泌尿外科筆記

一．泌尿外科總論研究治療泌尿、男性生殖系和腎上腺外科的專科。1、重要癥狀1）疼痛多發(fā)生于尿路梗阻、炎癥、結(jié)石刺激。①腎疼痛：于肋部（flank），鈍痛發(fā)生于感染、積水、囊腫（腎包膜刺激），絞痛發(fā)生于腎結(jié)石，激烈時可引發(fā)反射性惡心、嘔吐。②輸尿管疼痛：于輸尿管走行區(qū)，鈍痛為梗阻造成，絞痛為輸尿管結(jié)石、輸尿管/腎盂出血造成，向同側(cè)腰、下腹、股內(nèi)側(cè)、會陰區(qū)放射，注意血尿和疼痛的次序：先有絞痛多為結(jié)石，先有血尿可能為血塊阻塞輸尿管，這時應(yīng)排除泌尿系腫瘤。③膀胱疼痛：恥骨上區(qū)疼痛，伴膀胱刺激癥狀，常見因素有膀胱結(jié)石、炎癥。④陰囊區(qū)疼痛：按壓痛，附睪/睪丸炎、睪丸外傷、精囊扭轉(zhuǎn)（青少年多，多為雙側(cè)），牽涉痛注意泌尿系、前列腺、直腸等有無病變（此時附睪、睪丸無觸痛），注意嵌頓性腹股溝斜疝。⑤陰莖疼痛：松弛痛—尿道、膀胱、前列腺的炎癥/結(jié)石，勃起痛—異常勃起（>4h，僅陰莖海綿體勃起，陰莖頭和尿道海綿體軟，血栓性疾病，白血病）、尿道下裂、陰莖海綿體硬結(jié)癥。2）排尿異常①尿頻：24h排尿>8次，夜尿>2次，<200ml/次，伴尿不盡感，發(fā)生于膀胱敏感性↑（結(jié)石/炎癥/感染）、容積↓（TB使膀胱攣縮/間質(zhì)性膀胱炎），注意DM、DI尿崩癥、PTH時尿頻數(shù)及總量↑，不算尿頻。②尿急：BPH、膀胱過分活動癥和精神性排尿紊亂。③尿痛：尿道炎（排尿初）、膀胱炎（排尿中后）、前列腺炎/膀胱結(jié)石/嵌頓性尿道結(jié)石。④排尿困難：尿等待、尿變細間斷、尿滴瀝，會陰部外傷史、尿道器械操作/用藥史，男性多為BPH、尿道狹窄，女性多為心理因素、膀胱頸硬化癥，小朋友多為后尿道瓣膜、神經(jīng)源性膀胱。⑤尿潴留急性見于忽然加重的下尿路梗阻，慢性見于漸進性機械梗阻/神經(jīng)源性膀胱。⑥尿失禁涉及尿道性、尿道外性尿失禁。真性尿失禁：尿道括約肌損傷（前列腺手術(shù)、尿道外傷、神經(jīng)源性膀胱）、尿道外性（輸尿管異位開口）。充盈尿失禁：慢性尿潴留者尿液溢出（假性尿失禁），同時有下尿路梗阻，發(fā)生于BPH、神經(jīng)源性膀胱。壓力尿失禁：腹內(nèi)壓↑，骨盆底組織張力削弱或尿道本身缺點，發(fā)生于經(jīng)產(chǎn)婦、前列腺手術(shù)后。急迫尿失禁：強烈尿急造成失禁，運動性（逼尿肌無克制性收縮；自主N癥，例如骶前N和下尿路梗阻）、感覺性（膀胱刺激癥）。3）尿液異常：①尿量：正常1500ml/24h，少尿400ml/24h，無尿100ml/24h，多尿2500ml/24h。②血尿：2/3血尿為外科血尿，注意女性月經(jīng)、色素尿及Hb尿；肉眼血尿40%來源于膀胱。尿三杯實驗粗略定位：早期（5-8ml）：尿道、膀胱頸；末期（2-3ml）：膀胱三角、膀胱頸、后尿道；全程：膀胱及以上。新鮮血塊大小不等—膀胱，條狀血塊—輸尿管。性別：男性血尿特別注意排除惡性病變，女性考慮尿路感染、婦科疾病、月經(jīng)污染。年紀：年輕人考慮結(jié)石、感染、畸形，老年人考慮腫瘤、前列腺增生。隨著癥狀：腎絞痛（結(jié)石）、上腹腫物（腫瘤、下垂、囊腫、積水）、膀胱刺激征（泌尿系感染、TB及膀胱腫瘤）、下尿路梗阻（膀胱結(jié)石、BPH）、無痛性血尿高度懷疑泌尿系腫瘤，放射性/化學性膀胱炎。特發(fā)性血尿：大多由于腎血管畸形、微結(jié)石排出、腎乳頭壞死所致。③膿尿（≥5WBC/HPF，感染，特別注意排除結(jié)核）。④乳糜尿（TB、絲蟲病、外傷、腹膜后腫瘤、外傷，乙醚可使之變清）。其它：血精是精囊疾?。ㄌ貏e是TB）的特性，粘性溢出見于慢性前列腺炎（滴白）。2、體格檢查1）泌尿系統(tǒng)腎：腎外傷時禁忌叩診！聽診腎血管雜音時，注意和心臟、腹主A雜音區(qū)別。輸尿管：重要是走行過程中3個狹窄對應(yīng)的壓痛點。膀胱：成人尿貯量為250ml，可于恥骨上叩出膀胱，看到下腹隆起為500ml。2）生殖系統(tǒng)①陰莖常溫下<3cm（青春期）—性腺功效不全（Kleinfeltersyn）。包皮過長（勃起時覆蓋外口，可上翻）。包莖（不可上翻，但4歲前小朋友包皮不能退至冠狀溝下列為正常）。龜頭疣狀新生物（鋒利濕疣、陰莖CA）、糜爛/潰瘍（皰疹或梅毒）。陰莖海綿體硬結(jié)癥。②陰囊藍斑征（睪丸附件瘀血而呈現(xiàn)淡藍色——睪丸附件扭轉(zhuǎn)）蚯蚓袋（精索V曲張、陰囊皮下V曲張為團狀，Valsalva動作時明顯，左側(cè)多見，平臥并抬高陰囊，不消失可能為腹膜后腫瘤壓迫）。透光實驗可區(qū)別鞘膜積液和實性腫物。③睪丸正常體積為15~25ml，睪丸腫大沉重發(fā)生于原發(fā)睪丸腫瘤、白血病、淋巴瘤、布氏桿菌病。④附睪睪丸后外側(cè)，TB多于尾部，質(zhì)地稍硬，實性結(jié)節(jié)，壓痛不明顯，伴輸精管串珠樣擴張，精液囊腫多于頭部。⑤精索牽拉睪丸精索疼痛（精索牽拉痛陽性—精索炎）；睪丸抬舉實驗：痛感加重（Prehn征），提示精索扭轉(zhuǎn)，睪丸上提至外環(huán)呈橫位，精索增粗，痛感減輕為急性睪丸炎。⑥前列腺橫徑3.5cm，縱徑2.5cm（2*3*4cm），中央溝變淺或消失提示前列腺肥大。3、LAB：尿Rt+沉渣活檢、尿三杯實驗、尿菌培養(yǎng)、尿脫落細胞檢查（腫瘤）、腎功效、腫瘤標記物（PSA、PSMA、PAP、AFP、hCG）。4、影像學1）X線：①KUB：（腎、輸尿管、膀胱）尿路結(jié)石（>90%為陽性結(jié)石），原則范疇為T11（腎上腺區(qū)）至恥骨聯(lián)合下方2cm（后尿道），投照強度為可顯示腎輪廓、腰大肌影為宜。②IVU/IVP：特點為同時顯示上尿路形態(tài)和分腎功效，當BUN或Cr超出正常上限1倍時為禁忌，并發(fā)癥為造影劑腎病、碘過敏，泌尿系腫瘤（腎盂、輸尿管）、結(jié)石、TB的診療性檢查，分別于2min（腎實質(zhì)）、7min（可）、30min（腎盂、腎盞）拍照，如需要，還可加1h、4h拍照（腎功不全時，大劑量延遲顯影）。③RP：僅為形態(tài)學檢查，對分腎功效無提示意義，重要使用于IVP顯影不良/碘過敏者，診療尿路上皮腫瘤和陰性結(jié)石，導管插入輸尿管開口25cm（全長28cm），注入造影劑5-6ml。④經(jīng)皮腎穿刺順行泌尿路造影AP：重要顯示上尿路形態(tài)，用來檢查IVP/RP均不能診療的病變，可同時經(jīng)皮尿路造瘺。⑤尿道膀胱造影CUG：逆行膀胱造影（重要診療膀胱破裂/腫瘤/結(jié)石），排尿期尿道膀胱造影（診療膀胱輸尿管反流、后尿道梗阻病變），逆行尿路造影（顯示前尿道形態(tài)），后兩者多合用擬定全尿道。2)BUS對含液體的病變（囊腫、積水）診療精確，膀胱周邊病變（腫瘤、前列腺疾病），狹窄、梗阻病變。對實質(zhì)病變：腎上腺、腎、陰囊內(nèi)腫物（1cm<φ<1.5cm）的首選影像學檢查，φ>2mm的結(jié)石(不受X光+/-影響)。對血管病變：腎動脈狹窄，動靜脈瘺，腎靜脈癌栓，胡桃夾現(xiàn)象。3)CT為腎絞痛、外傷的首選檢查，腎細胞癌，;前列腺癌，睪丸腫瘤腹膜后淋巴結(jié)。4)MRI水成像（MRU）對梗阻病變優(yōu)于IVP，血管三維重建對于腫瘤則評價切除性等。4、其它1）尿動力學：最大尿流率Qmax女性≥20ml/s，男性≥15ml/s，≤10ml/s為異常。2）泌尿道檢查器械探條，號數(shù)以周長（mm）表達，直徑=周長/3。3）膀胱鏡檢查的絕對禁忌：急性泌尿系感染、膀胱容量<50ml，尿道狹窄，凝血障礙，BPH為相對禁忌。二．泌尿生殖系統(tǒng)畸形胚胎第5周，后腎開始發(fā)生，輸尿管芽形成腎盂、腎盞、集合系統(tǒng)，后腎原基形成腎小球、腎小管和腎間質(zhì)，后腎發(fā)育過程中由盆腔上升至腰部，腎門由腹側(cè)轉(zhuǎn)至內(nèi)側(cè)，膀胱三角區(qū)為輸尿管融入膀胱壁的部分，被變移上皮覆蓋。第3月睪丸開始下降，第7個月下降至恥骨聯(lián)合前方，第8個月下降至陰囊隆起的皮下組織內(nèi)。1、腎缺如和發(fā)育不良單側(cè)腎缺如的發(fā)生率為1/1000，多無明顯癥狀，檢查可見另一側(cè)腎增大（應(yīng)行CT/BUS檢查到盆腔），在腎手術(shù)時候特別注意！腎發(fā)育不良時可伴HTN且藥品治療效果不好，而切除病腎后血壓可恢復正常。2、異位腎單側(cè)居多，偶有雙側(cè)，多伴有腎旋轉(zhuǎn)不良，極少數(shù)越過中線，稱交叉異位腎，多無癥狀，但其病變?nèi)菀渍`診，病變以壓迫癥狀為主。3、馬蹄腎融合腎畸形中最常見，左右下極融合，多發(fā)育差并旋轉(zhuǎn)不良，輸尿管跨過峽部。由于輸尿管被推擠造成引流不暢，易發(fā)生腎積水，合并結(jié)石、感染，峽部壓迫腹腔神經(jīng)叢，可引發(fā)腹痛、消化道癥狀，IVP/BUS能夠診療。囊性腎病變：單純腎囊腫占70％，多見于非遺傳性病變，多囊腎則以遺傳病變?yōu)橹鳌?）單純腎囊腫：并發(fā)感染、出血、壓迫時候才干體現(xiàn)，背痛腹痛，鏡下血尿，BUS診療，囊腫不小于4cm、有出血、感染嚴重時就需要手術(shù)解決。2）多囊腎：腎小管和集合管連接不良所致，為潴留性囊腫，分為兩型：1）嬰兒型，常隱，多伴肝、脾、胰囊腫，多早期夭折，2）成人型，常顯，多伴顱內(nèi)動脈瘤，40歲后來出現(xiàn)癥狀，囊腫→出血、結(jié)石、感染→HTN、腎功效損傷→UREMIA。體現(xiàn)：鏡下或肉眼血尿，腰背痛，腹部包塊，HTN，IVP見蛛足樣實質(zhì)/BUS能夠診療。解決：對于腎功效正常的，低蛋白飲食，控制血壓，多飲水，單個較大的囊腫或局部疼痛明顯者，能夠囊腫減壓術(shù)（穿刺、切除），對于腎功效衰竭的，則血透或腎移植，合并高血壓、感染，應(yīng)切除患腎。重復腎盂、輸尿管副輸尿管芽形成，重復輸尿管開口：男性→三角區(qū)或尿道前列腺部；女性→陰道前庭或外括約肌以遠的尿道，輸尿管交叉容易會造成積水、感染，女性多有尿失禁[美蘭注入膀胱，漏出尿液無藍色，能夠證明輸尿管開口位于膀胱之外]，合并梗阻積水、嚴重感染、女性異位開口者切除重復部分腎，重復輸尿管低位切除，或異位輸尿管移至膀胱。6、腎盂輸尿管交界處梗阻（造成上尿路梗阻的最常見先天畸形）男性青少年多見，左側(cè)多見，也是青少年腎積水的常見病因。病因：蠕動不良、血管壓迫、腎輸尿管先天性條索引發(fā)壓迫扭曲、高位輸尿管開口或成角等。體現(xiàn)：在嬰兒為腹部腫物，在小朋友為腹痛、嘔吐多見，在成人可無癥狀，或為結(jié)石、積水、HTN。解決：梗阻輕、腎盂腎盞擴張輕的，能夠單純矯形，擴張明顯的，先切除擴張的腎盞再吻合，很嚴重的行腎造瘺或腎切除，梗阻腎如有1/3以上的功效，行腎盂成形術(shù)。腔靜脈后輸尿管為下腔靜脈發(fā)育異常所致。病理：Ⅰ型，腎積水和尿路梗阻，梗阻多發(fā)生在髂腰肌邊沿，輸尿管先走向頭側(cè)再向腔靜脈后走行；Ⅱ型，無腎積水或僅輕度積水，腎盂輸尿管水平位，梗阻為腔靜脈側(cè)壁和椎旁組織擠壓所致。體現(xiàn)：輸尿管梗阻（腰痛、血尿），結(jié)石，成人出現(xiàn)癥狀。診療：IVP/RP顯示典型的S樣變化，腎盂和上1/3輸尿管積水。解決：癥狀和積水較重時候手術(shù)治療，切斷輸尿管，移至下腔前行端端吻合術(shù)。8、輸尿管膨出輸尿管下端與膀胱之間的薄膜未被完全吸取→輸尿管積水及下端擴張變薄,向膀胱膨出，多見于小兒，男:女=1:6，腫物位于后尿道附近造成排尿困難、尿路感染多見，膀胱刺激征多見，女孩的異位輸尿管膨出，尿道口有腫物重復脫出，造成括約肌松弛，尿失禁，常見同側(cè)腎積水、輸尿管積水/結(jié)石。解決：經(jīng)尿道切開膨出部分，術(shù)后膀胱造影(若發(fā)現(xiàn)膀胱輸尿管反流→抗反流吻合術(shù))。9、膀胱、尿道的先天畸形1)膀胱外翻：泄殖竇與外胚層之間的中胚層發(fā)育不良或未在中線集合，使得泄殖腔與外胚層接觸部分被吸取。①臍下方的粉紅色粘膜，伴有劇痛；幾乎合并尿道上裂和恥骨聯(lián)合分離或髖關(guān)節(jié)脫位，腹壁發(fā)育不良形成疝，脊柱裂，隱睪，腹股溝疝；②粘膜易出血，上皮可惡變；上行泌尿系感染是死亡重要因素。③解決：縫合膀胱，重建膀胱后括約肌，修補前腹壁，鮮有能夠控制排尿功效；切除外翻膀胱，修補前腹壁，同時行尿流改道術(shù)。2)尿道上裂epispadia：胚胎第八周，生殖結(jié)節(jié)始基（陰莖）向后移位過多，尿生殖溝位置靠前，尿道形成在陰莖背側(cè)，不在中線匯合，即形成尿道上裂，體現(xiàn)為尿道自開口至恥骨聯(lián)合在陰莖背側(cè)形成一種溝槽，包皮裂開。①體現(xiàn)：陰莖頭呈扁平狀，陰莖體較小。②解決：尿道上裂整形術(shù)（尿道成形＋陰莖伸直）。3)尿道下裂hypospadia：尿生殖溝自后向前的閉合過程中斷而發(fā)生，男性多見，0.2％~0.4%，普通認為是由于胚胎睪丸分泌雄激素局限性，或靶器官對雄激素無反映而形成。病理體現(xiàn)：陰莖彎曲和異常尿道開口（位于陰莖縫上），可分為陰莖頭型（最多見）、陰莖型、陰莖陰囊型（尿道海綿體纖維變性，隱睪，并陰囊未閉，頗似陰唇）、會陰型，嚴重的陰莖陰囊型或會陰型應(yīng)作染色體和性激素測定，并行直腸指檢、BUS/CT（尋找隱睪）。③解決：糾正陰莖彎曲＋尿道成形，1歲后能夠手術(shù)。10、睪丸下降異常：最常見的男性生殖系統(tǒng)畸形，在胚胎12周到7個月之間，睪丸自腹膜后通過腹股溝管降至陰囊，睪丸在不正常的位置，3歲停止發(fā)育，曲精細管上皮停留在單層細胞，但間質(zhì)細胞仍發(fā)育分泌雄激素（維持第二性征），經(jīng)常發(fā)生睪丸萎縮、惡變等，且容易外傷引發(fā)睪丸扭轉(zhuǎn)。1)病因：引帶缺如或異常，睪丸對促性激素不敏感，母體促性激素局限性，腹股溝管入口梗阻等，腹膜鞘狀突在睪丸之邁進入陰囊，故睪丸下降不全多合并腹股溝斜疝。2)體現(xiàn)：隱睪：睪丸停留于腹膜后、腹股溝管、陰囊入口等處；異位睪丸：睪丸已經(jīng)脫出腹股溝管，但未降至陰囊，而位于股部、腹壁或會陰部；可縮回睪丸：位于陰囊和腹股溝管之間，可由提睪肌crematers牽拉。PE：注意檢查腹股溝管、腹壁、會陰等異位部位，BUS/CT有助于尋找異位睪丸，尿中17－酮類固醇、FSH、血睪酮有助于尋找病因。3)治療：普通1歲內(nèi)有自行下降的可能，一歲后來不下降，可用內(nèi)分泌療法（促黃體生成釋放激素LHRH、HCG）；內(nèi)分泌療法無效，應(yīng)當手術(shù)治療（2歲之內(nèi)）—游離松解精索、修復疝囊、固定睪丸于陰囊，若青春期前睪丸萎縮不明顯，也能夠行上述手術(shù)，若術(shù)中活檢發(fā)現(xiàn)惡變、萎縮或成人單側(cè)隱睪，則切除！11、包莖：包皮口狹窄，包皮與陰莖頭粘連，使包皮不能上翻外露龜頭。12、包皮過長：包皮覆蓋全部陰莖頭與尿道外口，但可上翻。體現(xiàn)：陰莖頭包皮炎，尿道外口狹窄，嵌頓性包莖（勒緊冠狀溝），陰莖癌。解決：包皮環(huán)切術(shù),嵌頓性包莖施行手法復位，失敗可作包皮背側(cè)狹窄環(huán)切開。三．泌尿系統(tǒng)損傷最常見為尿道損傷，另一方面腎、膀胱損傷，然后輸尿管損傷。1、腎損傷1)病因：可分為閉合性損傷（墜落、車禍、暴力撞擊），開放性損傷，醫(yī)療性損傷（經(jīng)皮腎穿刺），“自發(fā)性”腎破裂，從高處落下或忽然減速所造成的腎急劇位移，可使腎動脈受牽拉，血管內(nèi)膜撕裂，形成血栓，小朋友發(fā)生損傷多位于腎盂輸尿管交界處。2)分類：輕度：涉及包膜下血腫、淺表實質(zhì)撕裂傷、腎挫傷（可伴包膜下局部血腫形成）無腎外血腫、無尿外滲；重度：涉及腎粉碎傷、實質(zhì)深度裂傷(達皮髓結(jié)合部、集尿系統(tǒng))和血管蒂撕裂傷血供受影響、尿外滲。體現(xiàn)休克：重度損傷多見，若休克僅有輕微肉眼/鏡下血尿，提示腎蒂損傷。血尿：多為肉眼血尿，少數(shù)鏡下；與腎損傷的程度不一致，腎蒂損傷、腎盂破裂、腎動脈血栓、血塊阻塞輸尿管等血尿輕微。疼痛：包膜緊張—腰部鈍痛，血流經(jīng)輸尿管—絞痛，血、尿進入腹腔—腹膜炎，腰部腫塊和皮下淤斑（嚴重損傷出血），發(fā)熱（警惕腎周感染、化膿性腹膜炎）。4)診療：①病史（暴力撞擊、肋骨骨折等），PE（勿叩診，輕輕壓痛故意義），盡早查尿常規(guī)（RBCLDH）。②BUS重要，對腎實質(zhì)、血管、集尿系統(tǒng)損傷充足理解。③XR-KUB平片（腎影含糊，腰大肌影不清）；IVU核心，特別對集尿系統(tǒng)裂傷故意義。④動脈造影（IVU未顯影，懷疑腎蒂損傷，作腹主動脈造影→aneurysm，動靜脈瘺等）⑤CT：首選！結(jié)合增強，評定嚴重程度、血腫部位，有無血管損傷等；周邊臟器合并損傷⑥MRI:對血腫的顯示比CT特異5)遠期并發(fā)癥:出血→血腫，滲尿→尿囊腫，腎實質(zhì)缺血、腎蒂周邊纖維化→壓迫血管→腎動脈性高血壓，腎蒂血管損傷→動靜脈瘺/動脈瘤，腎萎縮，腎脂肪性變。6)治療急診：重要為糾正休克和止血。非手術(shù)治療：輕度腎損傷且無合并損傷者，絕對臥床2到4周至尿檢正常、血腫減少消失，同時營養(yǎng)支持、抗感染，2~3月內(nèi)不適宜重體力活動。手術(shù)治療：保守治療下血尿，腫塊漸加重/懷疑合并其它內(nèi)臟傷者/抗休克癥狀無改善者需手術(shù)探查開放性腎損傷（經(jīng)腹部切口），組織纖維化，腎盂輸尿管交界處狹窄→腎積水，腎盂腎炎，腎積膿。腎粉碎傷（原位修復難度大，可用腸線網(wǎng)袋束緊或用大網(wǎng)膜包裹），對側(cè)腎良好時能夠切除患腎。腎盂破裂（吸盡腹腔尿液，修補腎盂，放置引流，嚴重損傷可同時行腎造瘺）。腎蒂損傷（絕大多數(shù)需急診切腎）。7)并發(fā)癥解決：近期→腹膜后尿性囊腫、血腫感染、腎周膿腫→穿刺/引流+ABx，遠期→腎血管性高血壓（血管成形支架、腎切除），腎積水（切除、梗阻解除）、輸尿管狹窄，遲發(fā)性出血（腎段動脈傷、假性動脈瘤→選擇性栓塞）。2、輸尿管損傷1）病因：外傷性損傷（極少見）、手術(shù)損傷（特別下腹部，盆腔手術(shù)，小橋流水—子宮動脈，有時影響輸尿管血供亦可造成缺血）、腔內(nèi)操作損傷（輸尿管鏡—取石擴張等，腹腔鏡清掃node等），放射損傷（局限狹窄或多發(fā)硬化）。2）病理：造成腹膜后尿外滲/尿性腹膜炎，結(jié)扎輸尿管引發(fā)腎積水，缺血壞死常1~2w后出現(xiàn)尿瘺。3）體現(xiàn)：尿瘺急性：損傷后即時或數(shù)日內(nèi)→漏尿、腹腔積尿、陰道漏尿，慢性：損傷后2~3w→輸尿管陰道瘺最常見，可有皮膚瘺，無尿（雙側(cè)結(jié)扎或孤立腎時單側(cè)損傷），血尿（與損傷程度不一），尿路梗阻。4）診療：IVU/RP，BUS，CT，靜脈靛胭脂，術(shù)中、術(shù)后膀胱鏡靛胭脂，鑒別輸尿管陰道瘺與膀胱陰道瘺（美藍入膀胱）。5）治療涉及輸尿管走行區(qū)域的手術(shù)，可術(shù)前置入輸尿管支架管，方便術(shù)中識別、保護輸尿管，腔內(nèi)操作，逆行插管致粘膜出血→不解決，內(nèi)鏡穿孔→輸尿管導管留置7-10日，手術(shù)操作：鉗夾傷/穿孔→由切口插入雙J管引流至腎盂，下插入膀胱，7~10后來拔除，結(jié)扎→松解誤扎，有壞死應(yīng)切除，行端端吻合，并留置輸尿管支架支撐引流3~4w，術(shù)后即刻懷疑損傷，可行輸尿管逆行造影!缺損較大→下段：可行抗返流的輸尿管膀胱吻合術(shù)/膀胱壁瓣輸尿管下段成形術(shù)，不太長：切除后游離上下，行無張力吻合，較長：游離腎和膀胱角腰大肌懸掛，無張力吻合，過長：輸尿管與對側(cè)吻合，皮膚造瘺，腸道代輸尿管，自體腎移植。6）并發(fā)癥解決：輸尿管損傷過久→先腎造瘺1~2月后試行修補，輸尿管狹窄→球囊擴張，內(nèi)鏡切開，狹窄松解/切除，尿瘺→輸尿管皮膚/陰道瘺應(yīng)于損傷3月后，切除瘺管。3、膀胱損傷：骨盆骨折，膀胱充盈時易損傷1）病因：以閉合性損傷醫(yī)源性損傷多見。2）病理膀胱挫傷/膀胱切割傷（不穿孔反出血）。膀胱破裂：腹膜外型：骨盆骨折時多見;尿滲局限于恥骨后間隙及膀胱周邊不入腹腔；腹膜內(nèi)型：充盈時損傷多見，尿滲入腹腔，破口多位于膀胱頂部；混合型。體現(xiàn)休克（骨折、出血、感染），排尿困難（有尿意而不能尿或少量血尿?膀胱破裂），疼痛（恥骨上，直腸疼痛→腹膜外；下腹痛→腹膜內(nèi)），局部腫脹，氮質(zhì)血癥（腹膜內(nèi)型），尿瘺。4）診療：病史（暴力史+排尿困難/血尿/疼痛），PE（恥骨上壓痛，腹膜炎體征?腹膜內(nèi)型），直腸檢查（直腸前壁有飽滿感/腫脹波動感?腹膜外型）后尿道損傷體現(xiàn)（骨盆骨折）導尿檢查：>300ml清亮--基本排除膀胱破裂，導不出或少量血尿→破裂可能大→注入NS300ml再吸出，量相差大提示膀胱破裂。X線檢查：膀胱造影最可靠！注入造影劑--抽出--攝片（血塊堵塞破口時可為陰性）。CT：周邊狀況，有無合并損傷。治療急診解決：ABX（喹諾酮，三代頭孢，甲硝唑）+抗休克。保守解決：輕度閉合性損傷，膀胱內(nèi)操作損傷等→持續(xù)導尿+ABx；親密觀察出血，盆腔感染。手術(shù)治療：破裂傷盡早手術(shù)?改道尿流，引流滲尿，閉合缺損；腹膜內(nèi)型：去除尿液；縫合膀胱損傷，腹膜外高位膀胱造口?腹膜外膀胱引流；腹膜外型：開放性需手術(shù)，閉合性視損傷程度而定；去除骨片，修補破口，充足引流。4、尿道損傷最常見,，分為開放性、閉合性、醫(yī)源性三類，暴力所致閉合性損傷最多見；前尿道涉及球部和陰莖部，后尿道涉及前列腺部和膜部；球部和膜部損傷最常見。1）前尿道損傷比后尿道損傷更多見，特別球部。①病因：騎跨傷（恥下緣）→會陰直接外力損傷→手淫、海綿體損傷、導尿管等。②病理：挫傷（水腫出血，愈合后無狹窄），裂傷（滲尿，愈合后有狹窄），斷裂（斷端分離，周邊血腫）；滲尿/血范疇：球部：會陰淺筋膜→陰束（最先），會陰，陰莖，腹壁（在腹股溝及三角韌帶處受限），陰莖部：陰莖深筋膜→局限于陰莖→筋膜損傷時，與上同。③體現(xiàn)尿道出血（前尿道損傷最常見癥狀，鮮血滲出）局部血腫/淤斑，疼痛（局部壓痛→可向會陰/陰莖頭放射），排尿困難（尿道破裂/斷裂或括約肌痙攣--疼痛所致），尿外滲（皮下壞死感染），尿道海綿體出血可造成休克。④診療：病史（騎跨傷/會陰外力），癥狀，血/尿滲分布；診療性導尿（一次成功→損傷不嚴重，保存導尿管支撐，一次困難→可能破裂/斷裂傷），逆行尿路造影（重要針對前尿道損傷）。⑤治療：挫傷→無需特殊治療，止血止痛抗感染，必要時插入尿管保存1w，破裂→導尿成功，則留置尿管2w；導尿失敗，清創(chuàng)止血縫合破裂處，留置尿管2~3w，斷裂→會陰切口，端端吻合，留置導尿管2~3w，拔管后行排尿期造影，排除滲尿。⑥并發(fā)癥尿外滲：皮下引流；必要時恥骨上膀胱造瘺，3月后修補尿道。尿道狹窄：輕者定時擴張，重者內(nèi)鏡下切開（尿流變細，排尿困難）。尿路閉鎖（切除行吻合）。尿瘺：由尿道狹窄（瘺口多于會陰，陰囊）或尿道周邊膿腫引發(fā)，切除瘺道，解除狹窄。后尿道損傷90%以上合并骨盆骨折，多發(fā)生于膜部尿道。①體現(xiàn)：與前尿道損傷相似，血腫/滲尿位于膀胱、前列腺周邊、恥骨后間隙，尿生殖隔斷裂時出現(xiàn)會陰、陰囊部血腫及尿外滲。②診療：病史(骨盆傷)+癥狀+直腸指檢(直腸前方柔軟，壓痛的血腫，前列腺浮動感（完全斷裂）），骨盆平片，尿道逆行造影。③治療針對骨折治療：止痛，擴容，合并癥解決。普通解決：破口小/部分破裂者，試插導尿管順利進入→放置2w后，拔管后排尿期膀胱尿道造影，不能順利進入→恥骨上穿刺。手術(shù)解決一次導尿管不能進入膀胱，全身可→早期尿道會師手術(shù)，失敗全身差→高位膀胱造瘺。尿道會師手術(shù)：愈合后發(fā)生狹窄可能性較大，術(shù)后留置導尿管3~4w，尿道狹窄二期吻合。分期解決：對會師術(shù)/造瘺術(shù)，3月后若尿道狹窄/閉鎖，應(yīng)切除瘢痕，端端吻合術(shù)。并發(fā)癥解決：尿道狹窄（見前），合并直腸損傷（早期解決并乙狀結(jié)腸造口），尿道直腸瘺（3~6月后修補）。四．泌尿、生殖系統(tǒng)感染泌尿道感染女性多見，特別新婚期，生育期，絕經(jīng)期多見，男性與畸形，梗阻，前列腺疾病有關(guān)。1.病原體非特異性病原體：重要為G-桿菌（E.coli最多見，變形，克雷伯，綠膿），G+占20%（金葡、鏈球、糞球）。特異性病原體：淋球菌、結(jié)核桿菌。2.防御（菌群，粘膜，尿液）vs破壞（菌毛，菌膜），誘發(fā)泌尿道感染3要素：免疫力下降（DM），梗阻因素（結(jié)石，畸形，腫瘤，BPH，神經(jīng)源性膀胱），醫(yī)源性因素（導尿管），4種途徑：上行（女性多見，多為E.coli），血行（金葡多），淋巴蔓延，直接蔓延。3.診療尿Rt中WBC、亞硝酸鹽；尿液培養(yǎng)計數(shù)：>105/ml可確診，<104可為污染，104~105/ml可疑（在急性感染/未使用ABX/女性中故意義），定位（尿酶，TH蛋白，抗體包裹細菌，白細胞管型—上尿道感染標志，PE癥狀），尿動力學檢查，影像學：在男性1st尿路感染后/女性1st，腎盂腎炎后應(yīng)檢查泌尿系危險因素。1、上尿道感染1）急性腎盂腎炎累及腎盂和腎實質(zhì)的急性細菌性炎癥，上行感染以G-桿菌為主，血行播散以G+球菌為主。①體現(xiàn)為全身中毒癥狀，高熱，腰痛，可有膀胱刺激癥狀（上行性），并發(fā)癥：中毒性休克，急性腎乳頭壞死。②LAB：針對尿Rt、尿培養(yǎng)有明顯證據(jù)，可有蛋白管型，同時行藥敏實驗指導ABX應(yīng)用。③注意影像學找病因特別男性（BUS，IVP，MRU）。④經(jīng)驗性用藥應(yīng)同時覆蓋G-/G+，可使用喹諾酮類（左氧，莫西），頭孢三代，β-lactam/克制劑等，ABX用藥療程普通為7~14天，待體溫、體征、尿菌轉(zhuǎn)（-）后改用口服ABX，之后重復查（2wk一次）尿菌培養(yǎng)（-）結(jié)束治療，其它支持治療：保持尿量>1500ml/d，監(jiān)測腎功，膀胱刺激癥可通過堿化尿液（碳酸氫鈉、枸櫞酸鉀）、維拉帕米等減輕癥狀。2）腎積膿pyonephrosis重要累及腎實質(zhì)，多繼發(fā)于腎積水，G-桿菌多見，可急性，慢性過程，多存在泌尿梗阻因素（結(jié)石，腫瘤，畸形，炎癥，手術(shù)等），尿Rt可有膿尿，亦可因完全梗阻而正常。3）腎周邊炎perinephritis由腎來源的腎周組織化膿性炎癥（急性腎盂腎炎、腎皮質(zhì)多發(fā)膿腫），單純腎周邊炎(腰痛，肌緊張)→合并實質(zhì)感染(尿Rt異常)→膿腫潰破(腰大肌刺激癥狀)。X-ray：脊柱側(cè)彎，腰大肌影消失，如在上方可累及膈肌，出現(xiàn)胸膜反映。4）腎皮質(zhì)多發(fā)膿腫：金葡血行感染多見，可繼發(fā)腎周邊膿腫，DM為高危人群，穿刺抽吸+抗生素6-8w。2、下尿路感染1）急性細菌性膀胱炎女性多發(fā)，男性發(fā)生多繼發(fā)于下尿路梗阻性疾病、醫(yī)源性病因。①病原多為E.coli，另一方面變形桿菌，克雷白，綠膿，金葡。②體現(xiàn)：膀胱刺激癥狀+血尿（終末血尿多見，可有血塊，少為全程），體溫正?；虻蜔幔úl(fā)急性前列腺炎、附睪炎或腎盂腎炎才會高熱）。③診療：注意詢問患者的發(fā)病危險因素，尿Rt檢查/中段尿培養(yǎng)等，急性期嚴禁作膀胱鏡檢查。④鑒別：急性尿道炎（亦有刺激癥狀，但不如膀胱炎嚴重，多有尿道口膿性分泌物）。⑤治療選用SMZ-CO、喹諾酮類、二/三代頭孢作3天沖擊治療，注意多飲水，堿化尿液減少刺激。2）慢性細菌性膀胱炎大多繼發(fā)于下尿路梗阻，女性注意尿道口處女膜融合，處女膜傘，尿道旁腺炎等。①體現(xiàn)為重復發(fā)作、輕重不一的尿路刺激癥狀，恥骨上膀胱區(qū)不適，充盈時疼痛明顯。②影像學檢查→排除梗阻因素。③注意女性的尿道綜合癥（常有尿道口處女膜融合，處女膜傘），尿路TB感染（IVP）。④治療采用2-3種ABx，交叉治療2wk以上。3）急性尿道炎：普通多與急性膀胱炎同時發(fā)生，單純急性尿道炎多數(shù)為STD！淋球菌性：G-雙球菌；重要為性傳輸，新生兒感染為分娩傳輸。①體現(xiàn)：尿路刺激癥，尿道口黃白色膿性分泌物，明確不潔sex史，潛伏期4天左右。②并發(fā)：精囊腺炎，前列腺炎，附睪炎（膿性分泌物堵塞開口），尿道狹窄（重復發(fā)作者）。③診療：病史，PE，膿性分泌物涂片。④治療：戒sex，戒酒，多飲水，以青霉素類（青霉素）藥品為主+SMZ-CO/喹諾酮類（同時合并沙眼衣原體）療程7~14天，可延長1~2程，普通1w后減輕，1月后消退。非淋球菌性：以沙眼衣原體/支原體為主，其它為HSV/滴蟲/白念等STD，比淋球菌性~多見。①體現(xiàn)：尿道刺癢、痛，尿道口稀薄分泌物，潛伏期1~5周左右。②診療：支/衣原體培養(yǎng)時間較長/PCR反映，尿道分泌物WBC10-15/HP。③治療：大環(huán)內(nèi)酯/喹諾酮，注意與淋球菌同時感染的例子不少！3、男性生殖系統(tǒng)感染1)急性細菌性前列腺炎①危險因素：性生活頻繁、尿道操作、膀胱/尿道炎，飲酒，勞累等均為危險因素。②病原：多為G(-)桿菌。③體現(xiàn)：急性寒戰(zhàn)高熱、尿路刺激、會陰部疼痛，可引發(fā)尿儲留，直腸指檢腫大前列腺、觸痛±波動感。④診療：病史、PE、BUS，急性期禁忌前列腺按摩（引發(fā)敗血癥）。⑤治療：經(jīng)驗治療使用喹諾酮類（氧氟、環(huán)丙、左氧）或SMZ-Co首選，另一方面為頭孢、氨芐西林，治療2w以上，大環(huán)內(nèi)酯在前列腺腺泡細胞內(nèi)濃度極高，也可考慮加用。急性尿潴留：行恥骨上膀胱造口，不留置導尿管，以免加重感染/擴散。2)慢性前列腺炎：多見于青壯年①慢性細菌性~：G-桿多見，VB1初尿，VB2中尿，EPS前列腺液，VB3再排尿，細菌培養(yǎng)：EPS和VB3>VB和/VB2。慢性非細菌性~：衣原體、支原體、隱球菌等。前列腺痛：與盆底肌/前列腺括約肌緊張、尿反流刺激有關(guān)。②體現(xiàn)：尿路刺激征，可有輕~中毒排尿困難，滴白（晨起尿/便末），疼痛（會陰持續(xù)疼痛，射精后可加重），性功效障礙，精神緊張。③診療：病史\直腸指檢（EPS-expressedprostaticsecretion）+細菌培養(yǎng)可鑒別以上3種類型，>10WBC/HPF細菌培養(yǎng)：細菌性++，非細菌性++，前列腺痛--，磷脂小體減少。④治療：首先經(jīng)驗ABx>6w，不緩和換藥，首選SMZ-Co、喹諾酮，大環(huán)、頭孢亦可，每2周交替應(yīng)用，支持：解痙止痛（α-blocker）、熱水坐浴、性生活適度，忌酒、辛辣、久坐！3)急/慢性附睪炎多為逆行性感染，繼發(fā)于泌尿系感染，年輕者多為STD繼發(fā)，老年常見E.coli感染；多發(fā)于附睪尾部，急性以紅腫熱痛為主，中青年多見，注意與附睪扭轉(zhuǎn)辨別（藍斑征），托起睪丸止痛（1%lidocaine），早期冷敷，晚期熱敷，抗生素4w，慢性以硬結(jié)為主，注意與腫瘤、TB辨別。五．泌尿系結(jié)核重要繼發(fā)于肺結(jié)核，占全部肺外結(jié)核的14%，4種途徑：①血行最多見（泌尿、生殖系）②直接接觸（多局限于陰莖和尿道）③淋巴④直接蔓延；TB沿尿路順行感染多見（腎→輸尿管→膀胱），逆行感染重要見于膀胱結(jié)核晚期尿液返流致健側(cè)輸尿管。診療：努力早期篩查尿Rt/沉渣染色/培養(yǎng)等診療。治療①早期以藥品治療為主，停藥指標：癥狀消失，尿Rt/ESR/尿培養(yǎng)多次（-），影像學病灶愈合或無進展，無其它TB活動灶。②晚期手術(shù)治療，原則：術(shù)前化療4~6周，術(shù)后繼續(xù)原則治療6-12月；均原發(fā)于腎，1/3累及腎，1/3累及膀胱，1/3累及膀胱+對側(cè)輸尿管。1)腎TB：TB菌血行播散→腎小球血管網(wǎng)→（>5年）腎髓質(zhì)。病理型腎結(jié)核（80%為雙腎）位于皮質(zhì)；尿檢（鏡下血尿、酸性尿、TB菌）無癥狀，多可自愈。臨床型腎結(jié)核（90%為單腎）位于髓質(zhì)及腎乳頭；破壞性變化，修復為纖維化、鈣化→自截腎輸尿管TB：最常見于下段>上段>中段，可并發(fā)梗阻（此時尿路刺激癥狀消失，膀胱TB好轉(zhuǎn)）；膀胱TB：最先出現(xiàn)于同側(cè)輸尿管開口附近，并發(fā)膀胱攣縮（造成對側(cè)腎/輸尿管積水）；尿道TB：重要發(fā)生在男性，罕見。體現(xiàn)發(fā)病緩慢，70%臨床型腎TB病人有癥狀。①尿頻：無痛性尿頻為最突出、最早癥狀，最初為夜尿增多，后為全天，輸尿管梗阻/腎自截后癥狀減輕，可合并其它感染而有“尿路刺激癥”，后期膀胱TB攣縮尿頻嚴重。②膿尿：肉眼多呈淘米水物，鏡下膿尿多見，WBC>20/HP，細菌培養(yǎng)（-），菌陰性膿尿。③血尿：早期多為鏡下血尿，后期可有肉眼血尿占10%，膀胱TB來源為主，為終末血尿。④腰痛：少。⑤全身癥狀：TB中毒癥狀，少數(shù)可為>40℃的TB性高熱，普通ABx無效。⑥腎功損傷體現(xiàn)。⑦并發(fā)生殖系TB體現(xiàn)。3)診療慢性泌尿系感染，進行加重，ABx無效，青壯年重復無痛尿頻/血尿，既往肺/生殖系TB體現(xiàn)應(yīng)高度懷疑。LAB：重要為尿檢，ESR，尿Rt可見WBC、RBC、酸性尿、普通培養(yǎng)（-）。病原學：重要有尿沉渣（24h）涂片鏡檢或TB菌培養(yǎng)，均應(yīng)3次以上。影像學①x線：CXR肺TB，KUB腎區(qū)斑片狀/云絮狀鈣化影，自截腎，必要時加做脊柱攝片。②IVP：診療、評價（范疇、程度、腎功）腎TB：腎盞杯狀消失,蟲蝕樣變化→腎乳頭內(nèi)多發(fā)空洞→大塊空洞,腎盂腎盞變形。輸尿管TB：壁毛糙，走行僵直，狹窄可為節(jié)段性，串珠樣變化（下段多見），上方擴張。膀胱TB：邊沿毛糙、變形、容量變小，輸尿管反流；核桃bladder—膀胱攣縮。與腎積水辨別：i腎盞擴張不均一；ii腎功損傷與積水不平行；iii盂盞連接處狹窄，以盞為重，盂盞變形。③BUS/CT（IVP不能顯示時的選擇，晚期比IVP意義更大→觀察膀胱&輸尿管末端，另一選擇是RP，CT顯示輸尿管壁厚，毛糙，外周有毛刺，腔內(nèi)狹窄或擴張→較特異）。膀胱鏡：病變以患側(cè)輸尿管開口/三角區(qū)為重，淺黃色粟粒樣TB結(jié)節(jié)，“高爾夫球洞征”，但在炎癥急性期、膀胱攣縮期禁忌行膀胱鏡檢，若不能診療，可行診療性抗TB治療，10~14天好轉(zhuǎn)（突出體現(xiàn)在夜尿減少）。4)治療藥品治療：6月短程療法2HRZ/4HR，復發(fā)者鞏固期6月；以上藥品在腎功不全時多不需調(diào)節(jié)劑量，化療時定時查尿Rt、尿菌、ESR、IVP/BUS、肝腎功；普通2~3周尿菌轉(zhuǎn)（-），于3/6/12月復查。手術(shù)治療：腎切除術(shù)：①無功效腎/結(jié)核性膿腎/自截腎，②實質(zhì)破壞2/3以上（2個大盞以上）且化療無效，③難治性HTN，④輸尿管嚴重梗阻，尤為腎盂輸尿管連接處；手術(shù)后普通不引流，避免形成難愈合的竇道！腎部分切除術(shù)：只用于鈣化病灶（一極鈣化灶化療6-8周無效，鈣化病灶增大）。病灶去除術(shù)：與集合系統(tǒng)不通的局限TB灶，行BUS引導下穿刺吸引+ABx灌注1~2周六個月隨訪1次持續(xù)5年。成形手術(shù)：指征為膀胱攣縮（與痙攣辨別?。螂讛U大術(shù)（結(jié)腸/盲腸→可發(fā)生高氯性酸中毒?。?，尿失禁、尿道狹窄不適宜使用。尿液改道：①上尿路積水②輸尿管狹窄過長、無法重建③尿失禁嚴重④膀胱下列梗阻嚴重。2、生殖系結(jié)核泌尿系50~75%合并生殖系TB，以附睪結(jié)核最為常見。1)附睪結(jié)核：普通由尾部開始，向頭部擴展；可形成寒性膿腫向皮膚穿破；睪丸TB均繼發(fā)于附睪TB，最常見的生殖系TB（男性），多為單側(cè)，尾部腫塊（無壓痛、多無鈣化），輸精管串珠樣變化；輸精管梗阻可致不育，陰囊竇道。診療：病史、PE、其它泌尿/生殖系TB證據(jù)。鑒別：急/慢性非特異性附睪炎（多于頭部、壓痛明顯、無硬結(jié)、輸精管正常、ABx有效）睪丸腫瘤（睪丸進行重大、抗TB無效），陰囊絲蟲（有硬結(jié)，但位于附睪、輸精管周邊，可分離）。治療：以化療為主，形成膿腫/竇道化療無效或不能排除惡變，則應(yīng)手術(shù)。前列腺/精囊結(jié)核早期位于血管、射精管附近，纖維化為重，可有寒性膿腫及鈣化，多無自覺癥狀，有時有血精、精液減少、射精痛等，直腸指檢可觸及其表面硬結(jié)，無明顯壓痛，精囊腺多增大變硬，前列腺正常/縮小。診療：病史、指檢、其它泌尿/生殖系TB證據(jù)；MRI/CT有重要意義。鑒別：與慢性非特異性前列腺炎（壓痛、發(fā)作史、ABx有效），前列腺多發(fā)結(jié)石（硬結(jié)、鈣化，結(jié)石有捻發(fā)感、壓痛），前列腺CA（指檢、PSA）。治療：化療為主，普通不手術(shù)。六．泌尿系梗阻從腎小盞至尿路外口統(tǒng)稱尿路；泌尿系梗阻與感染、結(jié)石互為因果，形成惡性循環(huán)。1、部位：上尿路梗阻：膀胱以上，多為結(jié)石、腫瘤，外傷，畸形，偶為腹膜后腫物壓迫。下尿路梗阻：BPH、炎癥、腫瘤、畸形、外傷、結(jié)石、放射致尿道狹窄，神經(jīng)源性膀胱。1)腎臟—腎結(jié)石、腎癌、腎盂癌、腎下垂（致輸尿管折疊）。2)輸尿管—結(jié)石、輸尿管癌、狹窄、異位血管壓迫、腹腔腫瘤壓迫、結(jié)扎、先天畸形（交界處狹窄，異位開口）、巨輸尿管癥（動力性）。3)膀胱—結(jié)石、膀胱癌、神經(jīng)源性膀胱（動力性）、異物。4)前列腺—增生。5)尿道—炎癥、結(jié)石、狹窄、妊娠子宮、腫瘤、后尿道瓣膜、尿道口狹窄、尿道口異位、包莖、外傷、放射損傷、腹膜后纖維化。2、因素1）機械性因素：先天性梗阻：小兒多見，腎盂輸尿管交界狹窄（最多見）、下腔靜脈后輸尿管、輸尿管膨出、后尿道瓣膜、輸尿管開口異常、巨輸尿管癥、包皮過長（最常見）。后天性梗阻：腔內(nèi)/外均可;結(jié)石、腫瘤、炎癥、外傷、放療、腹膜后纖維化、女性盆腔疾病、腔外壓迫。2）動力性因素：神經(jīng)-肌功效障礙，中樞—脊柱裂；外周：DM、神經(jīng)源性膀胱、SLE累及平滑肌、直腸/乙狀結(jié)腸術(shù)后。3、年紀：老年男性，BPH為主，但注意前列腺CA、直腸CA等，老年女性，注意有否附件、子宮腫瘤盆腔累及，青年，多見炎癥（SLE累及SM可致動力性梗阻）、TB、結(jié)石、外傷、腫瘤，小兒多為畸形。4、利尿腎圖：鑒別腎盂的單純性擴張和機械性梗阻擴張，用利尿劑后，信號排泄加緊—單純性。5、病生早期通過輸尿管肌肉收縮維持正常的排尿機能→失代償→管壁變薄，肌肉萎縮，收縮力削弱，腎盂內(nèi)壓力升高，當達成25cmH2O（相稱于腎小球濾過壓）時，小球停止濾過，尿液通過腎小管、淋巴管、靜脈和間質(zhì)返流，腎盂內(nèi)壓力下降，腎小球的濾過功效恢復，“安全閥”的開放在梗阻時起到保護腎組織的作用，梗阻不解除，尿液繼續(xù)分泌，尿液壓力持續(xù)升高，腎小管壓力逐步增大，壓迫腎小管附近的血管，缺血而腎功喪失。6、泌尿系梗阻的診療思路：急性/慢性，完全/不完全，上/下，梗阻的因素，腎功效如何（總/分）。1、腎積水：尿液在腎內(nèi)淤積（腎盂、腎盞潴留尿液超出正常容量）；巨大腎積水：成人>1000ml，小朋友>24h尿量。1)病因：多由上尿路梗阻型病變所致（輸尿管結(jié)石、腫瘤、畸形等，腎盂輸尿管交界狹窄）。長久下尿路梗阻也可致。2)分度：[IVP/RP/MRU]輕度（腎盂擴張）→中度（腎盞擴張）→重度（腎盂腎盞融合）。3)體現(xiàn)：輕度積水多無癥狀，中度以上可有腰痛，可有腰部腫物；先天病變發(fā)展緩慢，后天因素常有原發(fā)病體現(xiàn)，腎功損害（長久慢性或急性梗阻性損害），暴力作用可破裂，滲尿/血腫，間歇性腎積水（多與結(jié)石、腎下垂等有關(guān)，發(fā)作時腎絞痛）。4)診療：重要根據(jù)影像學，注意擬定其病因、部位、程度，評定腎功！KUB（結(jié)石），IVP（在腎功尚可時運用），MRU/RP（IVP不顯像時），BUS（擬定腎積水，大致定位），腎盂分離(前后徑)：6(生理)/8(急性梗阻)/15(生理上限)/20(病理性)，CT（尋找輸尿管微小結(jié)石，觀察輸尿管周邊病變），內(nèi)鏡（腔內(nèi)病因的治療、活檢），腎功（分腎功效）、腎圖，尿菌（TB/普通），尿動力學檢查（動力性梗阻），腎圖因腎積水影響可能↑。5)治療：病因治療為主，在緊急狀態(tài)下可先行腎造瘺術(shù)（感染時、腎功損傷嚴重、病因暫不能解決），腎切除（積水嚴重實質(zhì)過少或嚴重感染腎積膿）。2、良性前列腺增生癥(BPH)50歲男性有50%有病理學上的BPH，80歲高達90%，老齡和有功效的睪丸為發(fā)病基礎(chǔ)，缺一不可。1)病理：前列腺分為移行部（1/20）、中央?yún)^(qū)（1/4）、周邊區(qū)（3/4），增生來源于移行區(qū)，BPH發(fā)生于兩側(cè)葉，中葉及前后葉少，從不發(fā)生于后葉，CA來源于外周區(qū)，正常前列腺分為腺體和間質(zhì)（平滑肌、纖維組織），纖維間質(zhì)占45%；增生重要為間質(zhì)增生。2)體現(xiàn)：尿路梗阻：機械性梗阻—后尿道狹窄，突入膀胱，出口梗阻，動力性梗阻—膀胱頸、前列腺平滑肌，α-受體密度↑，其括約肌張力增加，繼發(fā)膀胱功效障礙：逼尿肌肥大代償→小梁肥大，小室/假性憩室形成，不穩(wěn)定的逼尿肌收縮→急迫性尿失禁→逼尿肌失代償→殘存尿、慢性尿潴留→充溢性尿失禁，膀胱輸尿管反流→腎積水、感染、結(jié)石，多50歲后出現(xiàn)癥狀，與梗阻程度、發(fā)展速度、有無腎積水、結(jié)石、感染有關(guān)，與增生程度可不平行。3)臨床分期：刺激期：以尿頻為主（重要是夜尿增多），尿不盡感，尿急，膀胱頸部充血，逼尿肌反射亢進。代償期：進行性排尿困難→經(jīng)歷排尿等待、緩慢→尿線細無力、射程短→排尿時間延長→尿后滴瀝→尿流中斷。失代償期：重要體現(xiàn)為慢性尿潴留，膀胱已失代償，慢性尿潴留、殘存尿→返流。其它癥狀：合并前列腺感染→中毒癥狀+刺激癥狀（同時合并慢性炎癥多見），前列腺血管擴張充血→無痛性血尿；長久排尿困難、腹壓高→疝、內(nèi)痔、肛脫，勞累、飲酒等可造成前列腺充血水腫→急性尿潴留。4)診療：①病史：50歲以上、男性、進行性排尿困難，老年人重復發(fā)作下尿路感染、膀胱結(jié)石、腎積水。②查體：直腸指診前列腺體積增大，表面光滑、質(zhì)韌、有彈性，中間溝變淺或消失+下腹脹大膀胱。大小分度：Ⅰ度：增大，中央溝變淺；Ⅱ度：明顯增大，中央溝消失或凸出；Ⅲ度：明顯增大，中央溝明顯凸出，不能及上緣。③影像BUS：測定其大?。ㄕ?0-25g）=長*寬*高*0.42（g），殘存尿量（正常25ml），IVU：除外上尿路疾病，注意雙側(cè)擴張不一定對稱，內(nèi)鏡：血尿、梗阻程度與體積增大不一致時，要排除膀胱腫瘤、膀胱頸攣縮。④尿流率檢查：早期即有變化；排尿不暢—最大尿流率<15ml/s；梗阻嚴重—＜10ml/s，排尿量達200-400ml時較為精確。⑤PSA測定（與前列腺癌區(qū)別），腎功效檢查，尿動力學檢查。5)鑒別：①膀胱頸攣縮（硬化癥）：慢性炎癥，與BPH癥狀相似，40-50Y出現(xiàn)癥狀，但體檢無前列腺變大。②前列腺癌：節(jié)結(jié)質(zhì)硬，PSA，活檢，③膀胱腫瘤：常有血尿，膀胱鏡。④神經(jīng)源性膀胱：尿頻，進行性排尿困難史，多體現(xiàn)為尿潴留、排尿困難及結(jié)石、積水、感染等，存在神經(jīng)損傷—植物神經(jīng)損傷病史、錐體外系疾?。≒arkinson’s）、DM、SLE、放療。⑤逼尿肌老化：尿動力實驗檢測。⑥尿道狹窄：尿道損傷、感染病史。6)治療評價BPH癥狀輕重—IPSS評分系統(tǒng)：<7分，親密觀察，>8分，主動治療，早期隨診—警惕性觀察[IPSS<7分者]，癥狀明顯才治療。臨床進展性：癥狀加重并出現(xiàn)對應(yīng)的并發(fā)癥，年紀（>70yr）、PSA（>1.6ng/mL）、體積（>30mL）、最大尿流率（<12mL/s）、殘存尿量（>40mL）、IPSS評分（>7分），存在以上體現(xiàn)者有手術(shù)指征。①藥品治療刺激期和代償早期，前列腺體積>30ml者，雄激素拮抗劑:前列腺>30g，PSA高時：睪酮在5α還原酶作用下變?yōu)殡p氫睪酮—可用5α還原酶克制劑(保列治)，起效需3月左右，α受體阻滯劑:前列腺<30g時：α1A受體阻滯劑可緩和癥狀，急性尿儲留時應(yīng)用+導尿，副作用主要為體位性低血壓，哌唑嗪、特拉唑嗪、四喃唑嗪，α+M受體阻滯劑：先用α，失代償/尿儲留為主時使用，殘存尿量小/前列腺小/Qmax≥12ml/s不用，植物類藥/中藥。②手術(shù)治療：梗阻嚴重，殘存尿>60ml/并發(fā)結(jié)石、感染、積水/嚴重影響生活質(zhì)量，存在尿路感染、重要器官功效不全，宜先尿管/膀胱造瘺行尿液引流。TURP為金原則：前列腺30-80g時施行，并發(fā)癥涉及：術(shù)后血尿（2wk內(nèi)正常），早期陽痿（10-50%），尿失禁（1-10%），逆行性射精等。TUIP：經(jīng)尿道前列腺劈開術(shù)，適合小膀胱。開腹手術(shù)：經(jīng)恥骨后入路或恥骨上膀胱入路，合并膀胱結(jié)石、膀胱憩室時應(yīng)用。3、急性尿潴留：膀胱及下列梗阻引發(fā)。1)因素：機械性：腔內(nèi)：急性—異物、結(jié)石、尿路損傷、尿路出口堵塞，腫瘤或炎癥膀胱內(nèi)大量出血形成血塊，慢性——前列腺增生（刺激因素）、尿道狹窄擴張后，腔外：多為盆腔腫物、妊娠子宮、直腸積糞、陰道積血（處女膜閉鎖）。動力性：神經(jīng)-肌功效障礙—麻醉后尿潴留（特別腰麻或盆腔直腸肛管手術(shù)）、CNS/PNS急性損傷、松弛膀胱平滑肌藥品（阿托品、654-2），高熱、昏迷也可引發(fā)。解決：解除梗阻病由于首選，次選解決尿潴留，導尿：男性17cm，女性4cm，1個月?lián)Q1次尿管，1.5-2月?lián)Q一次造瘺管，無菌、慢放[1st次放尿最多約250-300mL，夾閉5-10min后再放完]、清洗、勤換引流導管。恥骨上膀胱穿刺：導尿管插入失敗、尿道水腫、普通狀況差的患者。七．尿石癥終身性疾病，復發(fā)率高！患病率1-5%，南方多于北方，上尿路結(jié)石（發(fā)達地區(qū)）占95%，下尿路結(jié)石（貧困地區(qū)，小朋友）占5%。性質(zhì)：上尿路結(jié)石以含鈣結(jié)石為主（CaCO3、Ca3(PO4)2及其混合性結(jié)石），下尿路結(jié)石Mg(NH4)PO4、尿酸結(jié)石比率稍高于上尿路，酸性尿結(jié)石（尿酸類、胱氨酸、酪氨酸結(jié)石），堿性尿結(jié)石（CaCO3、Ca3(PO4)2，Mg(NH4)PO4），不透X線(+)：含鈣結(jié)石，半透X線(±)：胱氨酸、Mg(NH4)PO4，透X線(-)：尿酸類。成石機制：尿液成石物質(zhì)過飽和為最重要的驅(qū)動力，初始形成部位多為腎集合管和腎乳頭管，但在膀胱內(nèi)亦可形成，尿中結(jié)晶克制因子含量的減少也很重要。結(jié)石病因1、個體因素1）代謝異常①CaC2O4結(jié)石高鈣尿癥：VD過多/PTH/腎小管性酸中毒I型/腫瘤骨轉(zhuǎn)移/肉芽腫病變，高草酸尿癥：VC過多/腸道吸取過多（與Ca結(jié)合、IBD/慢性腸炎/短腸綜合征），罕見肝臟合成過多，高尿酸尿癥：異質(zhì)性成核增進作用，低枸櫞酸尿癥：結(jié)晶克制因子，為絡(luò)合劑與Ca結(jié)合減少其濃度。②Ca3(PO4)2→RTA（尿的酸化能力削弱），PTH時。③尿酸結(jié)石→高尿酸尿癥，酸性尿（pH<5.5），尿量少，25%伴發(fā)痛風。④胱氨酸結(jié)石→遺傳病，腎對胱氨酸重吸取減少造成。2)局部因素尿路感染→變形桿菌，解脲酶→pH升高→Mg(NH4)PO4/羥磷灰石，尿路梗阻（海綿腎、多囊腎、馬蹄腎等，合并構(gòu)造和代謝的問題）/異物/長久臥床。2、環(huán)境因素1）氣候：熱帶，VitD3合成增多、脫水、尿飽和度升高。2）飲食：水分攝入局限性，尿量<500ml/d，結(jié)石機率升高；蛋白質(zhì)，Na/Ca攝入過多—高Ca尿；蛋白質(zhì)—高尿酸尿，Mg為草酸鈣、磷酸鈣的克制因子，VA、VB6(草酸)也為克制因子3）藥品：磺胺，VitD3，VitC，皮質(zhì)激素，結(jié)石給泌尿系帶來的損傷重要為直接損傷、梗阻、感染、惡變。1、腎結(jié)石1)臨床體現(xiàn)：①疼痛（腰痛，大結(jié)石移動小，痛感輕，為鈍痛；小結(jié)石移動大，可造成腎盞頸部/腎盂輸尿管連接處嵌頓而梗阻—腎絞痛：深夜/凌晨突發(fā)，腰/脅部陣發(fā)性絞痛，可向膀胱睪丸放射，蒼白、惡心、嘔吐，可自行緩和）。②血尿（疼痛后血尿多見，鏡下血尿多見；與其它急腹癥鑒別根據(jù)）。③排石。④感染——繼發(fā)，可為重要體現(xiàn)（特別小朋友）。PE：腎區(qū)輕度叩擊痛，包塊（積水）。2)診療疼痛—血尿相繼出現(xiàn)首先考慮腎結(jié)石，注意有無排石史，注意問飲食、服藥、感染史、腎病/PTH史等。完整的診療涉及：(1)結(jié)石的診療（部位、數(shù)量、體積、成分、形狀）(2)結(jié)石并發(fā)癥診療(3)成因。①LAB：尿常規(guī)：RBC為重要證據(jù)，WBC提示炎癥，沉渣晶體常于腎絞痛后出現(xiàn)，尿pH、細菌對成分、成因有提示，血檢：絞痛發(fā)作WBC升高，但WBC>13×109/L時可能合并感染，腎功，PTH/RTA—Ca/P/ABG/尿酸，（PTH：Ca↑P↓；RTA：Cl↑K↓二氧化碳結(jié)合力↓），24h尿：尿量、Ca、草酸鹽、尿酸、磷酸鹽、Mg、胱氨酸等，尿Ca>200mg/d高鈣尿癥，尿Mg<50mg/d低鎂尿癥。②影像學BUS：篩查/隨診，可檢出X透光結(jié)石和腎積水、皮質(zhì)厚度，敏捷性高，客觀性不如X線！KUB：需直徑>2mm，90%以上結(jié)石不透X光，體積、數(shù)目、形狀的客觀原則，可有假陰性（骨骼、鈣化）；高密度—含Ca，鹿角樣—Mg(NH4)PO4/胱氨酸（前者半透光，銳利，后者半透光，磨砂樣，圓鈍）。IVU：可確診，確認結(jié)石在尿路中，評價病因、腎功，可檢出X(-)結(jié)石。CT：0.5mm小結(jié)石，顯示任何成分，敏感度極高。3)治療去除結(jié)石，去除病因。傳統(tǒng)外科治療指征：頑固腎絞痛/復發(fā)性尿路感染/持續(xù)性尿路梗阻/代謝活躍性結(jié)石：1年內(nèi)新石形成/原石增大/排石史，現(xiàn)僅作為干預(yù)時機的參考，結(jié)石伴任一指征時，需要治療?、偻饪浦委烻WL(Shockwavelithotripsy)為腎/輸尿管結(jié)石首選，存在≤3月的結(jié)石。最佳適應(yīng)癥：直徑5~20mm腎結(jié)石；絕對禁忌癥：妊娠婦女；相對禁忌癥：遠端尿路狹窄、凝血障礙、少尿性腎衰（器質(zhì)性、無尿沖刷）、急性尿路感染、嚴重心律失常、結(jié)石體積過大。PCNL(Percutaneousnephrolithotomy)腎鏡經(jīng)皮穿入腎盂/盞；取凈率高，創(chuàng)傷較小，存在≥3月的結(jié)石（粘連、固化SWL難以去除），復雜結(jié)石（staghorn、多發(fā)性、胱氨酸結(jié)石）。開放手術(shù)合用于：(1)遠端尿道狹窄，同時行尿道成形(2)SWL、PCNL失敗(3)腎盂切開取石，合用于單純腎盂結(jié)石/較大腎盞結(jié)石(4)腎實質(zhì)切開取石，合用于鹿角結(jié)石、多發(fā)性結(jié)石，以及合并腎盂頸部狹窄需要成形(5)腎部分切除術(shù)，合用于腎上/下盞單極的多發(fā)結(jié)石，特別盞頸狹窄時(6)腎切除術(shù)，合用于腎功喪失時，當合并甲旁亢時：若無結(jié)石癥狀，優(yōu)先治療PTH，有結(jié)石癥狀無高鈣危象，先解決結(jié)石。②保守治療：水化：每日飲水2500ml—4000ml，尿量>ml/d。飲食：合適控制Ca、草酸、蛋白，NaCl<5g/d（不太限制Ca，Ca少了反而增加草酸結(jié)石的可能）。藥品：90%尿酸石有效，Mg(NH4)PO4/胱氨酸可部分溶解；含鈣結(jié)石—枸櫞酸鉀、氫氯噻嗪（增加對尿Ca的重吸?。?；尿酸—枸櫞酸鉀（pH↑）、別嘌呤醇；Mg(NH4)PO4—ABx、乙酰氧肟酸（解脲酶競爭性克制劑）；胱氨酸—枸櫞酸鉀、硫普羅寧（胱氨酸絡(luò)合劑）；。對癥：止痛（哌替啶50mg、曲馬多、NSAIDs）、解痙（6542等）、ABx。2、輸尿管結(jié)石占上尿路結(jié)石的65%，輸尿管以腎盂輸尿管連接處（UPJ）、骶髂關(guān)節(jié)上/下緣、直至膀胱，分為3段，存在UPJ、跨過髂血管處、膀胱壁內(nèi)段3處狹窄，結(jié)石嵌頓最多的為上段輸尿管（L3水平多見）。1)體現(xiàn)：①疼痛輸尿管絞痛：上段：脅腹部絞痛，下腹放射，伴惡心、嘔吐；中段：中下腹絞痛；下段：下腹痛向同側(cè)腹股溝、股內(nèi)側(cè)、會陰放射；輸尿管膀胱連接：恥骨上區(qū)絞痛伴膀胱刺激征。②血尿PE：輸尿管走行深壓痛，無腹膜刺激征，患側(cè)腎區(qū)輕度叩痛，體征于癥狀不平行！2)診療病史、PE①BUS：不如腎結(jié)石準，上段能夠近端積水作“水路”檢出，下段須以充盈膀胱作聲窗檢出，中段不易。②KUB：沿其走行部位（特別髂骨與橫突重疊處），注意鑒別淋巴結(jié)鈣化、靜脈石、骨島。③IVU：全部應(yīng)例行IVU，絞痛之后2周行IVU（一過性功效性無尿），腎功不全/嚴重腎積水可采用大劑量造影+延遲攝片。④RP：懷疑結(jié)石遠端有梗阻，碘過敏者。⑤螺旋CT：“框邊”現(xiàn)象特異（管周水腫+管內(nèi)高密度影）。3)治療：①SWL為首選，但無水環(huán)境。②URS輸尿管鏡取石，重要用于中、下段結(jié)石，靠近UPJ的結(jié)石可經(jīng)PCNL治療。③切開手術(shù)見于上述無效或合并遠端輸尿管狹窄者（瓣膜、狹窄、息肉等）。<4mm：觀察6周，4~10mm：[上段]SWL，URS或PCNL，[中、下段]SWL，URS，>10mm：與4~10mm同。雙側(cè)結(jié)石，腎-輸尿管結(jié)石，優(yōu)先解決輸尿管結(jié)石；輸尿管結(jié)石，總腎功效正常，優(yōu)先解決腎功效差的一側(cè)；總腎功效差：優(yōu)先解決腎功效好的一側(cè)，對側(cè)可腎造瘺；雙側(cè)腎功效相似：優(yōu)先解決易解決的一側(cè)或主觀癥狀重的一側(cè)。3、膀胱結(jié)石占尿石癥5%，分為：原發(fā)性尿石癥：多見于男童，與低蛋白、低磷飲食有關(guān)。繼發(fā)性尿石癥：重要因素是慢性尿潴留（BPH、神經(jīng)源性膀胱、膀胱憩室、尿道狹窄），異物，感染（磷酸銨鎂，碳酸磷灰石、尿酸石）。1）臨床體現(xiàn)下腹疼痛（排尿時明顯、向會陰及陰莖部放射，常伴有終末血尿），排尿困難（時輕時重，可忽然中斷），血尿，尿路刺激癥狀。2)診療尿檢/細菌,BUS（隨體位變動Vs腫瘤，可觀察BPH、膀胱憩室），KUB（注意斜位片與盆腔結(jié)節(jié)鈣化、卵巢鈣化鑒別，如果與BUS一致可診療），膀胱鏡（可在檢查時同時進行治療）。3)治療體積較小，<20mm，首選SWL，直徑<4cm，經(jīng)尿道內(nèi)鏡行取石術(shù)，可同時解決尿道狹窄、前列腺肥大等病因，直徑>4cm，或有內(nèi)鏡禁忌癥者，可行恥骨上膀胱切開取石。4、尿道結(jié)石大部分來自膀胱1)體現(xiàn)：會陰劇痛后急性排尿困難，甚至尿潴留，伴尿痛尿血，?？芍该鞴Ｗ璨课?。2)診療：前尿道結(jié)石于陰莖、會陰部觸及，后尿道可經(jīng)直腸觸及，女性經(jīng)陰道觸及，尿道探子，KUB/UA。3)治療①經(jīng)尿道取石：前尿道取石，必要行尿道口切開，小結(jié)石輕輕擠出，但勿用“擠奶手法”。②推入膀胱后取出（解決同膀胱結(jié)石）：后尿道結(jié)石，無法由尿道口去除的前尿道結(jié)石，推入后不能及時手術(shù)者，應(yīng)留置導尿管，避免結(jié)石再次嵌頓。③原位解決尿道結(jié)石：上述辦法不能奏效時，氣道、超聲碎石術(shù)。④切開手術(shù)：緊嵌尿道無法去取出或同時切除尿道憩室。八．泌尿系、男性生殖系統(tǒng)腫瘤我國最常見的泌尿系統(tǒng)腫瘤為膀胱癌，另一方面為腎癌、腎盂癌，男性生殖系統(tǒng)腫瘤以前列腺癌最常見，上尿路的腫瘤2/3可至下尿路，下尿路的結(jié)石1/3可至上尿路。1、腎腫瘤惡性者占絕大多數(shù)，其中腎細胞癌占大多數(shù)（成人中為首位），腎母細胞癌（小兒占首位），腎肉瘤，腎轉(zhuǎn)移瘤，腎盂腎盞發(fā)生的移行細胞癌；良性者涉及：血管平滑肌脂肪瘤、皮質(zhì)腺瘤、嗜酸性細胞瘤。1)腎癌：腎最常見的實質(zhì)腫瘤（占90%），男性>女性。①病因：吸煙（重要危險因素），家族遺傳性腎癌亦見（VonHippel-Lindausyn視網(wǎng)膜血管瘤家族性腎癌，家族性透明細胞癌，家族性腺細胞癌）。②病理：來源于近端腎小管上皮，多為單側(cè)，含有假包膜，切面色彩斑斕，可為黃、橙、紅，亦可見出血、壞死、纖維化、鈣化。病理類型：透明細胞癌（未分類）、乳頭狀腎癌（Belliw集合管癌）、腎嫌色細胞癌。細胞類型：透明細胞、顆粒細胞、梭形細胞，以透明細胞癌最常見，而梭形細胞的量與腫瘤的惡性程度有關(guān)，顆粒細胞的惡性亦高。③分期Robson分期法：Ⅰ期腫瘤位于腎包膜內(nèi)Ⅱ期腫瘤侵入腎周邊脂肪，但仍局限于腎周邊筋膜內(nèi)Ⅲ期腫瘤侵犯腎靜脈或下腔靜脈，區(qū)域性淋巴結(jié)受累Ⅳ期除腎上腺外的鄰近器官或處轉(zhuǎn)移TNM分期：T0無原發(fā)性腫瘤的證據(jù)T1直徑≤7cm（T1a≤4cm，T1b4-7cm）T2直徑>7cmT3腫瘤侵及腎周脂肪、靜脈、腎上腺—局部進展型，主動輔助治療T4腫瘤超出腎筋膜，已侵入鄰近器官④轉(zhuǎn)移：血行（入腔靜脈—肺最重要，腦，肝，骨），淋巴（腎蒂淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至肺門淋巴結(jié)），下腔靜脈或腎靜脈癌栓。⑤臨床體現(xiàn)：A)無痛性血尿（35%），鏡下/肉眼血尿為最常見的體現(xiàn)，表明腫瘤穿入腎盂、腎盞。B)腰痛（40%）：為腎包膜受牽拉所致；血塊流經(jīng)輸尿管時可有絞痛。C)腰脅腫塊（25%）。典型的三聯(lián)征僅見于10~15%患者，且其中50%已發(fā)生轉(zhuǎn)移。D)全身癥狀：發(fā)熱（低熱，為致發(fā)熱性實體腫瘤），貧血（可能與血尿中血液丟失有關(guān)），紅細胞增多（EPO增多），多伴發(fā)血栓性靜脈炎，高血壓（腫瘤分泌腎素或壓迫腎血管），ESR加緊（同時出現(xiàn)高熱者預(yù)后差），肝功效異常，精索靜脈曲張（左腎癌栓造成左側(cè)精索靜脈回流受阻），血鈣升高（分泌PTHrP，非骨性轉(zhuǎn)移）。⑥診療1)病史（三聯(lián)征之一即應(yīng)引發(fā)警惕，可僅體現(xiàn)轉(zhuǎn)移癥狀）2)體格檢查3)影像學：BUS—篩查辦法，可檢獲直徑>1cm的低回聲實質(zhì)腫塊，但高回聲者可發(fā)現(xiàn)<1cm，且可鑒別囊實性。IVP—可發(fā)現(xiàn)實質(zhì)顯影不良，集合系統(tǒng)受壓狀況，評價對側(cè)腎功及有無梗阻。CT—首選，含有診療意義，平掃為密度不均的腫物，CT值30-50U，有出血點或壞死，增強弱于實質(zhì)的增強，可顯示靜脈癌栓VS血栓，應(yīng)與腎血管平滑肌脂肪瘤相鑒別)。MRI—長T1/長T2（MRU/MRA）明確腎血管/集合系統(tǒng)壓迫狀況。腎動脈DSA—抱球癥，腫瘤血管滲漏，動靜脈瘺，可同時栓塞治療縮小腫瘤提及，減少術(shù)中出血和癌栓播散，但可引發(fā)激烈疼痛、發(fā)熱、腸麻痹、感染，不常規(guī)進行。⑦治療手術(shù)為主，可開腹手術(shù)或行腹腔鏡手術(shù)。范疇：腎周筋膜、腎周脂肪，腎及腎上腺（T3或位于腎上級的），髂血管以上的輸尿管，清掃區(qū)域淋巴結(jié)（腎門淋巴結(jié)），雙腎腎癌或孤立腎發(fā)生的腎癌可做保存正常組織的切除術(shù)（renal-sparingsurgery，RSS），腎癌對放、化療均不敏感，放療可作為術(shù)前、后的輔助治療，晚期腎癌可免疫治療：IL-2/INF-α，生物靶向治療效果出色，特別對無法切除者可行射頻消融治療。⑧預(yù)后取決于分期、分型，嫌色>透明>集合管，超出Carota筋膜者，5年生存率僅2%-20%，WBC高、Hb低、LDH高、ERS高、發(fā)熱提示預(yù)后不好。2)腎母細胞癌（Wilm’stumor）1-5yr發(fā)生，3-4yr為高峰。①病因：后腎胚基分化失調(diào)、異常增生，WT1、WT2基因突變已知為病因之一。②病理：可發(fā)生于腎實質(zhì)任何部位，來源于間葉組織，生長快速，常有出血、壞死、囊性變，突破腎筋膜后，可廣泛侵潤其它組織（淋巴轉(zhuǎn)移至腎門淋巴結(jié)/主動脈旁淋巴結(jié)，血行轉(zhuǎn)移至肺最常見）。③臨床體現(xiàn)腹部腫塊，上腹季肋部，光滑，中檔硬度，有一定活動度；壓迫癥狀：氣促、納差；有發(fā)熱，HTN（分泌腎素），RBC增多（EPO）等。④診療：嬰幼兒進行增大的腹部腫塊，BUS/CT增強，與巨大腎積水、畸胎瘤、腎上腺神經(jīng)母細胞瘤相鑒別。⑤治療綜合治療：手術(shù)切除，巨大腫瘤術(shù)前放療，術(shù)后10天開始放療，有效藥品涉及長春新堿、放線菌素D、阿霉素，復發(fā)/轉(zhuǎn)移腫瘤—順鉑、CT、VP-16，雙側(cè)腫瘤可在放化療基礎(chǔ)上，僅行腫瘤剜除術(shù)。3)腎錯構(gòu)瘤（腎血管平滑肌脂肪瘤）破裂出血，較大時腰痛、血尿，為腎出血的第一位因素，<3cm者觀察。2、尿路上皮腫瘤除男性尿道前部外，腎盂、輸尿管、膀胱、后尿道均為移行上皮，腫瘤可同時或先后在不同部位發(fā)生！1)腎盂/輸尿管上皮腫瘤上尿路，腎盂腫瘤占尿路上皮腫瘤的5%，輸尿管尿路上皮腫瘤更罕見，老年發(fā)病。①病因：吸煙，長久使用鎮(zhèn)痛藥品，飲咖啡，應(yīng)用CTX治療，結(jié)石，慢性感染。②病理：90%為移行細胞癌，1%-7%為鱗癌，腺癌極少見（鱗癌和腺癌多與結(jié)石、感染有關(guān)，更惡），可經(jīng)上皮逆行轉(zhuǎn)移、淋巴或血行轉(zhuǎn)移，早期淋巴轉(zhuǎn)移。③臨床體現(xiàn)：75%間歇無痛性肉眼血尿，幾乎全部人都有鏡下血尿，偶因血塊引發(fā)絞痛。④診療尿Rt，RBC形態(tài)正常，尿細胞學檢測，膀胱鏡可見單側(cè)輸尿管血性尿液噴出，NMP-22腎核基質(zhì)蛋白-22，IVP/RP有診療意義，但須與其它充盈缺損相鑒別；最佳行輸尿管鏡活檢（對于輸尿管癌），CT/MRI對于分期意義重大，BUS可鑒別結(jié)石和腫物。⑤治療：腎、全輸尿管+輸尿管開口部位袖套狀切除術(shù)，涉及2cm全層膀胱，孤立腎可行保存腎的腎輸尿管手術(shù)，術(shù)后行膀胱內(nèi)化療藥/生物制劑（BCG）灌注，防止復發(fā)，全身化療效果差，放療僅合用于晚期腫瘤，尤為骨轉(zhuǎn)移者。2)膀胱腫瘤最常見的泌尿系腫瘤，占移行上皮腫瘤的95%，絕大多數(shù)為乳頭狀移行細胞癌，最常見的引發(fā)非外傷/化學性嚴重肉眼血尿的因素為膀胱癌?、俨∫颍何鼰?、大量飲咖啡、鎮(zhèn)痛劑、糖精、貨車司機、石油化工，特別是染料（芳香胺）。癌前病變：膀胱白斑、腺性膀胱炎、膀胱埃及血吸蟲病。②病理：腺癌（腺性膀胱炎）、鱗癌（結(jié)石）惡性程度高。A)生長方式：向膀胱內(nèi)生長—乳頭狀瘤/癌，向上皮內(nèi)浸潤生長—Tis，內(nèi)翻性乳頭瘤，浸潤性癌。B)組織分級：乳頭特性、細胞形態(tài)，I級(低度惡性)—III級（高度惡性）；C)分期Tis原位癌（正常上皮3-7層細胞，原位癌>20層）Ta非浸潤性乳頭狀癌T1侵及上皮下結(jié)締組織T2侵及肌層（T2a為淺1/2肌層，T2b為深1/2肌層）T3侵及周邊組織（T3a為鏡下浸潤，T3b為肉眼浸潤）T4侵及鄰近器官（T4a前列腺、子宮、陰道，T4b盆腔壁、腹壁）D)擴散：以深部浸潤為主，侵及肌層時常有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，侵及膀胱外組織多有遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，血行至肝肺骨。E)好發(fā)部位：側(cè)壁/后壁最多>三角區(qū)、前壁，多中心發(fā)病。③臨床體現(xiàn)男:女=4:1，中老年多見；最常見的癥狀為間斷全程無痛性血尿（70%-98%），也可為初期或終末血尿，嚴重時多為洗肉水樣/血塊/腐肉組織，可有膀胱刺激征，或堵塞出口引發(fā)尿潴留，晚期可引發(fā)輸尿管梗阻（腎積水—腰痛、腹痛、腎功效損害），廣泛浸潤盆腔（腰骶部疼痛及下肢水腫）。④診療：無痛性血尿（特別是年紀超出40歲者）應(yīng)考慮。A)實驗室檢查：尿常規(guī)&尿脫落細胞學檢查為初篩實驗，尿液細胞學對I級效果差，對II、III級及原位癌陽性率高，BTA(膀胱腫瘤抗原)，NMP-22。B)影像學：BUS—經(jīng)腹壁或尿道，直徑0.5-1.0cm以上，可顯示浸潤深度。IVU—可檢查上尿路狀況（腎積水、顯影不良提示腫瘤浸潤輸尿管口），可發(fā)現(xiàn)大的膀胱腫瘤（注意壁與否光滑、僵直）。CT—用作分期，特別是膀胱外浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。MRI—T1等于、T2低于尿液的信號，對膀胱壁的浸潤比CT敏感。C)光動力診療+膀胱鏡檢查（敏感特異性高）。D)膀胱鏡：最重要的檢查方式，擬定腫瘤與膀胱頸和輸尿管口的關(guān)系。原位癌：粘膜上突起的紅色區(qū)域。乳頭狀癌：表淺的Ta/T1期單/多發(fā)，粉紅，蒂細長。T2，T3：暗紅/褐色，廣基短蒂，活動性小，浸潤性團塊或結(jié)節(jié)。T3，T4：無蒂，境界不清，褐色團塊狀，可形成潰瘍，邊沿隆起水腫。⑤鑒別診療：血尿，尿石癥，前列腺疾病，非特異性膀胱炎，腺性膀胱炎，腎結(jié)核。⑥治療：手術(shù)為主，放、化、免疫治療輔助，五年復發(fā)率達70%，故1st年每3月復查一次膀胱鏡。保存膀胱手術(shù)—Ta，T1，Tis表淺腫瘤，局限的T2。膀胱全切手術(shù)—多發(fā)、復發(fā)的T2以及T3，T4。術(shù)式：經(jīng)尿道電刀/激光腫瘤切除術(shù)、膀胱切開腫瘤切除、膀胱部分切除/全部切除/根治術(shù)A)表淺膀胱腫瘤：Ta，T1，Tis期的腫瘤。Ta，T1期：經(jīng)尿道切除（TURB），范疇為基底周邊2cm的膀胱粘膜，不能經(jīng)尿道切除者可開放手術(shù)，術(shù)后均應(yīng)輔以膀胱灌注化療藥或生物制劑（BCG，INF，IL-2），T1G3易復發(fā)，常浸潤肌層。Tis期：分化差、多灶、易復發(fā)的表淺腫瘤，50%以上可發(fā)展成浸潤性癌，分化不良、原位癌已有浸潤、癌旁原位癌，應(yīng)盡早行全膀胱切除術(shù)。治療原則：肉眼可及的局部病變及并發(fā)的乳頭狀癌經(jīng)尿道電切，或經(jīng)腔內(nèi)激光/光動力治療，輔以膀胱BCG/化療藥灌注。復發(fā)的表淺癌：局部切除多數(shù)復發(fā)，治療原則同上，但術(shù)后選擇不同藥品進行灌注。B)浸潤性膀胱腫瘤T2-T4期：多在起始即為浸潤性，術(shù)前放療，術(shù)后放化療。經(jīng)尿道電切：少數(shù)單發(fā)、分化好、局限的T2期腫瘤。膀胱部分切除：側(cè)壁、頂、底部單個局限的浸潤性腫瘤，切除范疇為距腫瘤2cm內(nèi)的膀胱全層輸尿管下端切除和膀胱吻合，腫瘤在輸尿管開口附近（累及輸尿管口）2cm。膀胱全切除術(shù)：涉及膀胱、前列腺、精囊。根治性膀胱全切除術(shù)（+盆腔淋巴清掃）。多器官尿路上皮腫瘤或膀胱頸/三角區(qū)/前列腺部尿道腫瘤可行尿道全切行尿路改道或膀胱替代（盲/結(jié)腸代膀胱最慣用）。膀胱全切術(shù)前可行放療，提高生存率；晚期腫瘤根治困難可聯(lián)合放、化療。已有轉(zhuǎn)移的以化療為主（carboplatin,cisplatin/aderamycinMTXVCRCTX5-FU）。3、前列腺腫瘤歐美男性最常見的CA；活檢發(fā)現(xiàn)70~79歲者發(fā)病率1/3，80~89歲者為2/3。1)病因：>50歲男性，隨年紀增加而發(fā)病率增加；大多數(shù)為雄激素依賴危險因素：生活習慣變化，飲食高熱量，動物脂肪，酗酒，VA，VD，日光照射，Ge長久刺激。2)病理：腺癌最常見，占98%，普通發(fā)生于外周帶，淋巴轉(zhuǎn)移多見于閉孔內(nèi)肌/下腹淋巴結(jié)。Gleason分級按在相稱大的放大倍數(shù)下細胞分化程度高~低分為1~5級，評分為最常見型+次常見型：2-4分為高分化，5-7中分化，8-10低分化，a<切除組織5%；b>切除組織5%。分期：（TNM）T0無腫瘤證據(jù)T1臨床隱性癌，肛診/影像學均陰性T2限于前列腺內(nèi)：a<單葉1/2；b單葉的1/2~1，c雙葉T3穿透：a前列腺被膜，b侵及精囊腺T4a固定腫瘤；b侵及精囊腺以外組織危險因素低中高PSA（ng/ml）<1010-20>20Gleason分級678分期T2aT2bT2c3)體現(xiàn)：早期常無癥狀，常于肛診\BUS\BPH手術(shù)標本中發(fā)現(xiàn)，前列腺增大后，引發(fā)尿頻，排尿困難，尿潴留等（漸進性：夜尿增多—尿線變細—尿猶豫—日尿增多—分段、射程短—滴出），血尿不多見；晚期，腰骶部N根受累（腰骶部疼痛，腿痛），直腸受累（排便困難、血便），遠處轉(zhuǎn)移（骨轉(zhuǎn)移最多見—成骨性，貧血、病理性骨折、截癱），盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可造成下肢淋巴水腫。4)診療：直腸指診—PSA---經(jīng)直腸Bus—MRI—活檢為診療的重要次序。①直腸指診：注意大小，外形（中央溝存在）變化，硬，尤為單側(cè)故意義，有結(jié)節(jié)，無痛，彈性差，活動度及精束狀況，硬結(jié)可能為CA，應(yīng)與結(jié)石、T