醫(yī)學(xué)-中國(guó)靜脈輸液安全與預(yù)防研究藍(lán)皮書(shū)解讀

中國(guó)靜脈輸液平安

與預(yù)防研究藍(lán)皮書(shū)解讀揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院藥劑科黃富宏輸液治療作為疾病治療的重要手段和臨床應(yīng)用的重要途徑，在藥物治療和用藥途徑方面占用重要的、不可替代的作用。與其他給藥途徑相比，藥物經(jīng)靜脈注射后直接進(jìn)入血液循環(huán)，起效迅速，無(wú)首過(guò)效應(yīng)，可發(fā)揮全身或局部治療作用。輸液治療出現(xiàn)不良反響多，2021年?國(guó)家藥品不良反響監(jiān)測(cè)年度報(bào)告?中顯示，靜脈注射給藥發(fā)生的不良反響占57.8%背景我國(guó)目前注射劑使用存在的主要問(wèn)題是過(guò)多依賴(lài)輸液給藥方法，不管大病、小病輸液給藥方法幾乎成為一些醫(yī)生和患者首選給藥方式。2021年我國(guó)醫(yī)療輸液生產(chǎn)104億瓶，相當(dāng)于每個(gè)中國(guó)人1年里掛8個(gè)吊瓶，遠(yuǎn)高于國(guó)際上2.5~3.3瓶的平均水平。這組數(shù)據(jù)充分反映我國(guó)過(guò)度輸液的現(xiàn)象。輸液的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、包裝材料、注射劑的配伍和操作環(huán)境等也會(huì)影響輸液的療效和平安性。輸液導(dǎo)致的熱源反響以及輸液中存在的不溶性微粒也日漸受到關(guān)注。背景明確我國(guó)輸液的使用現(xiàn)狀與存在的主要問(wèn)題了解世界各國(guó)對(duì)輸液的質(zhì)量和使用的管理情況及輸液合理使用指南降低過(guò)度輸液以及不平安輸液造成的危害讓更多的人認(rèn)識(shí)到輸液制品中不溶性微粒及內(nèi)毒性的危害為合理使用輸液提出綜合施治的策略和方法。目的輸液使用現(xiàn)狀輸液的目的第一，也是最重要的目的就是管理體液第二，是直接注射藥物用于疾病治療第三，是當(dāng)患者失血過(guò)多時(shí)血管塌癟，需打通血管建立輸液與給藥通道。藥物通過(guò)輸液進(jìn)入人體，被稱(chēng)為載體輸液。第四，補(bǔ)充能量及身體構(gòu)成成分，如糖、脂肪及氨基酸等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)正常人可以通過(guò)飲食來(lái)攝取營(yíng)養(yǎng)，但是，由于生病或手術(shù)等情況不能正常進(jìn)食時(shí)就需要靜脈輸入含這些營(yíng)養(yǎng)成分的輸液。第五，是輔助診斷治療的方法，如：輸入造影劑，用于器官組織的影像學(xué)診斷檢查；輸入脫水劑，提高血液滲透壓，降低顱內(nèi)壓，降低腦水腫等。輸液的分類(lèi)輸液糖類(lèi)制劑其他治療型輸液電解質(zhì)輸液以補(bǔ)充水、電解質(zhì)為目的的輸液，它又分為細(xì)胞外液補(bǔ)充液、維持液與電解質(zhì)補(bǔ)充輸液類(lèi)。營(yíng)養(yǎng)輸液代血漿在出血時(shí)為了維持血壓及循環(huán)血流量，可以使用血漿增量劑。有羥乙基淀粉、右旋糖苷、明膠等。造影劑等，用于組織器官的影像學(xué)診斷檢查等。包括葡萄糖、果糖、麥芽糖、木糖醇等制劑，種類(lèi)很多，用于補(bǔ)充水分及局部能量包括各種氨基酸制劑、TPN制劑、脂肪乳劑、能量合劑、維生素制劑及微量元素制劑。用于各種疾病治療的輸液輸液的品規(guī)目前市場(chǎng)上輸液產(chǎn)品主要分為：葡萄糖，氯化鈉，葡萄糖氯化鈉和甲硝唑四類(lèi)產(chǎn)品，占有率為65%，其他治療型產(chǎn)品市場(chǎng)占有率35%。輸液產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)研制，國(guó)外興旺國(guó)家開(kāi)展方向是品規(guī)齊全、品種系列化。在電解質(zhì)輸液劑、營(yíng)養(yǎng)輸液劑、治療用氨基酸輸液劑、血漿代用液、透析液、腦循環(huán)改善劑、治療藥輸液劑這七大類(lèi)別下，國(guó)外興旺國(guó)家的各種輸液品規(guī)多大800多種。隨著經(jīng)濟(jì)的開(kāi)展，我國(guó)輸液品種也有了長(zhǎng)足的開(kāi)展，從過(guò)去的30-50種已經(jīng)增加到近120種，特別是治療用輸液品種，在新藥開(kāi)發(fā)政策鼓勵(lì)下，各種抗感染、心血管等治療用藥物輸液品種得到快速增加，初步改變了我國(guó)輸液品種少的落后面貌，但與先進(jìn)國(guó)家的輸液品種相比仍有一定差距。輸液作為醫(yī)療領(lǐng)域的一項(xiàng)重要環(huán)節(jié)，關(guān)系國(guó)際民生的開(kāi)展。但是在我國(guó)目前輸液產(chǎn)品的品種結(jié)構(gòu)不合理。由于受經(jīng)濟(jì)規(guī)模和專(zhuān)業(yè)知識(shí)約束，國(guó)內(nèi)醫(yī)藥企業(yè)新型輸液產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)緩慢，產(chǎn)品單調(diào)，同質(zhì)化嚴(yán)重，低端產(chǎn)品的競(jìng)爭(zhēng)主要集中在價(jià)格和產(chǎn)能上，缺乏有競(jìng)爭(zhēng)力的高端產(chǎn)品。與此同時(shí)，我國(guó)的輸液企業(yè)僅僅將輸液作為一項(xiàng)產(chǎn)品進(jìn)行生產(chǎn)，對(duì)輸液的研發(fā)力度不夠，與此相對(duì)的是國(guó)外企業(yè)將輸液作為液體治療策略的一局部，與配藥、給藥控制體系、平安滴注、藥學(xué)效勞等要素結(jié)合在一起，在臨床醫(yī)療上創(chuàng)造了很大的價(jià)值。國(guó)內(nèi)輸液企業(yè)需要借鑒國(guó)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，在豐富輸液的品種上進(jìn)行更對(duì)的創(chuàng)新研究。歐洲輸液品日本輸液品輸液生產(chǎn)數(shù)量少、規(guī)模大。按臨床路徑可分為

體液平衡用輸液

治療用藥物輸液

營(yíng)養(yǎng)輸液

血容量擴(kuò)張用輸液美國(guó)輸液品輸液生產(chǎn)高度集中；產(chǎn)品規(guī)格系列化；包裝材料不斷更新；不斷提高輸液包材質(zhì)量控制；不溶性微粒檢查輸液品種主要分為

電解質(zhì)輸液營(yíng)養(yǎng)輸液血液制品治療用藥物輸液

血容量擴(kuò)張用輸液日本輸液規(guī)格齊全。從日本輸液的包裝、規(guī)格濃度看，種類(lèi)繁多，每種產(chǎn)品均獲唯一的上市藥品批準(zhǔn)代碼。根據(jù)輸液目的可分為

電解質(zhì)類(lèi)輸液營(yíng)養(yǎng)類(lèi)輸液治療類(lèi)輸液國(guó)外輸液的品種及現(xiàn)狀國(guó)內(nèi)外靜脈輸液現(xiàn)狀比較10%60%30%25%85%30%TitleinhereTitle國(guó)外國(guó)內(nèi)INS（美國(guó)靜脈輸液協(xié)會(huì)）靜脈輸液委員會(huì)IV-TEAM很少，主要集中在三甲醫(yī)院靜療護(hù)士任何護(hù)士都可以操作帶手套操作基本不戴螺旋式連接個(gè)別醫(yī)院使用觀念:保護(hù)病員和醫(yī)護(hù)人員比較關(guān)注經(jīng)濟(jì)，安全、質(zhì)量意識(shí)不足合理選擇輸液工具較少針對(duì)性選擇完全密閉式輸液半密閉式輸液并發(fā)癥少并發(fā)癥多公利醫(yī)院上海

浦東新區(qū)1.過(guò)度使用和增加傾向2.配置條件欠標(biāo)準(zhǔn)3.管理體系不完善4.教科書(shū)和治療指南無(wú)視輸液危害5.輸液平安缺乏頂層設(shè)計(jì)1.臨床實(shí)踐方面治療藥物首選輸液給藥途徑無(wú)視輸液溶媒的選擇和輸液稀釋濃度無(wú)視輸液藥物之間的配伍無(wú)視靜脈藥物配置和輸液室環(huán)境的衛(wèi)生要求無(wú)視輸液過(guò)程監(jiān)護(hù)2.患者訴求方面輸液能使疾病好的塊大小病均需輸液沒(méi)病輸液也可防病輸液好處多，多輸沒(méi)害處兒童服藥麻煩，還是輸液方便醫(yī)師不讓輸液就是不負(fù)責(zé)任3.公眾認(rèn)知方面問(wèn)題誤區(qū)輸液存在的問(wèn)題及誤區(qū)臨床輸液平安一次性輸液器一次性醫(yī)療注射器械俗稱(chēng)為醫(yī)用耗材主要包括藥液輸注、儲(chǔ)存器械，血液輸注、儲(chǔ)存器械一次性醫(yī)療注射器械采用的高分子材料主要有聚氯乙烯、聚丙烯和聚乙烯等。聚氯乙烯本錢(qián)低，綜合性能優(yōu)良，一直是用量最大的一次性醫(yī)療輸注器械用高分子材料。世界各國(guó)的研究資料和使用實(shí)踐說(shuō)明：聚氯乙烯樹(shù)脂以及食品添加劑對(duì)人體健康和環(huán)境存在隱患。國(guó)家相關(guān)部門(mén)和已禁止聚氯乙烯用于食品包裝、兒童玩具和奶嘴等。相對(duì)于食品包裝，藥液和血液與聚氯乙烯制作的醫(yī)療輸注器械直接接觸后進(jìn)入人體參與體液循環(huán)帶來(lái)的負(fù)面影響更大。臨床輸液平安不溶性微粒注射中不溶性微粒是指藥物在生產(chǎn)過(guò)程或應(yīng)用中經(jīng)過(guò)各種途徑污染的微小顆粒雜志，其粒徑在1~50um之間，為肉眼不可見(jiàn)易動(dòng)性的、非代謝性的有害粒子。微粒的危害：炎癥反響，肉芽腫，栓塞，腫瘤、癌癥，熱原樣反響等預(yù)防措施在使用藥物時(shí)能口服不肌注，可肌注不靜注盡量較少注射劑配伍使用，盡量少用多組液配伍截留微粒最簡(jiǎn)單、最平安的方法是使用一次性輸液器建立PIVAS〔靜脈用藥配置中心〕，核孔膜。應(yīng)在使用前使藥液接近體溫，建議保存在25-35℃之間考慮藥物滲透壓、pH和輸液滴速等因素臨床輸液平安內(nèi)毒素內(nèi)毒素具有廣泛的生物活性，在細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖的各個(gè)階段以及菌體自溶或被裂解時(shí)，均會(huì)從細(xì)菌外膜上脫落下來(lái)并釋放到周?chē)橘|(zhì)中。是革蘭氏陰性菌的主要抗原性及致病性成分。減少內(nèi)毒素的危害的建議：由于內(nèi)毒素具有累加性，臨床上應(yīng)用注射劑時(shí)應(yīng)盡量較少配伍使用的數(shù)量；由于抗生素在殺滅細(xì)菌的同時(shí)也能引起內(nèi)毒素的釋放，因此臨床上應(yīng)注意標(biāo)準(zhǔn)抗生素的使用，防止抗生素濫用；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸液平安方面的管理及加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)操作的重視；注意滴速的控制，在保證藥效發(fā)揮療效的同時(shí)，應(yīng)盡量防止采用過(guò)高的滴注速度；使用平安的一次性輸液過(guò)注射器；建議藥典中增加對(duì)臨床常見(jiàn)小針劑與大輸液復(fù)配后以及常見(jiàn)藥物聯(lián)合使用時(shí)的限量檢查，以保障臨床實(shí)際應(yīng)用時(shí)的平安性。各國(guó)輸液管理標(biāo)準(zhǔn)和指南2021年中華護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈治療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)發(fā)布了?輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)那么?，旨在指導(dǎo)和標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理人員在臨床開(kāi)展靜脈輸液專(zhuān)業(yè)技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)于輸液管理的標(biāo)準(zhǔn)性文件，各個(gè)國(guó)家和地區(qū)情況不盡相同。現(xiàn)摘錄簡(jiǎn)介局部國(guó)家指南如下：年份

國(guó)家規(guī)范/指南2011美國(guó)《靜脈輸液實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》2013英國(guó)《住院成人靜脈輸液治療指南》2007法國(guó)《外周靜脈導(dǎo)管安置與管理》2012歐洲《化療藥物外滲處理指南》2014印度《靜脈輸液指南》2003日本《靜脈注射指南》2009中國(guó)《輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則》2009中國(guó)省級(jí)《小兒圍術(shù)期液體和輸血管理指南》2013中國(guó)省級(jí)《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》輸液治療護(hù)理緒論宗旨：靜脈輸液護(hù)理是臨床常用的護(hù)理治療手段之一。為了確保輸液治療護(hù)理的質(zhì)量，提高輸液治療的平安性，我們的宗旨是以人為本，培訓(xùn)輸液治療護(hù)士的專(zhuān)業(yè)理論，法律治療，以及專(zhuān)業(yè)技術(shù)、溝通、科研、咨詢(xún)、患者教育、臨床管理、質(zhì)量控制和預(yù)算能力，標(biāo)準(zhǔn)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)，提高輸液治療護(hù)理的平安性，為患者提供平安有效的輸液治療。原那么：循證護(hù)理原那么，以當(dāng)前最正確證據(jù)為依據(jù)，在多學(xué)科專(zhuān)家及大、中型醫(yī)院護(hù)理人員的合作下達(dá)成共識(shí)中國(guó)輸液質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)？根本要求：?中國(guó)藥典?2021年版修訂了注射劑通那么，放映了國(guó)內(nèi)有關(guān)注涉及的質(zhì)量要求。對(duì)注射劑的定義、分類(lèi)〔亞劑型〕和生產(chǎn)與儲(chǔ)藏期間的本卷須知進(jìn)行了規(guī)定。除另有規(guī)定外，注射劑應(yīng)進(jìn)行以下工程檢查。同時(shí)要求注射劑的必檢項(xiàng)目應(yīng)符合要求。包括裝量、裝量差異、滲透壓摩爾濃度、可見(jiàn)異物、不溶性微粒、中藥注射劑有關(guān)物質(zhì)、重金屬及有害元素殘留量、無(wú)菌、細(xì)菌內(nèi)毒素或熱源等。注射劑一般要求輸液的命名與種類(lèi)滲透壓摩爾濃度不溶性微粒和可見(jiàn)異物顆粒是影響輸液平安的重要項(xiàng)目，盡管?中國(guó)藥典?對(duì)不溶性微粒和可見(jiàn)異物有較高要求，高于USP,,但是由于包材主要是低硼硅玻璃，容易脫片，故質(zhì)量堪憂(yōu)。?中國(guó)藥典?2021年版明確規(guī)定靜脈輸液、營(yíng)養(yǎng)液、電解質(zhì)或滲透利尿藥的制劑的滲透壓摩爾濃度。正常人體血液滲透壓摩爾濃度范圍為285~310mOsmol，0.9%氯化鈉溶液或5%葡萄糖溶液的滲透壓摩爾濃度與人體血液濃度相當(dāng)。輸液的質(zhì)量監(jiān)控和質(zhì)量評(píng)價(jià)全營(yíng)養(yǎng)輸液〔TPN〕的鋁限度?美國(guó)藥典?和FDA對(duì)注射液有命名要求出采用上述命名原那么外，其他屬于命名方面的無(wú)硬性規(guī)定。?中國(guó)藥典?盡管未規(guī)定，但一般我國(guó)把等滲調(diào)節(jié)劑當(dāng)原料，所以含藥輸液的命名為：藥物名稱(chēng)+等滲調(diào)節(jié)劑+劑型名。USP規(guī)定全營(yíng)養(yǎng)輸液的鋁限度不得高于25mg/L。而?中國(guó)藥典?未做要求。缺乏輸液用輔料的要求：如輔料和包材的要求，很多達(dá)不到無(wú)菌要求的物料被應(yīng)用，2007年以后由于藥品審評(píng)中心出臺(tái)了一系列關(guān)于無(wú)菌保障的要求，無(wú)菌的狀況有所改善，但對(duì)物料的要求由于缺乏注射用輔料而捉襟見(jiàn)肘。?中國(guó)藥典?2021年版，增加了22種注射用輔料，有助于解決該問(wèn)題。輸液用物料包材的質(zhì)量缺乏，仍使用易于脫片低硼玻璃。盡管多層共擠軟袋和瓶得到使用，然而吹灌封一體的技術(shù)仍需大力推廣。包材的質(zhì)量綜上所述，由于長(zhǎng)期無(wú)視質(zhì)量，我國(guó)輸液的質(zhì)量從

平安性上堪憂(yōu)，主要表達(dá)在以下幾個(gè)方面：過(guò)度使用輸液的危害臨床價(jià)值不可取代用藥風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高過(guò)度使用增加風(fēng)險(xiǎn)安全用藥監(jiān)管逐漸增加輸液安全值得關(guān)注:靜脈注射給藥占比53.5%;2012-2014年注射劑不良反應(yīng)占總報(bào)告數(shù)的56.70%,58.70%,60.90%?；鶎佑盟庯L(fēng)險(xiǎn)相對(duì)突出現(xiàn)狀特點(diǎn)鑒于我國(guó)目前靜脈輸液的特點(diǎn)和用藥現(xiàn)狀，衛(wèi)生部門(mén)也逐漸加強(qiáng)對(duì)輸液的管理力度，以抑制過(guò)度輸液現(xiàn)象的快速增長(zhǎng)。江蘇省衛(wèi)計(jì)委在?關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作通知的通知?中要求加大門(mén)診、急診抗菌藥物靜脈使用抗菌力度。自2021年7月1日起，江蘇省二級(jí)以上醫(yī)院〔除兒童醫(yī)院〕全面停止門(mén)診患者靜脈輸注抗菌藥物；到2021年底前江蘇省二級(jí)以上醫(yī)院〔除兒童醫(yī)院〕全面停止門(mén)診患者靜脈輸液。過(guò)度使用輸液的主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)濫用新藥和貴藥用藥方法不合理無(wú)指征用藥過(guò)度使用輔助性輸液超適應(yīng)人群用藥給藥途徑用藥頻次輸液濃度和速度不合理聯(lián)合用藥重復(fù)用藥配伍禁忌藥物相互作用超劑量用藥危害耐受性增加醫(yī)療費(fèi)用耐藥性不溶性微粒配伍禁忌發(fā)生概率增加造成血管栓塞誘發(fā)靜脈炎導(dǎo)致肉芽腫形成增加不良反響風(fēng)險(xiǎn)過(guò)敏及類(lèi)過(guò)敏方應(yīng)輸液反響局部刺激及溶血反響水電解質(zhì)紊亂增加心、腎等臟器負(fù)擔(dān)蓄積毒性其他〔靜脈炎、空氣栓塞、感染等〕過(guò)度使用輸液的危害溶劑選擇不恰當(dāng)酸堿度不適宜鈣離子的沉淀反響藥物之間氧化復(fù)原反響中藥注射液配伍問(wèn)題患者方面醫(yī)護(hù)人員方面藥師方面人為因素過(guò)度使用輸液的原因分析國(guó)家的衛(wèi)生保健體制、國(guó)家藥監(jiān)管理、藥政法規(guī)、企業(yè)的經(jīng)營(yíng)思路和策略、群眾傳媒的錯(cuò)誤引導(dǎo)等。新工藝、新技術(shù)、新設(shè)備的應(yīng)用；輸液平安性提示和培訓(xùn)管理缺失。環(huán)境因素企業(yè)因素輸液的合理使用依靠正確診斷、合理處方、準(zhǔn)確調(diào)配、遵醫(yī)囑