醫(yī)療質(zhì)量結(jié)果分析與持續(xù)改進課件

2021醫(yī)療質(zhì)量結(jié)果分析與持續(xù)改進目前扣款2015年醫(yī)療質(zhì)量檢查分析123科室賞罰制度第2/4頁第2/43頁考核工程〔20項〕規(guī)章制度病歷檢查不良事件醫(yī)療安全其它手術(shù)安全會診病歷質(zhì)控病案質(zhì)量電子病歷現(xiàn)癥病歷及時歸檔12分3分3分3分10分6分10分3分3分6分藥物不良反應(yīng)合理用藥醫(yī)保管理急診收治門診質(zhì)量輸血管理院內(nèi)感染公共衛(wèi)生單病種臨床路徑3分6分3分3分6分6分10分4分10分10分規(guī)章制度其它12分手術(shù)安全3分會診3分第一季度11.82.83.0第二季度1232.8第三季度122.92.0規(guī)章制度

檢查內(nèi)容：院內(nèi)會診、急會診、院外會診管理、醫(yī)療平安不良事件上報、危急值管理、醫(yī)療平安及投訴管理、核心制度〔幾大本完成情況〕、手術(shù)質(zhì)量與平安管理、手術(shù)不良事件、非方案再手術(shù)、術(shù)前平安核查、手術(shù)標識等。會診：會診不及時0.2分/例會診不及時名單8.28江洵9.5藍益南9.12吳凌峰9.15劉舜平9.16任少君病歷檢查病歷質(zhì)控3分病案質(zhì)量10分電子病歷6分現(xiàn)癥病歷10分及時歸檔3分第一季度39.235.689.353第二季度2.59.35.799.853第三季度39.315.789.683病歷檢查1.病歷質(zhì)控：第二季度49%〔50%合格〕2.病案質(zhì)量存在問題〔歸檔病歷抽樣檢查〕：首頁局部缺項、不標準；補充診斷不完整；補充診斷病程中未記錄；既往史與病程中局部信息前后不一致；首程中病史特點歸納重點不突出；全術(shù)前主刀查房，上級醫(yī)師查房記錄過于簡單；局部病例停用抗生素未記錄；局部抗感染病例抗生素使用未做到有樣必采；局部知情同意書缺項或缺失；重要醫(yī)囑更改、檢驗異常結(jié)果未記錄；體格檢查左右錯誤；首程治療方案太簡單；延長抗生素使用未說明理由；三級查房不標準〔3日內(nèi)無主治醫(yī)師查房〕；手術(shù)后缺主刀醫(yī)師查房記錄；病理結(jié)果未記錄。病歷檢查2.病案質(zhì)量存在問題〔歸檔病歷抽樣檢查〕：知情同意書缺審批簽字；手術(shù)平安核查表缺項、切口類型有錯誤；字跡潦草；診斷不全面。3.電子病歷檢查：局部病程記錄未及時完成。4.現(xiàn)癥病歷檢查5.及時歸檔不良事件上報3分藥物不良反應(yīng)3分第一季度33第二季度33第三季度33醫(yī)療平安〔有無醫(yī)療糾紛〕醫(yī)療安全6分第一季度6第二季度6第三季度6合理用藥合理用藥6分第一季度6第二季度6第三季度6合理用藥：抗菌藥物合理使用及病程記錄；“特殊使用〞級抗菌藥物使用審批表填寫；圍手術(shù)期抗菌藥物使用；處方檢查等。醫(yī)保管理醫(yī)保管理3分第一季度2.0第二季度2.6第三季度2.6存在問題：利伐沙班片、鹿瓜多肽注射液、羥乙基淀粉、多種微量元素、復方氨基酸、BNP、結(jié)核感染T細胞檢測、特需病房自費局部、醫(yī)用膜〔華鼎〕知情同意書。急診收治〔有無推諉〕急診收治3分第一季度3第二季度3第三季度3門診質(zhì)量門診病歷4分申請單1分預(yù)約診療1分總分5分第一季度0.920.7704.69第二季度40.720.55.22第三季度40.80.55.30門診質(zhì)量檢查內(nèi)容：門診病歷、各種特檢申請單、處方、預(yù)約診療工作等。1.門診病歷書寫質(zhì)量檢查：空白病歷、主訴、現(xiàn)病史及既往史等書寫不合格、體格檢查不合格、缺少初步診斷、處理不合格等。2.申請單書寫質(zhì)量：缺簡要病史及體格檢查。門診質(zhì)量3.處方檢查4.預(yù)約工作：＜5%扣分。輸血管理輸血管理6分第一季度6.0第二季度5.8第三季度5.3輸血管理檢查內(nèi)容：輸血適應(yīng)癥的掌握、輸血知情同意書的標準性書寫、輸血前傳染性指標的檢測、輸血申請的分級管理和審批、輸血病程記錄及護理記錄、輸血反響的回報、自體輸血病歷輸血知情同意書中輸血方式的選擇和手術(shù)記錄、麻醉記錄、發(fā)現(xiàn)問題及時填寫?臨床用血質(zhì)量檢查反響單?及整改等。輸血管理存在問題：病程記錄中無輸血記錄；輸血護理記錄無結(jié)束時間記錄；輸血知情同意書填寫不完整、無標準；自體輸血未達標〔第三季度無自體血〕。院內(nèi)感染院內(nèi)感染10分第一季度9.10第二季度9.35第三季度9.28院內(nèi)感染檢查內(nèi)容：院感漏報、院感發(fā)生率、院感監(jiān)控員參加會診情況、消毒劑及洗手液使用量、手衛(wèi)生情況、標本送檢率是否達標、檢到多重耐藥菌是否及時開接觸隔離醫(yī)囑等。存在問題：醫(yī)師辦公室、換藥室、處置室缺擦手紙；碘伏未注明開啟時間及失效時間；醫(yī)師換藥未帶口罩；手衛(wèi)生情況；院感發(fā)生率較前三年平均水平3倍。公共衛(wèi)生傳染病報告死亡報告農(nóng)藥中毒HIV診療剖宮產(chǎn)率慢病報告35歲以上測血壓得分第一季度4分第二季度4分第三季度-13分公共衛(wèi)生1.第三季度劉舜平459198乙肝漏報〔存在問題：大三陽、ALT異常升高診斷慢性乙肝〕2.存在問題：但凡病人HBVAg陽性、ALT異常升高、HBeAg陽性或HBVDNA陽性病排除其他導致ALT升高的原因即診斷活動性乙型病毒性肝炎，必須上報。單病種及臨床路徑本科室無內(nèi)容。二、科室賞罰制度獎勵文章SCI500元/篇一級300元/篇二級200元/篇課題省級500元/篇市級300元/篇二、科室賞罰制度扣款會診不及時50元/例，后一班行使監(jiān)督權(quán)（發(fā)現(xiàn)有獎勵）病歷相關(guān)檢查、慢病上報等按醫(yī)院科室1:1扣款核心制度檢查（幾大本）100元/本手術(shù)標識50元/例二線班未接電話