院內(nèi)感染問題

醫(yī)院感染臨床醫(yī)師面臨的一個(gè)嚴(yán)峻問題醫(yī)院感染(nosocomialinfections,hospitalinfections)是伴隨著醫(yī)院的產(chǎn)生而出現(xiàn)的，醫(yī)院感染日益成為一個(gè)嚴(yán)峻的問題擺在廣大醫(yī)務(wù)工作者面前。近20年來日益引起廣大醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)注。在美國，每年約有3500萬住院患者，其中約250萬發(fā)生醫(yī)院感染，平均延長350萬個(gè)住院日，約有62500例死于醫(yī)院感染，發(fā)生率在５％～１０％每年造成的額外的醫(yī)療消費(fèi)約為１７５～３５０億美元。日本每年約有4000萬住院患者，其中約200萬發(fā)生醫(yī)院感染，每年約有15000例患者死于醫(yī)院感染，額外的醫(yī)療費(fèi)用在20億美元以上。在我國每年約有5000萬住院患者，其中約500萬發(fā)生醫(yī)院感染，每年額外的醫(yī)療費(fèi)用約100億～150億元。近年來我國發(fā)生的幾起醫(yī)院感染事件足以引人深思。湖北某醫(yī)院兒科病房91例嬰兒中68例感染鼠傷寒沙門菌，致使42例死亡；東北某醫(yī)院44例新生兒感染柯薩奇病毒，13例死亡；黃山某醫(yī)院14例新生兒感染柯薩奇病毒，9例死亡；湖南某醫(yī)院一次性注射器污染龜分枝桿菌，造成70例患者注射部位感染；廣東省某醫(yī)院手術(shù)器械污染龜分枝桿菌，造成168例患者手術(shù)切口部位感染；福建某醫(yī)院注射器污染偶發(fā)分枝桿菌，造成59例患者注射部位感染。上述僅是近年來發(fā)生的有代表性的幾起醫(yī)院感染暴發(fā)事件。目前正值醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，要求醫(yī)療衛(wèi)生部門提供優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)，而投入的成本要低，因此也給醫(yī)院感染管理提出了更嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)?！?/p>

當(dāng)前，醫(yī)院感染已經(jīng)成為一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，是當(dāng)代臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、醫(yī)院管理學(xué)面臨的一個(gè)重要課題。醫(yī)院感染的預(yù)防、控制得好否，直接關(guān)系到提高醫(yī)療水平，確保醫(yī)療安全，防范醫(yī)療事故，保障廣大群眾和醫(yī)務(wù)人員健康的大事。因此，加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)控與管理，是現(xiàn)代醫(yī)院的重要任務(wù)。國家衛(wèi)生部已將醫(yī)院感染監(jiān)控與管理列為考核醫(yī)療質(zhì)量及評審、復(fù)審醫(yī)院等級的重要指標(biāo)。１９９８年深圳市婦兒醫(yī)院發(fā)生嚴(yán)重的醫(yī)院感染爆發(fā)事件，該院１９９８年４月３日至５月２７日共計(jì)手術(shù)２９２例，至８月２０日止，發(fā)生感染１６６例，切口感染率為５６.８５％給病人帶來了痛苦和損害，造成了重大經(jīng)濟(jì)損失，在社會(huì)各界和國內(nèi)外引起強(qiáng)烈反響。經(jīng)調(diào)查，原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配置錯(cuò)誤沒有達(dá)到滅菌效果，造成了龜型分枝桿菌為主的混合感染。發(fā)生這次事件的主要原因就是醫(yī)院感染監(jiān)測和控制措施等環(huán)節(jié)存在嚴(yán)重疏漏，致使浸泡醫(yī)院手術(shù)器械的戊二醛濃度僅為０.００５％，遠(yuǎn)低于所需濃度２％，且長達(dá)半年之久沒人發(fā)現(xiàn)。

醫(yī)院感染監(jiān)測，是指醫(yī)院根據(jù)國家和上級衛(wèi)生主管部門制訂的有關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，以現(xiàn)代科學(xué)手段，系統(tǒng)主動(dòng)地觀察醫(yī)院感染的發(fā)生和分布，以及影響感染的各種因素，定期整理并提供有價(jià)值的數(shù)據(jù)資料，如醫(yī)院感染的感染率，病原體種類及細(xì)菌耐藥性的變遷，醫(yī)院感染的后果和感染的控制效果等，以便采取有效措施控制醫(yī)院感染的一項(xiàng)重要工作。醫(yī)院感染發(fā)病監(jiān)測項(xiàng)目包括以下幾個(gè)方面。第一是全院的醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測，包括各科的醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測；醫(yī)院感染部位發(fā)病率監(jiān)測；醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素監(jiān)測；醫(yī)院感染暴發(fā)流行監(jiān)測。第二方面是醫(yī)院感染衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，包括：消毒、滅菌效果監(jiān)測；空氣、物表、工作人員的細(xì)菌學(xué)監(jiān)測；血液透析系統(tǒng)監(jiān)測；污水排放衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測；一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品監(jiān)測。

第三方面是抗生素使用監(jiān)測；第四方面是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染職業(yè)暴露監(jiān)測。隨著新發(fā)感染性疾病的涌現(xiàn)，曾已被控制的感染性疾病卷土重來，特別是２００２年至２００３年ＳＡＲＳ疫情的爆發(fā)，給醫(yī)務(wù)工作者再次敲響了警鐘。檢驗(yàn)科特別是檢驗(yàn)科的臨床微生物室在醫(yī)院感染監(jiān)測中更是起到重要的作用。尋找病原微生物對感染性疾病作出準(zhǔn)確、快速地診斷，同時(shí)報(bào)告正確的藥敏試驗(yàn)，是微生物室為臨床服務(wù)的直接體現(xiàn)，也是檢驗(yàn)科工作的重要指標(biāo)。當(dāng)今社會(huì)，人們面臨著許多新發(fā)傳染性疾病的威脅，微生物室應(yīng)當(dāng)加入到醫(yī)院感染控制的預(yù)防體系之中。

完整的醫(yī)院感染控制體系應(yīng)當(dāng)由感染控制、感染病、藥學(xué)、臨床微生物學(xué)多方面專家的共同協(xié)作，才能把醫(yī)院感染控制到最低。臨床微生物室在控制醫(yī)院感染中的重要作用體現(xiàn)在準(zhǔn)確鑒定醫(yī)院病原菌、檢測病原菌對抗生素的耐藥性及流行病學(xué)分型，其中流行病學(xué)分型被逐漸納入實(shí)驗(yàn)室日常工作日程。在感染性疾病爆發(fā)流行的調(diào)查中，采用分子生物學(xué)分型技術(shù)確定菌株之間是否具有同源性，對于追蹤感染的傳播非常有效。目前細(xì)菌分型方法很多血清學(xué)分型、生物化學(xué)分型、細(xì)菌菌素分型、噬菌體分型、抗菌藥物及重金屬分型、質(zhì)粒圖分析、ＰＣＲ技術(shù)、隨機(jī)擴(kuò)增ＤＮＡ多態(tài)性分析（ＲＡＰＤ）、染色體酶切物脈沖場凝膠電泳ＰＦＧＥ等目前則以細(xì)菌染色體限制性內(nèi)切酶酶切后ＰＦＧＥ最為可靠。當(dāng)前在醫(yī)院感染監(jiān)測中存在一個(gè)重要的困難是人們只重視高?？剖业谋O(jiān)測，而忽視一般感染科室的監(jiān)測，監(jiān)測的真實(shí)性較差。許多科室存在應(yīng)付心理。以空氣監(jiān)測為例，小于３０ｍ３的居室至少?。滁c(diǎn)，以上居室設(shè)５點(diǎn)，有的往往設(shè)一點(diǎn)采樣而送３個(gè)標(biāo)本或５個(gè)標(biāo)本，有的甚至不打開培養(yǎng)皿送檢，所以經(jīng)常是無菌生長，合格率達(dá)１００％。醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染監(jiān)測的許多方法手段存在投機(jī)取巧心理，應(yīng)付了事。醫(yī)院感染監(jiān)測的工作需要醫(yī)院各個(gè)科室的重視，且是一項(xiàng)具體細(xì)致、長期的工作，本人就院內(nèi)空氣監(jiān)測提出自己的幾點(diǎn)建議：１．是建立院內(nèi)感染監(jiān)