潰瘍性結腸炎的情志發(fā)病機制及治療

潰瘍性結腸炎的情志發(fā)病機制及治療

潰瘍性胃炎（iu）也稱為非特異性潰瘍性胃炎，屬于營養(yǎng)性腸?。╥bd）范疇。臨床表現(xiàn)為腹瀉、皮疹、糞便、腹痛、急性腹瀉和大便后重量。因其病因復雜、發(fā)病環(huán)節(jié)多、病程漫長、治愈難度大、復發(fā)率高,被世界衛(wèi)生組織列為現(xiàn)代難治病之一。歷代中醫(yī)學文獻中雖無此病名,但自《黃帝內經(jīng)》、《難經(jīng)》以來,歷代醫(yī)家已有許多相關記載,如“痢疾”、“久痢”、“休息痢”、“腸澼”、“腸風”、“臟毒”、“滯下”等?，F(xiàn)代醫(yī)學認為,與本病發(fā)生有關的因素包括:免疫因素、心理因素、感染因素、遺傳因素等。中醫(yī)認為,本病病位在腸,同時又與肝、脾、腎密切相關。病性屬本虛標實,以脾腎虧虛為本,濕、熱、瘀、積為標。飲食不節(jié)、情志失調、先天稟賦不足及外感等因素,均可導致脾氣虛損,脾胃運化傳導失常,濕滯腸中,日久化熱,濕熱蘊結,雍滯腸間,與氣血相搏,使得腸道傳導失司,脂絡受傷,氣滯血瘀,腐敗成瘍,化為膿血而致病。本文重在闡述對于從肝論治潰瘍性結腸炎思路與對策。病位以肝、脾、肺三臟器為主據(jù)筆者臨床觀察發(fā)現(xiàn),本病情志致病的發(fā)病率正逐漸增高。很多UC患者的發(fā)病、復發(fā)或加重,受情志影響非常明顯?；驗閻琅⒒驗橐钟?、或為悲傷、或為工作繁忙、精神壓力大、作息不規(guī)律、經(jīng)常熬夜等等。病位主要涉及肝、脾、肺三臟。肝主疏泄,喜條達,在志為怒;肺主氣,司呼吸,主宣發(fā)肅降,通調水道,在志為悲(憂);脾主運化,水濕、水谷精微均有賴于脾的轉輸,在志為思。從臨床辨證來看,除腹痛、腹瀉、黏液膿血便外,此類患者多伴有便前腹痛、瀉后痛減、胸脅脹悶、腹脹、腸鳴、不欲飲食、善太息、焦慮不安、情緒波動后加重等肝失疏泄、肝氣郁結的證候特點,脈象多弦。1.志深三,交“習”,則曰肝主疏泄,脾主運化,脾的運化升清,必賴于肝木的疏泄與升發(fā)條達才能順利完成。肝的疏泄功能異常,則致脾失健運,出現(xiàn)肝脾不和證。臨床表現(xiàn)為精神抑郁或急躁易怒、兩脅脹痛、納差、腹脹、便溏等?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗氛f:“厥陰之勝……腸鳴飧泄,少腹痛”?！夺t(yī)方考·泄瀉門》在痛瀉要方中說:“瀉責之脾,痛責之肝,肝責之實,脾責之虛,脾虛肝實故令痛泄”。這些都指出情志失調致肝氣乘脾,而見腹痛、腹瀉之癥。情志的變化,或惱怒、或憂思、或悲傷,都會導致肝失疏泄或肝氣橫逆犯脾,從而影響脾胃,致脾失健運,胃失和降,谷反為滯,水反為濕,水濕不化,積滯內停,日久生熱,濕熱疫毒蘊結腸中,阻滯脈絡,腑氣壅塞,氣機失調,血敗肉腐而罹患腹痛、腹瀉、黏液膿血便諸癥。2.臨床表現(xiàn)及治療是臨床《素間·陰陽應象大論篇》云:“清氣在下,則生饗泄”。思慮傷脾所致的UC多見于工作壓力大、精神緊張、飲食作息不規(guī)律、經(jīng)常熬夜的患者。思慮傷脾,脾失健運,運化失職則水濕內生,濕蘊日久化熱,下注大腸,阻滯大腸氣機,灼傷脈絡,則見腹痛、里急后重、黏液膿血便?！蹲C因脈治》亦曰:“七情內傷痢之因,憂愁思慮則傷脾,脾陰既傷……氣凝血泣,與稽留之水谷相膠固,則脾家壅滯,而滯下之證作矣”。3.悲傷、悲傷、失去知覺、大便中的濕和負相結合清養(yǎng)腎陰病陰治療方本病病機復雜,臨床辨證應首先區(qū)分發(fā)作期和緩解期。發(fā)作期邪實為主,濕熱積滯導致腸中氣血壅滯,治療以清化濕熱,調氣行血;緩解期正虛為主,余邪未凈,治以補益脾腎,活血化瘀,兼清余邪。王新月教授致力于UC的研究多年,經(jīng)驗豐富,臨床療效卓著。筆者從師2年來,體會導師對情志因素引起的UC,多在分期辨證論治的基礎上由從肝論治入手,調理氣血,兼顧脾胃、心、腎,收效顯著。1.平肝理氣，健脾益腎2.u3000結論憂思惱怒導致肝氣郁滯、脾氣受損、肺失宣肅,濕濁內生。濕性黏滯重濁,阻礙腸中氣機,腸絡氣血運行不暢。同時,濕從熱化,灼傷血絡,耗傷陰血而為滯;或濕從寒化,寒凝則血瘀?；蛴捎诨颊吣撗?反復使用止血藥、苦寒藥造成血行不暢。濕熱、寒濕及積滯等因素阻滯氣血,腸絡失和,氣血壅滯,脂膜受損,血敗肉腐,內潰成瘍,而下痢赤白?！端貑枴け哉摗吩?“病久入深,榮衛(wèi)之行澀,經(jīng)絡時疏,故不通”。葉天士亦有言:“初病在氣,久病在血”,“久病入絡”。瘀血一旦形成,又成為新的重要病理因素。瘀血長期存留局部,妨礙新血化生,黏膜缺乏氣血之供養(yǎng),御邪能力下降,甚或瘀血本身即可直接損傷腸絡而導致潰瘍復發(fā)?？梢?瘀血既是UC的病理產(chǎn)物,又是其反復發(fā)作的病理基礎,活血化瘀應在辨證論治的基礎上運用,貫穿UC治療的整個過程。從臨床病癥上看,患者腹痛多位置固定,同時其膿血便多為暗紅色,患者舌質亦常見暗紅,甚至可見瘀點、瘀斑。結腸鏡下所見病變區(qū)域黏膜充血、水腫、血管網(wǎng)模糊,同時有出血點、糜爛及潰瘍。王老師臨床常用藥物有:炒五靈脂、生蒲黃、丹參、桃仁、紅花、三七粉、川芎、赤芍等。另外,活血化瘀應在辨證論治的基礎上運用,根據(jù)病因、病性、病位、病勢的不同施治時有所側重。膿血便血色鮮紅或暗紅,里急后重明顯,屬濕熱邪毒壅滯氣血者可清熱化濕、調氣行血。以芍藥湯為主方,加入川芎、紅花、桃仁等理氣活血之品,即所謂“理氣則后重自除,行血則便膿自愈”。血分有熱者宜涼血解毒加入牡丹皮、赤芍、珍珠粉等清熱涼血、活血散瘀藥。若屬寒熱錯雜者宜在清熱化濕,溫中補虛基礎上溫經(jīng)活血,以烏梅丸、連理湯加減,同時加入生蒲黃、炒五靈脂、紅花等以溫通經(jīng)脈、活血止痛。脾氣不足、氣虛血瘀者可用補中益氣湯,且其中要重用黃芪以益氣行血,合用活血化瘀之桃仁、紅花。脾腎陽虛、寒凝血瘀者可選用失笑散溫經(jīng)散寒、活血化瘀,或加用炮姜、肉桂粉、炮附子溫暖下焦,溫通經(jīng)脈,若以少腹部疼痛不移者以少腹逐瘀湯原方治療。血虛致瘀者當養(yǎng)血活血化瘀,組方可用桃紅四物湯,重用當歸、白芍?，F(xiàn)代醫(yī)學也已證實,UC病人常伴發(fā)高凝狀態(tài),易合并血栓形成,發(fā)生率可達45.2%。中醫(yī)活血化瘀法不僅能直接改善微循環(huán),促進炎癥恢復和組織修復,有助于潰瘍的愈合,還能通過免疫系統(tǒng)達到增強抗炎和調節(jié)免疫功能的作用。3.針對精神排汗原因現(xiàn)代人生活和工作節(jié)奏過快,精神高度緊張、壓力過重。筆者經(jīng)過臨床觀察發(fā)現(xiàn)本病因緊張、勞累而誘發(fā)發(fā)作,患者常有精神抑郁和焦慮表現(xiàn)。精神因素作用于神經(jīng)中樞—丘腦下部—腦干—植物神經(jīng)系統(tǒng)—效應器這一途徑。通過這一途徑導致交感神經(jīng)興奮,自主神經(jīng)功能紊亂而影響胃腸運動、分泌和吸收功能所致。此類UC患者多伴有精神抑郁寡歡、多疑善慮、意志消沉或心煩易怒、失眠、健忘、易驚、焦慮等癥狀,在治療時如佐以百合、合歡花、茯苓等疏肝解郁、寧心安神之品,療效顯著。潰瘍性結腸炎的發(fā)病和復發(fā)是多種因素綜合而成,尤其對于精神刺激和情緒波動而致病的患者而言,自身情緒的調節(jié)、患者對于治療的依從性、文化程度、經(jīng)濟因素、環(huán)境因素等都對UC治療和預后有重要影響。因此,中醫(yī)治療在綜合分析判斷,正確辨證的基礎上,對誘因加以干預、做好臨床宣教和康復指導才能達到減少復發(fā),提高患者生活質量的目的。4.養(yǎng)陰陰肝以養(yǎng)肝肝體陰而用陽,情志過激則易傷肝,肝旺侮脾或脾虛肝乘,進而傷及腸腑。早在《醫(yī)碥·泄瀉》中就提到肝瀉之病名:“有肝氣滯,兩脅痛而瀉者名肝瀉”。陳無擇《三因極一病證方論·泄瀉敘論》中說:“喜則散,怒則激,憂則聚,驚則動,臟氣隔絕,精神奪散,以致溏泄”。指出因情志失調等而致肝失疏泄,乘脾侮土,致脾之健運失司,而見腹痛、便溏之癥。王老師善用痛瀉藥方隨證加減化裁以養(yǎng)陰柔肝,治療UC取得甚佳療效。方中防風性溫氣香,能行肝氣、散肝郁,此外,防風不但能升達中土之氣,更善土中泄木,土虛木旺者用之最宜。陳皮辛溫,理氣開胃醒脾;白芍酸微寒,養(yǎng)肝體,助肝用,抑肝而扶脾,緩急而止痛,為養(yǎng)陰柔肝之主藥;白術苦甘性溫,健脾和中以安中焦。陳士鐸在《石室秘錄》也說:“對‘腹中痛’多為肝經(jīng)乘伐之因來侵脾胃之土,必加白芍以平肝木,則木弱而脾胃之土自安”。脾土敦厚則不受邪,肝木舒則脾運健,此乃培土抑木法的宗旨所在。療效判定—驗案舉隅患者某,女,32歲。因黏液膿血便1周,加重2日,2010年12月10于北京某醫(yī)院行電子結腸鏡檢查,被診斷為潰瘍性結腸炎(初發(fā)型、發(fā)作期)。為求中醫(yī)治療,2010年12月13日來王教授處就診?；颊呤?近日工作壓力大,精神緊張,飲食不規(guī)律,1周前出現(xiàn)大便次數(shù)增多,2-3次/日,呈糊狀夾有黏液膿血,便前腹痛,便后緩解,腹脹腸鳴,得矢氣則舒,腹部畏寒,口苦,食欲不振,舌淡暗、苔黃膩,脈滑數(shù)。王教授通過綜合分析辨證,認為該患者為痢疾,證屬肝郁脾虛,濕熱壅滯。治宜疏肝健脾,清化濕熱。處方:黃連10g,木香6g,赤芍、白芍15g,苦參15g,茯苓30g,生甘草6g,當歸6g,炮姜6g,炒山楂10g,炒白術20g,炒陳皮10g,防風10g,三七粉(沖)3g,珍珠粉(沖)0.6g,生黃芪30g,蒲公英20g,白頭翁15g,7劑,水煎服,每日1劑,1日2次。二診:大便1-2次/日,糊狀便,無黏液膿血,腹脹腹痛均減,仍腹部畏寒,舌淡苔薄黃,脈數(shù)。王老師將上方去白頭翁;苦參改為10g,炮姜改為10g;加炒薏苡仁30g。余藥不變繼續(xù)服用14劑。三診:諸證減輕,大便1-2次/日,軟便,無黏液膿血,無腹脹腹痛,無口干口苦,惟稍覺乏力。上方去苦參、蒲公英。余藥不變繼服14劑。四診:臨床癥狀消失,王老師囑上方2日服1劑以鞏固療效,另注意調攝精神,避免精神刺激和情緒波動。按:本患者屬肝郁乘脾、濕熱壅滯所致,按王老師辨證思路屬濕熱痢范疇?；颊呓找蚬ぷ鲏毫Υ?思慮郁怒導致肝失疏泄,脾失健運,肝氣乘脾;加之飲食不規(guī)律,損傷脾胃。脾運失職,則導致谷反為滯,水反為濕,濕從熱化,濕熱壅遏腸中,化腐成膿,內潰成瘍,而見黏液膿血便。便前腹痛,便后緩解,為典型肝郁犯脾所致痛瀉特點。另外,UC證候錯綜復雜,往往寒熱錯雜,虛實相兼;故本患者可在口苦、舌苔黃膩的同時又見腹部畏寒的寒熱錯雜征象。方中黃連、苦參、白頭翁、蒲公英清化腸道濕熱,兼能解毒止痢,瀉濕毒之邪;當歸、赤芍養(yǎng)血活血,與行氣寬腸導滯的木香合用體現(xiàn)了“活血則便膿自愈,調氣則后重自除”的治療思想;另外也暗合芍藥湯之意,符合本患者濕熱痢的辨證治療。炒白術、陳皮、防風、白芍共組痛瀉藥方,補脾瀉肝,緩痛止瀉。生黃芪、茯苓益氣健脾、生肌愈瘍。本方中炮姜配伍黃連,寒溫并用,辛開苦降,使腸道氣滯得以暢通。炮姜澀腸止瀉,守而不走,黃連清熱瀉火、燥濕解毒,兩者合用效果良好。此外,炒山楂消積導滯、三七粉化瘀止血、珍珠粉祛腐生新。諸藥配合恰合本例土虛木乘、濕熱雍滯、寒熱錯雜的病機,補瀉兼顧,溫清并用,疏肝健脾相結合,且隨病情變化,靈活調整配伍使其更合證情,故療效卓著。潰瘍性結腸炎,病因復雜,病程長,易于反復,尤易受情緒波動影響,因此臨床治療中,精神治療尤為重要,應在分期辨證用藥的基礎上,兼顧疏肝健脾,抑木扶土。同時,醫(yī)者要把遇事不怒,怒則傷肝,肝氣郁滯的發(fā)病原理解釋給患者,取得患者的配合,以期減少復發(fā),并取得長期緩解的效果。UC病位主要在大腸,《靈樞·本輸》中說:“肺合大腸,大腸者,傳道之府”。肺與大腸相表里,二者在生理上密切聯(lián)系,病理上相互影響,治療時相互為用。部分患者由于痛失親人悲傷過度,悲憂傷肺,肺失宣肅,大腸傳導失司,積滯內生,終致濕熱、瘀血互結,損傷脂膜血絡,發(fā)為本病。正如唐宗海《醫(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》中所云:“大腸之所以能傳導者,以其為肺之腑。肺氣下達,故能傳導”?！侗静萃ㄐ分幸舱f:“肺火移于大腸,則見下痢腹痛,腸鳴腹痛”。肝郁氣滯是UC患者中常見的證候特點,臨床多有精神抑郁、悶悶不樂、多疑善慮、意志消沉、心煩易怒、兩脅脹痛等情志不遂的癥狀,患者病情往往同情緒波動密切相關。唐容川在《血證論·臟腑病機論》中說:“木之性主于疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之而水谷乃化,設肝不能疏泄水谷,滲泄中滿之證,在所不免”。肝屬木,脾屬土,無論是木