王楚教授從肝論治失眠癥經(jīng)驗

王楚教授從肝論治失眠癥經(jīng)驗

隨著自然環(huán)境、生活和社會環(huán)境的變化，失眠已成為影響人類身心健康的重要因素，引起人們的關(guān)注。西醫(yī)治療主要采用鎮(zhèn)靜催眠藥,雖然見效快、作用強,但存在不同程度的副作用、依賴性、戒斷反應以及療效不穩(wěn)定等諸多問題。王翹楚老師在這一領(lǐng)域潛心研究十余年,根據(jù)中醫(yī)傳統(tǒng)理論,提出失眠癥“從肝論治,以平為補”的新思路,在臨床應用中獲得良好療效。本人有幸?guī)煆耐趼N楚教授侍診數(shù)年,深感受益非淺,茲就學習王老師“從肝論治,以平為補”治療失眠癥的經(jīng)驗談以下幾點粗淺的體會,以供同道指正。1肝陽、肝腎有余精神肝為藏血之臟,其體為陰,性喜條達,主升主動,其用為陽,故肝又為體用陰陽合一之臟。肝體陰用陽概括了肝生理病理的主要特征,足厥陰肝經(jīng)在體內(nèi)循行分布最廣,上至巔頂,下至足底,貫通上下,聯(lián)系臟腑最多。肝體柔和,肝氣調(diào)達是維持肝臟正常生理功能的基本條件;病理上肝陽、肝氣具有易亢、易逆、易郁的特點,肝陰、肝血則易虧易虛,故朱丹溪提出“肝陰肝血常不足,肝陽肝氣常有余”的論點?！端貑枴れ`蘭秘典論》云肝為“將軍之官,謀略出焉”,其內(nèi)寄相火、主升主動,其性剛、苦抑郁的特性以及肝經(jīng)循行涉及多臟的特點決定了肝氣易郁、上擾下迫,從而干犯他臟,故前人又有“肝為萬病之賊”、“肝病賊五臟”之說,即各種原因?qū)е赂螝庋Ш?則肝之剛?cè)峋蜁憩F(xiàn)出肝氣上逆、肝陽亢奮、化火生風而影響他臟變生諸癥。中醫(yī)學認為人的正常精神情志活動是以氣機調(diào)暢,氣血平和為基本條件,“氣血沖和,萬病不生”。肝主疏泄,調(diào)暢氣血,對保持心情舒暢起著重要作用。若肝失疏泄之機、條達之性則氣血失和,病即由之而生。內(nèi)傷雜病,七情居首,郁生百病,肝當其沖,故情志為病,多源于肝。2失睡眠的證候特點在王老師的指導下,我們參照臨床流行病學調(diào)查方法先后三次對在上海市中醫(yī)醫(yī)院失眠?？崎T診以失眠為主癥就診的四千余例患者進行了相關(guān)因素調(diào)查,通過分析總結(jié),發(fā)現(xiàn)當今失眠癥發(fā)病因素復雜,主要有體質(zhì)、精神心理、疾病、環(huán)境、藥物作用這五大原因,其中體質(zhì)因素是基礎,精神心理因素則為失眠癥主要病因,多因情志不悅、精神過勞、緊張驚嚇等誘發(fā),同時失眠多伴有軀體疾病或其他精神類疾病,而因環(huán)境、藥物因素而導致的失眠也呈上升趨勢。失眠癥表現(xiàn)以入睡困難,或多夢易醒,或早醒難寐,甚則通宵難寐為特征,屬于肝氣偏旺的一種表現(xiàn),而肝失疏泄,又可波及他臟,甚至多臟腑功能紊亂,使失眠癥患者的臨床癥狀表現(xiàn)多樣化、復雜化。從臨床病人的證候特點來看,王老師總結(jié)指出當今失眠癥臨床上存在六多六少現(xiàn)象,即精神亢奮者多,精神衰弱者少;氣血旺盛者多,氣血虛弱者少;無外邪感染者多,有外邪感染者少;中壯年人較多,老年人較少;因精神情志因素合并其他軀體疾病或精神疾病者多,單純因體質(zhì)因素先天不足、無其他夾雜疾病者少;中醫(yī)辨證實證者多,虛證者少,但溯其根源均不離于肝,故王老師提出臨床辨證當從肝論治立法,以治肝為中心,兼顧調(diào)整他臟功能。3失睡眠癥的病理特征肝以氣為用,性喜調(diào)達而惡抑郁,舉凡外來情志刺激,內(nèi)生郁悶煩惱,及或外邪內(nèi)侵等均可導致肝氣郁結(jié),而肝氣郁結(jié),易犯他臟,又可郁久化火,或氣滯而血瘀,引起臟腑氣血逆亂,引發(fā)種種病變。從失眠癥患者的發(fā)病因素、癥狀、癥候特點來看,肝的陰陽失衡、氣血失和是失眠的基本病理特征。王老師在治療以失眠為主癥的內(nèi)科雜病時,提出“從肝論治,以平為補”的新理念,即順應肝喜調(diào)達、惡抑郁的特性,用疏達解郁之品,使肝氣調(diào)暢,恢復其調(diào)達之性,調(diào)順肝的氣血陰陽,以恢復肝的正常生理功能。肝用之為病,以實為主,以平為順,以順為補;肝體為病,以虛為主,以補為順。治療常用平肝、疏肝、柔肝之法并兼顧他臟,以調(diào)整肝臟之陰陽氣血,平衡五臟功能,實得辨證論治之精髓。3.1清利類—平肝以降其亢肝性剛烈,其氣常有余,其陰常有不足,易化熱生火傷陰,若素體陰虧,復又郁惱受驚,致陰不制陽,肝陽上亢,肝不藏魂。臨床常見:不易入睡,睡后易驚,多夢早醒,頭暈脹痛,耳鳴腦響,虛煩易怒,面紅目赤,口干咽燥,胸脅脹痛,大便干結(jié),舌質(zhì)暗紅或絳紅,苔黃,脈弦或細數(shù)。治宜平肝泄火寧神,以苦寒酸涼之品如天麻、鉤藤、焦山梔、黃芩、連翹、夏枯草以平肝陽、清肝火;桑葉、菊花、蔓荊子、蟬衣以散肝經(jīng)風熱,清利頭目;配白芍、知母、百合、生地酸甘清熱滋陰;淡豆豉、焦山梔清熱除煩安神;朱燈心清利和中安神;若煩躁不寧加龍齒、龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神。典型病例:陶××,女,29歲,2003年12月19日初診。主訴:失眠1年余?，F(xiàn)病史:始于調(diào)班后引發(fā),曾服氯硝安定,現(xiàn)未服,夜睡3~4小時,多夢,常通宵難眠。白天頭暈、脹痛,耳鳴,心慌心煩,喉中生痰,干咳,口干苦,納可,大便如常。苔薄黃,舌質(zhì)微暗紅,脈細。BP:125/85mmHg。診斷:不寐、耳鳴(中醫(yī)),失眠癥、神經(jīng)性耳鳴(西醫(yī))。辨證分析:肝陽偏亢,瘀熱交阻。治法治則:平肝潛陽,活血清熱安神。方藥:桑菊各15g,天麻10g,鉤藤(后)18g,葛根15g,川芎15g,蔓荊子15g,柴胡15g,龍牡各先30g,郁金15g,菖蒲15g,焦山梔15g,銀翹各15g,赤白芍各15g,白芷10g,合歡皮30g,遠志10g,蟬衣6g,靈磁石先30g,江剪刀草30g。予服七帖。二診:睡眠改善,寐5~6小時,醒1~2次,多夢,頭暈脹痛、心慌減輕,仍耳鳴,喉中生痰色黃,大便偏稀,苔薄黃,舌質(zhì)微暗紅,脈細。前方去銀翹、白芷,加黃芩15g。三診(1月30日):睡眠續(xù)有改善,夜寐7~8小時,夢減,間醒0~1次,頭痛耳鳴、喉中生痰緩解,納增,效不更方,二診方續(xù)進,鞏固治療2周。3.2“不臥、鼓脹、瞳體開/以養(yǎng)肝神”案肝為多氣易郁之臟,肝氣宜暢不宜郁,肝氣疏暢,則血府自藏,神爽眠安。王冰云:“肝藏血,心行之,人動則血運于諸經(jīng),人靜則血歸于肝臟?！边@說明了人的生理節(jié)律調(diào)控是通過肝臟的藏血來完成的。若情志失衡,肝氣郁結(jié),調(diào)達失暢,則上擾神明而致不寐。癥狀多表現(xiàn)為入夜難寐,夜寐不安,或睡后易醒,心煩郁悶,胸脅脹痛,善嘆息,口苦納呆,苔薄,脈弦。治宜疏肝解郁,養(yǎng)血安神,以調(diào)暢氣機為主,用藥輕宣透達,以順肝疏達之性。常用柴胡、郁金、香附、木香、蘇梗、合歡皮疏肝理氣,解郁安神;赤白芍、丹參養(yǎng)血柔肝安神;酸棗仁、遠志、夜交藤養(yǎng)血安神。典型病例:曹××,男,61歲。2002年7月11日初診。主訴:失眠8月余?，F(xiàn)病史:始于情志不悅,未服安眠藥物。夜寐2~5小時,間醒2~3次,醒后難寐。白天神疲乏力,情緒低落,興趣降低,頭暈,頸項板牽,胸悶心煩,時烘熱汗出,口干咽干,納呆,腹脹脅滿,大便溏薄,日行2~3次,雙下肢凹陷性浮腫(+++),舌苔薄黃膩,質(zhì)暗紅,脈細微弦。BP:140/90mmHg。B超:肝硬化,少量腹水,右腎結(jié)石。即往史:肝硬化,頸椎病,右腎結(jié)石。診斷:不寐、鼓脹(中醫(yī)),失眠癥、肝硬化失代償期(西醫(yī))。辨證分型:肝郁瘀熱交阻。治療原則:舒肝解郁,活血清熱安神。處方:柴胡10g,龍牡各先30g,蟬衣6g,鉤藤后18g,葛根30g,川芎15g,郁金15g,菖蒲15g,地鱉蟲10g,焦山梔15g,地骨皮15g,豬茯苓各30g,赤白芍各15g,丹參30g,合歡皮30g,遠志10g,茯神30g,冬瓜皮30g。予服十四帖。二診(8月22日):睡眠改善,夜寐5~6小時,間醒2~3次,頭暈、心煩緩解,晨起眼瞼虛浮,口干,腹脹脅滿,納稍增,大便溏薄,日行2~3次,雙下肢浮腫(+),舌苔薄黃膩,質(zhì)暗紅,脈細微弦。BP:135/80mmHg。患者經(jīng)治睡眠好轉(zhuǎn),脾虛濕阻之象凸顯,故治以健脾滲濕,益氣活血安神。處方:黃芪30g,黨參15g,蒼白術(shù)各15g,茯神30g,豬苓30g,柴胡10g,龍牡各先30g,葛根30g,川芎15g,郁金15g,地鱉蟲10g,赤白芍各15g,丹參30g,冬瓜皮30g,生苡仁30g,大腹皮30g,補骨脂10g,夜交藤30g。三診(10月31日):上藥連續(xù)抄方服用近一月,睡眠基本正常,夜寐6~7小時,醒1~2次,精神好轉(zhuǎn),情緒平穩(wěn),能從事日常家居勞作,勞累后右脅下時隱隱作脹,無脅痛,口不干渴,下肢無明顯腫脹,胃納可,大便時溏,日行1~2次,舌苔薄黃,質(zhì)暗紅,脈細微弦。B超:肝硬化,右腎結(jié)石。上方減豬苓、大腹皮,加茯神30g,續(xù)服十四帖以鞏固療效。3.3案4:胃不和則臥不安肝以血為體,肝之陰血不足,不能藏魂而寐;肝陰虛則虛熱內(nèi)擾,肝血虛則神無所養(yǎng)。臨床癥見:不寐健忘,頭暈耳鳴,虛煩口干,神乏無力,腰酸膝軟,舌紅,脈細或細數(shù)。肝為剛臟,非柔潤不可調(diào)和,故用滋肝陰、養(yǎng)肝血、滋腎水之法,柔本以剛。藥用生地、熟地、百合、知母、白芍、何首烏、山茱萸、沙參、麥冬補肝滋腎,牡蠣、生地、女貞子、玄參、白芍、菊花、天麻、鉤藤滋陰平肝以熄風,潛陽以固本。典型病例:秦××,女,27歲。2003年1月9日初診。主訴:失眠一年。現(xiàn)病史:因愛人車禍后緊張失眠,常服安定。夜睡6小時,多夢,間醒2~3次,不服則難寐。面色少華,精神疲憊,頭脹痛,左眼脹痛,心煩急躁,口干苦,經(jīng)行量多色淡,胃納可,大便日行,舌苔薄,質(zhì)淡紅,脈細。既往史:貧血。診斷:不寐、頭風(中醫(yī)),失眠癥、血管神經(jīng)性頭痛(西醫(yī))。辨證分型:肝郁陽亢,氣血不足。治療原則:平肝解郁,益氣養(yǎng)血安神。處方:桑菊各15g,天麻10g,鉤藤后18g,葛根30g,川芎15g,蔓荊子15g,柴胡10g,龍牡各先30g,郁金15g,菖蒲15g,焦山梔15g,黃芪30g,赤白芍各15g,當歸10g,熟地10g,合歡皮30g,遠志10g,朱燈心3扎。予服十四帖。二診(1月23日):停服安定二周,夜寐6~7小時,頭痛目痛減輕,心情轉(zhuǎn)平靜,經(jīng)行量多、色紅有血塊,胃納可,大便日行,舌苔薄,質(zhì)淡紅,脈細。初診方加生蒲黃包10g、葛根減至15g。3月后隨訪,睡眠正常,頭痛偶作,面色潤澤。4治肝以疏肝之臨床治療病例一以多夢寐差、頭脹痛、耳鳴心慌、口干苦、苔黃為主癥,病屬肝陽亢盛,故治以平肝潛陽以制肝用;病例二初診時以寐差早醒、情緒低