肝脾相關(guān)學(xué)術(shù)源流

肝脾相關(guān)學(xué)術(shù)源流

為了追溯到肝脾的起源，我們首先看到的是《內(nèi)經(jīng)》和《難經(jīng)》。本文在對歷代中醫(yī)理論和文獻(xiàn)的分類和研究的基礎(chǔ)上，探討了肝脾相關(guān)生理、病理和臨床醫(yī)學(xué)治療的學(xué)術(shù)起源。1中醫(yī)家庭環(huán)境肝和脾同居腹中膈下,肝屬木,脾屬土,肝和脾關(guān)系密切,歷代醫(yī)家均有論述。兩者生理上相關(guān),主要表現(xiàn)為肝主疏泄和脾主運(yùn)化功能之間的相互促進(jìn),以及肝藏血與脾統(tǒng)血之間的相互配合,共同在人體的消化吸收、氣血運(yùn)行及水液代謝過程中發(fā)揮重要作用。1.1肝之疏泄為和養(yǎng)肝之活脾胃為“倉廩之本”,司納主運(yùn),其中脾主運(yùn)宜升,通過“脾氣散精”,傳輸水谷之精微以供心肺,敷布全身;胃主納宜降,腐熟水谷而驅(qū)糟粕自下而出。脾胃運(yùn)納自如、升降得宜,則氣機(jī)調(diào)暢,氣血化源充足。肝為剛臟,“將軍之官”,內(nèi)寓相火,體陰用陽,主疏泄而性喜條達(dá)惡抑郁,肝之余氣泄于膽,聚而成精,共同協(xié)助脾胃升清降濁。脾胃的升降與肝的疏泄功能密切相關(guān)。肝的疏泄功能正常,全身氣機(jī)疏通暢達(dá),則有助于脾升胃降和兩者之間的協(xié)調(diào)以及脾胃對飲食物的消化、吸收。脾得肝之流泄,則運(yùn)化健旺,即《素問·寶命全形論》所云:“土得木而達(dá)。”唐宗海在《血證論·臟腑病機(jī)論》強(qiáng)調(diào)了肝疏泄功能促進(jìn)脾胃消化的作用“木之性主疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之,而水谷乃化”及“肝屬木,能疏泄水谷,脾土得肝木之疏泄則飲食化……故肝為脾之主”。同時,脾為“后天之本,氣血生化之源”,脾“散精于肝”滋養(yǎng)肝體,助其所用,肝得脾所輸布的水谷精微之充養(yǎng),則肝氣條達(dá),疏泄之用才能正常,同時中焦氣機(jī)暢利,亦有利于肝之疏泄,即所謂“木賴土而榮”。1.2肝為肝、水液代謝肝藏血,脾統(tǒng)血,均有防止出血的作用。肝藏血充足,還可制約肝自身的陽氣升騰,以保肝之疏泄,有助于脾胃的運(yùn)化功能,使其調(diào)和沖達(dá);而脾胃功能正常,氣血生化得到保障,則能確保肝藏血充足,肝體得養(yǎng)而肝陽潛藏而不為亢,《內(nèi)經(jīng)》云:“肝藏血,主情志,性喜疏泄條達(dá),與氣血休戚相關(guān)。”表明了肝與脾胃之氣血生化的關(guān)系。1.3在水液代謝方面《內(nèi)經(jīng)》指出:“脾為胃行其津液”、“脾氣散精,上歸于肺?！逼⒛苓\(yùn)化水濕,促進(jìn)體內(nèi)水液及物質(zhì)代謝。肝之疏泄作用,對水液代謝有間接調(diào)節(jié)作用,既可疏泄脾土助其運(yùn)化水濕,又可疏利三焦,通調(diào)水道?？梢娫谏砩?肝脾之間以其氣機(jī)相調(diào),營血互養(yǎng)而相互為用,生機(jī)互助,肝脾共榮,病則易于相互傳變累及,而致肝脾相兼病證。2病理上，肝脾相互影響，代代相傳病理情況下,脾肝之間的病變可相互影響,自《內(nèi)經(jīng)》以來論述頗多。肝脾病理相關(guān)最早是從五行學(xué)說推演而來的。2.1肝脈脾2.1.1病機(jī)中病機(jī),病機(jī)以肝之脾;藥食其食,則致肝脾《素問·玉機(jī)真臟論》說:“五臟受氣于其所生,傳之于其所勝……肝受氣于心,傳之于脾……”指出了根據(jù)五行生克關(guān)系,肝病可傳脾的傳變規(guī)律。同時記載了肝病傳脾所發(fā)的病癥“肝傳之脾,病名曰脾風(fēng),發(fā)癉,腹中熱,煩心出黃”。《靈樞·病傳》中亦指出“病先發(fā)于肝,三日而之脾,五日而之胃”,明確的指出了肝病傳脾的病理關(guān)系。在藥食的使用方面,也已經(jīng)注意到了藥食不慎,可致肝脾受累,《素問·生氣通天論》中有經(jīng)典論述“味過于酸,肝氣以津,脾氣乃絕”,馬元臺亦云:“味過酸,則肝氣津淫,而木盛土虧,脾氣以茲而絕矣?！闭J(rèn)為偏嗜酸味,可導(dǎo)致肝氣過亢,同時酸性本收而澀,而肝氣欲散不欲收,更不利于肝氣之疏泄,久則必橫逆乘脾,損傷脾氣,以致脾氣衰竭。2.1.2有“重土”也有“輕刑”《內(nèi)經(jīng)》所揭示的這一肝脾病理相關(guān)關(guān)系為后世醫(yī)家多所發(fā)揮,廣泛地運(yùn)用于臨床多種病證的病機(jī)認(rèn)識和闡釋方面。如論土虛木賊之脅痛,其臨證特點(diǎn)是午后或勞倦后諸癥加重,脅痛喜按,腹脹喜溫熨,脈弦而虛緩,明·張景岳指出:“以飲食勞倦而致脅痛者,此脾胃之所傳也?！彼^“脾土一虛,肝木乘之”,表明了脾虛肝木逆乘的病理過程。對此,張景岳進(jìn)一步指出:“肝邪之見,本由脾胃之虛,使脾胃不虛,則肝木雖強(qiáng),必?zé)o乘脾之患?！?.2風(fēng)火交作為驚肝病久而可乘脾,脾有實(shí)邪亦可反侮于肝,《素問·氣厥論》云:“脾移熱于肝,則為驚衄?！睆埦霸傈c(diǎn)注:“脾移熱于肝,反傳所勝,熱之甚也,肝藏血,病主驚駭,邪熱搏之,則風(fēng)火交作,故為驚,為鼻中出血也?！奔礊槠⒉鞲沃?。歸納起來,肝脾病理相關(guān)無外乎肝病傳脾和脾病傳肝兩端,肝病傳脾又可根據(jù)虛實(shí)病機(jī)分為木旺乘土和土虛木乘兩種,常見的證型有肝脾氣滯證、肝郁脾虛證、肝脾濕熱證和肝脾血瘀證等。其病機(jī)共同點(diǎn)是由于肝氣郁結(jié)、疏泄失職,橫逆乘脾,脾失運(yùn)化,水谷精微失于消化吸收,清濁相混而下,這是肝病及脾。另外,由于脾失運(yùn)化,濕濁內(nèi)生,困阻脾氣,濕濁內(nèi)盛抑制了肝之疏泄功能,肝的疏泄失職,脾病及肝。癥狀共同點(diǎn)是多有胸脅、脘腹脹痛、納差、泄瀉等癥。3肝與胃的關(guān)系肝脾在生理病理上密切相關(guān),故在臨床診療過程中常常采用“肝病實(shí)脾,脾病調(diào)肝”的肝脾同治原則,總的目的是要實(shí)現(xiàn)肝調(diào)達(dá)則和,脾健運(yùn)則順?！案纹⑼巍闭厥加凇峨y經(jīng)》,《難經(jīng)·七十七難》根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》治未病的思想和中醫(yī)學(xué)的整體觀,提出:“所謂治未病者,見肝之病,則知肝當(dāng)傳之與脾,故先實(shí)其脾氣,無令得受肝之邪,故曰治未病焉?！毙齑蟠辉凇峨y經(jīng)經(jīng)釋》中注:“補(bǔ)其脾氣,則能御肝,不受克賊也?！泵鞔_地提出“肝病實(shí)脾”的治法,防其病邪深入傳變。這是對《內(nèi)經(jīng)》肝脾相關(guān)理論的進(jìn)一步發(fā)展。東漢·張仲景秉承“肝脾相關(guān)”這一學(xué)術(shù)思想,把這一理論與臨床診療結(jié)合起來,使之得到了極大的豐富和充實(shí)。張仲景在《傷寒雜病論》中確立了肝脾病辨證論治的基本法則,在《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》關(guān)于治未病思想的指導(dǎo)下于《金匱要略》中開宗明義提出“夫治未病者,見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾,四季脾旺不受邪,即勿補(bǔ)之。中工不曉相傳,見肝之病,不解實(shí)脾,惟治肝也”。張仲景臨證時極為重視肝脾二臟,在外感和內(nèi)傷病論治中都體現(xiàn)出了肝脾相關(guān)的思想,認(rèn)為肝實(shí)可及脾,肝虛亦可及脾,在治療上無論肝脾一臟病或兩臟皆病,均需注意肝脾同調(diào),或治肝之時,兼調(diào)同理脾胃之氣,或補(bǔ)脾胃之氣于疏肝之先,“脾實(shí),則肝自愈”(《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證并治》),多采取瀉肝實(shí)脾,或培土榮木之法。這一理論,在中醫(yī)治療學(xué)上有著深遠(yuǎn)的影響。后經(jīng)歷代醫(yī)家的進(jìn)一步闡發(fā),肝脾相關(guān)理論日趨完善,廣泛運(yùn)用于臨床。如論養(yǎng)生防病,百歲醫(yī)家孫思邈說:“省酸增甘,以養(yǎng)脾氣?！币馕吨俪运岫喑蕴鹨宰甜B(yǎng)肝脾,因酸味入肝,恐?jǐn)z入過量的酸性食物,肝木克伐脾土傷及脾,脾弱則阻礙脾胃的消化吸收。此說源于《內(nèi)經(jīng)》過食酸傷肝脾的思想。前賢張景岳運(yùn)用中醫(yī)學(xué)的整體現(xiàn)和肝脾相關(guān)學(xué)說闡述了治法上的標(biāo)本關(guān)系,他說:“如肝邪之犯脾者,肝脾俱實(shí),單平肝氣可也;肝強(qiáng)脾弱,舍肝而救脾可也?！睂堉倬暗摹案尾?shí)脾”之法,尤怡《金匱要略·心典》云:“肝應(yīng)木而勝脾土,以是知肝病當(dāng)傳脾也。實(shí)脾者,助令氣王,使不受邪,所謂治未病也?！痹趶娇芍^得其精髓。張錫純亦深得“肝病實(shí)脾”之要,在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中言:“欲治肝者,原當(dāng)升脾降胃,培養(yǎng)中宮,俾中宮氣化敦厚,以聽肝木自理?！鼻宕t(yī)葉天士對“肝脾相關(guān)”理論的臨床運(yùn)用進(jìn)行了重點(diǎn)闡發(fā),在臨證中重視肝與脾胃的關(guān)系,言“肝病既久,脾胃必虛,風(fēng)木郁于中宮”,“補(bǔ)脾必以疏肝,疏肝即以補(bǔ)脾也”,補(bǔ)中兼通,使其能“運(yùn)”,才能達(dá)到“實(shí)脾”之目的。并衍生出“肝胃相關(guān)”理論,“胃土大虛,中無砥柱,俾厥陰風(fēng)木之威橫沖震蕩”,“犯胃莫如肝,泄肝正救胃”,“則知培植胃土乃治病法程”,從而創(chuàng)制出肝胃同治的方法:理陽明以制厥陰;通補(bǔ)陽明而和厥陰;泄厥陰以安陽明;緩肝益胃;兩和肝胃等?！案巍浮标P(guān)系被葉天士運(yùn)用到大多數(shù)疾病的辨治,是葉天士辨證思路中的重要模式?！案巍浮毕嚓P(guān)模式是肝脾相關(guān)的一個特例,豐富了五臟相關(guān)學(xué)說中肝脾相關(guān)的內(nèi)容。余如臨床常用之“制木必先安土”、“培土必先制木”、“疏肝則脾安”、“治肝可以安胃”等亦均導(dǎo)自肝脾相關(guān)理論,為“肝脾同治”原則的臨床發(fā)揮運(yùn)用,而典型的代表方劑如當(dāng)歸芍藥散、痛瀉要方、逍遙散等名方。4肝脾之間的