【PCI患者出院準備研究進展9200字（論文）】

IIPCI患者出院準備度的研究進展綜述目錄TOC\o"1-3"\h\u20413摘要 I24325ABSTRACT II20413目錄 III22029第1章相關概念界定 1135261.1出院準備度的概念 145841.2PCI的概念 279641.3出院準備度的影響因素 26192第2章出院準備度評估 3248532.1出院準備度評估工具的發(fā)展 3264852.2出院準備度的測評表 4309382.2.1普適性出院準備度量表 4163942.2.2?？铺禺愋猿鲈簻蕚涠攘勘?432141第3章老年PCI術后患者出院準備度的研究 5154243.1老年PCI術后患者出院準備度的多因素分析 5187233.3.1年齡 5316063.3.2文化程度 5321863.3.3服藥種類 5324223.3.4住院時間 5108653.3.5出院準備度與出院指導質量 626433.3.6出院準備度與社會支持 6133313.3.7出院準備度與一般自我效能 6166533.3.8其他相關影響因素 720783.2出院準備服務在冠狀動脈介入治療中的應用現狀 77373.2.1國外的應用現狀 753463.2.2國內的實施現狀 716748第4章結語 86103參考文獻 9第1章相關概念界定1.1出院準備度的概念英國學者Fenwickl在1979年率先提出出院準備度(Readinessforhospitaldischarge)的概念，是指醫(yī)務人員全面分析患者的身體，心理和社會健康狀況，并分析和判斷患者重返社會進一步康復的能力。趙會玲等在2013年將出院準備度的概念引入國內。出院準備情況通常由臨床醫(yī)生根據臨床指標的標準來判斷，但Weiss等人發(fā)現患者和健康提供者之間對準備狀態(tài)的看法可能是不同的,.患者自我報告的出院準備情況更能反映患者的現實情況。Eileen等人通過全網查閱文獻對出院準備度的操作性定義進行分析:出院準備既是一種狀態(tài)，也是一個過程，它的特點是身體穩(wěn)定，具有管理家庭自理能力;有足夠的支持來應付出院后的多種需求;有心理適應能力，有足夠自信心來管理過渡或過程;有足夠的信息和知識來應對出院后期間的常見問題。1.2PCI的概念經皮冠脈介入治療(PercutaneuousCoronaryIntervention,PCI)，作為治療冠心病的常見和重要手段，指經皮穿刺后，通過心導管技術使狹窄或閉塞的冠狀動脈血管疏通，改善心臟缺血缺氧狀態(tài)，恢復心肌血流灌注，從而改善冠心病患者的臨床癥狀，可明顯降低心肌梗死發(fā)生率及死亡率。1.3出院準備度的影響因素(1)社會人口學因素①年齡:年齡越大，患者的出院準備度越差。周不畏等對COPD患者出院準備度影響因素進行多元線性回歸，發(fā)現年齡和病程等可以解釋出院準備度43.6%的變異。蘆鳳娟等發(fā)現年齡是骨折病人出院準備度的主要影響因素。②婚姻狀況:黃曉琳等對466例喉癌術后患者出院準備度的影響因素進行多元線性回歸，發(fā)現婚姻狀況是其主要影響因素，護士應對未婚、離異、喪偶的患者多多關注，提供支持。③經濟狀況:韓春娣對冠心病患者出院準備度的影響因素進行多元線性回歸，發(fā)現經濟狀況是患者出院準備度的主要影響因素。④居住地:居住在城市的患者，出院準備度更高舊。醫(yī)護人員應針對農村地區(qū)的患者做好出院準備和健康教育。⑤居住方式:獨居患者的出院準備度較低[0。Andrea等人2通過對70名退伍軍人出院準備度的調查，發(fā)現獨居的患者出院準備度較低。Elaine等對急診病房患者出院準備度的研究發(fā)現和他人同住是患者出院準備度的積極因素。⑥其他:有研究表明，住所與醫(yī)院的距離和患者的出院準備度相關。在加速康復外科的理念下，對胃癌手術患者進行出院準備度的影響因素探討，發(fā)現職業(yè)類型也可以影響患者的出院準備度。此外，醫(yī)療費用的支付方式也可以影響患者的出院準備度。Coffey等人發(fā)現缺乏家庭支持阻礙患者做好出院準備。(2)疾病相關影響因素王冰花使用中文版出院準備度量表對423名冠心病患者出院準備度影響因素進行探討，發(fā)現合并疾病種類和需長期規(guī)律服藥進入影響因素的回歸方程，合并疾病種類數越多，患者的出院準備度越低。自我護理能力是患者出院后和疾病康復過程中不可缺少的能力。有研究表明，心衰患者的出院準備度與自我護理能力相關，患者的自我護理能力越強，出院準備度越高。因此，有必要了解PCI術后患者自我護理能力的研究現狀。第2章出院準備度評估2.1出院準備度評估工具的發(fā)展出院準備度的研究最初一般從調查基本的出院指導內容掌握度、知識的獲取量以及特定患者在住院期間是否獲得充分的自我照護指導等研究中間接評估，只在少數研究中，患者對出院準備度的感知已經作為一個獨立的測量變量。測量方法通常包含一個以“是”或“否”回答的“你是否準備好出院?”的單個問題以及幾個多分類回答格式的問題，例如患者在家中完成自我照顧的自信心水平;住院時間是太短，剛好或太長?；蚴歉鞣矫鏈蕚涔ぷ鞯拇?，例如疼痛、情緒、活力、功能性能力和知識等的準備程度;亦或是患者對出院這個事件的心理準備程度;以及在家中完成他們醫(yī)療照護的準備程度。然而這些方法通常是單一評估，沒有考慮到出院計劃或患者理解的復雜性，以及患者執(zhí)行院外自我護理任務的能力。眾多研究表明出院準備度與出院后非計劃性醫(yī)療資源利用情況有關,因此制定出科學實用的評估工具有利于了解患者自我報告的出院準備不足之處,從而促進針對患者個體需求的出院計劃的制定，也為臨床改善溝通和教育活動提供了理論依據。2010年，臺灣學者林佑樺教授將RHDS引入國內，花2年時間收集了大腸直腸癌和肝癌患者共223例作為探索性因子分析的樣本，323例腦中風患者作為驗證性因子分析的樣本，對其進行了翻譯、回譯和信效度檢驗，最終得出包含12個條目，3個維度(個人狀態(tài)、適應能力和預期性支持)的中文版出院準備度量表是最佳解釋模型，且與原量表呈高度效標效度，整個量表的內部-致性信度cronbach'sa為0.89,3個維度的cronbach'sa分別為0.73、0.90、0.89，具有良好的信度，可適用于對中國患者出院準備度的評估。該中文版量表修訂后尚未在雜志或網站上見其實際應用的文獻，筆者在本研究中首次將其應用于評估冠心病患者的出院準備情況，在本研究中該量表的內部-致性信度cronbach'sa為0.91，3個維度的Cronbach'sa為0.84~0.89，測量信度較好。2011年，CedncMabire等獲得wess教授的翻譯修訂許可對其進行了法語版本的修訂。該次修訂工作嚴格按照Wilis等[20提出的量表修訂步驟進行翻譯、回譯、文化調適、預調查和統計學檢驗。采用方便抽樣法抽取了來自4家醫(yī)院年齡大于等于65歲的內科患者265例作為因子分析的樣本。首先對樣本數據進行了驗證性因子分析，結果顯示擬合優(yōu)度指標不合適，但信度可接受(cronbach'a=0.8O)，于是又對該數據進行探索性因子分析，以期找到更合適的模型，結果顯示法語版的量表與原英文版量表有3個共同的維度(生理及心理準.備度、醫(yī)療處置的應對和個人護理的能力)，而原量表中的預期性支持維度在法語版本中未被體現，且法語版本的RHDS最終只包含12個條目。該研究的作者表示評估患者的出院準備度可幫助護士完普出院計劃,從而提高患者的準備和更好的協調照護，RHDS-Fr只有12個條目，3個維度可能是由于文化背景和此次研究樣本人群的選擇偏倚造成的，因此仍需進一步研究，修訂出適合老年人群的出院準備度評估量表。2015年，Mabire、Coffey和Weiss對以往3個研究中的數據進行2次分析以期驗證RHDS在老年人群中的適用性，并探索簡化版RHDS的效度。該次研究的數據來自美國、愛爾蘭、瑞士的共998例年齡大于等于65歲的內外科老年患者。采用因子分析確定公因子結構、組間比較驗證量表的構建效度、再入院情況檢驗量表的預測效度;簡化版出院準備度量表條目的產生是基于:在3個研究數據獨立分析中，某個共同公因子下存在的共同條目給予保留。最終結果顯示，包含3個維度(個人狀態(tài)、自我護理知識和自我應對能力)17個條目的量表結構擬合指標最優(yōu):且驗證性因子分析結果表明3個維度各3個條目，共9個條目的簡化版量表完全適用于該研究的全部數據。研究者們認為，無論是修訂后包含3個維度17個條目的老年人出院準備度量表(ReadinessforHospitalDischargeScaleforOlderPeop1e,RHDS-OP)，還是包含3個維度9個條目的簡化版老年人出院準備度量表(RHDS-0P-ShortForm)都比原始的4個維度21個條目的RHDS更適合于老年患者出院核心內容準備度的評估。綜上所述，RHDS是目前唯一的可用于評估患者出院前準備感知的有效工具。2.2出院準備度的測評表2.2.1普適性出院準備度量表目前大部分學者進行出院準備度評測時多選用普適性量表。國外常用的普適性出院準備度測量量表是美國Weiss等人于2006年根據MeleisI的過渡期理論設計而成，原量表共22個條目，4個維度，是唯一從患者的角度評估出院準備度的工具。此量表又被翻譯成多種語言在不同國家應用，如土耳其出院準備度短量表(HospitalDischargeScale/ShortForm)B0);巴西成人出院準備度量表(HospitalDischargeScale/AdultForm)。我國臺灣學者林佑樺于2014年將此量表引入，經過翻譯和文化調適，形成了只有12個條目并且適合我國文化的出院準備度量表，已被應用于產婦、癌癥患者、心衰患者的等。2.2.2?？铺禺愋猿鲈簻蕚涠攘勘韺？铺禺愋猿鲈簻蕚涠攘勘砀幽軌蚍从吵鲈诓煌膊顟B(tài)下患者出院準備度情況。在新生兒方面有針對新生兒的出院評估工具(theNeonatalDischargeAssessmentTool,NDAT);在產后有針對產婦產后的出院準備度量表(PerceivedReadinessforDischargeafterBirthScale，PRDBS)10;，在精神科領域有針對精神分裂癥病人的出院準備度評估問卷(theReadinessforDischargeQuestionnaire,RDQ)等;JuliaWong等人“在20年前提出并修訂了全髖關節(jié)置換術患者出院準備度量表(PostTotalHipReplacementDischargeScoringScale,PTHRDSS),我國王孝燕于2016年將其漢化，并證明其良好的信效度。但這些專科特異性的出院準備度量表都是從醫(yī)護人員的角度評估患者的出院準備度,還沒有專門針對冠心病患者的出院準備度量表,接下來的研究可以針對性地設計和研發(fā)從患者的角度評估?？铺禺愋猿鲈簻蕚涠攘勘怼５?章老年PCI術后患者出院準備度的研究3.1老年PCI術后患者出院準備度的多因素分析3.3.1年齡年齡是影響出院準備度的因素之一，每個年齡段的老年PCI術后患者對出院準備度的感知水平不同。60~69歲老年PCI術后患者的出院準備度處于一個較高水平的狀態(tài)，而80及以上的高齡老年患者出院準備度處于一個較低水平的狀態(tài)。分析原因為年齡越高其合并癥越多，并且行動能力降低，有的高齡患者生活不能自理，過度依賴于家人的照顧;其次，高齡老年人的記憶力逐漸下降，不能完全記住疾病的相關知識。這提示我們護理工作人員，應重要關注高齡患者，根據患者的需求提供個體化的出院指導;此外，應讓高齡患者的家屬參與到出院指導的過程中，并向家屬進行健康宣教，從而提高高齡患者的出院指導質量，加強高齡患者對PCI術后知識的理解，以此提高高齡患者的出院準備度。3.3.2文化程度王麗艷等人通過調查老年顱內動脈瘤介入術患者，發(fā)現在老年PCI術后患者中，出院準備度隨著文化程度的提高而提高。出現這一結果的原因可能是文化程度越高的老年PCI術后患者，更能透徹的理解出院宣教的內容，并且獲得疾病相關知識的渠道越廣泛，隨著網絡化時代的到來，越來越多的老年人通過網絡獲得對疾病的了解以及一些保健知識，而文化程度較低的人可能對學習新的知識接受能力相對差一些。這提示，護理工作人員應針對不同層次水平的老年患者進行個體化的健康教育;此外，護理工作人員應該豐富健康教育的內容及形式，使得老年患者更容易接受。在宣教過程中，應該耐心，細心，注意觀察不同患者的不同需求。3.3.3服藥種類詹會等人指出出院準備度的影響因素包括服藥種類，即服藥種類越少，其出院準備度越高。分析原因可能為歐洲心臟學會推薦:冠心病患者為了防止血管再狹窄，應該長期服用抗血小板藥物。老年患者合并多種慢性疾病，需要幾種藥同時服用，由于老年患者本身的特性，其記憶力逐漸下降，容易引起老年患者漏服錯服，從而導致老年PCI術后患者出院準備度降低。這提示，護理人員應加強出院指導，告知患者如何服藥，如服藥的種類、時間、劑量，不同種類的藥物是否可以同時服用等。對于高齡患者，可以告知家屬，從而減輕患者的心理負擔。3.3.4住院時間梁瑋等人指出住院時間是出院準備度的影響因素，住院時間越長，其出院準備度越低。高齡患者其冠脈病變程度較重，在住院期間需要進行至少兩次PCI術，使得高齡老人的身體狀態(tài)不佳，導致其出院準備不足。對于合并癥種類多的患者，通常需要控制好各項生理指標，才可以進行支架術，因為在患者支架過程中需要使用造影劑和大量抗凝藥，所以此類患者的住院時間偏長，住院環(huán)境、氛圍等都對患者造成了一定的影響，從而導致其出院準備不足。這提示，護理人員應高度關注住院時間較長的患者，加強與患者的溝通，首先要營造一個和諧的住院氛圍，其次應保持病區(qū)環(huán)境的整潔，了解并滿足患者的生活需求，使患者得到心理支持，提高患者在出院時的出院準備程度。3.3.5出院準備度與出院指導質量胡小懿等人在伴尿失禁的老年患者中的調查顯示：與老年PCI術后患者的出院準備度呈正相關關系的因素包括出院指導質量，即接受的出院指導質量越高，老年PCI術后患者出院準備度越高。Palonen等人在急診科展開出院指導質量的研究，對135例的老年人進行調查時得出，出院指導質量和出院準備度具有高度相關性，在出院準備度得分上接受出院指導教育的老年患者明顯高于未接受出院指導教育的老年人。分析原因可能為出院指導質量是從需要內容、獲得內容以及指導效果和技巧三個方面進行評估的，出院指導質量越高說明患者獲得的相關知識越多，對護理人員的指導技巧越認可。高質量的出院指導可以提高患者的疾病自我管理能力，有助于提高患者出院后的遵醫(yī)依從性。這提示，在住院期間，護理人員應該加強對患者的指導教育，及時做好入院、出院、術前、術后宣教，盡可能用通俗易懂的語言對老年患者進行宣教，加強與患者的溝通，對患者不明白不理解的地方進行耐心解答。比如，PCI術后的患者需長期服用阿司匹林等抗凝藥，出血是阿司匹林最主要的不良反應，當患者回歸家庭服藥期間，應注意是否會出現鼻出血、牙齦出血等現象，若出現應及時就醫(yī);至于冠心病引起的疼痛不止是胸前區(qū)的疼痛，當牙齒、后背出現疼痛時，也有可能是冠脈狹窄發(fā)出的信號，所以不容忽視。作為護理人員，應向患者交代清楚所有的注意事項，以減輕患者出院時的焦慮，加強患者的自護能力，從而促進患者更快地恢復。3.3.6出院準備度與社會支持陳瓊瓊等人的研究顯示與老年PCI術后患者的出院準備度呈正相關關系的因素包括社會支持,即老年PCI術后患者獲得的社會支持越多，其出院準備度得分越高。Wallace等人對70名內外科出院的退伍軍人進行調查顯示，社會支持與出院準備度高度相關。分析原因可能為老年PCI術后患者在沒有嚴重合并癥的情況下術后可獨立生活，從而減輕了對家人的依賴;此外，當今為網絡化時代，患者回歸家庭后可以從多渠道獲取信息，獲得多方面的支持幫助，從而加強了患者的心理支持，在患者出院時，患者自身感覺良好。同時有研究表明，PCI為患者的一個應急源，對患者有負面作用，若不能很好的控制，容易引起焦慮等負面情緒，從而使患者不愿意接觸別人，不愿意參加社會活動。因此,無論是醫(yī)護人員還是家人乃至朋友，應該給予患者更多的支持和幫助，幫助其緩解不良情緒，了解更多關于疾病的知識，以積極的心態(tài)面對疾病，社會支持包括家人的支持、朋友的支持以及社區(qū)等的支持，除了物質上的支持還包括情感上的支持，而患者自身也應該積極面對，配合醫(yī)護人員、配合家人，積極尋求更多的支持，以提高對社會支持的利用度。3.3.7出院準備度與一般自我效能趙天云對結腸造口患者的調查結果顯示：與老年PCI術后患者的出院準備度呈正相關關系的因素包括一般自我效能，即患者的一般自我效能越高，其出院準備度得分也就越高。這可能與患者對疾病的認知有關，有部分患者做完PCI術后隔段時間需要進行第二次，可能會給患者造成經濟上的負擔從而導致患者產生不良情緒，最后導致應對疾病的信心不夠。因此，患者在從醫(yī)院到家庭的過渡過程中患者的自理能力相對較低，出院準備也相對不足。這提示，在患者住院期間，護理人員可以通過短視頻、圖片等更容易接受的方式對其進行宣教，正確引導患者對疾病的認識，包括疾病的病因、癥狀、預防以及關于抗凝藥的服用方法及注意事項，以加強患者應對疾病的信心:此外，護理人員應鼓勵家屬與患者加強溝通，家屬作為患者的后盾支持，可以使患者從心理方面得到支持，以提高患者的自我效能，加快患者的痊愈。3.3.8其他相關影響因素Lamanna等人的研究指出合并疾病種類不是出院準備度的影響因素，該學者在美國老年糖尿病患者中進行研究，探討多種疾病共存與出院準備度、非計劃性再入院的關系，研究發(fā)現當老年糖尿病患者中合并疾病種類越多的時，其出院準備程度處于一個低水平的狀態(tài)。綜以上所述，分析原因可能是由于兩國的國情不同，其次是疾病種類的不同，本研究中的研究對象為老年PCI術后的患者，合并的疾病種類多為高血壓，高血壓作為一個常見的合并癥，已經被大多數人所知曉，而且人們對高血壓的認知比較多，就高血壓這個疾病了解應該如何自己進行護理，從而人們在心理上負擔較少，所以人們準備回家的程度比較高。3.2出院準備服務在冠狀動脈介入治療中的應用現狀3.2.1國外的應用現狀全球平均每年發(fā)生冠狀動脈支架內再狹窄事件高達20%-40%，以術后3-6個月為高峰期，而PCI術后患者的心臟不良事件發(fā)生率也在20%-30%。出院準備服務的廣泛應用大大降低動脈支架再狹窄和心臟不良事件的發(fā)生率。國外大部分醫(yī)院出院準備服務實施流程歸納為以下幾部分：①評估患者：患者入院24h內盡早識別需要進行PCI治療的患者；評估其住院期間及出院后的需求情況及患者親屬或朋友在家中為患者提供照護的能力；了解患者出院后是否需要專門的醫(yī)療設施與人員，判斷患者出院后所需要醫(yī)療服務的可及性。②根據患者實際情況制定與有效實施出院準備計劃：制定出院計劃并不是一件容易的事情，其需要多學科團隊一起共同參與其中，組織人為出院計劃實施者（dischargeplanner)，患者出院計劃的內容為：向患者和患者家屬講解健康知識（飲食、用藥、康復運動、放松技巧等）；將生活指導措施以書面的形式表達并向患者者家屬進行講解；患者在出院后需要用到醫(yī)療用品要及時為其準備并提供；教會患者及照顧者如何識別心臟不良事件以及遇到緊急情況該如何急救等。③評估患者出院準備度：患者出院當天填寫出院準備度量表（readinessforhospitaldischargescale，RHDS），這個量表主要包括4個度、21個條目，此量表經過多方的實踐驗證顯示具有良好的信譽度，并且這個量表在國外得到了廣泛應用。有相關研究結果顯示，出院準備度高的患者其非計劃再入院率、死亡率、急診就診率會明顯降低。④提供轉介服務：患者在準備出院的時候，要對患者的健康情況進行評估，并根據患者的的個人意愿將患者轉介至家庭或社區(qū)醫(yī)院等醫(yī)療機構。醫(yī)院有責任與后續(xù)醫(yī)療機構進行溝通，并提供患者的詳細醫(yī)療信息；門診醫(yī)生一定要在48h內知道患者出院的消息，并向患者說明隨訪的時間與方式。⑤隨訪及評價：出院1周應進行電話隨訪，之后根據患者病情，社區(qū)衛(wèi)生機構應進行入戶隨訪指導，包括的內容為健康宣教執(zhí)行情況；治療措施（藥物治療與非藥物治療）的效果；通過心電圖、實驗室檢查等了解患者的疾病恢復情況，為患者制定科學、有效的治療措施。美國Medicare認為監(jiān)測可預防再入院率（preventablereadmission）情況，可以作為評價出院計劃實施效果的有效指標之一，但醫(yī)院也可以依據自己單位的實際情況應用其他的方法來評估出院計劃的實施效果，以便有效地明確患者再入院的危險因素，從而修改、完善原有的出院方案。3.2.2國內的實施現狀出院準備服務在我國的起步比較晚，首先在臺灣成功大學被試行并逐漸推廣，隨后在香港地區(qū)迅速發(fā)展。內地在出院準備服務模式的構建目前還處于初級階段，一直都沒有受到重視。隨著時代的發(fā)展與醫(yī)療護理工作逐漸受到重視，目前國家相關政策對此十分重視，由此，一些業(yè)內人士正在探索適合本國情況的出院準備服務模式并將其積極應用于臨床中，目前出院準備服務模式在老年干部病房慢性病管理、早產兒護理、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中等領域已經趨于規(guī)范化并有效實施。婁蘭蘭等通過調查冠狀動脈內介入治療患者出院計劃的需求情況，首先提出建立PCI患者的出院計劃方案并將其應用于臨床，結果證實其可降低PCI治療患者心血管事件發(fā)生率及再入院率，改善患者的生存質量。王家美等將出院準備計劃應用于PCI治療患者中，發(fā)現通過實施出院準備計劃，可有效改善患者自我管理行為，提高醫(yī)護服務質量?？梢娢覈芯空哒鸩綄⒊鲈簻蕚浞諔门cPCI治療患者，但是目前研究的數量尚少，所涉及研究中未詳細描述出院準備服務在PCI治療患者中實施方案的證據等級、出院計劃標準流程及記錄表格尚未完整建立、多學科協作的體系尚不完善以及醫(yī)院與社區(qū)的轉診制度仍未建立等。由此，我們要更加深入研究適合本國情況的PCI治療患者的出院準備服務計劃。第4章結語本文通過梳理相關文獻，了解冠狀動脈介入治療術后患者出院準備度的現狀，探討冠狀動脈介入治療術后患者出院準備度的影響因素，旨在為提高其出院準備度水平積極尋求干預方案，對減少非計劃性再入院具有重要意義。

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