醫(yī)院自評(píng)報(bào)告

醫(yī)院自評(píng)報(bào)告醫(yī)院名稱（蓋章）：威信縣人民醫(yī)院初次自評(píng)時(shí)間：年3月1日末次自評(píng)時(shí)間：年10月25日醫(yī)院自評(píng)報(bào)告填寫規(guī)定一、醫(yī)院填寫自評(píng)報(bào)告時(shí)要認(rèn)真、精確、真實(shí)，無(wú)弄虛作假、瞞報(bào)，確保多個(gè)信息質(zhì)量及信息一致性。二、對(duì)所報(bào)項(xiàng)目出現(xiàn)邏輯錯(cuò)誤或明顯虛假或同樣信息在不同項(xiàng)目欄內(nèi)填報(bào)出不同成果，全部需要用此信息評(píng)價(jià)的項(xiàng)目均按不合格解決。三、評(píng)審表格填寫闡明及EDCBA所代表含義：E：不合用或衛(wèi)生行政部門限制項(xiàng)目或未開展但有衛(wèi)生行政部門書面同意項(xiàng)目或?qū)W科；D：未達(dá)成C條款中所規(guī)定任何一種項(xiàng)目；C：達(dá)成C條款中全部項(xiàng)目；B：達(dá)成C、B條款全部項(xiàng)目；A：達(dá)成C、B、A條款中全部項(xiàng)目；四、評(píng)審表各欄目填寫規(guī)定1、“條款代碼”欄：與評(píng)審原則條款一致，要一一對(duì)應(yīng)進(jìn)行自查。2、“首、末次自評(píng)成果”欄：全部條款均應(yīng)予以E、D、C、B、A評(píng)價(jià)，不得有空項(xiàng)；如只做過(guò)一次自評(píng)，則只填寫“末次自評(píng)成果”欄；如未做過(guò)自評(píng)，則“首、末次自評(píng)成果”欄可不填寫。3、“簡(jiǎn)要闡明”欄：通過(guò)重復(fù)核對(duì)后，對(duì)該條款最后被評(píng)為A、D、E要予以具體簡(jiǎn)要闡明。4、“采用的改善方法”欄：通過(guò)整治后，首、末次自評(píng)成果不同的，需要填寫本欄。5、“需要闡明的問(wèn)題”欄：如某些問(wèn)題需要進(jìn)行特殊闡明，請(qǐng)對(duì)該問(wèn)題進(jìn)行具體敘述，如：（1）條款中的某些表述或鑒別原則與新出臺(tái)的法律法規(guī)相?；虿煌?；（2）某些問(wèn)題或成績(jī)特別突出，在本地區(qū)乃至全國(guó)將會(huì)產(chǎn)生影響；（3）其它特殊需要闡明的問(wèn)題。五、特殊注意問(wèn)題1、醫(yī)院科室設(shè)立應(yīng)符合衛(wèi)生行政部門所頒布或更新的學(xué)科必需基本設(shè)立原則，對(duì)缺失的基本科室或服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)有書面闡明并符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃規(guī)定。2、現(xiàn)場(chǎng)檢查期間所覆蓋科室以醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可登記為基礎(chǔ)：（1）評(píng)審原則中有，而執(zhí)業(yè)許可登記上沒(méi)有的非必需設(shè)立科室，評(píng)審原則明確注明“可選”的科室，該節(jié)的全部條款能夠不在審核范疇中，如精神科、高壓氧科等；（2）原則中有規(guī)定，而執(zhí)業(yè)許可登記上缺失的必需科室，且不符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定或者不符合衛(wèi)生行政部門制訂的衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃規(guī)定的，該節(jié)鑒定為不合格。（3）原則中有規(guī)定且執(zhí)業(yè)許可登記也有的科室，但實(shí)際科室設(shè)立不符合原則的，可對(duì)照原則各個(gè)條款評(píng)審等。威信縣人民醫(yī)院自評(píng)總體成果基本條款等級(jí)初次自評(píng)末次自評(píng)數(shù)量所占比例數(shù)量所占比例A5810.78%11621.56%B21539.96%32961.15%C39773.79%50092.94%D14126.20%387.06%E00%00%核心條款等級(jí)初次自評(píng)末次自評(píng)數(shù)量所占比例數(shù)量所占比例A515.15%824.24%B1545.45%2472.72%C2884.84%33100%D515.15%00%E00%00%威信縣人民醫(yī)院自評(píng)總結(jié)報(bào)告縣衛(wèi)生局及上級(jí)主管部門：自7月我院?jiǎn)?dòng)創(chuàng)立等級(jí)醫(yī)院工作以來(lái)，在云南省衛(wèi)生廳、昭通市衛(wèi)生局和威信縣委縣政府的關(guān)心指導(dǎo)下，在威信縣衛(wèi)生局的對(duì)的領(lǐng)導(dǎo)下，在全院干部職工的共同努力下，按照國(guó)家衛(wèi)生部出臺(tái)的《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審原則（）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)［］2號(hào)）、《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審原則（）實(shí)施細(xì)則》（下列簡(jiǎn)稱《細(xì)則》）及省、市有關(guān)文獻(xiàn)精神，我院主動(dòng)開展了等級(jí)醫(yī)院評(píng)審迎評(píng)工作，以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)院評(píng)審暫行方法》及評(píng)審原則，貫徹“以評(píng)促建，以評(píng)促改，評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵”的方針，始終遵照公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，努力提高醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量和服務(wù)水平，強(qiáng)化醫(yī)院管理，保障醫(yī)療安全，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效，體現(xiàn)以病人為中心的理念，主動(dòng)開展創(chuàng)二級(jí)甲等綜合醫(yī)院的迎評(píng)工作。對(duì)照《細(xì)則》，我院通過(guò)一年三個(gè)月的自查和持續(xù)改善，達(dá)成有關(guān)規(guī)定?，F(xiàn)就我院開展醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作狀況及自評(píng)狀況報(bào)告以下：一、醫(yī)院基本狀況我院位于風(fēng)景秀麗、素有“雞鳴三省”之稱的紅色革命老區(qū)——威信縣。我院創(chuàng)立于1953年，通過(guò)60數(shù)年歷程，現(xiàn)已發(fā)展成為一所科室相對(duì)齊全、設(shè)備較為先進(jìn)的，集醫(yī)療、教學(xué)、科研、防止、保健為一體的二級(jí)乙等綜合醫(yī)院，是全國(guó)“愛嬰醫(yī)院”、省級(jí)“文明醫(yī)院”。重要承當(dāng)威信縣40多萬(wàn)人民群眾的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)醫(yī)療服務(wù)工作輻射比鄰縣部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)。是昭通衛(wèi)校、云南省骨傷科學(xué)校等衛(wèi)生院校的臨床實(shí)習(xí)醫(yī)院。醫(yī)院占地面積24.975畝，業(yè)務(wù)用房總建筑面積26182平方米。國(guó)債拉動(dòng)內(nèi)需項(xiàng)目修建的門診醫(yī)技大樓現(xiàn)在已經(jīng)投入使用。醫(yī)院設(shè)有急診科、內(nèi)科、兒科、外一科、外二科、婦產(chǎn)科、五官（眼、耳鼻咽喉科）、重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉科（手術(shù)室）、感染科、中醫(yī)、康復(fù)科等臨床科室，其中中醫(yī)、康復(fù)科，重癥醫(yī)學(xué)科均為新建科室。門診醫(yī)技大樓內(nèi)設(shè)各科室門診和專家門診及門診中、西藥房。醫(yī)技輔助科室設(shè)有放射科、B超及心電圖室、檢查科、輸血科、藥劑科及住院部藥房；職能部門設(shè)有院辦公室、行風(fēng)辦、人事科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)?？?、財(cái)務(wù)科、防止保健科、醫(yī)學(xué)設(shè)備科、總務(wù)科。后勤服務(wù)中心獨(dú)立修建，內(nèi)設(shè)消毒供應(yīng)室、醫(yī)院食堂、設(shè)備科、病案室、圖書館等為臨床提供服務(wù)。醫(yī)院編制病床160張，實(shí)有床位250張，全年診療病人數(shù)16萬(wàn)余人次，出院病人數(shù)1.45萬(wàn)余人次，病床使用率103.3%，總收入4370萬(wàn)元左右。醫(yī)院現(xiàn)有職工303人，其中在職在編職工195人，超出六個(gè)月以上臨聘人員108人，返聘主任醫(yī)師1人?，F(xiàn)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師50人（含返聘和借用人員），其中主任醫(yī)師1人（返聘），副主任醫(yī)師7人、主治醫(yī)師23人，醫(yī)師17人。執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師3人（含借用人員）。執(zhí)業(yè)注冊(cè)護(hù)士128人含（含臨聘和借用人員），其中副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師28人，護(hù)師99人。醫(yī)院擁有西門子雙排螺旋CT、美國(guó)柯達(dá)數(shù)字化醫(yī)用X射線攝影系統(tǒng)（DR）、日本島津大型500mA-X光機(jī)、GE彩超、飛利浦不凡彩超、德國(guó)進(jìn)口全自動(dòng)生化分析儀等中大型設(shè)備。二、對(duì)照評(píng)審原則和《細(xì)則》，開展自查自評(píng)狀況自7月我院?jiǎn)?dòng)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審迎評(píng)工作以來(lái)，我院成立了醫(yī)院院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，分管副院長(zhǎng)、職能部門負(fù)責(zé)人、科室主任、護(hù)士長(zhǎng)為組員的醫(yī)院等級(jí)評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)組，下設(shè)等級(jí)評(píng)審辦公室，院長(zhǎng)助理任辦公室主任。召開全院等級(jí)評(píng)審動(dòng)員大會(huì)，擬定了《威信縣人民醫(yī)院二級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審創(chuàng)立實(shí)施方案》，分七個(gè)組，分任務(wù)對(duì)照《細(xì)則》逐條逐款認(rèn)真梳理，通過(guò)6個(gè)月的自查整治，A條款僅47條，B條款僅167條,C條款僅354條能達(dá)成《細(xì)則》規(guī)定，核心條款有7條不合格，達(dá)不到等級(jí)醫(yī)院評(píng)審有關(guān)原則。元月，我院再次修訂《威信縣人民醫(yī)院二級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審創(chuàng)立實(shí)施方案》，狠抓貫徹，明確責(zé)任，再次召開動(dòng)員大會(huì)，分管領(lǐng)導(dǎo)分塊牽頭，和各科室、各部門負(fù)責(zé)人訂立責(zé)任狀，層層抓貫徹，分環(huán)節(jié)、分階段組織實(shí)施。9月份又召開了全院等級(jí)評(píng)審工作推動(dòng)會(huì)。通過(guò)10個(gè)月的自查整治，末次自評(píng)A條款達(dá)116條（21.56%），B條款達(dá)319條（61.15%）,C條款達(dá)500條（45.45%）核心條款A(yù)條款達(dá)8條（24.24%），B條款達(dá)24條（72.72%）,C條款達(dá)33條（100%）。自評(píng)成果初步達(dá)成等級(jí)醫(yī)院評(píng)審有關(guān)規(guī)定。三、針對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行整治，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)在創(chuàng)立等級(jí)醫(yī)院工作中，通過(guò)自查自評(píng)，重要采用下列做法：（一）重點(diǎn)問(wèn)題重點(diǎn)整治，力求達(dá)成《細(xì)則》原則1、對(duì)33個(gè)核心條款進(jìn)行重復(fù)學(xué)習(xí)和理解，找出我院存在的問(wèn)題加以重點(diǎn)整治貫徹。如：抗菌藥品臨床應(yīng)用管理，進(jìn)一步健全有關(guān)制度，由專人負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作，明確責(zé)任，加大獎(jiǎng)罰、督查力度，開展抗菌藥品臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作，明確各級(jí)醫(yī)師抗菌藥品使用處方權(quán)限，抗菌藥品的濫用得到有效控制；疾病分類、編碼是單薄環(huán)節(jié)，加緊信息化建設(shè)工作，重點(diǎn)加緊電子病歷竣工運(yùn)行，限期完畢，同時(shí)安排病案管理工作人員到上級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)，制訂疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計(jì)劃并逐步實(shí)施，為此后我院衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)打好基礎(chǔ)。2、完善醫(yī)院多個(gè)應(yīng)急預(yù)案，匯編成冊(cè)。規(guī)定科室、部門結(jié)合實(shí)際狀況制訂適宜的應(yīng)急預(yù)案，分科室、部門組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)多個(gè)應(yīng)急預(yù)案，演習(xí)。職能部門進(jìn)行督導(dǎo)檢查，評(píng)價(jià)培訓(xùn)效果。3、面對(duì)醫(yī)院底子薄，人才匱乏的局面，開拓思路，主動(dòng)籌措資金，加緊人才培養(yǎng)，加強(qiáng)急診能力、重癥醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、臨床微生物室、病理的建設(shè)步伐，提高醫(yī)院整體實(shí)力，為內(nèi)外科疑難重癥病例、手術(shù)、腫瘤等扎實(shí)基礎(chǔ)。（二）以科學(xué)管理為基礎(chǔ)，推動(dòng)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展1、堅(jiān)持民主管理，提高管理水平。醫(yī)院認(rèn)真貫徹集體討論下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，黨政班子分工明確，進(jìn)一步基層；職能部門做好監(jiān)督與服務(wù)工作，起到橋梁紐帶作用。推行院務(wù)公開，“三重一大”事項(xiàng)如醫(yī)院的五年規(guī)劃、年度計(jì)劃、財(cái)務(wù)決算與預(yù)算報(bào)告、績(jī)效考核與績(jī)效工資分派等均經(jīng)職代會(huì)審議通過(guò)，進(jìn)一步推動(dòng)民主決策、科學(xué)管理進(jìn)程。2、規(guī)范人事管理，做到依法執(zhí)業(yè)。醫(yī)院依法進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)和有關(guān)科室的校驗(yàn)準(zhǔn)入工作，不停完善聘任制和合同管理的配套方法，嚴(yán)把人員資質(zhì)準(zhǔn)入關(guān)，規(guī)范行為、依法執(zhí)業(yè)，確保醫(yī)療服務(wù)的安全性和正當(dāng)性。培訓(xùn)中層干部，更新管理觀念。3、開展中層管理人員管理、評(píng)審學(xué)習(xí)。在開展等級(jí)醫(yī)院迎評(píng)中，一是安排職能部門、科室負(fù)責(zé)人參加有關(guān)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審管理知識(shí)培訓(xùn)班，更新中層干部的管理理念；二是組織團(tuán)體到昭通市第一人民醫(yī)院、魯?shù)榭h醫(yī)院等考察，借鑒先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，獲得較好的效果；三是開展醫(yī)院管理有關(guān)知識(shí)培訓(xùn)運(yùn)用，重要是培訓(xùn)中層干部管理工具的應(yīng)用辦法、能力等。（三）進(jìn)一步健全醫(yī)院各項(xiàng)制度為搞好等級(jí)醫(yī)院評(píng)審迎評(píng)，醫(yī)院投入人力物力，對(duì)原有醫(yī)院規(guī)章制度進(jìn)行梳理，重新編輯了《威信縣人民醫(yī)院醫(yī)院規(guī)章制度匯編》并印發(fā)各科室部門遵照?qǐng)?zhí)行。醫(yī)院管理逐步呈現(xiàn)了科學(xué)化、規(guī)范化、制度化。在鞏固貫徹臨床醫(yī)療核心制度基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，不停補(bǔ)充修訂或完善重要的臨床醫(yī)療制度和人員崗位職責(zé)。醫(yī)院職能部門、臨床科室、醫(yī)技科室崗位設(shè)立基本符合等級(jí)醫(yī)院評(píng)審原則有關(guān)規(guī)定；內(nèi)部各類管理組織機(jī)構(gòu)逐步健全，制度完善，職責(zé)明確。（四）持續(xù)改善、提高質(zhì)量，保障安全1、強(qiáng)化管理方法，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全①?gòu)?qiáng)化院科兩級(jí)級(jí)管理。醫(yī)院建立健全院科兩級(jí)質(zhì)量管理和質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)組織，運(yùn)用PDCA質(zhì)量管理辦法，對(duì)全院質(zhì)量管理工作進(jìn)行培訓(xùn)、指導(dǎo)，持續(xù)改善醫(yī)療過(guò)程中的單薄環(huán)節(jié)。臨床科室建立健全多個(gè)質(zhì)量控制小組，定時(shí)開展自查與質(zhì)量分析，以質(zhì)量、服務(wù)、安全、科教等為重點(diǎn)，認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)核心制度和各類規(guī)范并加以貫徹。②完善貫徹核心制度，認(rèn)真梳理多個(gè)醫(yī)療流程，推行臨床途徑和單病種質(zhì)量管理。開展等級(jí)醫(yī)院迎評(píng)工作以來(lái)，職能部門對(duì)十四個(gè)核心制度進(jìn)行修訂，加強(qiáng)了醫(yī)患溝通制度、患者病情評(píng)定制度、危急值報(bào)告制度、手術(shù)安全核查制度、醫(yī)療不良事件報(bào)告制度的培訓(xùn)學(xué)習(xí)及貫徹。對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療流程進(jìn)行梳理，改造，使之更趨于合理，便于開展醫(yī)療工作。主動(dòng)推動(dòng)臨床途徑及單病種質(zhì)量管理在全院范疇內(nèi)試點(diǎn)工作，在既往工作的基礎(chǔ)下，繼續(xù)開展臨床途徑工作，制訂臨床途徑和單病種管理實(shí)施方案，在全部臨床科室開展臨床途徑工作。選擇婦產(chǎn)科開展剖宮產(chǎn)的單病種質(zhì)量管理試點(diǎn)。③以質(zhì)量安全為核心，提高醫(yī)療水平。醫(yī)院始終把醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全工作當(dāng)作頭等大事來(lái)抓。開展等級(jí)醫(yī)院迎評(píng)工作以來(lái)，根據(jù)《細(xì)則》規(guī)定，持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量。主動(dòng)開展醫(yī)療安全專項(xiàng)檢查活動(dòng)，對(duì)本院發(fā)生的典型案例進(jìn)行分析整治。各科室和院長(zhǎng)訂立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全責(zé)任書，每月定時(shí)組織召開科主任會(huì)議和科室質(zhì)量安全管理工作會(huì)議，定時(shí)開展醫(yī)療核心制度貫徹狀況的檢查并進(jìn)行反饋。④每月定時(shí)開展病歷檢查、處方點(diǎn)評(píng)。在醫(yī)院等級(jí)迎評(píng)期間，加強(qiáng)督導(dǎo)檢查，開展以病歷時(shí)效性、運(yùn)行病歷內(nèi)涵質(zhì)量、歸檔病歷質(zhì)量為主的專項(xiàng)檢查；按照處方點(diǎn)評(píng)制度開展檢查、監(jiān)督工作，加大獎(jiǎng)罰力度，對(duì)不合理處方進(jìn)行公示，狠抓合理用藥，特別是抗生素的合理使用工作得到進(jìn)一步提高。⑤繼續(xù)抓好醫(yī)教工作。分層次開展醫(yī)師、護(hù)士三基三嚴(yán)培訓(xùn)、操作考核。組織科室進(jìn)行各?？茖I(yè)操作培訓(xùn)和考核。醫(yī)院通過(guò)疑難病歷討論和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、遠(yuǎn)程教育、三級(jí)醫(yī)師查房、實(shí)時(shí)病歷質(zhì)控及慣用護(hù)理技能和急救技能培訓(xùn)等方式強(qiáng)化業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，不停提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療服務(wù)水平。開展《患者十大安全目的》的知識(shí)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，特別在手術(shù)安全核查制度、醫(yī)療不良事件報(bào)告制度、危急值報(bào)告制度的貫徹和持續(xù)改善上獲得了明顯的成效。2、抓好護(hù)理管理，持續(xù)改善質(zhì)量①?gòu)?qiáng)化護(hù)理質(zhì)量管理，持續(xù)改善護(hù)理質(zhì)量。建立健全了護(hù)理管理組織體系，制訂了切實(shí)可行的目的管理方案并組織實(shí)施。全方面修訂了各項(xiàng)護(hù)理制度、操作規(guī)程、流程及應(yīng)急預(yù)案等，編寫《護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)》和《威信縣人民醫(yī)院疾病護(hù)理常規(guī)》，細(xì)化了部分護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)原則，實(shí)施護(hù)士長(zhǎng)夜查房制度。通過(guò)院科兩級(jí)質(zhì)控對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行全方面質(zhì)量控制，對(duì)經(jīng)常發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，采用PDCA的辦法進(jìn)行持續(xù)改善，將護(hù)理質(zhì)量控制與護(hù)理質(zhì)量改善有機(jī)結(jié)合起來(lái)，增進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提高。②抓好原則操作規(guī)程，貫徹患者安全目的。對(duì)照《細(xì)則》逐步完善高危跌倒/墜床、壓瘡、意外脫管等防備和管理制度，成立壓瘡管理和輸液治療專業(yè)護(hù)理小組；修訂患者身份識(shí)別制度、腕帶標(biāo)記制度，高危藥品管理制度等。規(guī)范產(chǎn)科和新生兒轉(zhuǎn)科交接、手術(shù)病人交接制度制度；開展危重病人床邊護(hù)理三級(jí)查房，規(guī)范急救室、急救車的多個(gè)管理。③強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理，優(yōu)化護(hù)理服務(wù)。圍繞“為人民群眾提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護(hù)理服務(wù)”理念，我院?jiǎn)?dòng)“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”，以外一科、內(nèi)一科、內(nèi)二科作為試點(diǎn)示范病房獲得了初步的成績(jī)。在開展等級(jí)迎評(píng)工作中以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)班子，高度重視此項(xiàng)工作。予以示范病房大力的人力物力支持，優(yōu)化人員構(gòu)造，變化排班模式，健全臨床各項(xiàng)護(hù)理工作規(guī)章制度，明確崗位職責(zé)，在護(hù)理服務(wù)上更重視細(xì)節(jié)和關(guān)心服務(wù)，扎實(shí)了基礎(chǔ)護(hù)理，滿足了病人的需要，提高了護(hù)理質(zhì)量滿意度，成績(jī)得到大多數(shù)病員及家眷的必定。3、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效控制醫(yī)院感染病例發(fā)生①健全組織、強(qiáng)化全院培訓(xùn)。醫(yī)院感染管理組織職責(zé)明確，培訓(xùn)計(jì)劃系統(tǒng)全方面，醫(yī)院感染辦組織了醫(yī)院感染知識(shí)的全院培訓(xùn)和考核工作。②突出重點(diǎn)、抓好制度貫徹。對(duì)手術(shù)室、感染科、輸血科、供應(yīng)室、口腔科、內(nèi)鏡室等院內(nèi)感染重點(diǎn)科室狠抓各項(xiàng)制度的貫徹、定時(shí)指導(dǎo)與檢查并完善改善；制訂了針對(duì)手衛(wèi)生、醫(yī)院感染暴發(fā)事件報(bào)告與處置、多重耐藥菌、導(dǎo)管有關(guān)感染、手術(shù)部位感染、醫(yī)院感染隔離技術(shù)等一系列管理制度和操作規(guī)程，貫徹持續(xù)質(zhì)量改善；根據(jù)供應(yīng)室三個(gè)規(guī)范的規(guī)定，規(guī)范了供應(yīng)室的管理、清洗消毒滅菌和監(jiān)測(cè)。③加強(qiáng)管理、貫徹目的監(jiān)測(cè)。按規(guī)定在全院開展規(guī)范手衛(wèi)生活動(dòng)。全院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)率達(dá)100％，合格率92%以上。對(duì)每位醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行七步洗手法考試。治療區(qū)域安裝非手觸摸式水龍頭、每個(gè)病房門口裝配快速手消毒劑。開展“醫(yī)院感染控制工作推動(dòng)月”活動(dòng)。④對(duì)門診、各住院科室填報(bào)的傳染病報(bào)告卡、感染病例、門診日志等進(jìn)行突擊性督導(dǎo)檢查。傳染病、感染病例漏報(bào)率和遲報(bào)率明顯減少，未發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件及院內(nèi)感染的暴發(fā)事件。4、加強(qiáng)藥事管理，控制藥費(fèi)用過(guò)分增加。建立健全藥事管理委員會(huì)，完善職責(zé)及藥事管理制度。建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，及時(shí)開展工作。精麻藥品、特殊藥品、急救藥品、抗菌藥品等列入日常管理。開展抗菌藥品臨床使用指導(dǎo)原則、處方管理方法、合理用藥等方面的專項(xiàng)培訓(xùn)。初步建立抗菌藥品臨床應(yīng)用支撐體系。對(duì)濫用抗菌藥品、超常處方、不適宜處方按規(guī)定解決。（五）醫(yī)技、輔助、后勤等科室質(zhì)量管理得到持續(xù)改善1、放射科、檢查科、B超及心電圖室新搬入門診綜合樓，嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)范設(shè)立，建立健全制度和有關(guān)方法，改善了病人檢查的環(huán)境設(shè)施。檢查科完善有關(guān)管理制度，為滿足臨床工作需要，主動(dòng)開展新的檢查項(xiàng)目。輸血科定時(shí)為臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行輸血知識(shí)的培訓(xùn)和考核，根據(jù)臨床用血制訂合理的用血計(jì)劃，確保急救用血，對(duì)輸血質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控。病理檢查由于我院條件有限，始終采用委托外院進(jìn)行，對(duì)照條款進(jìn)一步完善有關(guān)手續(xù)如合同、資質(zhì)證明文獻(xiàn)檔案。2、醫(yī)學(xué)裝備科開展全院醫(yī)療設(shè)備的摸底調(diào)查，建立完善的設(shè)備檔案。對(duì)運(yùn)行的醫(yī)療設(shè)備定時(shí)檢查、及時(shí)維修，做好對(duì)應(yīng)統(tǒng)計(jì)。3、財(cái)務(wù)科工作進(jìn)一步加強(qiáng)，職責(zé)明確，分工細(xì)化。醫(yī)院會(huì)計(jì)制度、醫(yī)院財(cái)務(wù)制度及醫(yī)院固定資產(chǎn)管理制度初步理順，成本核算、票據(jù)審核、價(jià)格審核等工作得到開展。4、后勤保障建立健全了管理組織、建立健全了后勤保障工作制度及人員崗位職責(zé)，堅(jiān)持“以病人為中心，為醫(yī)院職工服務(wù)”理念?；灸軡M足醫(yī)院工作需要，開展節(jié)能降耗，應(yīng)急響應(yīng)及時(shí)，各個(gè)后勤保障核心部位和機(jī)房均建立規(guī)范警示標(biāo)志。消防安全管理工作得到有效加強(qiáng)。開展了全院職工消防安全教育工作和基本消費(fèi)安全技能，員工對(duì)火災(zāi)報(bào)警、初起火災(zāi)的撲救辦法、滅火器材使用辦法、疏散病員知曉率得到提高。分片區(qū)開展了火災(zāi)應(yīng)急演習(xí)。（六）行業(yè)作風(fēng)建設(shè)和社會(huì)評(píng)價(jià)工作方面建立健全醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理組織體系，嚴(yán)格執(zhí)行《有關(guān)實(shí)施醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考核制度的指導(dǎo)意見》，提高醫(yī)務(wù)人員