乳腺癌改良根治術(shù)后上肢淋巴水腫的發(fā)病機制及治療的研究進展

乳腺癌改良根治術(shù)后上肢淋巴水腫的發(fā)病機制及治療的研究進展

上肢水腫是乳腺癌改善（bcr）后的常見并發(fā)癥。由于手術(shù)中腋窩淋巴結(jié)的去除，大量淋巴管被切斷，導致進一步加重的上肢水腫。大約有6%~30%患者在乳腺癌根治或改良根治術(shù)后出現(xiàn)不同程度的上肢淋巴水腫,其發(fā)病機理尚不清楚。乳腺癌中醫(yī)古稱“乳巖”,是由于正氣不足、邪氣積聚而引起,乳腺癌經(jīng)手術(shù)治療必損傷脈絡(luò),造成氣虛、血瘀、水停泛溢上肢,因此乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫屬于中醫(yī)學“溢飲”、“水腫”的范疇。目前中西醫(yī)仍無根治方法?，F(xiàn)就BCRL的發(fā)生機制、危險因素、臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)防的新進展總結(jié)如下。1淋巴限流機制淋巴系統(tǒng)是組織液回流入血的一條重要旁路,毛細淋巴管起源于組織間隙,相互吻合成網(wǎng),逐漸匯合成大的淋巴管,組織液和毛細淋巴管內(nèi)淋巴液之間的壓力差是促進組織液進入淋巴管的動力。淋巴管泵促進淋巴回流,骨骼肌的節(jié)律性收縮、相鄰動脈的搏動及外物對組織的壓迫都可以促進淋巴回流。乳腺癌根治術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)切除大量淋巴結(jié),切斷大量的淋巴管,使得殘余淋巴管引流減少,經(jīng)過數(shù)月后形成慢性上肢淋巴水腫。富含大量蛋白質(zhì)的淋巴液滯留在組織間隙,導致組織間隙內(nèi)膠體滲透壓升高,并且刺激間質(zhì)中成纖維細胞增殖并釋放膠原蛋白,巨噬細胞不能完全降解消除膠原蛋白導致皮下組織纖維化,進一步惡化淋巴水腫。這就是早期的淋巴限流機制(stopcockmechanism)學說。隨著研究的深入進行,人們發(fā)現(xiàn)限流學說并不能解釋一些前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)后患者出現(xiàn)上肢淋巴水腫。研究者發(fā)現(xiàn)淋巴水腫肢體的組織間液中蛋白質(zhì)濃度和膠體滲透壓并不高于未發(fā)生水腫的肢體,甚至表現(xiàn)為低蛋白水腫。Stanton等提出泵衰竭學說,通過數(shù)字淋巴閃爍造影發(fā)現(xiàn),上肢淋巴水腫患者的皮下組織淋巴引流緩慢,而筋膜下肌肉組織卻又較快地淋巴引流。數(shù)字淋巴顯影顯示水腫側(cè)上臂淋巴引流與健側(cè)淋巴引流速度無顯著差異。淋巴淤滯造影顯示上肢淋巴水腫與淋巴管的收縮功能下降有關(guān),慢性后負荷的增加導致淋巴管泵功能的衰竭。同時腋窩淋巴結(jié)清除更加重淋巴泵輸出淋巴的后負荷。進一步研究發(fā)現(xiàn),一些易患人群中存在淋巴管畸形。這就解釋為什么只摘除1~2個淋巴結(jié)即出現(xiàn)上肢淋巴水腫而某些清掃腋窩淋巴結(jié)卻不出現(xiàn)上肢淋巴水腫。淋巴泵衰竭學說仍沒有說明水腫上肢低蛋白現(xiàn)象,Bates提出組織間質(zhì)壓力失衡學說解釋乳腺癌術(shù)后淋巴水腫形成原因,認為靜水壓力和組織空隙流體速度既能調(diào)節(jié)淋巴液的流動,又能促進淋巴液的形成。由于淋巴泵的功能衰退,淋巴引流通路受阻,組織間隙的組織液進入毛細淋巴管的流量減少,組織間質(zhì)液流速的減少刺激血管內(nèi)皮生長因子(VEGF-C)的分泌增加,VEGF-C與周圍毛細血管內(nèi)皮生長因子受體結(jié)合,從而使毛細血管對水的滲透系數(shù)增加,大量的水從毛細血管滲出至組織間隙,使組織液靜水壓增加,形成淋巴水腫。由于VEGF-C與其受體結(jié)合增加水的通透性,并沒有增加蛋白的通透性,從而說明了上肢淋巴水腫的低蛋白現(xiàn)象。而中醫(yī)多數(shù)學者認為氣虛血瘀是乳腺癌術(shù)后同側(cè)上肢水腫的基本病機,且本病多為本虛標實之證,氣虛為本,血瘀為標,如劉紅梅等認為乳腺癌術(shù)后各種并發(fā)癥的產(chǎn)生原因在于乳腺癌術(shù)后患者機體“瘀”和“虛”同時存在,白柯等認為氣虛血瘀是乳腺癌術(shù)后上肢水腫基本病機;部分學者認為本病的病機特點是瘀血阻絡(luò)為主,肝氣郁滯為輔,陰陽失衡,氣血不和,孫魯?shù)日J為血瘀是乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥的病因。2因素回歸分析BCRL多有自行加重的現(xiàn)象,水腫一旦發(fā)生將很難治愈。依據(jù)BCRL形成過程分析,其相關(guān)因素包括:淋巴系統(tǒng)結(jié)構(gòu)變異、某些受體缺陷、淋巴系統(tǒng)及靜脈系統(tǒng)相互交通的數(shù)量少、淋巴管再生能力弱等因素均可促進淋巴水腫的形成。以上因素是先天的,不可控制的。在臨床治療時關(guān)鍵是針對可控危險因素的預(yù)防,如手術(shù)方式的選擇、放療的范圍、術(shù)后并發(fā)癥的控制及其他因素。很多學者對誘發(fā)上肢水腫危險因素進行研究,但結(jié)論不盡相同,多因素回歸分析年齡和傷口感染是高危因素;發(fā)現(xiàn)肥胖、年齡增長、傷口感染、患側(cè)在優(yōu)勢側(cè)是BCRL發(fā)生的重要風險因素;體重超標也是BCRL的危險因素。Marilyn等分析133名女性乳腺癌患者術(shù)后13.3%出現(xiàn)BCRL,平均發(fā)生時間為8.3個月(范圍:0.7~27.3月)。在非裔美國人(HR=1.93;95%可信區(qū)間:1.00~3.72),更多受過教育的患者BCRL風險的增加(P=0.03)。每切除一個淋巴結(jié)風險增加(HR=1.04,95%CI為1.02~1.07)。肥胖在乳腺癌的診斷是提示風險升高(HR=1.43;95%CI為0.88~2.31)。在Norman進行的一次分析發(fā)現(xiàn),腋窩淋巴結(jié)清除比無腋窩淋巴結(jié)的清除的風險明顯升高(HR2.61,95%CI為1.77~3.84);前哨淋巴結(jié)活檢者(HR1.04,95%CI為0.58~1.88);加胸壁放療者(HR1.18,95%為0.80~1.73);胸壁及鎖骨上放療者(HR0.86,95%CI為0.48~1.54);蒽環(huán)類化療較無化療者(HR1.46,95%CI為1.04~2.04);淋巴結(jié)陽性給予清掃腋窩淋巴結(jié)加放化療較未行治療者4~5倍發(fā)生BCRL(HR4.16,95%CI為1.32~12.45)。因此降低BCRL的風險可以通過控制血壓、降低體重及前哨淋巴結(jié)活組織檢查等手段達到預(yù)防和控制的目的。3如何預(yù)防腰椎水腫BCRL最常發(fā)生于患側(cè)上肢遠端,多在乳腺癌術(shù)后半年發(fā)生,早期感患側(cè)上肢腫脹,休息后可減輕,隨時間延長,皮膚逐漸加厚,表面過度角化粗糙,形成典型的象皮腫,肢體皮膚常因一些小損傷發(fā)生感染,丹毒反復(fù)發(fā)作。根據(jù)其臨床表現(xiàn)分為4期:0期:又稱亞臨床可逆期,屬急性期。癥狀:自覺上肢“沉重”或“飽滿”;主訴戴戒指和手表困難;手或上肢反復(fù)腫脹。體征:看不見上肢水腫,較術(shù)前周徑增加0~1cm或體積增加0~80mL;指壓無凹痕。1期:又稱臨床可逆期,屬亞急性期。癥狀:自覺上肢“沉重”或“飽滿”;不能戴戒指和手表;多數(shù)時間手或上肢腫脹。體征:水腫較輕,但患肢可見飽滿,較術(shù)前周徑增加1~2cm,或體積增加80~120mL;指壓輕度凹陷性水腫。2期:又稱臨床不可逆期,屬早期慢性期。癥狀:自覺上肢“沉重”或“飽滿”;不能戴戒指和手表;手或上肢腫脹持續(xù)全天;腫脹開始影響功能和美觀。體征:可見明顯腫脹,指壓后非凹陷水腫;較術(shù)前周徑增加2~4cm,或體積增加120~200mL。3期:又稱臨床不可逆期,屬慢性期。癥狀:自覺上肢“沉重”或“飽滿”;不能戴戒指和手表;手或上肢腫脹持續(xù)全天;腫脹開始影響功能和美觀;反復(fù)皮膚感染和蜂窩炎。體征:臨床象皮病,指壓后非凹陷水腫;較術(shù)前周徑增加>4cm或體積增加>200mL;皮膚色素沉著。4腫瘤活檢與傳統(tǒng)化療治療,主要是利用腫瘤的作上肢淋巴水腫治療的療效評價標準包括主觀癥狀的變化;丹毒發(fā)作的改善;肢體周徑的改變。對于早期上肢水腫患者,國內(nèi)外學者多傾向保守療法。其原理為:通過物理熱能及機械壓力促進淋巴回流,改善局部微循環(huán),減緩顯微組織的增生。包括低水平激光治療,復(fù)合理療,高壓電刺激,氣動壓縮袖套等,認為可以促進淋巴管生成、提高淋巴液轉(zhuǎn)運速度并抑制皮下組織纖維化。但上述設(shè)備及治療是否對于乳腺癌復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移有影響尚無定論。另外尚有藥物治療,代表藥物為苯吡喃酮、利尿劑、邁之靈等效果不能肯定。除此以外中醫(yī)針炙療法最近取得較好療效。手術(shù)療法常用于中重度水腫,治療目的是通過去除水腫增生的病變組織以降低淋巴系統(tǒng)的后負荷,這種術(shù)式的臨床療效未能令人滿意,并且創(chuàng)傷大,瘢痕明顯,嚴重影響上肢功能,目前只限于晚期象皮腫病例。吸脂術(shù)創(chuàng)傷小,對于脂質(zhì)腫脹階段治療效果明顯,改善患者的功能和外觀,與壓迫療法相結(jié)合還可有效預(yù)防淋巴水腫的復(fù)發(fā);但對纖維化明顯的淋巴水腫治療效果不理想。國內(nèi)外學者更傾向于將其與生理性淋巴引流手術(shù)(如轉(zhuǎn)移帶蒂肌皮瓣引流術(shù))聯(lián)合應(yīng)用。生理性淋巴限流術(shù)是近期研究的熱點,通過重建淋巴通路或淋巴靜脈吻合將滯留在水腫上肢的淋巴引液引流到其他部位的淋巴池或靜脈系統(tǒng)中。重建淋巴引流旁路手術(shù)較符合生理。研究者多采用將淋巴管含量豐富的帶蒂組織瓣轉(zhuǎn)移到水腫的方法,通過帶蒂組織瓣(大網(wǎng)膜和背闊肌皮瓣)取得較好療效的報道,但創(chuàng)傷大。隨著顯微外科技術(shù)的進步,淋巴管移植越來越被認為是一種有前途的方法,通過繞過了淤滯的淋巴通路,促進上肢水腫的消退。此項技術(shù)要求更高的纖維外科技術(shù),對淋巴管的要求相對也高,不能滿足大部分患者要求。淋巴結(jié)移植或淋巴結(jié)片移植可能為上肢淋巴水腫的有效措施,蔡仁祥等利用淋巴結(jié)移植實驗性治療肢體淋巴水腫取得滿意效果。近年研究者提出利用淋巴結(jié)移植加上生長因子基因療法可以用來修復(fù)受損淋巴網(wǎng)絡(luò),在大型動物模型取得較好的試驗效果,同時,置入人類脂肪源干細胞聯(lián)合VEGF-C水凝膠治療淋巴水腫在小鼠模型中獲得成功。該術(shù)式雖然有良好的前景,但完全應(yīng)用于臨床還有很多問題需要解決。中醫(yī)藥治療有一定的優(yōu)勢,研究發(fā)現(xiàn)電針和復(fù)方丹參注射液合用能提高肌肉組織的興奮性,改善患肢的淋巴循環(huán)和局部微循環(huán),促進巨噬細胞活性和肉芽組織成纖維細胞凋亡,減輕瘢痕增生,從而緩解上肢淋巴水腫癥狀。針灸選用足三里,補氣養(yǎng)血,三陰交,血海以活血化淤,氣海,關(guān)元,百匯能起溫陽固攝作用,溫通諸經(jīng),振奮臟腑的氣化功能,激發(fā)機體陽氣,以達到活血化淤的目的,對上肢淋巴水腫有很好的治療作用。謝丹等自擬乳癌消腫湯治療乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢腫脹23例,對照組行術(shù)后常規(guī)治療,在對照組治療基礎(chǔ)上加用乳癌消腫湯。2組總有效率比較,差異有非常顯著性意義(P<0.01)。吳玉華等認為當歸芍藥散加味治療乳腺癌術(shù)后上肢腫脹,氣血水同治,瘀去水消,腫脹日減;同時配合功能鍛煉,使局部氣血運行通暢,鞏固療效,預(yù)防復(fù)發(fā),總有效率86.8%。卓睿等運用刺血拔罐法治療乳腺癌術(shù)后上肢水腫,治療組予刺血拔罐法,對照組給予β-七葉皂甙鈉20mg靜脈注射,結(jié)果顯示治療組有效率為85.29%,對照組有效率36.36%,治療組與對照組比較,差異有顯著性(P<0.05)。王天松等予患肢循經(jīng)揉壓及艾灸配合肢體康復(fù)訓練治療術(shù)后上肢腫脹30例,與