POCT在急診工作中的應(yīng)用完整版

POCT在急診工作中的應(yīng)用1Emergency

Medicine急診醫(yī)學(xué)急救醫(yī)學(xué)緊急醫(yī)學(xué)時(shí)間就是生命2誰(shuí)應(yīng)當(dāng)“優(yōu)先”分診緊急評(píng)估再評(píng)估按病情的輕重緩急對(duì)患者進(jìn)行分類(lèi)3急診的時(shí)間觀念4心肺復(fù)蘇要在4分鐘內(nèi)開(kāi)始感染性休克的早其目標(biāo)治療（EGDT)時(shí)間窗性疾病

特殊的危重癥對(duì)治療的時(shí)間有嚴(yán)格的要求，必須在特定時(shí)間內(nèi)完成對(duì)該項(xiàng)疾病的診斷及治療急性冠狀動(dòng)脈綜合癥腦卒中多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷早期識(shí)別，及早干預(yù)，能改變患者的預(yù)后，降低致死率和致殘率病情危險(xiǎn)程度的主要判定依據(jù)主訴生命體征重要檢查SpO2血?dú)夥治鲭x子檢驗(yàn)心電圖分析超聲檢查X線檢查5急診與普通門(mén)診的思維區(qū)別急診判斷處理診斷治療門(mén)診診斷治療固定靶射擊與雙向飛碟6快、快、快……我們能嗎？流程分工區(qū)域劃分會(huì)診制度……衛(wèi)生部“急診科建設(shè)與管理指南”急診科與檢驗(yàn)科室、放射科室應(yīng)當(dāng)毗鄰急診科應(yīng)當(dāng)開(kāi)展POCT7急診評(píng)估體系8生命體征——分診臺(tái)完成（0分鐘）心電圖——醫(yī)生、護(hù)士完成（3-5分鐘）床旁B超（FAST)——醫(yī)生（確定的0時(shí)刻）超聲心動(dòng)圖——心內(nèi)科醫(yī)師（？？時(shí)刻）血?dú)夥治觥獨(dú)馐裔t(yī)生（30分鐘）心肌酶譜——急診檢驗(yàn)科（40分鐘）生化檢驗(yàn)——急診檢驗(yàn)科（1.5小時(shí)）他們多長(zhǎng)時(shí)間死亡9原因時(shí)間關(guān)鍵指標(biāo)猝死0-窒息分鐘PO2,PCO2大出血分鐘-小時(shí)pH/Hb/Htc嚴(yán)重感染天pH/WBC腫瘤月-免疫病年免疫指標(biāo)臨床何時(shí)可以得到結(jié)果？10項(xiàng)目時(shí)間血?dú)?5-30分鐘心肌標(biāo)志物48～150分鐘K+45~90分鐘送檢不及時(shí)送檢路程長(zhǎng)檢驗(yàn)人員缺乏，不能及時(shí)檢驗(yàn)檢驗(yàn)結(jié)果不能在第一時(shí)刻回復(fù)臨床“衛(wèi)生部指南”的背后思考11完全經(jīng)驗(yàn)診治結(jié)果不明確不能確診可能延誤急重癥患者的搶救時(shí)機(jī)醫(yī)療資源浪費(fèi)，增加醫(yī)療成本延長(zhǎng)等待時(shí)間，造成診室內(nèi)的擁擠，增加交叉感染的可能性長(zhǎng)時(shí)間等待使患者的不滿情緒增加，加劇醫(yī)患矛盾POCT概念12POCT（Point

of

Care

Testing）：通常稱為床旁檢驗(yàn)或即時(shí)檢驗(yàn)，其核心是針對(duì)個(gè)體患者，在檢測(cè)對(duì)象床旁即刻檢測(cè)并獲取試驗(yàn)結(jié)果我們已經(jīng)在不知不覺(jué)中使用了POCT尿糖試紙、尿酮體試紙血糖檢測(cè)SPO2……POCT的起源13早在公元1500年前醫(yī)師就認(rèn)識(shí)到可以利用螞蟻來(lái)發(fā)現(xiàn)糖尿病患者，這被認(rèn)為是最原始的POCT。而現(xiàn)代POCT則始于1959年，Edmonds以干化學(xué)紙片法檢測(cè)血糖及尿糖，因?yàn)椴僮骱?jiǎn)便、快速，這一方法隨即擴(kuò)展到其他許多項(xiàng)目，并得到了商品化POCT概念的引入141995年，美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（NCCLS）發(fā)表AST

2-9文件床邊體外診斷檢驗(yàn)導(dǎo)則（point

of

care

invitrodiagnostic

testing

proposed

guideline），對(duì)POCT進(jìn)行了規(guī)范。1995年，美國(guó)臨床化學(xué)學(xué)會(huì)（AACC）年會(huì)還展示了一些移動(dòng)快捷、操作簡(jiǎn)便、結(jié)果準(zhǔn)確可靠的新穎的技術(shù)和設(shè)備。10年后……15POCT已在歐美、日本等國(guó)家迅速地發(fā)展起來(lái)，得到了廣泛的應(yīng)用。我國(guó)也在第二屆國(guó)際實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)學(xué)術(shù)交流暨教學(xué)研討會(huì)上，將這一臨床診斷方式列為我國(guó)實(shí)驗(yàn)室診斷教學(xué)與臨床研究的發(fā)展方向。發(fā)展的必要性和可能性16快、快、快臨床對(duì)檢驗(yàn)手段自動(dòng)化和簡(jiǎn)單化的要求越來(lái)越迫切快、快、快、急診醫(yī)學(xué)要求臨床檢驗(yàn)提供更快、更準(zhǔn)確的參數(shù)?？?、快、快檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)及其相關(guān)技術(shù)，如免疫學(xué)、分子生物學(xué)、計(jì)算機(jī)信息學(xué)等的快速發(fā)展則為POCT技術(shù)的建立和更新奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)POCT的特點(diǎn)17集多種檢測(cè)技術(shù)干化學(xué)法、免疫熒光技術(shù)、生物傳感器技術(shù)、生物芯片技術(shù)、微激光、微校準(zhǔn)等多種尖端技術(shù)于一體攜帶方便、對(duì)周?chē)h(huán)境的穩(wěn)態(tài)要求不高無(wú)需對(duì)樣本進(jìn)行特殊處理少量全血?？蓾M足要求；對(duì)操作人員的技術(shù)要求不高結(jié)果報(bào)告快速、即時(shí)化，真正的“立等可得”常用的的POCT18血細(xì)胞分析血糖血?dú)怆娊赓|(zhì)尿素氮心肌酶譜B型鈉尿肽(BNP)PT、APTT、D-二聚體β-

HCG妊?檢查病原微生物POCT的前景19POCT在臨床已經(jīng)應(yīng)用了很長(zhǎng)時(shí)間，也從臨床檢驗(yàn)擴(kuò)展到食品衛(wèi)生、環(huán)保和法醫(yī)等領(lǐng)域，其市場(chǎng)前景頗具潛力。文獻(xiàn)報(bào)道，POCT:在美國(guó)每年大約以12%的速度遞增2007年銷(xiāo)售額達(dá)300億美元2004年在歐洲市場(chǎng)儀器和試劑的銷(xiāo)售額為1.22億歐元2007年銷(xiāo)售額達(dá)到24.8億歐元。POCT給急診科帶來(lái)的…20縮短TAT（turnaroundtime）標(biāo)本采集、轉(zhuǎn)運(yùn)、處理及分析的周轉(zhuǎn)時(shí)間臨床采集的標(biāo)本均需送至檢驗(yàn)科，而這一TAT對(duì)于急診醫(yī)師來(lái)說(shuō)，是十分漫長(zhǎng)的。POCT在急診科的應(yīng)用21POCT應(yīng)用于急診分診病情評(píng)估再評(píng)估能在患者床旁得出檢查結(jié)果，就像是把檢驗(yàn)科化整為零，融入急診科室，極大地滿足了臨床及時(shí)獲知臨床檢驗(yàn)結(jié)果的迫切要求。POCT在急診科的應(yīng)用22項(xiàng)目可能危險(xiǎn)時(shí)間TAT常規(guī)POCT復(fù)蘇->18分鐘≤4分鐘心肌標(biāo)志物隨時(shí)≥45分鐘≤10分鐘凝血小時(shí)≥1小時(shí)≤5分鐘pH數(shù)分鐘≥20分鐘≤4分鐘K+隨時(shí)≥1小時(shí)≤4分鐘另外的收益23另外的收益24POCT在擴(kuò)張實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、血pH、PaO2、PaCO2等美國(guó)在目前多到80%

的實(shí)驗(yàn)工作將在距患者只有幾步遠(yuǎn)的儀器上完成,中央實(shí)驗(yàn)室仍將存在,

來(lái)處理和分析床邊儀器不能檢測(cè)的標(biāo)本中國(guó)在未來(lái)的5～

10年內(nèi)POCT

可能也會(huì)達(dá)到檢驗(yàn)量的70%～

80%以上,

從而基本改變目前的檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)格局檢驗(yàn)科25急診科手術(shù)室ICUPOCTPOCT存在的問(wèn)題管理歸屬問(wèn)題質(zhì)量控制管理與常規(guī)檢驗(yàn)的分工問(wèn)題26（1）醫(yī)師根據(jù)POCT結(jié)果，可以及時(shí)做出處理和治療決定，有利于改善病人的結(jié)局和加強(qiáng)療效。那么住院時(shí)間的縮短，治愈率提高所節(jié)約的整體費(fèi)用，遠(yuǎn)大于POCT所增加的成本。27當(dāng)前POCT發(fā)展中幾個(gè)值得關(guān)注的問(wèn)題（2）POCT試驗(yàn)大都為應(yīng)急的項(xiàng)目，例如心肌標(biāo)志物等搶救生命的重要指標(biāo)。突出強(qiáng)調(diào)的是快速報(bào)告，POCT的特點(diǎn)正適應(yīng)了這樣的要求。28當(dāng)前POCT發(fā)展中幾個(gè)值得關(guān)注的問(wèn)題（3）社會(huì)學(xué)研究學(xué)者和醫(yī)保官員已看到了制約和治理的難題：諸多自動(dòng)化儀器常規(guī)組合檢測(cè)項(xiàng)目中過(guò)度服務(wù)，其實(shí)組合檢測(cè)的許多項(xiàng)目是病人并不需要的，這些組合檢測(cè)的習(xí)慣亦是看病貴的原因之一。雖然單項(xiàng)看起來(lái)是低于POCT，但總體費(fèi)用可能比POCT還高。而POCT常以單項(xiàng)目檢測(cè)為主，以極好的針對(duì)性，使POCT項(xiàng)目總費(fèi)用，明顯低于常規(guī)檢驗(yàn)組合

檢測(cè)。

29當(dāng)前POCT發(fā)展中幾個(gè)值得關(guān)注的問(wèn)題30（4）POCT檢測(cè)成本隨著技術(shù)的進(jìn)步和改進(jìn)，試劑用量的加大，POCT的成本亦為明顯下降。以上幾點(diǎn)的分析和思考可以化解POCT高費(fèi)用的心理障礙。31當(dāng)前POCT發(fā)展中幾個(gè)值得關(guān)注的問(wèn)題（5）傳統(tǒng)檢驗(yàn)與POCT的共存與發(fā)展POCT的發(fā)展對(duì)整個(gè)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展起了推動(dòng)作用，由于功能定位不同，傳統(tǒng)檢驗(yàn)與POCT將發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，根據(jù)各種不同的場(chǎng)合和項(xiàng)目的需要，以相輔相成的互補(bǔ)形式，最終將有利于病人。例如：緊急手術(shù)輸血前、胃鏡、內(nèi)窺鏡前、HBsAg、HCV、HIV、梅毒等傳染病POCT快速篩查。32當(dāng)前POCT發(fā)展中幾個(gè)值得關(guān)注的問(wèn)題（6）值得警惕的認(rèn)識(shí)誤區(qū)POCT的發(fā)展源于當(dāng)今新技術(shù)發(fā)展的綜合應(yīng)用和適應(yīng)高效快節(jié)奏工作模式。絕不存在傳統(tǒng)檢驗(yàn)和POCT，誰(shuí)吃掉誰(shuí)替代誰(shuí)的問(wèn)題，也不存在爭(zhēng)地盤(pán)爭(zhēng)份額的問(wèn)題，如有這樣的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，必然會(huì)導(dǎo)致傳統(tǒng)檢驗(yàn)排斥發(fā)展中的POCT。實(shí)際上一概排斥和拒絕的態(tài)度是不客觀的。隨著科技的發(fā)展和管理的加強(qiáng)，POCT現(xiàn)有的問(wèn)題是可以解決的。33當(dāng)前POCT發(fā)展中幾個(gè)值得關(guān)注的問(wèn)題POCT即時(shí)檢驗(yàn)的新機(jī)遇和希望34POCT即時(shí)檢驗(yàn)的快速發(fā)展，越來(lái)越受到人們的關(guān)注和重視，盡管對(duì)POCT還有著不同的認(rèn)識(shí)和看法，POCT作為一種新的檢驗(yàn)?zāi)Ｊ秸窃谧陨淼牟粩嗤晟浦星斑M(jìn)！（1

）

叢玉隆教授認(rèn)為“

在未來(lái)的5

－

10

年內(nèi)，POCT應(yīng)該達(dá)到檢查的70－80%以上，基本改變目前的檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)格局；當(dāng)然中心實(shí)驗(yàn)室也應(yīng)該同時(shí)存在，主要進(jìn)行一些復(fù)雜的試驗(yàn)；當(dāng)成本進(jìn)一步降低后，POCT的發(fā)展將達(dá)到高峰，而目前我們正處于這個(gè)轉(zhuǎn)變過(guò)程中。”——摘自《當(dāng)代檢驗(yàn)分析技術(shù)與臨床》P368，2002.0435POCT即時(shí)檢驗(yàn)的新機(jī)遇和希望（2）楊振華教授認(rèn)為“將來(lái)的檢驗(yàn)將更接近患者并分布在整個(gè)醫(yī)院和社區(qū)的門(mén)診部，美國(guó)在近期多達(dá)80%的實(shí)驗(yàn)室工作將在距患者只有幾步遠(yuǎn)的儀器上完成，中央實(shí)驗(yàn)室仍將存在，來(lái)處理和分析床邊儀器不能檢測(cè)的標(biāo)本。”——摘自《檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)自動(dòng)化及臨床應(yīng)用》

P14，2003.0136POCT即時(shí)檢驗(yàn)的新機(jī)遇和希望（3）中國(guó)宏觀環(huán)境對(duì)POCT發(fā)展的促進(jìn)2006年，國(guó)務(wù)院印發(fā)“城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)意見(jiàn)”中規(guī)定了：社區(qū)衛(wèi)生兩大功能：公共衛(wèi)生服務(wù)，基本醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療特點(diǎn)：

強(qiáng)調(diào)公益性,主動(dòng)性，上門(mén)服務(wù)、家庭病