設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)可行性分析報告

/設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)可行性分析報告申辦單位：XX企業(yè)或XXX(個人)（章）申辦人(負(fù)責(zé)人)XXX（章）居住地址：寶安區(qū)XX街道XX路XX號電話XXXXXXXX郵編XXXX申報日期20XX年XX月XX日1一、申辦單位（企事業(yè)單位、社團(tuán)）情況單位名稱XX企業(yè)或XXX(個人)電話XXXXXXX地址XX街道XX路XX號郵編XXXXXX單位性質(zhì)私營聯(lián)系人XXX法人代表XXX身份證號XXXXXXXXXXXXX單位規(guī)模X類社康機(jī)構(gòu)，面積XX平方等經(jīng)營范圍醫(yī)療與護(hù)理、醫(yī)學(xué)教學(xué)、醫(yī)學(xué)研究、衛(wèi)技人員培訓(xùn)、繼續(xù)教育、保健等注冊資金XXX萬（元）執(zhí)照或政府批文備注：說明：1、此表由申請辦醫(yī)的企事業(yè)單位或社團(tuán)填寫，個體辦醫(yī)不填；2、“單位性質(zhì)”填：國營、集體、私營、外資、中外合資、其他中的一項(xiàng)；3、“執(zhí)照或政府批文”填企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照注冊號或政府批文號。（驗(yàn)證后交復(fù)印件）2二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人情況姓名XXX性別女出生年月XXXX年XX月專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)職稱主治醫(yī)師學(xué)歷本科學(xué)位學(xué)士畢業(yè)院校XX大學(xué)畢業(yè)時間XXXX年XX月醫(yī)師資格級別執(zhí)業(yè)醫(yī)師類別全科、內(nèi)科醫(yī)師資格證書編碼XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX戶口所在地XX省XX縣身份證號XXXXXXXXXXXXX居住地址xx市寶安區(qū)XX街道XX路簡歷：XXXX年XX月-XXXX年XX月XX學(xué)院醫(yī)學(xué)院XX專業(yè)畢業(yè)XXXX年XX月-XXXX年XX月XX大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)，并獲學(xué)士學(xué)位。XXXX年XX月-XXXX年XX月在XX省XX縣XX醫(yī)院從事臨床內(nèi)科工作XXXX年XX月至今在xx市寶安區(qū)XX醫(yī)院XX社康中心從事全科診療工作。提交證件：（驗(yàn)原件后交復(fù)印件）1、身份證；2、畢業(yè)證；3、技術(shù)職稱證；4、中華人民共和國醫(yī)師資格證書及醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。5、非在職證明（如待業(yè)證、退休證）；3三、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡況名稱：xx寶安XX（街道名）XX社區(qū)健康服務(wù)中心電話：XXXXXXX地址：xx市寶安區(qū)XX街道XX路郵編：XXXXXX所有制形式：（1）國營（2）集體（3）√私營（4）私人聯(lián)合（5）外資（6）中外合資（7）其他（3）主管單位名稱或申請人姓名：XX企業(yè)或XXX(個人)服務(wù)對象：社區(qū)居民、勞務(wù)工服務(wù)方式：門診急診□住院家庭病床□巡診□其它診療時間：24小時病床數(shù)：牙椅數(shù)：0占地面積：XXXm2建筑面積：XXXm2建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積：XXXm2資金總計：XXX萬元；固定資產(chǎn):XXX萬元；流動資金：XXX萬元科室設(shè)置：預(yù)防保健科/全科醫(yī)療科/內(nèi)科/外科/婦產(chǎn)科;婦科專業(yè);計劃生育專業(yè)/婦女保健科/兒科/兒童保健科/康復(fù)醫(yī)學(xué)科/醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科/醫(yī)學(xué)影像科;超聲診斷專業(yè);心電診斷專業(yè)/中醫(yī)科備注：說明：1、“所有制形式”在此（）中填選擇的號碼；2、“服務(wù)方式”在□中劃√；3、“科室設(shè)置”：醫(yī)院以下規(guī)模按“醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申請表”填寫一級科目；醫(yī)院按“醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申請表”說明填寫(見后頁)4四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申請表請在□中劃√代碼診療科目代碼診療科目01.預(yù)防保健科30.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科02.全科醫(yī)療科□31.病理科03.內(nèi)科32.醫(yī)學(xué)影像科（B超、X光）04.外科50.中醫(yī)科05.婦產(chǎn)科□50.01.內(nèi)科專業(yè)06.婦女保健科□50.02外科專業(yè)07.兒科□50.03.婦產(chǎn)科專業(yè)08.小兒外科□50.04兒科專業(yè)09.兒童保健科□50.05.皮膚科專業(yè)□10.眼科□50.06.眼科專業(yè)□11.耳鼻咽喉科□50.07耳鼻咽喉科□12.口腔科□50.08口腔科專業(yè)□13.皮膚科□50.09腫瘤科專業(yè)□14.醫(yī)療美容科□50.10骨傷科專業(yè)□15.精神科□50.11肛腸科專業(yè)□16.傳染科□50.12老年病科專業(yè)□17.結(jié)核病科□50.13.針炙科專業(yè)□18.地方病科□50.14推拿科專業(yè)□19.腫瘤科50.15康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)□20.急診醫(yī)學(xué)科□50.16急診科專業(yè)□21.康復(fù)醫(yī)學(xué)科50.17預(yù)防保健科專業(yè)□22.運(yùn)動醫(yī)學(xué)科□50.18其它□23.職業(yè)病科□51.民族醫(yī)學(xué)科□24.臨終關(guān)懷科□52、中西醫(yī)結(jié)合科□25.特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科□26.麻醉科5五、人員情況總表職工總數(shù)：其xx生技術(shù)人員數(shù)：XX行政后勤人員數(shù)：醫(yī)生主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士XX醫(yī)師資格執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師XX藥劑人員主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑士檢驗(yàn)人員主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士護(hù)理人員主任護(hù)師副主任護(hù)師.主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員XXXX放射人員主任技師副主任技師主管技師技師技士工程人員高級工程師工程師助理工程師技術(shù)員研究人員研究員副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員教學(xué)人員教授副教授講師助教財會人員高級會計師會計師助理會計師會計員管理人員工人營養(yǎng)師營養(yǎng)士康復(fù)治療人員助產(chǎn)士其它人員6六、聘用人員名單姓名性別年齡學(xué)歷專業(yè)職稱醫(yī)師資格級別XXX女36本科全科主治醫(yī)師執(zhí)業(yè)醫(yī)師XXX男33本科全科主治醫(yī)師執(zhí)業(yè)醫(yī)師XXX女38大專護(hù)理主管護(hù)師XXX女34大專護(hù)理護(hù)士XXX女22大專護(hù)理護(hù)士7七、聘用人員情況表姓名XXX性別女年齡36從事專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)職稱主治醫(yī)師學(xué)歷本科學(xué)位學(xué)士畢業(yè)院校XX大學(xué)畢業(yè)時間XXXX年XX月醫(yī)師資格級別執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書編碼XXXXXXXXXXXXXXXXXX戶口所在地XX省XXX縣身份證號XXXXXXXXXXXX現(xiàn)在住址xx市寶安區(qū)電話XXXXXXXXXXX簡歷：XXXX年XX月-XXXX年XX月XX學(xué)院醫(yī)學(xué)院XX專業(yè)畢業(yè)XXXX年XX月-XXXX年XX月XX大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)，并獲學(xué)士學(xué)位。XXXX年XX月-XXXX年XX月在XX省XX縣XX醫(yī)院從事臨床內(nèi)科工作XXXX年XX月至今在xx市寶安區(qū)XX醫(yī)院XX社康中心從事全科診療工作。提交證件（驗(yàn)原件后交復(fù)印件）：1、身份證；2、畢業(yè)證；3、技術(shù)職稱證；4、中華人民共和國醫(yī)師資格證書及醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書；5、非在職證明（如離職證、退休證、待業(yè)證等）。（每位聘用人員填寫一份，不夠自行加頁）8八、儀器設(shè)備情況名稱數(shù)量名稱數(shù)量大型儀器設(shè)備（1）伽瑪?shù)禭X（10）r-照相機(jī)XX（2）核磁共振成像儀（MRI）XX（11）體外循環(huán)機(jī)XX（3）全身CTXX（12）腹腔鏡（手術(shù)用）XX（4）頭部CTXX（13）碎石機(jī)XX（5）鈷-60治療機(jī)XX（14）彩色多普勒成像儀XX（6）加速器XX（15）自動生化分析儀（10萬元以上）XX（7）500mAX光機(jī)XX（16）血液透析機(jī)XX（8）800mAX光機(jī)XX（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備XX（9）1000mA以上X光機(jī)XX普通設(shè)備藥柜、轉(zhuǎn)臺、密集架、調(diào)劑臺、靜脈切開包、氣管切開包及規(guī)定的搶救藥品……注：普通設(shè)備欄按“醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)”逐項(xiàng)填寫，如紙不夠，請自行另附頁。9九、選址依據(jù)、所在地區(qū)醫(yī)療資源分布及醫(yī)療服務(wù)需求分析：依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及其《實(shí)施細(xì)則》等要求選址，選址所在區(qū)域分布有XX醫(yī)療機(jī)構(gòu)，群眾需求何種醫(yī)療需要。矚慫潤厲釤瘞睞櫪廡賴賃軔朧。說明：門診部以下規(guī)模只填選址依據(jù)10十、所在地區(qū)人口分布，人群健康狀況和疾病流行及有關(guān)疾病患病率。選址所在區(qū)域的人群構(gòu)成，健康狀況如何，有何多發(fā)病。說明：門診部以下規(guī)模不填11十一、服務(wù)半徑及在此區(qū)域內(nèi)與其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系和可能造成的影響：該選址周圍存在XXX醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各提供何種服務(wù)，是否互相影響，是否形成互補(bǔ)的多元化選擇？說明：門診部以下規(guī)模不填12十二、污水污物處理方案：生活垃圾及醫(yī)療垃圾的分類收集、儲存、暫存、處理情況；醫(yī)療廢水的處理情況13十三、通訊、供電、上下水道、消防設(shè)施及消毒隔離設(shè)施情況：通訊、供電、上下水道的使用情況；消防設(shè)施配備情況，是否符合消防部門的要求；消毒隔離設(shè)施配備情況。14十四、資信證明（附原件）設(shè)置單位（人）XX企業(yè)或XXX(個人)地址寶安區(qū)XX街道XX路資金總額：XXX萬元。其中：固定資金：XXX萬元；流動資金：XXX萬元。固定資金來源構(gòu)成和數(shù)額自籌XXX萬流動資金來源和數(shù)額自籌XXX萬元主管財務(wù)單位證明經(jīng)審查，情況屬實(shí)，同意將固定資金XXX萬元和流動資金XXX萬元作為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊資金（資本）。我單位對上述注冊資金（資本）的真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。負(fù)責(zé)人簽字：年月日（章）財政部門或其認(rèn)定部門意見審查意見：負(fù)責(zé)人簽字年月日（章）附注流動資金來源按照會計科目具體項(xiàng)目填寫注：無上級主管部門的設(shè)置單位或者個人應(yīng)當(dāng)提交銀行出具的資信證明15十五、資金來源、投資方式、投資總額、注冊資金（資本）、投資預(yù)算：資金來源:X