經(jīng)節(jié)

前庭中樞核（上內(nèi)）兩個”囊

“（直）

前庭神經(jīng)下外

前庭周圍病變小腦、內(nèi)側(cè)縱束

前庭皮質(zhì)中樞

（顳葉）徑路陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)一科眩暈發(fā)病機(jī)理人體平衡狀態(tài)的維持必須有來自前庭、視覺、小腦以及深部感受器傳入的信息，共同完成協(xié)調(diào)的姿勢和運動，其中以前庭最為重要。陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)一科

發(fā)病機(jī)理

平衡--依賴視覺、本體覺、前庭位置覺

陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)一科

視覺—識別周圍物體的方位及與自身的關(guān)系該信息與來源于迷路和頸部的感覺信息相協(xié)調(diào)，使頭部和軀體在運動時保持穩(wěn)定的視野。陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)一科

前庭器官—反映運動速率和軀體位置。

半規(guī)管嵴感受頭部角加（減）速度，球囊和橢圓囊斑感受線性加（減）速度和重力。頭部轉(zhuǎn)動－半規(guī)管內(nèi)淋巴液移動—轉(zhuǎn)動的感覺。直線運動、上下運動—耳石的重力作用—毛細(xì)胞移位—線性移動或傾斜感覺前庭神經(jīng)產(chǎn)生沖動—引起眼－前庭反射、前庭脊髓反射（穩(wěn)定眼睛、穩(wěn)定頭和軀體位置）陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)一科

前庭器官能夠感受身體及頭部空間移動時產(chǎn)生的沖動，可以辨別運動方向及所處的位置，并經(jīng)過相關(guān)大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)整合，不斷調(diào)整偏差，維持軀體的穩(wěn)定前庭周圍或中樞的病變是引起眩暈的主要原因.陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)一科

深感覺—感知自身的姿勢、位置、運動范圍和幅度

對所有的反射、姿勢和意向性動作都很重要，頸部本體感覺對保證頭部與其他部位的位置關(guān)系更重要伴隨深感覺性共濟(jì)失調(diào)陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)一科

眼、迷路、肌肉和關(guān)節(jié)不斷地傳入沖動，把身體不同部位所處位置信息提供給機(jī)體，機(jī)體對傳入沖動做出相應(yīng)的反應(yīng)，通過調(diào)節(jié)性動作保持平衡。陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)一科前庭器官受刺激或損害，使來自前庭的刺激與本體覺和視覺感受的空間定向沖動不一致，產(chǎn)生眩暈（運動錯覺）陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)一科眩暈的發(fā)生是前庭系統(tǒng)、視覺和本體感覺所傳入的體位、空間、靜態(tài)和動態(tài)的各種神經(jīng)沖動整合失諧所致陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)一科前庭神經(jīng)核在中樞的什么部位？陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)一科動眼神經(jīng)核滑車神經(jīng)核三叉神經(jīng)中腦核三叉神經(jīng)腦橋核前庭神經(jīng)核蝸神經(jīng)核三叉神經(jīng)脊束核孤束核三叉神經(jīng)運動核展神經(jīng)核面神經(jīng)核舌下神經(jīng)核上泌涎核下泌涎核疑核迷走神經(jīng)背核副神經(jīng)核腦干內(nèi)神經(jīng)核團(tuán)陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)一科前庭神經(jīng)核位置：(延髓偏上的背外側(cè)、橋腦偏下的背外側(cè)）前庭區(qū)的深面。是由4個核構(gòu)成的核團(tuán)接受纖維：前庭神經(jīng)的纖維發(fā)出纖維：①前庭脊髓束；

②內(nèi)側(cè)縱束③前庭小腦束等7條徑路陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)一科后循環(huán)解剖基礎(chǔ)主動脈弓右側(cè)：無名動脈=頭臂干，起自主動脈無名動脈分出右頸總+右鎖骨下動脈左側(cè)：從主動脈弓分出左鎖骨下+左頸總陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)一科椎動脈起自鎖骨下動脈

左右各一

兩條椎動脈在腦橋下緣匯合在一起,形成基底動脈陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)一科后循環(huán)（posteriorcerebralcirculation）－又稱椎基底動脈系統(tǒng)，由椎動脈、基底動脈和大腦后動脈及其分支組成，主要供血給腦干、小腦、內(nèi)耳、丘腦、海馬、枕葉、部分顳葉及脊髓。陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)一科

椎基底動脈系統(tǒng)供血區(qū)域能引起能引起眩暈的主要部位

內(nèi)耳腦干內(nèi)側(cè)縱束小腦陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)一科內(nèi)耳的血液供應(yīng)基底動脈的垂直分支內(nèi)聽動脈進(jìn)入內(nèi)聽道后分成耳蝸動脈和前庭動脈5個分支分別支配橢圓囊、球囊和3個半規(guī)管陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)一科內(nèi)聽動脈是椎基底動脈的分支之一，管徑細(xì)，行程長。陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)一科

耳蝸和前庭（內(nèi)聽動脈及分支）

陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)一科

椎基底動脈系統(tǒng)供血區(qū)域能引起能引起眩暈的主要部位

內(nèi)耳腦干內(nèi)側(cè)縱束小腦陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)一科１、Wallenberg綜合征

病側(cè)8、9、10對顱神經(jīng)損害+同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)+同側(cè)Horner綜合征+交叉性淺感覺障礙?；颊咄忻黠@的眩暈、嘔吐及眼震等。陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)一科三叉神經(jīng)脊束核和纖維受損-同側(cè)面部痛溫覺障礙脊髓丘腦束受損-對側(cè)半身感覺障礙疑核受損-同側(cè)腭弓、咽、喉肌不全麻痹前庭神經(jīng)核或束受損-眼球震顫脊髓小腦束受損-同側(cè)共濟(jì)失調(diào)；網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)之交感纖維受損-同側(cè)霍納征。陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)一科橋腦被蓋下部綜合癥陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)一科

椎基底動脈系統(tǒng)供血區(qū)域能引起能引起眩暈的主要部位

內(nèi)耳腦干內(nèi)側(cè)縱束小腦陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)一科小腦外形分部功能絨球小結(jié)葉原小腦按外形按發(fā)生維持平衡舊小腦新小腦小腦半球外側(cè)部半球內(nèi)側(cè)部+其余小腦蚓調(diào)節(jié)肌張力運動協(xié)調(diào)按纖維連系前庭小腦脊髓小腦大腦小腦小腦蚓部絨球小結(jié)葉損害可以引起嚴(yán)重的眩暈中線綜合征平衡障礙、眩暈眼球震顫、小腦性語言陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)一科小腦蚓部病變主要引起平衡障礙，表現(xiàn)軀干共濟(jì)失調(diào),站立及行走不穩(wěn)，而四肢共濟(jì)運動近于正?；蛲耆?，稱小腦蚓部綜合征。伴眩暈眼球震顫、小腦性語言陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)一科后循環(huán)缺血的癥狀-----

腦干、小腦、內(nèi)耳、丘腦、海馬、枕葉、部分顳葉及脊髓缺血癥狀陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)一科陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)一科眩暈的診斷眩暈的診斷步驟陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)一科一眩暈？頭暈？頭昏？如是眩暈,詢問病史時注意以下幾點:1何時、何種情況下以何種方式出現(xiàn)癥狀?誘因?2發(fā)作特征:逐漸?突然?發(fā)作持續(xù)時間、程度、間歇時間、發(fā)作持續(xù)過程中有無輕重波動?陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)一科3伴隨癥狀和體征

單純前庭癥狀耳蝸癥狀-迷路腦干癥狀小腦癥狀深感覺障礙及脊髓癥狀大腦頸椎病相關(guān)癥狀影響顱內(nèi)血供的因素等植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn).4眩暈與頭位、軀干位置有無關(guān)系5詳細(xì)詢問過去病史,過去患何病、職業(yè)史,有無使用耳毒性藥物、乘車乘船有無頭暈?陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)一科二、周圍性前庭眩暈？中樞性前庭眩暈?

根據(jù)病史神經(jīng)系統(tǒng)查體必要的輔助檢查進(jìn)一步判定是周圍前庭性眩暈還是中樞前庭性眩暈周圍性眩暈—前庭？前庭+耳蝸？前庭神經(jīng)？中樞性的眩暈—腦干？（前庭神經(jīng)核群、內(nèi)側(cè)縱束）、小腦、前庭皮質(zhì)中樞（顳葉）陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)一科前庭周圍性眩暈和中樞性鑒別周圍性中樞性性質(zhì)旋轉(zhuǎn)性，或自身晃動多向一側(cè)移動感或旋轉(zhuǎn)性程度較重較輕時間較短，數(shù)小時至數(shù)天較長,數(shù)周或數(shù)月聽覺癥狀常伴耳鳴或耳聾不明顯植物神經(jīng)有惡心、嘔吐、蒼白不明顯自發(fā)眼震水平或旋轉(zhuǎn)，慢相--水平、純旋轉(zhuǎn)、垂直病灶側(cè)，注視減輕慢相向病灶對側(cè)，注視重眼震與眩暈一致不一致，眼震重陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)一科周圍性中樞性傾倒常向眼震慢相側(cè)方向不定意識障礙無可有腦干癥候無多有前庭功能試驗無反應(yīng)或減弱正常誘發(fā)試驗潛伏期數(shù)秒多無潛伏期增強(qiáng)-減弱陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)一科周圍和中樞前庭眩暈體征鑒別陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)一科中樞性與周圍性眩暈癥狀的鑒別

中樞性眩暈 周圍性眩暈眩暈的程度 輕 嚴(yán)重耳鳴 少見 經(jīng)常眼震視覺固定 不抑制眼震 抑制眼球震顫

水平旋轉(zhuǎn)眼震 少見 常見潛伏期 無 3-40秒疲勞 無 是耐受 無 是重復(fù) 恒定 可變眩暈的特征和伴隨癥狀陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)一科三、什么性質(zhì)的病變？腫瘤？脫髓鞘？變性性？（延髓空洞癥）退行性？不明原因？感染性？血管病變？代謝性？功能性？中毒？先天性？陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)一科四、輔助檢查當(dāng)經(jīng)過詳細(xì)的病史詢問、查體仍不能診斷時應(yīng)當(dāng)進(jìn)行必要的輔助檢查1、內(nèi)科：心血管系統(tǒng)相關(guān)檢查、血壓、動脈硬化的相關(guān)血液檢查等2、神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)檢查：MRI、MRA、DWI、CT、DSA、TCD、頸部血管B超、頸椎正位、側(cè)位、雙斜位、張口位（必要時）3、精神、心理檢查陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)一科4、耳科檢查：AEP、電測聽、影像學(xué)檢查前庭功能檢查（1）自發(fā)性前庭反應(yīng)

A.自發(fā)眼震；慢相。

B.位置和變位試驗；位置性眼震試驗（2）溫度試驗33C°冷水、44C°熱水。冷水--快相向同側(cè)，熱水相反（3）旋轉(zhuǎn)試驗：正常反應(yīng)為出現(xiàn)與旋轉(zhuǎn)方向相反的、水平二、三度眼震，眼震持續(xù)時間平均22秒，順時針、逆時針?biāo)鸬难壅穑?秒應(yīng)進(jìn)一步檢查陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)一科

視眼動系統(tǒng)功能檢查

A.掃視

B.平穩(wěn)跟蹤

C.視動性眼震和視動后眼震眼震電圖5、眼科檢查：眼肌麻痹、屈光不正、視力障礙陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)一科位置性眼震試驗將頭位改變到某一特定位置時,僅在變位過程中或位置固定后的短時間內(nèi)才會發(fā)生的眼