乳腺癌根治術(shù)后皮瓣壞死的預(yù)防與治療

乳腺癌根治術(shù)后皮瓣壞死的預(yù)防與治療

瓣膜壞死是乳腺癌術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。這并不直接威脅患者的生命，而是增加了住院時(shí)間，加劇了患者的精神壓力，并延遲了術(shù)后的輔助治療時(shí)間。故對(duì)提高生存率不利。本文將1255例乳腺癌根治術(shù)病人分成兩組,探討新的操作方法對(duì)預(yù)防乳癌根治術(shù)后皮瓣壞死的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。1實(shí)驗(yàn)操作要點(diǎn)我們將乳癌根治術(shù)病例分成兩組,分別稱其為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。研究組45例,采用了新的預(yù)防皮瓣壞死方法,對(duì)照組1210例,為我院過(guò)去10年期間所行乳腺癌根治術(shù)病例。對(duì)照組手術(shù)操作過(guò)程:腋窩淋巴結(jié)清掃后置引流膠管一根,術(shù)后接負(fù)壓持續(xù)吸引。胸帶加壓包扎。實(shí)驗(yàn)組手術(shù)操作要點(diǎn):(1)在腋窩淋巴結(jié)清掃時(shí),常規(guī)結(jié)扎由上肢向腋窩走行的所有淋巴管,(2)持續(xù)負(fù)壓引流膠管要:“一上一下雙管法”。即由原來(lái)的腋下一根,改為肋弓處再增加一根。增加的引流管走行,必須沿皮瓣下緣弧形向上經(jīng)胸廓內(nèi)緣,端點(diǎn)達(dá)第三肋間。且沿途要剪多個(gè)側(cè)孔。(3)為使作用到皮瓣上的壓力均勻,胸帶包扎時(shí),其下面要放置20余塊小紗布。包扎壓力以能使皮瓣與胸廓相貼為度,切忌壓力過(guò)大。(4)不勉強(qiáng)縫合皮瓣,如感到縫合時(shí)皮瓣有一定的張力就做植皮處理。(5)要切除癌緣2~3cm的皮膚,距此皮緣直徑5cm的皮瓣不保留皮下脂肪,其它處皮瓣則可適當(dāng)增厚。皮瓣壞死判斷標(biāo)準(zhǔn):當(dāng)皮瓣出現(xiàn)明顯變黑、切割時(shí)不流新鮮血液時(shí)即診斷為皮瓣壞死。2格蘭斯科不同部位正常愈合1255例乳癌根治術(shù)病人兩組效果見(jiàn)表1。45例中有1例出現(xiàn)皮瓣壞死,面積4cm2,其它均正常愈合。本例皮瓣壞死因面積小,未植皮,經(jīng)換藥術(shù)后1.5個(gè)月痊愈。3乳腺癌活檢的預(yù)防效果乳腺癌根治術(shù)游離皮瓣時(shí)將皮膚與其下方的動(dòng)、靜脈血管直接切斷,致使皮瓣血循環(huán)不良,這是導(dǎo)致皮瓣壞死的最根本原因。其次,術(shù)后皮下積液造成皮瓣長(zhǎng)期處于游離狀態(tài),不能及時(shí)與胸廓建立血運(yùn)聯(lián)系也是主要原因之一。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道乳腺癌根治術(shù)的皮瓣壞死率為10%~60%,國(guó)內(nèi)有人報(bào)道皮瓣壞死率為51%~71%。本文采用的預(yù)防皮瓣壞死方法之所以收到較好效果,我們認(rèn)為,它主要解決了以下幾個(gè)主要問(wèn)題。P<0.053.1民間有關(guān)信息發(fā)生含液原因皮下積液使皮瓣不能短期內(nèi)順利地與胸廓建立血運(yùn),所以可導(dǎo)致皮瓣壞死。導(dǎo)致皮下積液的原因主要是液體產(chǎn)生過(guò)多和引流不暢。液體產(chǎn)生的原因是淋巴管瘺和創(chuàng)面滲液。產(chǎn)生的液體如不能順利引出體外則可形成皮下積液。3.1.1淋巴管結(jié)晶不徹底人們往往對(duì)這一問(wèn)題重視不夠。大多數(shù)人只強(qiáng)調(diào)引流、加壓包扎等,未免本末倒置。解剖學(xué)證實(shí),上肢所有淋巴管最后均要經(jīng)過(guò)腋窩引流至上腔靜脈,術(shù)中清掃腋窩淋巴結(jié)時(shí)必須切斷這些淋巴管,如果結(jié)扎不徹底易形成淋巴管瘺。另外,乳腺內(nèi)側(cè)淋巴管穿過(guò)胸壁沿胸廓內(nèi)動(dòng)脈走行;而乳腺的下半部與同側(cè)的腹壁上淋巴管有廣泛的吻合。有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生都會(huì)知道,發(fā)生皮下積液最為多見(jiàn)的位置就是腋下和肋弓處。這兩處正是淋巴管集聚通過(guò)之處。雖然在手術(shù)時(shí)要切斷許多胸骨旁淋巴管穿支,可造成淋巴管瘺,但因該處稍外凸,故較少積液。因?yàn)榱馨鸵阂话悴幌蟪鲅菢邮艿街匾?也不易及時(shí)發(fā)現(xiàn),所以,淋巴管結(jié)扎不徹底,易造成術(shù)后淋巴管瘺。再者,有些人在行乳癌手術(shù)時(shí)喜歡使用電刀,并且認(rèn)為淋巴管和血管一樣,電刀的熱力可以使其管口燒焦閉合。淋巴管中的有形成分不象血管內(nèi)血液中的有形成成分那樣多,電刀并不易徹底閉合其管孔。術(shù)中腋下淋巴管結(jié)扎不徹底,術(shù)后不易自行閉合,出現(xiàn)淋巴瘺,易導(dǎo)致皮下積液。這是出現(xiàn)皮下積液最主要原因。我們認(rèn)為術(shù)中徹底結(jié)扎上肢進(jìn)入腋窩的所有淋巴管極為重要。胸骨旁及腹壁上處的淋巴管因其數(shù)目及引流量有限,為簡(jiǎn)化操作所以可不單獨(dú)結(jié)扎。3.1.2關(guān)于傷口的滲透創(chuàng)面滲液的特點(diǎn)是術(shù)后第2d達(dá)到高峰并且很快減少,所以它對(duì)皮瓣壞死的影響相對(duì)較小,這點(diǎn)不同于淋巴管瘺。3.1.3管引流法許多學(xué)者對(duì)這一問(wèn)題進(jìn)行了深入細(xì)致的研究。為了徹底引流,有的學(xué)者認(rèn)為應(yīng)多管引流,但也有的學(xué)者認(rèn)為可以皮瓣戳孔,不放置引流。我院過(guò)去采用單管引流。林沛清等報(bào)告應(yīng)用“三點(diǎn)四管引流法”收到較好效果。我們認(rèn)為此法雖可較好地控制皮下積液,但引流管過(guò)多存在換藥包扎不便及病人行動(dòng)不便等問(wèn)題。我們?cè)诮吖幮略黾右桓鞴?由于它沿創(chuàng)面最低點(diǎn)且管端達(dá)第三肋,沿途剪有多個(gè)側(cè)孔,所以能很好地引流除腋窩外另外兩個(gè)易發(fā)生淋巴管瘺及易積液的位置。本方法既簡(jiǎn)便易行又效果顯著。3.1.4廢除前聲成分配正常有些人認(rèn)為術(shù)后胸帶寧緊勿松,并認(rèn)為這對(duì)預(yù)防創(chuàng)面出血和皮下積液均有好處。預(yù)防創(chuàng)面出血應(yīng)依靠術(shù)中嚴(yán)密止血,而包扎過(guò)緊不但使呼吸受限,控制不了皮下積液,還可以加重皮瓣血循環(huán)不良,加速皮瓣壞死。有人基于這一點(diǎn)而提出廢除胸帶加壓包扎。我們認(rèn)為,胸帶加壓包扎在一定程度上對(duì)預(yù)防創(chuàng)面滲液滲血有作用,并可強(qiáng)制地使皮瓣與胸廓保持相對(duì)固定狀態(tài),所以只要使用得當(dāng),對(duì)加速皮瓣愈合有利無(wú)害。胸帶包扎的壓力要適中,其下要墊20余塊小紗布,使之能使壓力均勻地分布在皮瓣上,使病人無(wú)呼吸困難感。3.2避免皮瓣壞死，注意瓣膜張力和瓣膜薄厚3.2.1皮膚長(zhǎng)期毒性下降縫合時(shí)張力的大小將影響皮瓣的血循環(huán)。因?yàn)閺埩Υ?皮瓣中的小靜脈受牽拉變細(xì),首先引起靜脈回流受限,接著小動(dòng)脈供血也會(huì)受影響。致使皮瓣血循環(huán)不良,導(dǎo)致皮瓣壞死。同樣,為了減少皮瓣張力而縮小癌表面皮膚的切除與徹底切除癌侵犯的皮膚是一對(duì)矛盾。我們認(rèn)為,在充分切除癌可能侵犯的皮膚(一般距癌緣3cm)情況下,如果縫合皮瓣時(shí)有張力就應(yīng)直接植皮。3.2.2皮下脂肪保留過(guò)少在剝離皮瓣時(shí)皮下脂肪中垂直血管被破壞,但皮下脂肪中還有豐富的血管網(wǎng),此時(shí)它對(duì)維持皮瓣血運(yùn),使之不致壞死起重要作用。如果皮瓣游離時(shí)皮下脂肪保留過(guò)少,破壞過(guò)多血管網(wǎng),則增加皮瓣壞死率。但也應(yīng)注意到,該