蛛網(wǎng)膜下腔出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血

定義：是指顱內(nèi)腦外的血管非外傷性破裂出血，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。占腦卒中的6%～8%。還可見因腦實質(zhì)內(nèi)，腦室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂，血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔，稱為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。誘因：排便、用力咳嗽、情緒激動、抗凝治療等。發(fā)病原因1.顱內(nèi)動脈瘤?占50-85%，好發(fā)于腦底動脈環(huán)的大動脈分支處，以該環(huán)的前半部較多見；2.腦血管畸形主要是動靜脈畸形，多見于青少年，占2%左右，動靜脈畸形多位于大腦半球大腦中動脈分布區(qū)；3.腦底異常血管網(wǎng)?。╩oyamoya?。┘s占1%4.其他夾層動脈瘤、血管炎、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成、結(jié)締組織病、血液病、顱內(nèi)腫瘤、凝血障礙性疾病、抗凝治療并發(fā)癥等。5.部分患者出血原因不明病因頻度（%）CT顯示出血的部位特征性表現(xiàn)

動脈瘤破裂85基底池或無出血非動脈瘤性中腦周圍出血10基底池CT示出血不常見病因5動脈夾層分離（透壁性）基底池發(fā)病前有頸部外傷或疼痛后組腦神經(jīng)麻痹/小腦*腦動靜脈畸形腦表面CT?？梢娧苄圆∽冇材屿o脈瘺基底池有顱骨骨折史脊髓周圍血管性病變基底池下頸部或背部疼痛、放射痛或脊髓功能缺損膿毒性動脈瘤通常位于表面病史，發(fā)病前發(fā)熱或不適垂體卒中常無視神經(jīng)或動眼神經(jīng)功能缺損，CT示腺濫用可卡因基底池或腦表面病史外傷（無挫傷）基底池或腦表面病史原因不明臨床表現(xiàn)1.頭痛：90%存在頭痛，突然、劇烈和持續(xù)性，雙側(cè)顳部為主，左顳部尤為明顯，頭痛性質(zhì)一般為炸裂樣脹痛，持續(xù)時間一般為1-2周2.惡心嘔吐：顱內(nèi)壓增高或出血吸收刺激中樞所致，可表現(xiàn)為噴射狀3.意識障礙:陽性體征：腦膜刺激征、眼底異常、神經(jīng)系統(tǒng)的局灶癥狀和體征，如輕偏癱、失語、動眼神經(jīng)麻痹等。4.其它臨床癥狀：如低熱、腰背腿痛、視網(wǎng)膜片狀出血和視乳頭水腫、局灶神經(jīng)功能缺損如動眼神經(jīng)麻痹、失語、單癱或輕偏癱、感覺障礙等。少數(shù)病人無意識障礙但存在精神障礙5.顱內(nèi)并發(fā)癥：繼發(fā)腦血管痙攣、急性顱內(nèi)壓增高、癲癇輔助檢查1.頭顱CT：是診斷SAH的首選方法，CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度影可以確診SAH。2.實驗室檢查：腰穿顱內(nèi)壓多增高，腦脊液早期為血性，3～4天后開始變黃。心電圖可有心律失常，并以心動過速、傳導(dǎo)阻滯較多見。3.腦血管影像學(xué)檢查：有助于發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)的異常血管。（1）腦血管造影（DSA）：是診斷顱內(nèi)動脈瘤最有價值的方法，應(yīng)在出血24h內(nèi)行DSA，有助于查找原因和了解有無腦血管痙攣（2）CT血管成像（CTA）和MR血管成像（MRA）。4.其他：經(jīng)顱超聲多普勒（TCD）治療原則1.病因治療：外科手術(shù)治療2.一般處理和內(nèi)科治療：絕對臥床休息4～6周、鎮(zhèn)靜止痛、控制血壓、抗抽搐、糾正電解質(zhì)3.繼發(fā)性腦血管痙攣的防治：尼莫地平、低右、3H治療（高血壓、高血容量、血液稀釋療法）有助于增加腦灌注壓，降低血粘稠度，改善腦的供氧，但有引起腦水腫、肺水腫、出血性腦梗死的危險。病人信息1.床號：40床2.姓名：張恩德3.年齡：50歲4.性別：男性5.住院號：14023466.診斷：1.自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血2.頸交界區(qū)硬腦膜動靜脈瘺3.乙肝后肝硬化7.入院時間：2014-10-018.主訴：頭痛伴惡心嘔吐4天余9.其他：神志清，生命體征平穩(wěn)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反應(yīng)遲鈍，左側(cè)肌力正常，右側(cè)3-4級10.既往史及過敏史：無患者一般情況10-2全麻下行DSA+DAVF栓塞術(shù)，術(shù)畢返回ICU10-69:30轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療10-918:00至10-1417:00留置腰大池引流管10-3至10-12T最高達(dá)38.210-12至10-13腹瀉10-10低鈉術(shù)后護理1.絕對臥床休息，床頭抬高15-30°。保持安靜，避免情緒激動、用力排便、咳嗽、噴嚏等。2.遵醫(yī)囑予降壓藥、脫水劑、抗血管痙攣藥、抗纖溶藥等治療。3.有精神癥狀、煩躁不安者，床欄拉起，防止墜床。必要時根據(jù)醫(yī)囑予止痛鎮(zhèn)靜藥。4..監(jiān)測意識、瞳孔、血壓變化5.保持患者心情愉快，避免情緒緊張?，F(xiàn)存問題1.頭痛：與SAH有關(guān)2.惡心嘔吐3.發(fā)熱：與顱內(nèi)感染有關(guān)4.便秘：與長期臥床有關(guān)5.腹瀉6.自理能力缺陷7.焦慮8.低鈉血癥潛在并發(fā)癥1.再出血2.腦疝3.意識障礙4.顱內(nèi)壓增高5.腦血管痙攣6.腦積水7.癲癇8.全身性并發(fā)癥：中樞性高熱、電解質(zhì)紊亂、應(yīng)激性潰瘍、深靜脈血栓、心律失常、肺部感染潛在并發(fā)癥觀察術(shù)后嚴(yán)密觀察意識、瞳孔、生命體征、有無頭痛、肢體活動情況1.再出血是其急性并發(fā)癥。多發(fā)病后24小時內(nèi)再出血風(fēng)險最大，以后4周內(nèi)再出血的風(fēng)險均較高。病情穩(wěn)定后突發(fā)劇烈頭痛嘔吐抽搐、意識障礙加深、昏迷、原有癥狀體征加重，復(fù)查CT顯示原有出血量增加，腰穿腦脊液含血量增多2.腦血管痙攣：可引起昏睡、局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，通常在出血2-3天后出現(xiàn)，5-14天左右達(dá)高峰。3..腦積水：多發(fā)生于出血后1周內(nèi)，輕者嗜睡精神運動遲緩，重者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識障礙等。4.癲癇：口服抗癲癇藥物導(dǎo)管護理1.硬膜外引流管2.腰大池引流管護理3.導(dǎo)尿管4.深靜脈術(shù)后及出院宣教1.飲食指導(dǎo)：清淡、易消化、富含維生素和蛋白質(zhì)，多食新鮮水果和蔬菜，忌辛辣刺激食物，戒煙酒2.保持大便通暢，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，必要時可使用緩瀉劑3.保證充足的睡眠，生活規(guī)律4.保持良好心態(tài)，避免情緒激動、劇烈運動及重體