胰腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與國(guó)際抗癌聯(lián)盟和日本胰腺學(xué)會(huì)分期標(biāo)準(zhǔn)比較

胰腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與國(guó)際抗癌聯(lián)盟和日本胰腺學(xué)會(huì)分期標(biāo)準(zhǔn)比較

胰腺是一種高度惡性和副作用的胃腸道腫瘤。在所有腫瘤中，發(fā)病率為11，死亡率為5，發(fā)病率與發(fā)病率之比為0.99:1。Sener等對(duì)美國(guó)1985年至1995年間72610例胰腺癌分析表明78%的腫瘤位于胰頭,位于胰體和胰尾的胰腺癌各占11%。近幾年來(lái)胰腺癌的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì),手術(shù)根治是胰腺癌患者獲得長(zhǎng)期生存的唯一途徑。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胰腺癌的重要轉(zhuǎn)移方式,也是影響預(yù)后的重要因素之一。1淋巴結(jié)分期和預(yù)后國(guó)際上對(duì)胰腺癌分期應(yīng)用較多的是國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)的分期系統(tǒng),此分期方法使用簡(jiǎn)單,對(duì)于胰腺癌術(shù)前影像學(xué)分期評(píng)估比較適用。該系統(tǒng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移/侵犯描述為陰性(N0)或陽(yáng)性(N1)。另一種淋巴結(jié)分期系統(tǒng)為日本胰腺學(xué)會(huì)(JPS)分期法,此系統(tǒng)主要按手術(shù)后淋巴結(jié)廓清分組及其陽(yáng)性淋巴結(jié)的情況分期,并需精確界定腫瘤部位及轉(zhuǎn)移情況。因此需要切除足夠的范圍和廣泛廓清淋巴結(jié),并作出詳細(xì)的分組記錄和術(shù)后病理檢查。因而,可以準(zhǔn)確地反映胰腺癌擴(kuò)散和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的實(shí)際情況。兩種分期方法見(jiàn)表1,2。2胰腺周區(qū)域淋巴結(jié)到目前為止,胰周的淋巴結(jié)分組分站標(biāo)準(zhǔn)還沒(méi)有得到統(tǒng)一,比較常用的有國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)和日本胰腺學(xué)會(huì)(JPS)的分組標(biāo)準(zhǔn)。UICC(第4版,1992)將胰周區(qū)域淋巴結(jié)分為12組:胰頭上(1),胰體上(2),胰頭下(3),胰體下(4),胰十二指腸前(5),幽門(6),腸系膜血管根部(7),胰十二指腸后(8),膽總管(9),脾門(10),胰尾(11),腹腔干(12)。JPS(第4版,1993)將胰腺周圍的淋巴結(jié)分為18組(編號(hào)與胃癌的區(qū)域淋巴結(jié)相同),見(jiàn)圖1;有關(guān)JPS的胰頭癌、胰體尾癌淋巴結(jié)分站見(jiàn)表3。3胰腺鉤突腫瘤的活檢胰頭癌可隨淋巴向多組、多個(gè)方向轉(zhuǎn)移。Nakao等對(duì)90例胰頭癌手術(shù)切除標(biāo)本研究發(fā)現(xiàn),胰頭癌常見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生部位依次為胰頭后淋巴結(jié)(46%)、胰頭前淋巴結(jié)(39%)、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)(26%)和腸系膜根部淋巴結(jié)(23%)。Ishikawa等報(bào)道81例胰頭癌,其中第13組淋巴結(jié)陽(yáng)性為49%,第17組為37%,第16組為47%,第12組為15%。張怡杰等報(bào)道肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為11%。胰腺淋巴回流是整個(gè)消化系統(tǒng)淋巴回流的一部分,與周圍器官如胃、十二指腸、肝膽、脾臟、結(jié)腸等有著直接或間接聯(lián)系,胰腺腫瘤細(xì)胞可通過(guò)上述器官間的淋巴管轉(zhuǎn)移到周圍鄰近器官。對(duì)根治性手術(shù)標(biāo)本的淋巴結(jié)檢查發(fā)現(xiàn),胰頭癌和胰體尾癌的淋巴結(jié)陽(yáng)性率分別為56%~78.6%和47%~83%,說(shuō)明大部分胰腺癌患者就診時(shí)已是中晚期,因此需要強(qiáng)調(diào)早期診斷的重要性,而造成早期診斷困難的重要原因之一是胰腺癌很早就可以發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移。Nagai等研究了8例早期胰腺癌的尸體標(biāo)本發(fā)現(xiàn),4例T1期中2例已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,4例T2期均已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。倪泉興等對(duì)46例胰頭癌標(biāo)本應(yīng)用手術(shù)顯微鏡法尋找淋巴結(jié)并進(jìn)行詳細(xì)的分組,結(jié)果表明第13、14、12、8、16組轉(zhuǎn)移頻率較高。6例胰腺鉤突腫瘤僅發(fā)生14組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而不伴13或17組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。7例陽(yáng)性的16組淋巴結(jié)均屬16b1亞組,主要分布于腹主動(dòng)脈、下腔靜脈和左腎靜脈圍成的三角形區(qū)域內(nèi)。14a應(yīng)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站,而不是第二站,因此強(qiáng)調(diào)對(duì)該組淋巴結(jié)的清掃。胰頭癌轉(zhuǎn)移頻率較高的淋巴結(jié)組還有第16、12、8和11組,均應(yīng)在清掃范圍之內(nèi)。而我們對(duì)1999年至今197例胰頭癌標(biāo)本淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的統(tǒng)計(jì)分析顯示,第13、14、16、17組轉(zhuǎn)移頻率較高。胰體尾癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾率要低于胰頭癌。Nakao等對(duì)30例行淋巴結(jié)清掃術(shù)的胰體尾癌患者的淋巴結(jié)標(biāo)本進(jìn)行了組織病理學(xué)的研究,胰體尾癌有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)主要在脾動(dòng)脈周圍(5例)、主動(dòng)脈旁(4例)、腹腔干(4例)和腸系膜上動(dòng)脈周圍(4例);淋巴轉(zhuǎn)移最常發(fā)生在脾動(dòng)脈,腹主動(dòng)脈和腹腔干周圍。Kayahara等報(bào)道23例胰體尾癌第11、18、8、12和16組的轉(zhuǎn)移頻率分別為49%、39%、22%、13%和17%。因此,對(duì)胰體尾癌的淋巴清掃應(yīng)包括第8、9、10、11、14、16、18組淋巴結(jié)。近年來(lái),第16組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況倍受關(guān)注。目前的研究發(fā)現(xiàn)胰體尾部胰腺癌有三條淋巴回流至主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。第一條途徑是腸系膜上動(dòng)脈周圍,第二條途徑是腹主動(dòng)脈周圍,第三條途徑是從腫瘤直接到主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。16組淋巴結(jié)被認(rèn)為是消化系統(tǒng)腫瘤中能被安全清掃的最高水平的淋巴結(jié)組。Sakai等利用178例行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的胰頭癌患者的組織病理數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)在第13、17、14、12組淋巴結(jié)發(fā)生局部轉(zhuǎn)移的病例中,第16組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率也較高。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析表明第16組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與第12、13、14和17組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。沒(méi)有第13、14、17組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中很少有第16組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。Kayahara等報(bào)道18%的胰頭癌患者和17%的胰體尾癌患者發(fā)生第16組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腫瘤的大小和第16組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)關(guān)。胰頭癌患者第13組、第14組和第16組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈相關(guān)性。所有第16組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移都發(fā)生在腹腔干和腸系膜下動(dòng)脈之間的區(qū)域。在發(fā)生第16組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例中,只有33%在術(shù)前或者圍手術(shù)期被懷疑發(fā)生轉(zhuǎn)移。第16組淋巴結(jié)陽(yáng)性的胰頭癌、胰體尾癌的最長(zhǎng)生存時(shí)間分別為36和17個(gè)月。Deki、Kayahara、Nagakawa和倪泉興等的研究均認(rèn)為,如果考慮淋巴回流是順行性的,那么可以認(rèn)為腫瘤細(xì)胞是通過(guò)14組,從13組轉(zhuǎn)移到16組的(13組→14組→16組)。國(guó)內(nèi)外報(bào)道均表明,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與胰腺癌腫瘤組織分化、腫瘤大小沒(méi)有必然的聯(lián)系。4胰腺淋巴結(jié)活檢外科手術(shù)切除仍然是當(dāng)前能使胰腺癌患者獲得長(zhǎng)期生存的唯一途徑。手術(shù)切除治療的有效性雖然受到質(zhì)疑,但手術(shù)的結(jié)果已在改進(jìn),同樣獲根治性手術(shù),有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者的5年生存率低于10%,而無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者可達(dá)40%~60%。胰腺癌切除手術(shù)方法已經(jīng)定型化。Kausch早在1912年針對(duì)胰腺癌施行了胰十二指腸切除術(shù),而后由美國(guó)人Whipple將胰十二指腸切除術(shù)的術(shù)式定型為Whipple手術(shù)。圍繞Whipple手術(shù)技術(shù)改進(jìn)很多,主要針對(duì)切除范圍和技術(shù)細(xì)節(jié)等。如1955年Ross提出的全胰切除術(shù)(totalpancreatectomy,TP),1973年Fortner提出的區(qū)域性胰腺切除術(shù)(regionalpancreatectomy,RP)及1986年日本學(xué)者提出的聯(lián)合血管切除術(shù)的擴(kuò)大清掃術(shù)。標(biāo)準(zhǔn)Whipple術(shù)式只對(duì)第一站淋巴結(jié)進(jìn)行清掃,其效果令人失望。1973年Fortner等報(bào)道了區(qū)域性全胰切除術(shù)(擴(kuò)大根治術(shù)),將淋巴結(jié)清掃范圍擴(kuò)大到第二站和部分第三站淋巴結(jié)。雖然手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)和腫瘤切除率的提高,但胰頭癌的5年生存率仍在5%以下。手術(shù)療效不佳的主要原因與早期診斷的困難以及其生物學(xué)特性有關(guān),同時(shí)與術(shù)中腫瘤切除的徹底性及淋巴結(jié)廓清的范圍有相關(guān)性。在影響預(yù)后的眾多因素中,淋巴轉(zhuǎn)移是最重要的一個(gè)。Schnelldorfer等對(duì)357例行胰十二指腸切除術(shù)的患者進(jìn)行隨訪,發(fā)現(xiàn)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和存活率減少有關(guān)。切緣情況與生存時(shí)間有關(guān),R0根治術(shù)的生存時(shí)間明顯高于R1和R2根治術(shù)。輔助治療對(duì)生存時(shí)間的作用似乎很小,接受輔助治療的患者其平均存活時(shí)間為(36±2)個(gè)月,而未接受輔助治療的患者其平均存活時(shí)間為(31±5)個(gè)月,結(jié)果沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單變量分析表明,腫瘤的直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、陽(yáng)性淋巴結(jié)的數(shù)目和血清白蛋白數(shù)目的降低都影響胰腺癌患者的長(zhǎng)期生存;多變量分析表明淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響胰腺癌患者長(zhǎng)期生存的唯一預(yù)后因素。倪泉興等認(rèn)為在胰頭癌根治性切除時(shí),即使是局限于胰腺內(nèi)的小胰癌也應(yīng)作廣泛的淋巴結(jié)清掃。胰腺鉤突腫瘤尤其要注意腸系膜上動(dòng)靜脈周圍的淋巴結(jié)清掃。清掃腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)重點(diǎn)應(yīng)在腹主動(dòng)脈、下腔靜脈和左腎靜脈圍成的三角形區(qū)域內(nèi)。伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者術(shù)前CA50、CA24-2的濃度明顯高于淋巴結(jié)陰性的患者,并且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前血清中CA50、CA24-2明顯升高的患者提示可能已伴有淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移,術(shù)中更應(yīng)注意淋巴結(jié)的清掃。胰體尾癌手術(shù)切除率有大幅度上升,但胰體尾癌根治術(shù)后患者的預(yù)后比胰頭癌更差,5年生存率不超過(guò)5%。手術(shù)切除仍是目前胰體尾癌最為有效的治療方法,特別是根治性手術(shù)能延長(zhǎng)患者的生存期。胰體尾癌的淋巴結(jié)清掃是否徹底是影響預(yù)后的重要原因。Shimada等認(rèn)為淋巴結(jié)的廓清和術(shù)后生存期有明顯相關(guān)性。胰尾部癌第一站的淋巴結(jié)(第8、9、10、11、14及18組,共6組)必須切除。脾門、脾動(dòng)脈和胰下緣的3組淋巴結(jié)在切除胰、脾時(shí)都已連同切除,而腹腔動(dòng)脈周圍(第9組)、肝總動(dòng)脈干周圍(第8組)和腸系膜根部的淋巴結(jié)(第14組)要仔細(xì)逐個(gè)清除。胰體癌淋巴結(jié)廓清除第一站必須切除外,第二站(第7、12、13、14、15、16和17組,共7組)的淋巴結(jié)中有幾組也需清除。卜獻(xiàn)民等認(rèn)為在切除胰體尾腫瘤的同時(shí)行腹膜后淋巴結(jié)清掃是必要的,廓清的范圍應(yīng)包括脾動(dòng)靜脈周圍,腹主動(dòng)脈前方包括腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈周圍,左腎靜脈周圍,左側(cè)應(yīng)顯露左腎動(dòng)、靜脈,將其周圍淋巴結(jié)清除,如腎上腺有受累應(yīng)一并切除。右側(cè)應(yīng)至腹主動(dòng)脈水平,如單純從左側(cè)顯露有困難,可以行Kocher手法,將十二指腸降段游離,暴露下腔靜脈和腹主動(dòng)脈,以清除其前方淋巴結(jié)。5淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移雖然各種診斷方法有了很大的進(jìn)步,但胰腺癌的早期診斷仍然較困難。胰腺位于后腹膜后,這一解剖特征決定了胰腺癌特有的癥狀出現(xiàn)晚,診斷時(shí)絕大多數(shù)已是進(jìn)展期或晚期癌,腫瘤已擴(kuò)展到胰腺組織外,侵犯胰腺被膜、鄰近大血管及臟器,形成淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。免疫學(xué)和分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)的迅速發(fā)展使發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤的微轉(zhuǎn)移成為可能。淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移是傳統(tǒng)的組織學(xué)檢查所不能發(fā)現(xiàn)的。目前檢測(cè)淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的方法主要有連續(xù)切片法、免疫組化法和基因診斷技術(shù)(主要