醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用安全飛行檢查表

附件2：二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用安全檢查表受檢醫(yī)院檢查時(shí)間被檢查單位負(fù)責(zé)人檢查組組長(zhǎng)簽字序號(hào)關(guān)鍵環(huán)節(jié)檢查內(nèi)容檢查方式突出問(wèn)題1組織管理與工作制度（1）成立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，有正式文件，設(shè)主任委員一名，由醫(yī)院主管院長(zhǎng)擔(dān)任；成員由醫(yī)務(wù)科及藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人、具有高級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理和醫(yī)院感染管理、醫(yī)療行政管理等人員組成。定期召開(kāi)工作會(huì)議，有完整的會(huì)議記錄。對(duì)醫(yī)院藥事工作定期做階段性分析總結(jié)，針對(duì)存在的問(wèn)題采取有效措施予以解決。（2）藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)應(yīng)制訂本機(jī)構(gòu)《藥品處方集》和《藥品采購(gòu)目錄》。建立新藥引進(jìn)審批制度，制定新藥遴選原則，組織對(duì)新藥的評(píng)審論證工作。（3）制定醫(yī)院藥事管理和藥學(xué)工作規(guī)章制度，并監(jiān)督實(shí)施。制定相應(yīng)的工作制度包括：藥品購(gòu)進(jìn)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、養(yǎng)護(hù)、出庫(kù)、調(diào)配、使用等環(huán)節(jié)的管理與崗位職責(zé)；特殊藥品管理制度；基本藥物使用管理制度；藥品效期的管理制度；處方管理制度；藥品質(zhì)量事故的處理和報(bào)告制度；藥品不良反應(yīng)/不良事件、用藥錯(cuò)誤和藥品傷害監(jiān)測(cè)報(bào)告的管理制度；中藥飲片管理制度；藥品拆零管理制度；突發(fā)與危急事件處置管理制度；重點(diǎn)藥品監(jiān)管制度（麻精藥品、抗菌藥物、輔助用藥等）；安全衛(wèi)生管理；設(shè)施設(shè)備使用的管理制度等項(xiàng)方面。查看文件及相關(guān)記錄2藥學(xué)?？瓢l(fā)展保障機(jī)制（4）醫(yī)院重視藥學(xué)?？瓢l(fā)展，將藥學(xué)專科發(fā)展納入醫(yī)院整體發(fā)展規(guī)劃。（5）對(duì)藥學(xué)?？朴凶銐虻慕?jīng)費(fèi)投入。（6）藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)量，占醫(yī)院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)的百分比。（7）專職臨床藥師數(shù)量（有國(guó)家臨床藥師培訓(xùn)基地培訓(xùn)證書）。（8）重視對(duì)藥學(xué)?？迫瞬排囵B(yǎng)，每年有新進(jìn)人員。查閱賬簿、報(bào)表、文件和資料3醫(yī)院藥房的性質(zhì)（9）醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在承包、出租藥房或向營(yíng)利性企業(yè)托管藥房，是否存在院內(nèi)藥店?，F(xiàn)場(chǎng)查看4基本條件（10）核實(shí)并記錄門診調(diào)劑室、住院調(diào)劑室、藥庫(kù)、靜脈用藥調(diào)配中心（室）的面積。（11）配備藥品冷藏柜、麻醉和第一類精神藥品專用柜、藥品專用儲(chǔ)存柜、溫濕度控制系統(tǒng)、計(jì)算機(jī)、打印機(jī)、分析天平、顯微鏡、酸度計(jì)、紫外可見(jiàn)分光光度計(jì)、大窗口或柜臺(tái)式發(fā)藥系統(tǒng)和門診調(diào)劑室發(fā)藥顯示屏等基本設(shè)施設(shè)備。（12）配備TDM檢測(cè)儀器(如HPLC、LC-MS/MS)、個(gè)體化用藥基因檢測(cè)儀器(如PCR儀、基因測(cè)序儀)、藥物信息化管理系統(tǒng)等開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)的設(shè)施設(shè)備。實(shí)地查看和查閱資料5藥品采購(gòu)（13）臨床使用的藥品應(yīng)當(dāng)由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購(gòu)供應(yīng)。（14）有完備的藥品采購(gòu)、驗(yàn)收、貯存、配發(fā)管理制度與流程，并有相關(guān)記錄。（15）全面配備優(yōu)先使用基本藥物，并實(shí)行藥品零差率。采購(gòu)符合規(guī)定，記錄完整、準(zhǔn)確。查閱文件和近2年文檔與記錄，實(shí)地查看HIS系統(tǒng)里的基藥標(biāo)識(shí)。6藥品儲(chǔ)存（16）中藥飲片和西藥分別設(shè)庫(kù)，藥品庫(kù)條件、設(shè)施能滿足藥品貯存要求，有適宜的空間與存儲(chǔ)條件。（17）藥庫(kù)有防盜、防火、防塵、防潮、防盜、防鼠、防蟲(chóng)、溫度控制等基本設(shè)施。（18）定期對(duì)庫(kù)存藥品進(jìn)行養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢查，有記錄、資料。（19）化學(xué)藥品、生物制劑、中成藥和中藥飲片分別儲(chǔ)存，分類定位存放。（20）易燃、易爆、強(qiáng)腐蝕性等危險(xiǎn)藥品另設(shè)倉(cāng)庫(kù)單獨(dú)儲(chǔ)存，并設(shè)置必要的安全措施，制定相關(guān)的工作制度和應(yīng)急預(yù)案。實(shí)地查看和查閱資料7藥品調(diào)劑（21）藥師調(diào)劑時(shí)應(yīng)注意做好“四查十對(duì)”：查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。現(xiàn)場(chǎng)考核1-2名藥學(xué)人員8高警示藥品管理（22）具有健全的高警示藥品管理制度及目錄。（23）高警示藥品設(shè)置專門的存放區(qū)域，單獨(dú)存放。（24）高警示藥品存放區(qū)域設(shè)置警示性提示牌。（25）高警示藥品調(diào)劑發(fā)放、注射劑濃溶液稀釋和臨床使用實(shí)行雙人復(fù)核。實(shí)地查看和查閱資料9藥品效期管理（26）認(rèn)真執(zhí)行有效期藥品管理制度和有效期藥品采購(gòu)和入庫(kù)驗(yàn)收制度。（27）遵循“先進(jìn)先出，近期先出，易變先出，按批號(hào)發(fā)藥”的原則。（28）近效期藥品的管理。采購(gòu)有計(jì)劃，驗(yàn)收有步驟，發(fā)藥有先后，賬務(wù)要檢查。實(shí)地查看和查閱資料10抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作情況（29）嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度，根據(jù)《XX省醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄（2021年版）》及時(shí)調(diào)整本醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄并備案。供應(yīng)目錄內(nèi)藥品在省分級(jí)管理目錄內(nèi)，級(jí)別不低于省分級(jí)管理目錄。特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員資質(zhì)認(rèn)定規(guī)范，嚴(yán)格落實(shí)2人以上會(huì)診流程。門診不得使用特殊使用級(jí)抗菌藥物。（30）抗菌藥物供應(yīng)目錄品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)科學(xué)合理，頭霉素類、三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類、碳青霉烯類、氟喹諾酮類和深部抗真菌類抗菌藥物品規(guī)數(shù)量符合要求。（31）抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)情況符合規(guī)定，一人一檔，按規(guī)定備案。碳青霉烯和替加環(huán)素及含酶抑制劑復(fù)合制劑實(shí)行專檔管理，按規(guī)定備案。（32）提高臨床微生物標(biāo)本送檢率，加強(qiáng)限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，使用限制級(jí)、特殊級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物（合格標(biāo)本）送檢率分別不低于50%、80%。（33）落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度，每個(gè)月組織對(duì)本機(jī)構(gòu)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開(kāi)具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，并對(duì)不合理用藥問(wèn)題進(jìn)行通報(bào)及干預(yù)。11麻精藥品管理（34）專人保管，交接記錄真實(shí)完整；專用保險(xiǎn)柜貯存，雙人雙鎖；專用處方規(guī)范，用法用量符合規(guī)定，處方合格率100%；日結(jié)日清，專用賬冊(cè)記錄完整、準(zhǔn)確。（35）逐日消耗、空安瓿及廢貼回收銷毀等管理專冊(cè)登記記錄完整，流程符合要求。（36）定期進(jìn)行培訓(xùn)、考核，處方由具有資質(zhì)的醫(yī)師開(kāi)具、藥師調(diào)劑。（37）基數(shù)管理符合規(guī)范，賬物相符。全環(huán)節(jié)（驗(yàn)收、入庫(kù)、保管、發(fā)放、調(diào)劑、使用）批號(hào)管理。實(shí)地查閱資料和賬冊(cè)12生物制品的冷鏈儲(chǔ)存（38）健全冷鏈藥品的各項(xiàng)制度和流程。（39）縮短冷鏈藥品的運(yùn)輸時(shí)間，改善醫(yī)院內(nèi)部冷鏈藥品儲(chǔ)藏條件。（40）注重冷鏈藥品的入庫(kù)驗(yàn)收、采購(gòu)及出庫(kù)管理。（41）加強(qiáng)病區(qū)冷鏈藥品的管理。（42）加強(qiáng)培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員冷鏈意識(shí)。指導(dǎo)患者了解冷鏈藥品儲(chǔ)存和使用方法。實(shí)地查看和查閱資料13處方審核（43）建立處方審核制度并有實(shí)施記錄。（44）查看處方審核軟件的建設(shè)。（45）有處方點(diǎn)評(píng)制度并每月實(shí)施至少2次，并對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題有整改措施。實(shí)地查看和查閱近兩年的資料14病區(qū)藥品管理（46）藥學(xué)部門應(yīng)定期組織專項(xiàng)檢查，實(shí)行病區(qū)藥品基數(shù)管理，賬物相符。（47）查看病區(qū)藥品效期管理情況、貯藏符合要求、病區(qū)急救車藥品管理情況。（48）加強(qiáng)對(duì)病區(qū)麻醉藥品殘余量處理需進(jìn)行監(jiān)管，是否雙人處理并留存視頻監(jiān)控180天。選取一個(gè)病區(qū)實(shí)地查看和查閱資料15院內(nèi)制劑（49）是否經(jīng)省藥監(jiān)局批準(zhǔn)，有批準(zhǔn)文號(hào)。（50）是否有完整的原料購(gòu)入、生產(chǎn)、質(zhì)檢、出庫(kù)記錄。（51）是否制劑在本機(jī)構(gòu)內(nèi)使用（有院外調(diào)劑使用批準(zhǔn)文件的除外）16靜配中心的用藥安全（52）查看組織架構(gòu)，由藥學(xué)部門統(tǒng)一管理。（53）查看功能布局、潔凈區(qū)壓差。（54）加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的雙人核對(duì)和視頻監(jiān)控。（55）加強(qiáng)院感管理和質(zhì)量控制。（56）查看審方軟件的建設(shè)，（57）加強(qiáng)藥師審方的作用，提升用藥醫(yī)囑干預(yù)率。（58）加強(qiáng)藥師、護(hù)士的用藥安全等方面的知識(shí)培訓(xùn)。實(shí)地查看和查閱資料17智能綜合系統(tǒng)應(yīng)用是否每日開(kāi)啟省醫(yī)療服務(wù)智能綜合監(jiān)管系統(tǒng)。是否每月分析省醫(yī)療服務(wù)智能綜合監(jiān)管系統(tǒng)不合理用藥數(shù)據(jù)，具體到科室及醫(yī)師。對(duì)違規(guī)醫(yī)生是否實(shí)施不良執(zhí)業(yè)行為記分。實(shí)地查看系統(tǒng)及資料。附件3：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用安全檢查表受檢醫(yī)院檢查時(shí)間被檢查單位負(fù)責(zé)人檢查組組長(zhǎng)簽字序號(hào)關(guān)鍵環(huán)節(jié)檢查內(nèi)容檢查方式突出問(wèn)題1組織管理與工作制度（1）成立藥事管理與藥學(xué)治療學(xué)組，有正式文件，設(shè)主任委員一名，由醫(yī)院主管院長(zhǎng)擔(dān)任。（2）藥學(xué)部門明確為具有管理職能的臨床醫(yī)技科室，有正式文件。（3）審核制定醫(yī)院藥事管理和藥學(xué)工作規(guī)章制度，并監(jiān)督實(shí)施。（4）定期召開(kāi)工作會(huì)議，有完整的會(huì)議記錄。對(duì)醫(yī)院藥事工作定期做階段性分析總結(jié)，針對(duì)存在的問(wèn)題采取有效措施予以解決。查看文件及相關(guān)記錄2藥品遴選與采購(gòu)（5）臨床使用的藥品應(yīng)當(dāng)由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購(gòu)供應(yīng)。（6）有完備的藥品采購(gòu)、驗(yàn)收、貯存、配發(fā)管理制度與流程，并有相關(guān)記錄。（7）全面配備優(yōu)先使用基本藥物，并實(shí)行藥品零差率。采購(gòu)符合規(guī)定，記錄完整、準(zhǔn)確。查閱文件和近2年文檔與記錄，實(shí)地查看HIS系統(tǒng)里的基藥標(biāo)識(shí)3藥品儲(chǔ)存（8）藥品庫(kù)條件、設(shè)施能滿足藥品貯存要求，有適宜的空間與存儲(chǔ)條件。（9）藥庫(kù)有防盜、防火、防塵、防潮、防盜、防鼠、防蟲(chóng)、溫度控制等基本設(shè)施。（10）定期對(duì)庫(kù)存藥品進(jìn)行養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢查，有記錄、資料。（11）化學(xué)藥品、生物制劑、中成藥和中藥飲片分別儲(chǔ)存，分類定位存放。（12）易燃、易爆、強(qiáng)腐蝕性等危險(xiǎn)藥品另設(shè)倉(cāng)庫(kù)單獨(dú)儲(chǔ)存，并設(shè)置必要的安全措施，制定相關(guān)的工作制度和應(yīng)急預(yù)案。實(shí)地查看和查閱資料4藥品調(diào)劑（13）藥師調(diào)劑時(shí)應(yīng)注意做好“四查十對(duì)”：查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。現(xiàn)場(chǎng)考核1-2名調(diào)劑人員5高警示藥品管理（14）具有健全的高警示藥品管理制度及目錄。（15）高警示藥品設(shè)置專門的存放區(qū)域，單獨(dú)存放。（16）高警示藥品存放區(qū)域設(shè)置警示性提示牌。（17）高警示藥品調(diào)劑發(fā)放、注射劑濃溶液稀釋和臨床使用實(shí)行雙人復(fù)核。實(shí)地查看和查閱資料6藥品效期管理（18）認(rèn)真執(zhí)行有效期藥品管理制度和有效期藥品采購(gòu)和入庫(kù)驗(yàn)收制度。（19）遵循“先進(jìn)先出，近期先出，易變先出，按批號(hào)發(fā)藥”的原則。（20）近效期藥品的管理。采購(gòu)有計(jì)劃，驗(yàn)收有步驟，發(fā)藥有先后，賬務(wù)要檢查。實(shí)地查看和查閱資料7麻精藥品管理（21）專人保管，交接記錄真實(shí)完整；專用保險(xiǎn)柜貯存，雙人雙鎖，有視頻監(jiān)控、防盜裝置；專用處方規(guī)范，用法用量符合規(guī)定，處方合格率100%；日結(jié)日清，專用賬冊(cè)記錄完整、準(zhǔn)確。（22）逐日消耗、空安瓿及廢貼回收銷毀等管理專冊(cè)登記記錄完整，流程符合要求。（23）定期進(jìn)行培訓(xùn)、考核，處方由具有資質(zhì)的醫(yī)師開(kāi)具、藥師調(diào)劑。（24）基數(shù)管理符合規(guī)范，賬物相符。全環(huán)節(jié)（驗(yàn)收、入庫(kù)、保管、發(fā)放、調(diào)劑、使用）批號(hào)管理。實(shí)地查閱資料和賬冊(cè)8生物制品（疫苗）的冷鏈儲(chǔ)存（25）健全冷鏈藥品的各項(xiàng)制度和流程。（26）改善醫(yī)院內(nèi)部冷鏈藥品儲(chǔ)藏條件。（27）加強(qiáng)入庫(kù)前的驗(yàn)收工作，注重冷鏈藥品的采購(gòu)及出庫(kù)。（28）加強(qiáng)冷鏈藥品的儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)，加強(qiáng)病區(qū)冷鏈藥品的管理。（29）加強(qiáng)培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員冷鏈意識(shí)。指導(dǎo)患者了解冷鏈藥品儲(chǔ)存和使用方法。實(shí)地查看和查閱資料9急救藥品管理（30）制定院內(nèi)急救藥品清單。（31）藥學(xué)部門定期組織檢查，實(shí)行急救藥品基數(shù)管理，賬物相符。（32）查看急救藥品效期管理情況、貯藏符合要求。實(shí)地查看和查閱資料10藥學(xué)人員配備情況（33）藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的數(shù)量、職稱、學(xué)歷查閱資料11抗菌藥物管理（34）根據(jù)《XX省醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄（2021年基層版）》及時(shí)調(diào)整本醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物