經(jīng)支氣管鏡冷凍治療術(shù)

經(jīng)支氣管鏡冷凍治療術(shù)福建省兒童醫(yī)院---連狄概述冷凍治療是一種通過低溫破壞病變組織結(jié)構(gòu)的方法。經(jīng)支氣管鏡腔內(nèi)冷凍治療是指在支氣管鏡引導(dǎo)下，使用二氧化碳、一氧化二氮等將溫度降至-80～-70℃來治療氣道腔內(nèi)的各種良惡性病變。冷凍治療機(jī)制一、基本原理1.細(xì)胞外冰晶形成，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)液體外流，使細(xì)胞脫水和毒性增加2.細(xì)胞內(nèi)冰晶形成，破壞細(xì)胞內(nèi)結(jié)構(gòu)，如線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)等，造成細(xì)胞內(nèi)酸中毒，導(dǎo)致蛋白質(zhì)和酶的損傷3.冷凍影響病灶組織局部微循環(huán)，導(dǎo)致微血栓形成和細(xì)胞缺血缺氧死亡。二、冷凍組織損傷修復(fù)的時(shí)效關(guān)系1.肉眼下冷凍治療對氣管和支氣管黏膜損傷修復(fù)時(shí)間大約2周2.顯微鏡下上皮和軟管損傷修復(fù)時(shí)間大約6周3.冷凍細(xì)胞壞死需要數(shù)小時(shí)到數(shù)天的時(shí)間。4.冷凍組織脫落在氣管腔內(nèi)難以咳出，一般在冷凍操作后5~10天內(nèi)需行支氣管鏡下反復(fù)清理。三、冷凍治療的敏感程度

不同組織對冷凍治療的敏感程度不盡相同，含水量多的組織對冷凍相對敏感，如（皮膚、黏膜、肉芽組織、腫瘤、血管內(nèi)皮等），而含水量較少的組織（如神經(jīng)鞘、脂肪組織、軟骨、纖維病灶）對冷凍的耐受性較好，治療效果差。冷凍治療的適應(yīng)癥和臨床應(yīng)用一、適應(yīng)癥1.氣管、支氣管腔內(nèi)的惡性腫瘤的姑息治療。2.氣管、支氣管腔內(nèi)良性病變的根治性治療。3.支架置入后支架兩端新生物/肉芽組織及腔內(nèi)再狹窄的治療。4.電刀、氬氣刀等熱治療后對病變的基底部行冷凍治療防止肉芽組織增生。5.氣管、支氣管腔內(nèi)異物、血凝塊、黏液栓子的清除。6.氣管、支氣管腔內(nèi)病變、肺部彌漫性病變的冷凍活檢。二、臨床應(yīng)用1.冷凍凍融：常用于創(chuàng)傷性氣道狹窄、肉芽腫、氣管/支氣管結(jié)核等的治療。氣道瘢痕狹窄可先用球囊擴(kuò)張，將官腔擴(kuò)大，再結(jié)合冷凍凍融，防止再狹窄。

2.冷凍凍切/凍?。褐饕糜跉獾纼?nèi)腫瘤、異物、壞死物等。3.冷凍活檢（TBCB）：氣管、支氣管腔內(nèi)病變活檢、肺組織活檢，多用于彌漫性肺病的組織采樣，如間質(zhì)性肺病。

三、冷凍治療的優(yōu)勢1.安全有效，很少發(fā)生氣道瘢痕狹窄、軟化等并發(fā)癥，出血、氣胸的發(fā)生率也很低。2.容易控制深度，因而氣道穿孔危險(xiǎn)性最小。3.刺激肉芽組織增生的作用在所有呼吸介入治療方法中最小。4.冷凍可便于取出一些零散、易碎的異物。5.沒有高頻電流效應(yīng)，可用于裝有起搏器的患者。6.不損傷金屬及硅酮支架。冷凍治療的設(shè)備支氣管鏡進(jìn)行冷凍治療既可以選用支氣管鏡，也可以選用硬鏡。相比之下，支氣管鏡患者的耐受性更好，還可在局麻下進(jìn)行，因此臨床應(yīng)用更普遍。二、冷凍治療機(jī)

由制冷劑、冷凍探頭和控制裝置三部分組成1.制冷劑：目前常用的制冷劑為二氧化碳(CO2)和一氧化二氮(N2O)。CO2可使冷凍探頭的頂端溫度達(dá)到一79°C;N2O可使冷凍探頭的頂端溫度達(dá)到一89C，兩者均可使組織溫度降至一30C。由于價(jià)格的優(yōu)勢,CO2的臨床應(yīng)用更為廣泛。冷凍探頭工作時(shí)冷凍探頭頂端的最低溫度可達(dá)一89~-79°C，從末端起每后退1mm的距離，其溫度上升10C。因此有效的工作區(qū)城僅5~6mm長。未工作時(shí)的探頭工作狀態(tài)下工作中控制裝置控制顯示面板腳踏操作方法一、凍融、凍切操作要點(diǎn)1.麻醉:局麻、鎮(zhèn)靜或全麻。2.常規(guī)支氣管鏡全面檢查，確定病變部位和范圍,清理表面分泌物和積血。讓支氣管鏡頂端放置在病灶近端0.5~1.0cm的位置上。3.將冷凍探頭經(jīng)工作通道插人，其金屬末端離支氣管鏡頂端至少4mm。直視下讓冷凍探頭垂直或沿切線方向直接接觸病灶，探頭也可插人病灶產(chǎn)生最大體積的環(huán)形冷凍。4.踩腳踏板激活冷凍探頭,將探頭冷凍到一90~-70°C，持續(xù)冷凍30~60s,松開腳踏5.凍融時(shí)在每個(gè)病灶部位平均循環(huán)3次，每次循環(huán)約需2min,具體凍融次數(shù)可根據(jù)病變組織大小和病灶深度不同而定。大的病灶可設(shè)定多個(gè)冷凍點(diǎn)，重復(fù)上述操作直至整個(gè)病灶完全被凍融。6.凍切時(shí)冷凍探頭插人病灶.持續(xù)冷凍5~20s后，用力牽拉探頭，探頭尖端附帶的被冷凍的組織可直接取出或隨支氣管鏡取出。重復(fù)上述過程直到充分地清除病灶并打通氣道二、冷凍活檢的操作要點(diǎn)

氣道腔內(nèi)：1.冷凍探頭經(jīng)過支氣管鏡工作通道，超過鏡子頂端至少4mm.2.讓探頭和病變組織直接接觸，激活探頭大約5S3.保持探頭在激活狀態(tài)下.將帶有冷凍組織的探頭經(jīng)工作通道收出，或連同整個(gè)支氣管鏡一起退出。

肺活檢術(shù)：1.將支氣管鏡嵌入定位的葉段。2.冷凍探頭經(jīng)工作通道到達(dá)目標(biāo)區(qū)城后.激活冷凍探頭4S。3.稍用力將支氣管鏡連同帶有組織標(biāo)本的冷凍探頭-并取出.放進(jìn)甲醛溶液中固定。三、凍取異物的操作要點(diǎn)

1.異物、黏液栓或血凝塊在內(nèi)的有機(jī)物質(zhì)2.可用無菌生理鹽水浸泡異物，可以進(jìn)一步加強(qiáng)冷凍及隨后的粘附3.最容易取出的物體:血凝塊、黏液栓、藥片、花生粒、牙齒、豌豆、種子、雞骨、口香糖。4.金屬物質(zhì)(例如某些人造牙冠)或塑料物體等無機(jī)物物體，含水量極低，冷凍往往效果差，但現(xiàn)實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)可通過注入液體（如利多卡因溶液）于含水量低的異物表面，異物可以和冷凍探頭凍成一體，從而方便取出。并發(fā)癥約5%或以下的病例出現(xiàn)冷凍消融術(shù)導(dǎo)致的不良事件最常見:為遲發(fā)性出血、氣道水腫冷凍療法相關(guān)的常見嚴(yán)重并發(fā)癥出血:可造成高達(dá)4%的患者咯血，使用冷凍消融減瘤/再通術(shù)時(shí)比例更高.氣道壁潰瘍與穿孔:該并發(fā)癥比采用其他消融技術(shù)(包括激光和電烙術(shù))時(shí)少見氣道水腫和黏液堵塞:可發(fā)生輕度反應(yīng)性氣道水腫其他:包括空氣栓塞及瘺形成在內(nèi)的其他并發(fā)癥目前尚無報(bào)道冷凍治療可增加循環(huán)中的腫瘤細(xì)胞，其臨床意義尚不確定隨訪通常不需要使用皮質(zhì)類固醇，但在對氣管或聲門下病變行冷凍治療后，若判斷氣道狹窄風(fēng)險(xiǎn)高，有時(shí)在術(shù)后給予皮質(zhì)類固醇24小時(shí)除非阻塞后肺炎明顯，否則不使用抗生素。復(fù)查支氣管鏡通常在術(shù)后8-10日復(fù)查支氣管鏡(通常為可屈式支氣管鏡)復(fù)查可評估組織破壞程度，確保氣道清潔通暢，并可通過鉗取、抽吸或冷凍粘附來移除無血供的冷凍消融碎片如有必要，可在復(fù)查期間行額外的支氣管鏡冷凍治療案例一1.男性患兒，因誤吸入異物2天入院。2.肺部CT提示左主中段異物并發(fā)阻塞性炎癥。支氣管鏡下見玻璃樣異物堵塞管腔。思考傳統(tǒng)取異物用異物鉗及網(wǎng)籃，但考慮該異物可能較易碎及脆性高，一旦夾取不當(dāng)，極易造成異物碎裂，進(jìn)入遠(yuǎn)端氣管更不易取出。故采取冷凍術(shù)黏附異物，但考慮該異物為無機(jī)物，含水量低，冷凍效果差，故操作時(shí)局部注射少許利多卡因水溶液。冷凍后取出異物案例二1.患兒，5歲，逐漸性氣促3個(gè)月。2.半年前因外傷住院手術(shù)治療有氣管插管史3.CT及氣管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)聲門