合理使用抗生素管理規(guī)定

合理使用抗生素管理規(guī)定一、醫(yī)院抗菌藥物臨床合理使用專家管理小組負(fù)責(zé)全院合理使用抗生素組織管理工作，各臨床科室由科室院感管理小組負(fù)責(zé)。二、根據(jù)本院細(xì)菌學(xué)監(jiān)測和藥敏試驗結(jié)果，對某些抗生素實行限制性應(yīng)用，定期對抗生素合理使用進行調(diào)查和分析。三、對醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常進行合理使用抗生素的教育，掌握抗生素的作用和國內(nèi)外的動態(tài)。四、病毒性疾病或估計為病毒性疾病，不使用抗生素。五、疑為細(xì)菌感染的病人，爭取早分離到病原菌，并常規(guī)做藥敏試驗，作為選擇敏感抗生素的依據(jù)。六、在使用抗生素過程中，應(yīng)注意監(jiān)測其耐藥變化，密切注意菌群失調(diào)的先兆。七、嚴(yán)格控制抗生素的預(yù)防性應(yīng)用：禁止無針對性應(yīng)用廣譜抗生素作為預(yù)防感染的手段；無感染根據(jù)的昏迷、腦血管意外、非感染性休克、惡性腫瘤、免疫抑制治療的病人（化療、放療）、糖尿病以及接受導(dǎo)尿病例，不應(yīng)預(yù)防性使用抗生素。對無菌手術(shù)病人采取圍手術(shù)期使用抗生素原則。八、聯(lián)合使用抗生素應(yīng)有嚴(yán)格的指針。一般適用于單一種抗生素不能控制的嚴(yán)重感染（包括敗血癥、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）、混合感染、難治性感染、二重感染以及需長期用藥而細(xì)菌又容易產(chǎn)生耐藥的病例，以兩聯(lián)為宜，聯(lián)合使用抗生素應(yīng)能達到協(xié)同或相加的療效，減少藥量、減少毒性、防止或延緩耐藥菌株產(chǎn)生等目的。嚴(yán)格禁止無根據(jù)的隨意聯(lián)合用藥。九、藥劑科每半年將臨床使用抗生素的情況進行資料匯總，統(tǒng)計各種抗生素的消耗量和使用種類，并結(jié)合抗生素的臨床應(yīng)用進展，為臨床醫(yī)護人員提供信息資料。十、醫(yī)院感染管理委員會半年公布一次全院主要病原菌及其藥敏試驗的統(tǒng)計資料。合理使用抗生素與每季醫(yī)療質(zhì)量檢查掛鉤，對不符合衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳管理規(guī)范要求的扣除相應(yīng)的質(zhì)量管理分。合理使用抗生素制度（一）使用原則：有效控制感染，爭取最佳療效。預(yù)防和減少抗生素的毒副作用。注意劑量，療程和給藥方法，避免產(chǎn)生耐藥菌株。密切注意病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)。根據(jù)藥敏實驗結(jié)果及藥代動力學(xué)特性，嚴(yán)格選藥和給藥途徑，防止浪費。（二）抗生素的管理：醫(yī)生應(yīng)掌握合理使用抗生素的各種知識，根據(jù)藥物的適應(yīng)癥狀，藥代動力學(xué)，藥敏實驗，合理選用。護士應(yīng)了解各種抗生素的藥理作用和配制要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察病人用藥后的反應(yīng)。藥房應(yīng)建立抗生素管理的規(guī)章制度，并具體落實定期為臨床醫(yī)務(wù)人員提供有關(guān)抗生素的信息。定期公布臨床標(biāo)本分離的主要病原菌及其藥敏實驗，以供臨床選藥參考。（三）合理使用抗生素的規(guī)則：病毒性感染一般不使用抗生素。對發(fā)熱原因不明，且無可疑細(xì)菌感染征象者，不宜使用抗生素。對病情嚴(yán)重或細(xì)菌性感染不能排除者，可針對性的選用抗生素。力爭在使用抗生素前留取標(biāo)本。聯(lián)合使用抗生素，應(yīng)嚴(yán)格掌握臨床指征。嚴(yán)格掌握抗生素的局部用藥。嚴(yán)格掌握抗生素的預(yù)防用藥。合理使用抗生素制度一、熟練掌握抗生素的作用、抗菌譜、機制、毒副作用、配伍禁忌及藥動學(xué)。嚴(yán)格掌握抗生素使用的劑量、療程和給藥方式。二、重視細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏試驗，做到有的放失。三、使用或更換抗生素時，必須在病歷上有分析記錄。四、掌握特殊情況下的抗生素使用，如老年病人、肝功能減退時等。五、治療、預(yù)防和聯(lián)合應(yīng)用抗生素時，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。六、聯(lián)合用藥時應(yīng)注意配伍禁忌作用。七、在使用抗生素的同時，應(yīng)注意觀察藥物的毒副作用。八、應(yīng)用抗生素應(yīng)遵循“寧不用則不用，寧窄譜不廣譜，寧單用不聯(lián)用”的原則。九、檢驗科定期統(tǒng)計公布醫(yī)院各種菌株的抗生素敏感率，為臨床醫(yī)師選藥和藥劑科提供信息。十、藥庫每季統(tǒng)計抗生素消耗量。合理使用抗生素控制制度抗菌藥物如不合理使用，不但促進耐藥菌株的出現(xiàn)，而且也正是促使內(nèi)源性感染發(fā)生的機理；人體正常存在的微生物群與宿主的生態(tài)平衡被破壞，機體抗細(xì)菌定植能力下降，使原不致病或在特定條件下才致病的機會病原體占優(yōu)勢，易位產(chǎn)生多部位的醫(yī)院內(nèi)感染。為避免抗菌物的不合理使用，特制定本控制制度。一、濫用抗生素的危害宿主與正常微生物群的生態(tài)平衡人體攜帶1.27kg正常微生物群，分布在眼、鼻、口腔、體表皮膚、陰道、消化道中，其中消化道內(nèi)存在的微生物群最多，達1kg。人體正常微生物群的有核細(xì)胞數(shù)為1014，而人體自身有核細(xì)胞數(shù)僅為它的1／10，這些正常存在于人體的微生物群在人類長期進化過程中與人體形成了唇齒相依的生態(tài)平衡，參與人體物質(zhì)、能量、信息的交流，參與人體的生理代謝(包括碳水化合物、脂質(zhì)、膽固醇代謝等)、營養(yǎng)、吸收，并有抗腫瘤、生物拮抗等重要作用。當(dāng)各種原發(fā)疾病免疫功能低下的病人又接受侵入性操作、放療、化疔、免疫抑制治療及大量使用抗生素時，勢必會導(dǎo)致正常微生態(tài)平衡失調(diào)，成為內(nèi)源性感染的發(fā)病的重要原因。大量抗生素使用會導(dǎo)致直接抑制固籍厭氧菌群，破壞腸道微生態(tài)平衡，導(dǎo)致腸道抗細(xì)菌定植力降低；殺滅敏感菌株，大量釋放細(xì)菌內(nèi)毒素，促使內(nèi)源性感染產(chǎn)生；不敏感耐藥菌株大量繁殖，分泌毒素；質(zhì)粒介導(dǎo)產(chǎn)生大批多重耐藥菌株；產(chǎn)生抗生素相關(guān)性腹瀉；L型菌的出現(xiàn)，細(xì)胞壁缺失的多重耐藥菌株，不作L型高滲培養(yǎng)難以發(fā)現(xiàn)，極易漏診，影響預(yù)后?？股刂?，以氨芐青霉素、克林霉素、氯霉素林可霉素、頭孢三嗪、頭孢哌酮、紅霉素等對腸道微生態(tài)破壞尤甚，使原存在于腸道內(nèi)的正常的固籍厭氧菌與外籍菌(如類桿菌、消化球菌、梭菌、腸桿菌科、假單胞菌、葡萄球菌等)在定量、定位的生態(tài)方面改變而出現(xiàn)內(nèi)源性感染。這些在特定條件下致病的病原菌，往往是經(jīng)質(zhì)粒介導(dǎo)的或染色體介導(dǎo)產(chǎn)生的多重耐藥的菌株，并在耐藥性、侵襲力、毒力等方面均較原來菌株更勝一籌，這將對感染的控制、管理增加無形的壓力。二、管理對策控制使用率對住院病人抗菌藥物使用合理性開展調(diào)查分析，剔除漫無目標(biāo)、無適應(yīng)證用藥、將抗菌藥物作為退熱劑使用等明顯濫用情況，確立本院現(xiàn)階段的相對較為合理的抗生素使用率，開展目標(biāo)管理。由院學(xué)術(shù)委員會、抗生素“院感”管理專職人員共同討論，針對本院“院感”菌株及藥敏譜情況，制訂全院抗生素使用規(guī)范，臨床各科參照執(zhí)行。從科一級開始進行控制、管理對臨床各科收治病種、手術(shù)類型、抗生素合理性進行分析，制訂科一級抗生素使用較為合理的方案及控制使用率，嚴(yán)格控制預(yù)防用藥，尤其外科系統(tǒng)對I類切口中小型手術(shù)(如疝、單純甲瘤、單乳切除等)，應(yīng)嚴(yán)格規(guī)定一律不用抗生素，改變不論手術(shù)大小、切口類型、病人全身情況，術(shù)后常規(guī)預(yù)防使用抗生素的陋習(xí)。強化考核措施制訂抗菌藥物合理使用相應(yīng)考核條例，與獎罰掛鉤，具體由感染管理科人員深入病房調(diào)查分析或在病歷回顧性調(diào)查中對預(yù)防用藥病例進行合理性探討，對照考核條例獎罰掛鉤。記錄、分析必須詳盡對住院病人體溫變化、病情改變、血象改變、抗菌藥物更換均要有詳細(xì)分析，說明理由并作記錄，不能隨意變更用藥、盲目亂用。臨床醫(yī)生首先必須養(yǎng)成對感染病人做到“有樣必采”，根據(jù)藥用敏選擇或更改藥。圍手術(shù)用藥外科系統(tǒng)的科室應(yīng)積極開展圍術(shù)期合理用藥活動，盡力減少預(yù)防用藥比例及用藥量，決不可試圖用抗菌藥物來彌補手術(shù)者無菌觀念淡漠、操作粗糙而引起的手術(shù)缺陷。將開展外科手術(shù)醫(yī)師感染專率調(diào)查，以有效遏止預(yù)防性濫用抗菌藥物。對外科系統(tǒng)的科室規(guī)定需要預(yù)防用藥的必須填寫抗菌藥物使用申請單，說明理由，確定選擇的藥物及劑量，并規(guī)定72小時后自動作廢，如繼續(xù)用藥則需重新申請。三、外科手術(shù)醫(yī)師感染專率調(diào)查方法什么是外科手術(shù)醫(yī)生感染專率外科手術(shù)醫(yī)生是指進行手術(shù)的一組人員中起主要作用的醫(yī)生(常被稱為主刀醫(yī)生)。該醫(yī)生在一定時間里(如一個月)進行的手術(shù)中，病人發(fā)生醫(yī)院感染的頻度稱為外科手術(shù)醫(yī)生感染專率。其表示方法為：外科手術(shù)醫(yī)生感染專率(％)=某醫(yī)生在該時期手術(shù)后感染的病例數(shù)/某醫(yī)生在某時期進行的手術(shù)病例數(shù)X100%比較外科手術(shù)醫(yī)生的感染專率的方法若想比較醫(yī)生之間或不同外科醫(yī)生的感染專率，決不能簡單地將按上述公式計算出的感染率進行比較，必須進行調(diào)整，經(jīng)調(diào)整后的感染專率可以用來比較，以下是調(diào)整的步驟：[ZK(]感染危險因素不同外科手術(shù)有不同的危險因素，在本監(jiān)測中，只選定較有普遍意義的4項危險因素，即手術(shù)時間、傷口清潔度、麻醉方式和急診手術(shù)。感染危險因素指數(shù)這是為了調(diào)整而作的規(guī)定，利用打分的方法來反映這些危險因素所顯示的綜合作用。打分標(biāo)準(zhǔn)為：評分TOC\o"1-5"\h\z手術(shù)時間＜2/小時 0手術(shù)時間＞2／小時 1清潔傷口(即I類) 0非清潔傷口(即II、III類) 1全麻 1非全麻 0急診手術(shù) 1非急診手術(shù) 0最低危險指數(shù)為0，最高為4，故危險指數(shù)等級共5等，0、1、2、3、4。不同危險指數(shù)等級的外科醫(yī)生的感染專率的計算危險指數(shù)等級醫(yī)生感染專率(％)=某醫(yī)生對某危險指數(shù)等級病人手術(shù)的感染例數(shù)/某醫(yī)生對某危險指數(shù)等級病人手術(shù)例數(shù)X100%平均危險指數(shù)等級在醫(yī)生之間比較其感染專率之高低，需要將各醫(yī)生處理病人的危險指數(shù)等級進行調(diào)整，其計算方法：某醫(yī)生平均危險指數(shù)等級(ARIC)二(某醫(yī)生危險指數(shù)等級X某醫(yī)生手術(shù)例數(shù))/總和醫(yī)生調(diào)整感染專率某醫(yī)生調(diào)整感染專率二某醫(yī)生的感染專率/某醫(yī)生的平均危險指數(shù)等級在進行監(jiān)測時，每月按每位醫(yī)生情況登記入下表，然后計算每位醫(yī)生的調(diào)整感染專率。四、預(yù)防用藥回顧分析在預(yù)防用藥的出院病人病歷首頁上，必須注明預(yù)防抗菌藥物使用史，由院醫(yī)療質(zhì)量控制小組，通過電腦調(diào)出這部分病歷，逐一進行合理性分析，評估結(jié)果，納入個人技術(shù)檔案。五、分線用藥、分級控制藥事委員會下設(shè)臨床抗菌藥物使用指導(dǎo)小組，由內(nèi)、外、藥劑科、感染管理科專家及行政領(lǐng)導(dǎo)組成，對進入本院的藥物進行清理，根據(jù)醫(yī)院感染病例的病原微生物監(jiān)測及藥敏譜的變遷，調(diào)整進藥、用藥方案，對耐藥率＞50％的藥物可有計劃地暫停進藥。但間隔幾個月后再投入使用，往往細(xì)菌敏感性又將提高，故應(yīng)杜絕引導(dǎo)性用藥(為藥品差價)，尤其不應(yīng)該用廣譜抗菌藥物去取代窄譜抗生素。對進入醫(yī)院的抗菌藥物，根據(jù)藥物的檔次及抗菌譜的范圍，結(jié)合醫(yī)院感染病原微生物的藥敏譜將抗菌藥物分線排列，一般分1?3線。一線藥物就是最常用的抗菌譜較窄的藥物，如青霉素、鏈霉素、紅霉素四環(huán)素、頭孢一代、奈啶酸等。二線藥物為頭抱II代、廣譜青霉素、喹諾酮二代等。三線藥物為頭孢三代及喹諾酮三代及以上。分級控制使用，原則上住院醫(yī)師有一線藥物處方權(quán)，主治醫(yī)生有二線藥物處方權(quán)，副主任醫(yī)師以上者有三線藥物處方權(quán)，并嚴(yán)格在病歷上記錄更換抗菌藥物的理由、細(xì)菌藥物敏感結(jié)果及病人病情、臨床檢查的改變，才能逐步規(guī)范管理。六、合理使用抗菌藥物抗菌藥物的合理使用管理：有明確的用藥指征；正確地選擇藥物，確定合適的劑量、療量；把握可選擇的藥物的抗菌譜、抗菌作用機理、藥物動力學(xué)及其毒副反應(yīng)；根據(jù)患者的生理、病理、免疫功能狀態(tài)調(diào)整用藥；除抗菌治療外，也要注意營養(yǎng)、免疫、生態(tài)平衡等綜合治療，以改善機體狀況，糾正、維護正常微生物群與宿主的生態(tài)平衡，提高機體抗感染能力、及時控制感染。嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥與禁忌癥抗菌藥物主要用于細(xì)菌、部分衣原體、立克次體、螺旋體和真菌感染，因此，首先明確是否感染，如是感染，才有用藥適應(yīng)癥。非生物因子引起的發(fā)熱炎癥樣反應(yīng)，如創(chuàng)傷、過敏、腫瘤等因素引起的發(fā)熱不宜亂用抗菌藥物；發(fā)熱原因不明的原則上暫不使用抗菌藥(病情危重不在此內(nèi))；病毒感染不是使用抗菌藥物的指征，應(yīng)盡量明確感染來源后再用?；杳?、心衰、休克，過早預(yù)防用藥弊多于利，應(yīng)慎重再慎重。除眼耳鼻咽喉科疾患、皮膚病、灼傷以外，應(yīng)盡量避免局部用藥，以減少過敏反應(yīng)，降低耐藥菌株出現(xiàn)率，尤其是使用青霉素類、頭孢菌素類藥時。盡快明確感染病原體對診斷未明確的感染患者，必須做到用藥前“有樣必采”，除非病人病情危重，一時無樣可采。根據(jù)感染部位常見病原體，在病情危重或“無樣可采”情況下，允許采用經(jīng)驗用藥，但如“有樣可采”，可先行細(xì)菌涂片，進行革蘭氏染色，大致了解感染細(xì)菌的分類，為經(jīng)驗用藥提參考依據(jù)。標(biāo)本的采集方法、采集時間、標(biāo)本的運送、接種、培養(yǎng)基選擇、培養(yǎng)環(huán)境、時間及是否采用抑菌消除法都將直接影響培養(yǎng)結(jié)果，微生物檢驗人員應(yīng)為臨床醫(yī)師開設(shè)專題講座。根據(jù)感染分類、感染部位、感染發(fā)病機理，要考慮到除需氧菌感染外，也可能是厭氧菌感染、真菌感染、L型菌感染，尤其對危重病人，大量抗生素使用病人更是如此。為提高細(xì)菌培養(yǎng)陽性率，除需作需氧培養(yǎng)外，尚需作厭氧培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)、高滲培養(yǎng)，以提高檢測病原體陽性率，這對臨床指導(dǎo)治療、控制感染有極大作用。正確選擇抗菌藥物區(qū)分院內(nèi)、院外感染。院外感染對常用的抗生素往往還是有效的，而院內(nèi)感染病原菌雖可與院外一致，但其藥敏譜卻差異極大。如金葡菌感染等革蘭氏陽性細(xì)菌所致的院外感染，對青霉素、SMZco、紅霉毒等仍相當(dāng)敏感，而院內(nèi)感染的金葡菌，不但對青霉素、耐酶的苯唑青霉素耐藥率幾乎高達80%?90%以上，而且對廣譜青霉素、頭抱類II、III代、氨基甙類等有相當(dāng)大比例的耐藥率。細(xì)菌培養(yǎng)藥物敏感試驗。感染病原菌的正確檢出，根據(jù)其耐藥譜，對院內(nèi)、外感染的病原菌有一定的鑒別意義。盡管體外藥敏與體內(nèi)藥物敏感性有一定差異，但至今還是公認(rèn)的選擇抗菌藥物的重要依據(jù)，尤其對院內(nèi)感染多重耐藥菌株的藥敏譜遷變，經(jīng)驗用藥往往難以奏效，需不斷頻繁更換藥物，不但浪費藥物，還起到了通過質(zhì)粒促進新的耐藥菌株出現(xiàn)的負(fù)面影響，使內(nèi)源性感染發(fā)生幾率陡增，治療更為棘手。熟悉抗菌藥物適應(yīng)癥、抗菌作用、藥代動力學(xué)特點及其毒副反應(yīng)，正確選擇藥物。每種抗菌藥物都有其一定特點，用藥前必須充分了解所用抗菌藥物的抗菌譜、抗菌活性、藥物的吸收、分布、代謝、排泄、藥物的半衰期、不同給藥途徑的生物利用度及抗菌藥物后效應(yīng)(指抗菌藥物消除或其濃度低于最低抑菌濃度，在一段時間內(nèi)細(xì)菌生長仍受抑制的效應(yīng))。例如，青霉素干擾細(xì)菌細(xì)胞壁合成，其抗菌譜主要抗革蘭氏陽性細(xì)菌，對革蘭氏陰性菌無效；青霉素、頭抱菌素類半衰期大多1?1.5小時，系濃度依賴性藥物；口服多粘菌素、萬古霉素、二性霉素B幾乎不吸收或甚少吸收，約0.5%?3%,而氟啶酸可吸收80％?90％。一般藥物在肝、腎中濃度高，腦組織、骨、前列腺中濃度低，而克林霉素、氟喹諾酮類藥物在骨骼中濃度高，大部分經(jīng)腎，部分經(jīng)肝膽系統(tǒng)，通過糞便中排出，如青霉素、頭抱類、氨基甙類經(jīng)腎排泄，大環(huán)內(nèi)酯類、頭抱哌酮、頭抱三嗪經(jīng)膽汁排出，進入肝腸循環(huán)；又如氨基甙類、喹諾酮類，對革蘭氏陰性菌有明顯PAE,國外一般主張每日給藥一次。應(yīng)警惕抗菌物引起的過敏、胃腸道反應(yīng)、凝血功能障礙及肝、腎毒性神經(jīng)、精神毒性等毒副反應(yīng)：紅霉素酯化物，引起膽汁淤積性黃疸，磺胺類引起肝炎、肝細(xì)胞壞死二性霉素B長療程，致肝毒性SGPT增高，B-內(nèi)酰類、氟喹諾酮也有一過性SGPT增高。氨基甙類、多粘菌素、萬古霉素、二性霉互B、頭抱菌素、青霉素等導(dǎo)致腎小管上皮變性壞死、間質(zhì)性腎炎，出現(xiàn)血尿、蛋白尿、管型尿、尿少甚至引起不可逆性腎功能衰竭。青霉素引起“青霉素腦病”，氨基甙類對第8對顱神經(jīng)損害，導(dǎo)致聽力障礙，前庭功能障礙，氯、青、異菸肼可引起幻視、幻聽，定向力喪失。大量氯霉素尚可引起“灰嬰綜合癥”，四環(huán)素可引起嬰幼兒顱內(nèi)壓增高；二性霉素B、大劑量青霉素、氨基甙類可引起心臟損害；氯霉素在傷寒治療中甚至可引起內(nèi)毒素治療性休克，SMZco可致胎兒畸形。大量使用抗菌藥物，可引起抗生素相關(guān)性腹瀉發(fā)生率增高，腸內(nèi)正常菌群紊亂。根據(jù)患者生理、病理特點及免疫狀態(tài)，調(diào)整用藥新生兒體內(nèi)酶系發(fā)育不完善，藥物降解能力、血漿蛋白結(jié)合能力較弱，腎小球濾過率較低，故血漿內(nèi)藥物濃度較高，半衰期延長，藥物的毒性反應(yīng)尤對腎的毒性更為明顯。老年人全身各組織、器官，尤其是心、肝、腎功能衰退，影響藥物吸收、分布、代謝及排泄，導(dǎo)致體內(nèi)經(jīng)肝、腎排泄的抗菌藥物血清、總清除率下降，從而肝腎毒副反應(yīng)更易出現(xiàn)，對小兒、老人用藥要視肝腎功能情況，調(diào)整用藥劑量，宜小不宜大，有條件的要監(jiān)測血藥峰值、谷值。妊娠婦女由于子宮膨大、盆腔充血、內(nèi)臟受壓，全身血漿容量增多，血漿蛋白下降，血流速度增快，腎血流量、腎小球濾過率和肌酐清除率均增加，而肝臟負(fù)荷也增加，如藥物選擇不當(dāng)劑量過大、療程過長，也將使孕婦、胎兒肝臟及神經(jīng)系統(tǒng)損害。老年人及免疫功能低下患者系免疫妥協(xié)宿主，這些人群自身系統(tǒng)器官功能衰退，機體免疫應(yīng)答及防御能力削弱，應(yīng)用抗菌藥物，極易產(chǎn)生毒副作用。隨著現(xiàn)代治療學(xué)迅速發(fā)展、生命支持普遍實施，促進了現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，拓寬了疾病治療深度與范圍，各種介入性治療、化療、放療、激素等免疫抑制治療大量應(yīng)用，器官移植也普遍開展，使ICH的數(shù)量和種類顯著增加，成為感染治療的難點。難治性感染已屢見不鮮，選藥困難，菌群交替癥發(fā)生率增高，毒副反應(yīng)增多，導(dǎo)致預(yù)后差、死亡率高的嚴(yán)重后果。制定合適的給藥方案與療程劑量：劑量過小不起作用，劑量過大易產(chǎn)生耐藥性，浪費藥物，徒增毒性。合適劑量應(yīng)根據(jù)疾病性質(zhì)及嚴(yán)重程度而定，一般輕、中度感染，如頭抱類抗生素，通常lg/次已足夠(對這類抗生素，敏感細(xì)菌MIC很低)，而目前2—3g/次卻常見。對重癥感染，劑量可適當(dāng)增大，應(yīng)聯(lián)合用藥，但也不宜超大劑量，甚至III聯(lián)及W、V聯(lián)用藥，既浪費藥物，增加毒副反應(yīng)，又易導(dǎo)致內(nèi)源性感染發(fā)生，加速多重耐藥菌株出現(xiàn)。給藥次數(shù)：給藥次數(shù)要考慮藥物在血中的半衰期(Tl/2)、MIC、PAE等因素；全身24小時應(yīng)均衡給藥，一般-內(nèi)酰胺類，應(yīng)將全日藥量分3-4次給予；氨基甙類、氟喹諾酮類，前者抗菌藥物后效應(yīng)(PAE)明顯，后者藥物半衰期長(4-10小時)也有一定PAE,故一般每日一次給藥已足夠；頭抱類、青霉素類藥物半衰期一般1?3小時，很少＞3小時，一天量應(yīng)分次給。頭抱三嗪(菌必治、頭抱曲松)半衰期8小時，1天給藥1次，可維持24小時，臨床曾有報道頭抱三嗪2g2次/天，連用10天，血藥濃度高出30?50倍，因藥物蓄積而導(dǎo)致肝腎損害。氨基甙類藥系濃度依賴藥物，有明顯PAE；一天給藥一次，其耳腎毒性比分次給藥明顯減少。給藥途徑：輕中度感染、全身情況尚好者，選用抗菌作用強、血藥濃度維持在MIC5倍以上的藥物，可口服或肌注給藥，重度感染或肌注刺激大時，多采用靜脈給藥為妥。藥物抗菌活性除與血藥峰值有關(guān)外，更重要是與生物利用度有關(guān)。靜脈推注達峰時間短，血峰濃度高，但其藥物濃度時間下的曲線面積不一定大，維持時間不一定長，靜脈滴注達峰時間長些，單位時間內(nèi)血藥濃度低些，但維持時間長，AUC大，前者過高血藥濃度反而引起較多不良反應(yīng)，而后者不良反應(yīng)少，療效更可靠。開展治療藥物監(jiān)測，通過測定病人治療用藥時的血或體液中藥物濃度，以藥代動力學(xué)原理和計算方法，擬訂最佳個體化給藥方案，包括劑量、時間途徑，既提高療效又降低不良反應(yīng)發(fā)生率。氨基甙類常規(guī)給藥，腎毒性發(fā)生率10％左右，耳毒性發(fā)生率3％。個體化給藥后，全部病例血藥濃度在治療范圍中，耳毒性、腎毒性發(fā)生率僅為0.75％。臨床實踐也證明了藥理療效與血藥濃度的關(guān)系，慶大霉素治療革蘭氏陰性桿菌感染，達到血藥濃度時，其有效率89％，而未達到者僅43％。療程：一般在血象、體溫正常，癥狀消失后72小時停藥，但對嚴(yán)重感染、細(xì)胞內(nèi)感染、腔內(nèi)感染應(yīng)延長療程，一般為14天或更長。7.嚴(yán)格控制聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥適應(yīng)癥：病因未明的嚴(yán)重感染單藥未能控制的嚴(yán)重感染免疫功能低下者的嚴(yán)重感染多種細(xì)菌的混合感染用藥時間過長，細(xì)菌對該藥可能產(chǎn)生耐藥(如TB治療)聯(lián)合用藥以減少毒性較大藥物的用藥劑量藥物的合理配伍：①根據(jù)對細(xì)菌的作用不同，藥物可分為I類繁殖期殺菌藥：B內(nèi)酰胺素、糖肽類(如萬古霉素)、喹諾酮類II類靜止期殺菌藥：氨基甙類、多粘菌素III類快速抑菌藥：大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素、氯霉素、林可霉素、克林霉素W類慢效抑菌藥：磺胺類I+II協(xié)同作用 I+III拮抗作用II+III累加或協(xié)同作用III+W無關(guān)或累加同類作用機制而作用方式不一的藥物如青霉素與阿洛西林，青霉素+頭孢霉素等聯(lián)合用藥，均可獲得較好療效。而紅霉素+氯霉素（均作用細(xì)菌核糖體50S亞基）合用時因競爭結(jié)合靶位而產(chǎn)生拮抗。②聯(lián)合用藥一般以II聯(lián)為主，111聯(lián)或更多聯(lián)用大多沒有必要，反而導(dǎo)致正常微生物群與宿主的生態(tài)平衡被破壞，導(dǎo)致抗生素相關(guān)性腹瀉、雙重感染及腸道內(nèi)正常菌叢易位產(chǎn)生內(nèi)源性感染。近年來美國胸科醫(yī)師協(xié)會、急癥醫(yī)學(xué)會和賈福里將系列全身炎癥反應(yīng)過程稱為SIRS,除感染外，出血性胰腺炎、低血容量休克、多發(fā)傷、饑餓、靜脈高營養(yǎng)、膽、腸道梗阻、抗生素等均可導(dǎo)致SIRS?？股厥褂每梢种迫梭w腸道固籍厭氧菌，外籍菌、環(huán)境菌即可定植，優(yōu)勢生長。殺滅的細(xì)菌釋放內(nèi)毒素，優(yōu)勢菌大多為多重耐藥菌株，大多繁殖產(chǎn)生毒素，如革蘭氏陰性菌在腸道內(nèi)不足1％，但內(nèi)毒素釋放量極大，大量抗生素使用后使這些細(xì)菌死亡。據(jù)實驗表明，腸內(nèi)、血內(nèi)內(nèi)毒素增加20倍，內(nèi)毒素可引起腸柱狀上皮水腫、壞死、脫落，腸通透性增力口，細(xì)菌易位，導(dǎo)致人體不同部位感染。SIRS是引起膿毒敗血癥、中毒性休克、多臟器功能衰竭的啟動因子，故青霉類（氨芐、羥氨芐、苯唑、氧哌嗪青霉素）、四環(huán)素、克林霉素、頭孢哌酮、頭孢氨芐、頭孢三嗪、利福平等藥物應(yīng)謹(jǐn)慎使用。（3）開展圍手術(shù)期用藥對清潔有移植物手術(shù)、潔污手術(shù)、污染手術(shù)，應(yīng)用抗生素有預(yù)防感染的作用。預(yù)防性應(yīng)用抗生素應(yīng)注意毒副反應(yīng)及價格，盡量減少預(yù)防性用藥量。預(yù)防性抗生素應(yīng)用，給藥時間原則上不超過24小時。某些疾病時抗生素的應(yīng)用（一）抗生素的局部用藥和預(yù)防用藥1．五官科的局部用藥（1）眼科感染：抗生素局部應(yīng)用僅限于眼結(jié)膜炎、眼瞼炎或角膜炎等，常用抗生素有：①磺胺乙酰：10%?30%滴眼液或6%的眼膏，因其可迅速透入粘膜和角膜上皮，治療結(jié)膜炎、角膜炎、瞼緣炎和沙眼效果較好，極少出現(xiàn)斷發(fā)細(xì)菌感染。②氯霉素：常用0.5%?1%滴眼劑或眼膏，對上述疾病效果也很好。四環(huán)素、金霉素0.5%的滴眼劑與眼膏也較常用。③氨基甙類抗生素：常用的有0.3%慶大霉素、0.3%卡那霉素、0.5%新霉素滴眼劑和眼膏。新霉素還可與多粘霉素B或桿菌肽聯(lián)合配成眼藥，用于治療革蘭氏陰性和陽性菌的結(jié)膜炎與角膜炎。革蘭氏陽性菌感染還可單用桿菌肽眼膏（每克500?1000單位）或0.5%紅霉素眼膏每日涂于眼瞼內(nèi)。④利福平：其滴眼劑和用藥膜對急性、亞急性結(jié)膜炎、沙眼、急性瞼腺炎和瞼窩組織炎的治療效果也較好。（2）耳鼻喉科感染：臨床常見的感染疾病有外耳炎、中耳炎、鼻竇炎常需配合鼻竇穿刺術(shù)沖洗后滴入抗生素。①慶大霉素:0.3%滴耳劑用于治療外耳感染，中耳炎時可與1%氫化可的松醋酸鹽一起制成滴耳劑。②多粘菌制成0.1%?1%滴耳液治療耳部感染，也可用于鼻竇炎的治療。2．皮膚粘膜局部用藥（1）甲磺滅膿：5%?10%溶液濕敷或軟膏于燒傷創(chuàng)面感染處，防治綠膿桿菌時，其可與磺胺嘧啶銀、洗必泰（按10：5：1）配成外用粉劑。1%?2%磺胺嘧啶銀軟膏單用治療1?2度燒傷。2）新霉素：0.5%水溶液或軟膏治療金葡萄皮膚感染。（3）其它用于皮膚感染的還有5%氯霉素丙二醇溶液或粉劑、2%?5%褐霉素軟膏＞0.5%?1%紅霉素軟膏＞0.5%?1%多粘菌素B溶液、乳劑等。克林霉素10mg/ml溶液治療皮膚或潰瘍面感染（痤瘡和褥瘡）效果也較好。3．支氣管、肺部感染對支氣管、肺部感染、抗生素藥物氣霧吸入是一種較理想的給藥方法?？股卦??5ml生理鹽水中的濃度；慶大霉素為40?12mg，卡那霉素為250?500mg，新霉素為50?400mg,氯霉素為100?400mg，多粘菌素B為10?50萬單位，二性霉素為5?10mg等。治療中有時適當(dāng)聯(lián)合用藥可提高療效，在服不良反應(yīng)。如多粘菌素B霧氣液中加入麻黃素可以預(yù)防多粘菌素引起的支氣管痙攣。為避免抗生素與痰液中的DNA結(jié)合而滅活，可在氣霧劑中加入蛋白分解酶。4．化膿性腦膜炎一般采用靜注大劑量的青霉素或易于透入腦脊液的抗生素，如氯霉素、頭孢三嗪等，可獲滿意的效果。在特殊情況下，如腸道革蘭氏陰性桿菌及耐藥金葡菌腦膜炎可采用氨基糖甙類、多粘菌素B鞘內(nèi)注入。5．多科性預(yù)防用抗生素（1）基本原則是：1） 清潔無污染或污染較輕的傷口，估計傷口感染率低于5%者，不必使用抗生素預(yù)防；如因機體免疫功能低下或細(xì)胞缺乏者，可根據(jù)情況選用合適的抗生素。2） 如手術(shù)時間過長或手術(shù)后常具高發(fā)感染的手術(shù)，如結(jié)腸手術(shù)或易發(fā)生嚴(yán)重感染的整復(fù)手術(shù)。3）選用抗生素應(yīng)毒性小、無過敏反應(yīng)，對病原菌針對性強。4）要有恰當(dāng)?shù)挠盟帟r期，一般于麻醉開始或手術(shù)早期靜注或肌注；給藥次數(shù)與時限，一般認(rèn)為染菌4小時內(nèi)是預(yù)防的有效期，只需一劑即可奏效。術(shù)后預(yù)防性用藥是不必要的甚至是有害的。（2）心臟手術(shù)：抗生素普遍用于開胸手術(shù)，病原菌可能為金葡菌、表葡菌革蘭氏陰性腸道桿菌?？刹捎绵徛惹嗝顾?g及慶大霉素1.5mg/kg分別靜注，青霉素過敏者，成人可用萬古霉素7.5mg/kg靜注，也可用頭抱噻吩2g靜注或肌注。（3） 動脈修復(fù)術(shù)：接受抗生素預(yù)防治療方法同心臟外科手術(shù)。（4） 骨科矯形手術(shù)：抗葡萄球菌抗生素能減少全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)感染，降低髖部骨折或骨板固定術(shù)的創(chuàng)口感染發(fā)生率，推薦用藥同心臟外科手術(shù)。（5） 胃、十二指腸手術(shù)：病原菌多為需氧革蘭氏陰性桿菌、糞鏈球菌、厭氧菌，可術(shù)前肌注或靜注頭抱菌素，如頭抱西丁lg,羥氨芐青霉素或氨芐青霉素1g。（6） 結(jié)腸直腸手術(shù)：致病菌同上，術(shù)前2小時用甲硝唑lg直腸給予，并加用慶大霉素1.5mg/kg靜注。急癥情況下可用慶大霉素1.5mg/kg靜注聯(lián)用以甲硝唑500ml靜注或克林霉素600mg靜注，效果佳，如配以灌腸、瀉藥等機械性腸道準(zhǔn)備效果更佳。（7） 膽道手術(shù)：僅用于有感染危險因素的病人，如老年人，急性膽囊炎、梗阻性黃疸或膽總管結(jié)石患者。病原菌與抗生素用法同胃、十二指腸手術(shù)。（8） 婦產(chǎn)科手術(shù)：為預(yù)防經(jīng)陰道子宮切除術(shù)的術(shù)后感染，可用硝唑lg直腸給藥。重危產(chǎn)婦伴胎膜早破的剖腹產(chǎn)術(shù)，可采用頭抱西丁lg靜注或加甲硝唑500ml靜注，可降低敗血癥并發(fā)癥的發(fā)生率。首次給藥應(yīng)在結(jié)扎臍帶之后，以免影響嬰兒。（9）泌尿科手術(shù)：尿細(xì)胞培養(yǎng)陽性者，術(shù)前按藥敏結(jié)果選擇抗生素進行預(yù)防。藥敏試驗不明時，可用慶大霉素2mg/kg靜注或肌注。6．非外科疾病的抗生素預(yù)防（1） 預(yù)防風(fēng)濕熱的復(fù)發(fā)：常用青霉素V250mg口服，每日2次，療程持續(xù)數(shù)年。（2） 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎：對患有某些心臟病的病人進行口腔手術(shù)、尿路手術(shù)后易發(fā)生菌血癥可導(dǎo)致細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。在拔牙或扁桃體切除術(shù)后30分鐘肌注或靜注氨芐青霉素lg,8?12小時后再給lg,共2?4次。青霉素過敏者可改用萬古霉素lg于術(shù)前0.5?1小時靜滴后再口服紅霉素0.5g，每小時1次，共8次。尿路手術(shù)時，除用青霉素或氨芐青霉素外，可加慶大霉素。7.其它情況下抗菌藥的應(yīng)用對特定細(xì)菌的預(yù)防，如青霉素預(yù)防鏈球蓖A群、淋病、梅毒的接觸者。氨芐青霉素預(yù)防流感嗜血桿菌或肺炎球菌反復(fù)發(fā)作的中耳炎。利福平口服600mg連續(xù)2日預(yù)防腦膜炎球菌引起的腦膜炎及帶菌者，也可用二甲胺四環(huán)素或磺胺嘧啶預(yù)防。接觸布氏桿菌、鼠疫桿菌的實驗室工作者可用四環(huán)素、鏈霉素、磺胺類預(yù)防。旅游腹瀉可選用黃連素、強力霉素或環(huán)丙氟哌酸預(yù)防。預(yù)防新生稱眼病可選用四環(huán)素、紅霉素眼藥水或1%硝酸銀滴眼。（二）尿路感染中抗菌藥的合理應(yīng)用膀胱炎首次發(fā)生膀胱炎，常給予單劑療法，即僅服一次大劑量的抗菌藥，如復(fù)方新諾明6片頓服；氨芐青霉素3g頓服；也可試用氟哌酸1.2g頓服。腎盂腎炎輕度發(fā)熱及腰痛的腎盂腎炎或單劑治療失眠失敗的尿路感染，應(yīng)采用口服抗菌藥2周，常用藥有復(fù)方新諾明2片，每日2次、氟哌酸0.4g，每日2次，氨芐青霉素0.5g，每日4次。兩周后尿菌陰轉(zhuǎn)率達90%左右。如尿菌仍陽性應(yīng)根據(jù)藥敏改用相應(yīng)的藥物4周。服用碳酸氫鈉（1g，每日3次）可堿化尿液，對氨基糖甙類、紅霉素類及磺胺類抗菌藥的療效有增強作用，但會降低四環(huán)素族，呋喃嘧啶的療效應(yīng)予注意。對少數(shù)癥狀較重伴有全身感染中毒的病例，可采用慶大霉素每6h肌注一次，首次劑量1.5mg/kg,以后lmg/kg。復(fù)雜性腎盂腎炎的致病菌常有耐藥性，治療上有時很困難，可按藥敏試用下列抗生素，如乙基西梭霉素2mg/kg,12小時靜注1次；頭抱去甲羧肟2g，每24小時靜注1次；噻肟單酰胺菌類2g，每8小時靜注1次，如有發(fā)生革蘭氏陰笥桿菌敗血癥跡象時，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用抗生素靜注治療，仍持續(xù)發(fā)熱者，要考慮有無并發(fā)癥，如腎盂積膿、腎周膿腫等。再發(fā)的尿路感染再發(fā)尿路感染，應(yīng)做尿路X線檢查，必要時要作泌尿外科檢查，以確定有無尿路不暢等易感因素。（1） 重新感染：再發(fā)尿路感染中85%是重新感染，治療方法如前述。（2） 復(fù)發(fā)：常見于腎盂腎炎，特別是復(fù)雜性者更易復(fù)發(fā)。糾正引起尿流不暢等易感因素，是治療的根本。其致病菌多為變形桿菌，糞鏈球菌或綠膿桿菌等。對這些病人應(yīng)按藥敏選用抗菌藥物治療，一般為6周。對個別因腎血流量差，病灶內(nèi)藥物濃度不足者，可用較大劑量的殺菌抗生素治療，如先鋒霉素、氨芐青霉素、羧芐青霉素等治療6周。如仍有菌尿存在則采用長程低劑量療法。即采用復(fù)方新諾明半片或甲氧芐氨嘧啶50mg或呋喃嘧啶50mg每晚臨睡前排尿后服用，服用1年或更長些時間。反復(fù)發(fā)作的尿感病人應(yīng)多飲水和定時排尿，這是配合抗菌藥物治療的重要措施之一。（三）腎功能減退時抗生素的合理應(yīng)用慢性腎功不全（CRF）時較易伴發(fā)感染，而感染又加重了CRF的惡化程度。故臨床上合理應(yīng)用抗生素治療并發(fā)的嚴(yán)重感染，是防止腎功損傷和延緩CRF惡化的重要問題。在選用抗生素時主要針對引起感染的可能菌屬，最好做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，然后根據(jù)抗生素的主要代謝過程、排泄途徑和毒性大小、尤其是腎毒性及腎功減退的程度等綜合考慮治療措施和治療方案。在CRF合并嚴(yán)重革蘭氏陰性細(xì)菌感染時，不管腎功如何，均應(yīng)給予首次沖擊量或飽和量的氨基糖甙類抗生素，如慶大霉素或妥布霉素首次劑量1.5?2.0mg/kg，卡那霉素或丁胺卡那霉素7.5?10mg/kg,嗣后改維持劑量時亦應(yīng)使用藥濃度高于有效抑菌水平。若Ccr值減退，則在沖擊量后減小劑量維持治療。CRF患者因清除能力下降而需減少抗生素的劑量。減少劑量主要由抗生素在體內(nèi)蓄積是否對病人腎功能產(chǎn)生危害而定，如治療指數(shù)（藥物中毒濃度與治療濃度之比率）的高低，氯霉素、紅霉素及其它大環(huán)內(nèi)脂類抗生素（如麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、白霉素等）及青霉素G等藥物的治療指數(shù)均較高，使用常規(guī)劑量一般不會加重腎功損害。氨基糖甙類抗生素如鏈霉素、新霉素、巴龍霉素、卡那霉素、妥布霉素、里杜霉素、慶大霉素、西梭霉素、乙基西梭霉素等藥物治療指數(shù)均較低，一旦腎組織中藥物蓄積易導(dǎo)致腎中毒，故即使輕度腎功障礙者，也必須減少劑量。氯霉素在CRF時，T1/2稍有延長，其降解產(chǎn)物葡萄糖醛酸衍生物在體內(nèi)蓄積，雖無抗菌活性，但對骨髓有抑制作用，仍宜慎用。氯霉素可被HD（血液透析）清除而不被PD（腹膜透析）清除；故在HD后宜加用一次劑量。而紅霉素類抗生素不受HD/PD的影響，故劑量不必改變°B-內(nèi)酰胺類（如苯氧甲基青霉素、氨芐青霉素、芐青霉素、羥氨芐青霉素、氟氯青霉素、羧芐青霉素、甲氧苯青霉素、羥噻吩青霉素等）以及第一代頭孢菌素對青霉素酶穩(wěn)定。但仍可被革蘭氏陰性細(xì)菌的B-內(nèi)酰酶破壞。第二代頭抱菌不經(jīng)對多數(shù)B-內(nèi)酰酶穩(wěn)定，如頭孢羥唑、頭孢呋肟等均有明顯腎毒性，應(yīng)避免使用。第三代頭孢菌素對產(chǎn)生B-內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌有高度敏感性，如頭抱氨噻肟、頭抱去甲噻肟、頭抱氨噻肟唑及頭抱三嗪噻肟等均無腎毒性，可以正常用藥，但仍應(yīng)觀察緊功。上述頭抱類因可被HD清除，因此透析后宜加用半量或全量一次。三代頭抱菌素的林可霉素及氯林可霉素等在CRF病人時，T1/2均有一定延長，血濃度增高，但因腎毒性較小，故僅需減量1/4?1/3。羧芐青霉素宜慎用。四環(huán)素類（金霉素、強力霉素、二甲烯四環(huán)素、呱哌四環(huán)素、土霉素、甲烯土霉素及四環(huán)素等）及多肽類抗生素（多粘菌素，桿菌肽、萬古霉素等）在CRF病人時T1/2顯著延長，故不宜應(yīng)用。CRF患者深部霉素感染的處理：兩性霉素B腎霉性大，僅用于PD伴霉菌性腹膜炎時，小劑量0.5mg/L腹腔內(nèi)注射，每晚1mg加NS2?3ml注入透析管內(nèi)封和，療程1?2周。酮康唑在CRF時不影響其排泄，故可按常規(guī)用藥0.2?0.4g/d口服，療程1?6周。（四）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的抗生素治療中樞神經(jīng)感染抗生素治療，應(yīng)選擇易透過血腦屏障，在腦組織中、腦脊液中含量高的藥物.腦膜炎雙球菌性腦膜炎可用磺胺類或青霉素，一般首選SD，腎功能正常用1.0g，每日三次或1.5?2.0g每日2次靜滴首次加倍。鑒于有耐磺胺類藥物的菌株，故對危重者可與青霉素鈉鹽配伍800?1200萬u/d或者氯霉素1.0?2.0g/d（兒童依體重酌減）。療程3?7日。部分病人亦采用氨芐青霉素6?8g/d靜滴。胴炎雙球菌腦膜炎首選青霉素G鈉鹽800?1200萬單位靜滴，病情穩(wěn)定后改用肌注，療程宜長，需2?3周。療效如欠佳可加用氯霉素或改用頭孢菌素類如先鋒必（kephazon）。金黃色葡萄球菌性腦膜腦炎用青霉素G+氯林可霉素，以甲氧芐苯青霉素較好。如有耐藥者宜用先鋒必或Celospor（CephacetrileSodium）加萬古霉素。流感桿菌性腦膜炎（b型）常用氨芐青霉素6g/d或氯霉素1.5?2.0g/d（兒童慎用，老年人禁用）。5．革蘭氏陰性桿菌腦膜腦炎多用氨基糖甙類（如慶大霉素、鏈霉素、卡那霉素）+氨芐青霉素，必要時可用氯霉素、羧芐青霉素，重癥者宜用頭孢三嗪（菌必治ceftriaxone）。6?真菌性腦膜炎以隱球菌多見，一般使用咪康唑加5-氟胞嘧啶（5-FC）,成人100?150mg/kg/d,96h口服或靜注。亦可用兩性霉素，總量2?4g,成人每日劑量0.1mg/kg開始至每日劑量達0.5?1.0mg/kg為止，同時加地塞米松5mg靜滴。亦可用酮康唑每日200?400m計性霉素B效果也較好。7?厭氧菌性腦膜炎首選甲硝唑，成人劑量1.8g/d，分3次口服或靜滴。氯霉素、氯可霉素及羧芐青霉素等亦有較好效果。8．細(xì)菌性不明的腦膜炎嬰幼兒多為大腸桿菌、鏈球菌、肺炎球菌、流感桿菌，可采用慶大霉素加氨芐青霉素加頭抱噻肟（cefotaxime）、先鋒必等。老年人多變形為桿菌、克雷伯菌。綠膿桿菌引起，可采用氨芐青霉素或頭孢菌素類（先鋒必、菌必治），病因不清者亦可使用大劑量青霉素G或氨芐青霉素加氯霉素治療，陰溝桿菌性化膿性腦膜炎的治療有報道采用頭抱噻肟2g靜滴，每日4次，療程8日取得較好效果。9．病毒性腦膜炎對單純皰疹性腦膜炎用無環(huán)鳥苷、阿糖腺苷或阿糖苷（阿糖胞苷使用時應(yīng)警惕白細(xì)胞下降），亦可加用干擾素、聚肌胞類。急性期腦水腫明顯時加用激素對緩解癥狀較好，但亞急性或慢性期的各種病毒性腦膜炎不宜使用激素，因其可促使病毒活性增加，導(dǎo)致病情加重。10.結(jié)核性腦膜炎異煙肼每日300?500mg,重癥者600?900mg,PAS每日8?12g靜滴，鏈霉素每日0.75?1.0g肌注。異煙肼無效病例或采用利福平、乙胺丁醇等藥。（五）新生兒感染性疾病抗生素的應(yīng)用新生兒由于各器官功能不健全，對抗生素要嚴(yán)格控制劑量，且不可隨意加大劑量，以免導(dǎo)致不良后果.1．新生兒敗血癥該癥為一種急性，在抽血送培養(yǎng)后立即開始抗菌治療。在病原菌不明的情況下通常聯(lián)合應(yīng)用一種青霉素族（選用青霉素G或氨芐青霉素）及一種氨基糖甙類（選用慶大霉素或丁胺卡那霉素）抗生素作為初選藥物。這種酏伍能針對大部分新生兒敗血癥的致病菌。若有線索提示致病菌為金黃色葡萄球菌（例如其母有葡萄球菌感染，小兒皮膚有膿療）則青霉素族宜先用苯唑青霉素；若患兒有水皰或出血性皮疹并迅速潰瘍壞死，皮膚表面發(fā)黑或流綠色膿液時是綠膿桿菌敗血癥的表現(xiàn)，青霉素族宜選用羧芐青霉素或氧哌嗪青霉素、氨基糖甙類用丁胺卡那霉素或妥布霉素；皮下壞疽血培養(yǎng)多為金黃葡萄球菌，部分為大腸桿菌、綠膿桿菌，故可用苯唑青霉素及丁胺卡那霉素；母有羊水性腹膜炎或小兒有腸穿孔、腸壞死時發(fā)生厭氧菌敗血癥的機會較多，氯霉素、氯林可霉素、滅滴靈均有效。如血培養(yǎng)得到陽性結(jié)果后，應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗情況選擇敏感而安全的藥物。若原先用藥治療效果滿意者一般不必?fù)Q藥，可根據(jù)藥敏情況考慮撤去其中一處藥物。表皮葡萄球菌引起的新生兒敗血癥應(yīng)排除抽血是污染造成的假陽性結(jié)果，如經(jīng)治療無效者可改用第一代頭孢菌素治療，仍無效則可改用萬古霉素。住院過程中發(fā)生敗血癥的新生兒（尤其是早產(chǎn)兒）常已使用抗生素，這時的致病菌（常為葡萄球菌、克雷白桿菌、綠膿桿菌）往往對常用抗生素產(chǎn)生耐藥性應(yīng)及時更換。2．新生兒化膿性腦膜炎最初選擇氯基芐青霉素及慶大霉素；綠膿桿菌腦膜炎可選羧芐青霉素或氧哌嗪青霉素及丁胺卡那霉素，亦可選用頭孢他啶（腦膜炎時其腦脊液濃度高且綠膿桿菌對其敏感）。大腸桿菌對氯霉素仍敏感，其腦脊液濃度較高但使用時劑量不能太大，早產(chǎn)兒及出生后1周內(nèi)的足月兒按25mg/kg?d算，1周后足月兒可用至75mg/kg?d。新生兒化腦易發(fā)生腦室炎，如全身用藥不滿意時，可同時通過保留導(dǎo)管于側(cè)腦室局部用藥（就根據(jù)藥敏選擇抗生素）；慶大霉素1?2mg、氨芐霉素10?25mg、氯霉素25?50mg、苯唑青霉素25?50mg。3．新生兒肺炎聯(lián)合應(yīng)用一種青霉素族及一種氨基糖甙類抗生素的治療方案同樣適合于新生兒肺炎，衣原體肺炎則應(yīng)選用紅霉素。4．新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎細(xì)菌以大腸桿菌、綠膿桿菌、肺炎克雷白桿菌、沙門氏菌屬較多見。治療為靜脈注射抗生素，主要配伍為廣譜青霉素及/或氨基糖甙類。5．新生兒腹瀉及時隔離治療很重要。大腸桿菌性腸炎可用慶大霉素15mg/kg?d或卡那霉素30mg/kg?d或多粘菌素E5萬u/kg?d口服。沙門氏菌屬甙類抗生素常為首選藥物，多粘菌E、磷霉素、頭抱咲肟、頭號抱哌酮均可選用，應(yīng)視藥源及敏感性而定。奇異變形桿菌引起的新生兒腸炎，使用丁胺卡那霉素、頭抱唑啉常有效。6．新生兒泌尿道感染一般選用氨芐青霉素及慶大霉素大都療效滿意，如果不理想除根據(jù)藥敏試驗調(diào)整藥物外，還應(yīng)注意有無泌尿道畸形存在。7．給藥途徑和療程大部分新生兒感染性疾病開始治療宜靜脈給予抗生素，待病情好轉(zhuǎn)時可改為肌注。（1）新生兒敗血癥的療程應(yīng)根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果、臨床療效及有無并發(fā)癥而定；①血培養(yǎng)陰性且入院后癥狀很快消失，其它化驗亦不提示感染者，用抗生素3?5天即可；②血培養(yǎng)陰性但有臨床感染癥狀或?qū)嶒炇覚z查提示有感染存在，抗生素治療為7?10天；③血培養(yǎng)陽性但無其它感染灶且臨床療效亦滿意者，療程10?14天；④血培養(yǎng)陽性并有其它感染灶（如肺炎、尿路感染）或臨床好轉(zhuǎn)慢者，抗生素治療不應(yīng)少于14天。（2） 化膿性腦膜炎（腦膜炎雙球菌性腦膜炎除外）抗生素治療不少于3周。使用氨基糖甙類藥物治療，療程不要超過14天，以免霉性蓄積。（3） 新生兒壞死性腸炎輕癥療程1周左右；重癥2周以上。（4） 新生兒腹瀉根據(jù)癥狀及大便培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰而決定療程，部分腹瀉患兒由于斷發(fā)暫時性乳糖酶缺乏而致吸收不良反應(yīng)，應(yīng)及時調(diào)整飲食，給予不含乳糖的代乳品，若繼續(xù)使用抗生素宜使菌群紊亂而導(dǎo)致病情復(fù)雜化；還有部分患兒（主要是沙門氏菌屬感染者）癥狀消失但培養(yǎng)仍陽性，可暫?？股囟o乳酶生等制劑隨訪觀察。8．抗生素的劑量用藥次數(shù)抗生素劑量與用藥次數(shù)與新生兒成熟度及日齡有關(guān)。只有注意此特點才能使藥物達到有效血濃度。常用抗生素劑量與每日用藥次數(shù)見表30-4。新生兒感染時抗生素的治療固然重要，但還應(yīng)注意積極糾正酸堿紊亂，維持循環(huán)、呼吸功能、治療高膽紅素血癥，為抗生素的治療發(fā)揮作用打好基礎(chǔ)贏得時間，以提高療效。（六）孕婦抗生素的應(yīng)用1．泌尿道感染孕婦應(yīng)用抗生素最多的適應(yīng)癥是泌尿道感染，常見的導(dǎo)致菌尿的細(xì)菌有大腸桿菌、克雷白桿菌屬、變形桿菌、腸球菌、腐生葡萄球菌等。有些病人可出現(xiàn)無美菌尿；有尿頻或排尿困難者可無細(xì)菌感染。有些急性尿道綜合癥患者常伴有沙眼衣原體感染（可用紅霉素治療，療程至少14天）。無論有無癥狀之菌尿，皆需根據(jù)尿培養(yǎng)及藥物敏感試驗選用對病原體敏感的抗生素藥物治療。2．妊娠俁并陰道感染由于母體陰道感染往往傳播胎兒，故陰道微生物培養(yǎng)極為重要，如滴蟲與白色念珠菌混合感染可用曲古霉素。僅有滴蟲感染可用滅滴靈；僅有霉菌感染可用克霉唑。孕期治療以大劑量短程陰道內(nèi)用藥為宜，如克霉唑1500mg/Tab，陰道內(nèi)放置一次（非孕婦每次僅用0.IgTab，療程7?10天）。3．心臟病合并妊娠正常分娩不需應(yīng)用抗生素，行難產(chǎn)手術(shù)或剖宮產(chǎn)術(shù)時為預(yù)防感染特別是亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，有兩種抗生素預(yù)防治療方案可供選擇，①芐青霉素鉀100萬單位+慶大霉素800mg肌注，每日2?4次；②氨芐青霉素鈉1g肌注或靜滴，每日2?4次。4．其他感染孕期應(yīng)用抗生素治療基本同非孕期。但應(yīng)盡力避免影響胎兒發(fā)育的藥物。根據(jù)藥物對胎兒的影響，將抗生素藥物分為三類：（1）對胎兒無明顯影響者，包括青霉素和頭孢菌素類，大環(huán)內(nèi)脂類抗生素中僅紅霉素堿基可用于孕期。（2）有相對危險性者，主要為氨基糖甙類，其對母體與胎兒產(chǎn)生中耳與腎臟毒性，特別是鏈霉素對第八對腦神經(jīng)的影響即使小劑量短期用藥亦可致耳聾且為不可逆性?？敲顾匾嘤蓄愃贫拘?。如孕婦期有嚴(yán)重感染可考慮用潔霉素或氯潔霉素。（3）絕對禁忌者，四環(huán)素類為典型致畸原現(xiàn)已被公認(rèn)，其妨礙鈣鹽進入軟骨和骨骼；易通過胎盤，在孕期任何階段作用于胎兒，都可導(dǎo)致胚胎發(fā)育不全及畸形。還可致妊娠脂肪肝，導(dǎo)致有些產(chǎn)婦因此死亡?；前奉愃幬锶焉锿砥诮?，其能爭奪膽紅質(zhì)的結(jié)合部位而引起核黃疸。氯霉素除對孕婦產(chǎn)生毒性外，還可使新生兒發(fā)生所謂灰色綜合癥。磺胺甲基異惡唑與甲氧嘧啶合用有抗葉酸的作用。因此整個孕期尤其是早孕期應(yīng)避免使用。乙胺嘧啶治療弓形體病有效，但在孕期宜慎用。孕期應(yīng)用抗生素藥物除根據(jù)病原體檢查與病情嚴(yán)重程度外，還需了解藥物在不同孕期對孕婦與胎兒所產(chǎn)生的副作用，細(xì)加選擇并注意用藥劑量、途徑及時期并密切觀察副作用（包括母體雙方的有關(guān)監(jiān)護），隨時加以調(diào)整，則療效可靠也能確保安全。《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》實施細(xì)則（試行）和衛(wèi)生部有關(guān)文件精神，加強醫(yī)院抗菌藥物的使用管理，根據(jù)醫(yī)院用藥目錄和用藥情況，特制定本制度。根據(jù)各種抗菌藥物的作用特點、療效和安全性、以及藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類?？咕幬锓旨壴瓌t：非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，價格相對較低的抗菌藥物。限制使用：鑒于此類藥物的抗菌特點、安全性和對細(xì)菌耐藥性的影響，需對藥物臨床適應(yīng)證或適用人群加以限制，價格相對較非限制類略高。特殊使用：包括某些用以治療高度耐藥菌感染的藥物，一旦細(xì)菌對其出現(xiàn)耐藥，后果嚴(yán)重，需嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證者，以及新上市的抗菌藥，后者的療效或安全性方面的臨床資料尚不多，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格相對較高。臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”。臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方；患者病情需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物時，應(yīng)根據(jù)該類藥物適應(yīng)證或適應(yīng)人群使用，并應(yīng)受主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員的監(jiān)督檢查，有相關(guān)醫(yī)療文書記錄和簽名。3．患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物時，應(yīng)經(jīng)感染?？漆t(yī)師或有關(guān)專家會診同意，經(jīng)具有高級專業(yè)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名并應(yīng)有相關(guān)醫(yī)療文書記錄。緊急情況下根據(jù)藥物適應(yīng)證或適應(yīng)人群，臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，如需繼續(xù)使用，必須辦理相關(guān)審批手續(xù)。醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄見附件。、非限制使用類藥名及劑型青霉素注射劑氯唑西林注射劑阿莫西林口服劑型哌拉西林注射劑頭抱氨芐口服劑型頭抱羥氨芐口服劑型頭抱拉定口服劑型頭抱克洛口服劑型頭抱丙烯口服劑型頭抱咲辛口服劑型頭抱咲辛注射劑頭抱替安注射劑紅霉素口服劑型琥乙紅霉素口服劑型紅霉素注射劑交沙霉素口服劑型克林霉素口服劑型克林霉素注射劑林可霉素注射劑磷霉素鈉注射劑復(fù)方磺胺甲噁唑口服劑型鹽酸小檗堿（黃連素）口服劑型#慶大霉素口服劑型：細(xì)菌性腸道感染#環(huán)丙沙星口服劑型：敏感菌所致泌尿生殖系統(tǒng)、呼吸、胃腸道、腹腔、皮膚、骨關(guān)節(jié)等感傷寒（＜18、孕婦、哺乳期患者避免用）#諾氟沙星口服劑型：敏感菌所致尿路感染和腸道感染、細(xì)菌性前列腺炎（＜18歲、孕婦、哲期患者避免用）#氧氟沙星口服劑型：同環(huán)丙沙星口服劑型二、限制使用類編號藥名及劑型限用適應(yīng)證、人群及其他1美洛西林注射劑銅綠假單胞菌感染2阿洛西林注射劑銅綠假單胞菌感染3阿莫西林/克拉維酸口服劑型產(chǎn)酶菌或懷疑產(chǎn)酶菌（不包括銅綠假單胞菌）所致輕、中度感染4阿莫西林/舒巴坦注射劑產(chǎn)酶菌或懷疑產(chǎn)酶菌（不包括銅綠假單胞菌）所致中、重度感染5阿莫西林/克拉維酸注射劑產(chǎn)酶菌或懷疑產(chǎn)酶菌（不包括銅綠假單胞菌）所致中、重度感染6氨芐西林/舒巴坦注射劑產(chǎn)酶菌或懷疑產(chǎn)酶菌（不包括銅綠假單胞菌）所致中、重度感染7替卡西林/克拉維酸注射劑產(chǎn)酶菌或懷疑產(chǎn)酶菌引起的重癥感染8頭抱美唑注射劑膽道、腹腔感染9頭抱噻肟注射劑敏感革蘭陰性桿菌（除銅綠假單胞菌外）所致中、重度感染、重癥社區(qū)獲得性肺炎10頭抱曲松鈉注射劑敏感革蘭陰性桿菌（除銅綠假單胞菌外）所致中、重度感染、重癥社區(qū)獲得性肺炎11頭抱哌酮注射劑敏感革蘭陰性桿菌（包括銅