血尿蛋白尿的鑒別診斷

血尿、蛋白尿的鑒別診療太和縣中醫(yī)院余冠華血尿分類及診療程序血尿分類：１．泌尿生殖系統(tǒng)疾患引發(fā)的血尿(1)腎小球疾?。耗I小球腎炎，ＩgA腎病，薄基底膜腎病，遺傳性腎炎等；(2)感染及炎癥：如泌尿系感染、結(jié)核、絲蟲性乳糜尿等，其中以膀胱炎更為常見；(3)結(jié)石及高尿鈣癥；(4)腫瘤；(5)前列腺疾病：前列腺炎癥或增生；(6)先天畸形：多囊腎，海綿腎，腎下垂，腎血管異常，如腎動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)脈瘤、血管畸形和多個(gè)因素引發(fā)的腎靜脈郁滯等；(7)外傷；(8)腰痛－血尿綜合征。２．全身疾病引發(fā)的血尿(1)血液?。貉“鍦p少性紫癜、再生障礙性貧血、白血病、血友病等；(2)感染性疾病：亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、流行性出血熱、鉤端螺旋體病等；(3)心血管疾病：心力衰竭、高血壓腎動(dòng)脈硬化等；(4)免疫性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等；(5)內(nèi)分泌代謝疾病：如痛風(fēng)、糖尿病、淀粉樣變、甲狀旁腺功效亢進(jìn)癥等；(6)某些藥品：磺胺類、抗凝劑、消炎痛、環(huán)磷酰胺、卡那霉素等。３．泌尿系統(tǒng)鄰近組織疾患引發(fā)的血尿：如急性闌尾炎、輸卵管炎、結(jié)腸癌、宮頸癌、卵巢惡性腫瘤等；４．其它：胡桃夾現(xiàn)象，運(yùn)動(dòng)性血尿等。血尿的診療思維環(huán)節(jié)：1.首先必須斷定與否真性血尿：(1)排除產(chǎn)生假陽性血尿：如月經(jīng)、子宮、陰道、直腸或內(nèi)痔出血以及人為因素的污染；(2)排除血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿:某些藥品(如大黃、酚紅、山道年、安替比林、利福平等)、苯胺染料、食物(如甜菜、蠶豆等)所造成的紅色尿;(3)排除假陰性血尿:紅細(xì)胞在酸性和低滲的環(huán)境中極易溶解破損。尿pH值過高、過低、尿比重過低均可使尿中紅細(xì)胞遭到破壞。以致雖有血尿、尿沉渣鏡檢時(shí)卻見不到紅細(xì)胞。如果作尿隱血實(shí)驗(yàn),可獲陽性成果.2.除外非泌尿系統(tǒng)疾患引發(fā)的血尿:有無其它部位出血?有無鄰近器官病變累及泌尿系統(tǒng)?判斷血尿的來源:尿三杯實(shí)驗(yàn)3.全程血尿進(jìn)一步鑒別腎小球源性和非腎小球源性：腎小球性與非腎小球性血尿鑒別(1)伴有紅細(xì)胞管型者為腎小球性。伴有白細(xì)胞管型者常提示為腎盂腎炎引發(fā)的血尿。伴有大量的結(jié)晶常提示結(jié)石引發(fā)的血尿。(2)伴有大量蛋白中尿者為腎小球性。肉眼血尿時(shí)，血漿蛋白與紅細(xì)胞一同從尿液溢出，其尿蛋白濃度亦<lg／24h．(3)尿位相鏡檢：變形紅細(xì)胞＞８０％－腎小球源性．形態(tài)均一或變形＜２０％－非腎小球源性．混合性血尿－腎小球源性合并其下列泌尿系損害．4.其它約5％的血尿患者，經(jīng)多個(gè)檢查后仍不能查出病因，其原發(fā)疾病多為：微小的腎腫瘤、微細(xì)的腎結(jié)石、腎臟輕微局灶性感染、早期多囊腎、腎血管系統(tǒng)的病變、隱蔽的腎小球疾患等.對(duì)這些血尿病人宜定時(shí)追蹤復(fù)查。蛋白尿分類及診療程序1.腎小球性蛋白尿：是因腎小球?yàn)V過膜發(fā)生病變，涎酸蛋白或電荷變化，致使濾過膜對(duì)血漿蛋白質(zhì)通透性增高的成果。(1)多見于各類腎小球疾?。?2)其特點(diǎn)為尿蛋白總量較多，常>2g／24h，成分以白蛋白為主，可出現(xiàn)大分子量的球蛋白如IgG及IgM等。2.腎小管性蛋白尿：腎小球本身無病變，因腎小管受損不能將腎小球?yàn)V液中的蛋白質(zhì)重吸取造成的蛋白尿．(1)多見于多個(gè)腎小管間質(zhì)疾?。喝缒I盂腎炎、鎮(zhèn)痛劑腎病、急性腎功效衰竭、間質(zhì)性腎炎、多囊腎、Fanconi綜合征等。(2)其特點(diǎn)為尿蛋白總量較少，普通＜2g／24h，成分以溶菌酶及β－微球蛋白等小分子蛋白為主。3.溢出性蛋白尿：由于腎小球?yàn)V液中有大量低分子量蛋白質(zhì)，超出了腎小管重吸取的能力而出現(xiàn)蛋白尿．(1)見于單珠γ球蛋白病，涉及多發(fā)性骨髓瘤、重鏈病及輕鏈病等．(2)其特點(diǎn)是：有引發(fā)異常血漿蛋白原發(fā)疾病的體現(xiàn)，尿蛋白定性分析(電泳或免疫電泳法)可發(fā)現(xiàn)特殊的蛋白質(zhì)；蛋白質(zhì)初出現(xiàn)時(shí)腎小管的功效及形態(tài)均正常，進(jìn)而因回吸取大量蛋白質(zhì)造成腎小管形態(tài)及功效的變化．4.組織性蛋白尿：組織遭受破壞后能夠釋放出胞質(zhì)中的多個(gè)酶及蛋白質(zhì)，分子量小者若超出腎小管吸取閾限，則可從尿中排出，形成蛋白尿。(1)腎小管受炎癥或藥品刺激可分泌IgA和大分子粘蛋白(Tamm—Hors{all蛋白，簡稱T—H蛋白)，稱分泌性蛋白尿，見于泌尿道炎癥及間質(zhì)性腎炎。5.功效性蛋白尿：涉及發(fā)熱、激烈運(yùn)動(dòng)、過冷、過熱，交感神經(jīng)興奮等因素引發(fā)的蛋白尿，可能是由于血流動(dòng)力學(xué)變化引發(fā)。普通蛋白定量較少，當(dāng)誘因去除后即可消失。6.體位性蛋白尿：多發(fā)生在小朋友及青春發(fā)育期前后，常見消瘦者，尿蛋白量普通<lg／24h，直立時(shí)尿蛋白增多，平臥時(shí)消失?？赡苁悄I小球毛細(xì)血管壁缺點(diǎn)，站立時(shí)腎臟移位或腰椎前凸壓迫腎靜脈，使腎臟循環(huán)臨時(shí)性障礙所致．蛋白尿診療思路1.初次發(fā)現(xiàn)：抗感染，復(fù)查２－３次．2.仍陽性：２４小時(shí)尿蛋白定量,尿蛋白電泳（１）<150mg／24h－表明原蛋白尿陽性可能只是一過性現(xiàn)象或假陽性成果如高度濃縮尿、肉眼血尿、強(qiáng)堿性尿、x線造影劑、青霉素類、頭孢素類、磺胺類等藥品所致．（２）＞150mg／24h－需排除生理性(功效性、體位性)蛋白尿，鑒別腎小球性蛋白尿或非腎小球性蛋白尿等。腎小球性---中分子,大分子蛋白(白蛋白及以上)非腎小球性---小分子,中分子(白蛋白及或下列)3.對(duì)腎小球性蛋白尿,首先需排除繼發(fā)性腎小球疾病.常見的繼發(fā)腎小球疾病有:風(fēng)濕病(SLE,韋格納肉芽腫,皮肌炎等)、代謝病(糖尿病,淀粉樣變性等)、過敏性疾病(過敏性紫癜等)、肝病(乙肝,丙肝等)、腫瘤(多發(fā)性骨髓瘤,淋巴瘤等)、感染性疾病(感染性心內(nèi)膜炎引發(fā)的腎炎等)、造血系統(tǒng)疾病(溶血性尿毒癥綜合征,ITP,等)。腎小球蛋白尿在必要且無禁忌時(shí)應(yīng)行腎活檢。３．病例分析病例一患者,男,17歲.因”肉眼血尿半月”入院.患者于感冒后3天忽然出現(xiàn)無痛性全程肉眼血尿,自訴未見血塊,無尿頻尿急尿痛,無腰痛等不適.在外院查尿常規(guī)示:紅細(xì)胞(3+),蛋白(2+),白細(xì)胞陰性,紅細(xì)胞形態(tài)非均一性.血生化:BUN正常,Scr120umol/L,余正常.C3稍下降.IgA稍上升.血常規(guī),凝血全套均正常.尿三杯為全程血尿.雙腎B超+胡桃夾征:胡桃夾征陽性,余正常.在本地抗感染,止血7天無效,來我院.既往無特殊病史,無家族病史.查體:體形瘦長,扁桃體II度腫大,余無特殊.分析思路:(1)感冒3天后出現(xiàn)肉眼血尿---IgA腎病?但I(xiàn)gA腎病普通三天后肉眼血尿消失(2)自訴無血塊---內(nèi)科性血尿?(3)尿常規(guī)---肉眼血尿下能夠出現(xiàn)蛋白2+,紅細(xì)胞形態(tài)非均一性也不一定故意義.(4)腎功效BUN正常,Scr120umol/L,兩者不平行—本地檢查不精確?腎功效損害?如果外院檢查精確,短時(shí)間內(nèi)腎功效損害,則病情急,應(yīng)立刻上激素.(5)血常規(guī),凝血正常---基本排除血液系統(tǒng)疾病.(5)17歲,體形瘦長,胡桃夾征陽性抗感染,止血7天無效-----藥效不夠?非感染性?病例一解決通過：1.經(jīng)醫(yī)生我院醫(yī)生認(rèn)真觀察發(fā)現(xiàn)有血塊外科性血尿?兩元論?注意:病人說無血塊,醫(yī)生一定要親自認(rèn)真檢查2.我院查腎功效正常考慮外院成果提示Scr升高,而我院正常,進(jìn)一步SPECT查分腎功效.在等待檢查排隊(duì)及確切成果間,為了避免腎功效真有損害耽擱病情,予以5mg地米.最后SPECT提示腎功效正常,但仍然不排除腎炎可能,因此地米臨時(shí)不停.3.患者有胡桃夾,但是胡桃夾引發(fā)的肉眼血尿還是其它或兩元論?膀胱鏡:左側(cè)出血-胡桃夾右側(cè)出血-非腎小球性血尿雙側(cè)出血--腎小球性血尿成果:患者為左側(cè)輸尿管間斷噴血,排除腎小球性出血,停地米.抗感染,止血5天無效,轉(zhuǎn)外科治療.病例二

患者,女,57歲.因”體檢發(fā)現(xiàn)血尿蛋白尿一天”入院.患者于一天前體檢發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)紅細(xì)胞(2+),尿蛋白(2+),尿白細(xì)胞陰性,紅細(xì)胞形態(tài)非均一性,變形60%.無任何特殊不適.既往有糖尿病病史7年.查體無特殊.病例二分析1.老年患者,應(yīng)注意血壓與否升高,腎功效及雙腎大小.成果:均正常.2.初次發(fā)現(xiàn)血尿蛋白尿,首先排除感染可能,予抗感染5-7天復(fù)查尿常規(guī),尿位相鏡檢.成果:尿常規(guī)仍然紅細(xì)胞(2+),蛋白(2+),紅細(xì)胞變形60%.能夠排除感染性血尿蛋白尿.3.24h尿蛋白定量—2.5g腎病全套----大分子蛋白為主(腎小球性可能性大)4.原發(fā)?繼發(fā)?(1)老年患者有7年糖尿病病史,需要排除糖尿病腎病成果:眼底檢查,尿微量白蛋白,SPECT分腎功效均正常,排除糖尿病腎損害.(2)老年人,需要排除骨髓瘤,腫瘤成果:腫瘤全套,骨髓瘤全套均正常.(3)女性需要排除風(fēng)濕,血管炎成果