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文檔簡介

申請書申請人被申請人姓名王某單位名稱北京市**廠性別企業(yè)性質(zhì)出生日期年月日境外合資方名稱經(jīng)常居住地中方主管機關戶口所在地法定代表人姓名戶口性質(zhì)城鎮(zhèn)農(nóng)村√性別現(xiàn)工作單位無職務總經(jīng)理職業(yè)工人住所地是否簽合同否辦公地或經(jīng)營地身份證類型身份證法人代碼身份證件號碼聯(lián)系電話聯(lián)系電話請求事項：一、依法裁決確認申請人與被申請人2011年3月10日至2013年1月25日期間存在勞動關系；二、依法裁決被申請人支付申請人2011年4月10日至2012年3月10日期間未簽勞動合同的另一倍工資49500元；三、依法裁決被申請人支付申請人2011年3月10日至2013年1月25期間的社會保險繳費4589.5元。合計總金額：54089.5元。事實和理由：

申請人自2011年3月10日到被申請人處上班，在工廠里一直擔任技術工人崗位，申請人離職前一年月平均工資為4500元。自進廠以來，申請人在廠里工作期間一直兢兢業(yè)業(yè)，但在申請人于2012年5月26日工作時發(fā)生工傷后，申請人多次要求被申請人依法按工傷的相關規(guī)定，對申請人予以補償，并補繳工作期間的保險。被申請人卻一直推脫責任不予理睬，并且在2012年8月后就不再向申請人支付工資，導致申請人在工傷休養(yǎng)期間生活難以維持，被申請人的行為嚴重損害了申請人合法權(quán)益。綜上，為維護申請人的合法權(quán)益，依據(jù)我國《勞動法》、《勞動合同法》等相關法律法規(guī)之規(guī)定，申請勞動仲裁，希望能夠得到貴仲裁委員會的支持。此致

北京市**區(qū)勞動爭議仲裁委員會

申請人：

年

月

日附:證據(jù)目錄證據(jù)目錄編號證據(jù)材料名稱證據(jù)種類原/復頁數(shù)證明目的1商業(yè)保險單書證復印件21、申請人與被申請人之間存在勞動關系。2借條書證復印件21、申請人與被申請人之間存在勞動關系；2、證明申請人工傷發(fā)生于與被申請人存在勞動關系期間。3住院記錄書證復印件41、申請人與被申請人之間存在勞動關系；2、證明申請人工傷發(fā)生于與被申請人存在勞動關系期間。4錄音視聽資料原件申請人與被申請人之間存在勞動關系；證明申請人離職前的平均工資為4500元；證明申請人工傷發(fā)生于2012年5月26日。5收條書證復印件11、申請人與被申請人之間存在勞動關系。6證人證言書證原件申請人與被申請人之間存在勞動關系。2、證明申請人工傷發(fā)生于與被申請人存在勞動關系期間。交證人

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