全身體格檢查基本項(xiàng)目操作規(guī)范

全身xx基本項(xiàng)目操作規(guī)范檢查器械：棉簽、直尺2把、手電筒、壓舌板、體溫計(jì)、叩診錘、近視力表、血壓計(jì)、檢查針、聽(tīng)診器。檢查流程：1、以臥位患者為例:普通狀況和生命征→頭頸部→前、側(cè)胸部(心、肺)→(患者取坐位)背部(涉及肺、脊柱、腎區(qū)、骶部)→(臥位)腹部→上肢、下肢、神經(jīng)系統(tǒng)→肛門直腸→外生殖器→(最后站立位)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、步態(tài)與腰椎運(yùn)動(dòng)。2、以坐位患者為例:普通狀況和生命征→頭頸部→背部(涉及肺、脊柱、腎區(qū)、骶部)→(患者取臥位)前胸部、側(cè)胸部(心、肺)→腹部→上肢、下肢、神經(jīng)系統(tǒng)→肛門直腸→外生殖器→(最后站立位)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、步態(tài)與腰椎運(yùn)動(dòng)。備注：為了方便患者，檢查某些器官系統(tǒng)，如皮膚、淋巴結(jié)、神經(jīng)系統(tǒng)，采用分段檢查，統(tǒng)一統(tǒng)計(jì)。xx開始：普通檢查/生命征：準(zhǔn)備和清點(diǎn)器械；自我介紹(姓名、職務(wù)，并進(jìn)行簡(jiǎn)短交談以融洽醫(yī)患關(guān)系)；觀察性別、年紀(jì)(詢問(wèn)和觀察)、發(fā)育、體型、營(yíng)養(yǎng)、意識(shí)、語(yǔ)調(diào)與語(yǔ)態(tài)、面容與表情、體位、姿勢(shì)、步態(tài)和皮膚等普通狀態(tài)；當(dāng)受檢者之面清洗雙手；1、測(cè)量體溫：腋溫10min；2、觸診橈動(dòng)脈，最少30s,用雙手同時(shí)觸診雙側(cè)橈動(dòng)脈，檢查其對(duì)稱性；3、檢查呼吸頻率，最少30s；4、測(cè)量右上肢血壓。頭頸部檢查：頭顱視、觸診：應(yīng)注意大小、外形、毛發(fā)分布、異常運(yùn)動(dòng)等，用雙手分開頭發(fā)，觀察頭皮；觸診頭顱有無(wú)壓痛、包塊等。顏面視、觸診：視診顏面、雙眼（含角膜、瞳孔）和眉毛；分別檢查左、右眼近視力（用近視力表放在眼前33cm處，能看清“1.0”行視標(biāo)者為正常視力）。請(qǐng)受檢者向上看，檢查下瞼睫膜、球睫膜和鞏膜，檢查淚囊；翻轉(zhuǎn)上瞼，請(qǐng)受檢者向下看，檢查上瞼結(jié)膜、球結(jié)膜及鞏膜。檢查面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功效：請(qǐng)受檢者皺額和閉眼。檢查眼球運(yùn)動(dòng)功效：置目的物于受檢者眼前約40cm，請(qǐng)受檢者頭部固定，普通先查左眼，后查右眼。眼球隨目的方向移動(dòng)，檢查次序：水平向外→外上→外下→水平向內(nèi)→內(nèi)上→內(nèi)下，共六個(gè)方向。檢查每個(gè)方向時(shí)，都要從中位開始（即兩眼平視前方）。檢查瞳孔直接對(duì)光反射；檢查瞳孔間接對(duì)光反射；檢查集合反射（或近反射）。耳及耳后區(qū)視、觸診：視診雙側(cè)外耳及耳后區(qū)，用手將耳廓向后向上牽拉，觀察外耳道；觸診雙側(cè)外耳及耳后區(qū)。觸診顳頜關(guān)節(jié)及其運(yùn)動(dòng)：請(qǐng)受檢者xx、閉口,檢查顳頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。請(qǐng)受檢者掩耳、閉目，分別檢查雙耳聽(tīng)力(磨擦手指)。外鼻視、觸診：觀察外鼻及鼻翼扇動(dòng)；觸診外鼻；觀察鼻前庭、鼻中隔（用拇指將鼻尖輕輕上推，用電筒照射觀察）；分別檢查左右鼻道通氣狀況。檢查上頜竇、額竇有無(wú)壓痛、叩擊痛（注意雙側(cè)比較）。檢查篩竇有無(wú)壓痛?？谇粰z查：觀察口唇、牙齒、上腭、舌質(zhì)和舌苔；用壓舌板檢查頰粘膜、牙齒、牙齦、口底；檢查口咽部及扁桃體：請(qǐng)受檢者口張大并發(fā)“啊”音，用壓舌板在舌的后與交界處快速下壓。檢查舌下神經(jīng)：請(qǐng)受檢者伸舌；檢查面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功效：露齒，鼓腮或吹口哨；檢查三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支：觸雙側(cè)嚼肌（或以手對(duì)抗張口動(dòng)作)，檢查雙側(cè)咬肌收縮力；檢查三叉神經(jīng)感覺(jué)支：上、中、下三支（雙側(cè)、對(duì)稱）。頸椎檢查：暴露頸部，觀察頸部外形和皮膚、頸靜脈充盈和頸動(dòng)脈搏動(dòng)狀況；頸椎活動(dòng)檢查：檢查頸椎屈曲及左右活動(dòng)狀況；檢查副神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功效：請(qǐng)受檢者聳肩、轉(zhuǎn)頭(對(duì)抗頭部旋轉(zhuǎn))。淋巴結(jié)檢查：觸診耳前淋巴結(jié)、耳后淋巴結(jié)、枕后淋巴結(jié)、頜下淋巴結(jié)、頦下淋巴結(jié)、頸前淋巴結(jié)前組、頸后淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)。觸診甲狀軟骨；配合吞咽，觸診甲狀腺狹部、甲狀腺側(cè)葉；分別觸診雙側(cè)頸動(dòng)脈；觸診氣管位置；聽(tīng)診頸部(甲狀腺、血管)雜音。前、側(cè)胸部檢查：胸部視診：暴露胸部，觀察胸部外形、對(duì)稱性、皮膚、呼吸運(yùn)動(dòng)、乳房等。乳房觸診：先健側(cè)后患側(cè)；用右手順時(shí)針?lè)较蛴蓽\入深觸診左側(cè)乳房(四個(gè)象限及乳頭)；用右手觸診左側(cè)腋窩五群淋巴結(jié)；用左手逆時(shí)針?lè)较蛴蓽\入深觸診右側(cè)乳房(四個(gè)象限及乳頭)；用左手觸診右側(cè)腋窩五群淋巴結(jié)；觸診：觸診胸壁彈性、有無(wú)壓痛；檢查雙側(cè)呼吸動(dòng)度；檢查有無(wú)胸膜摩擦感；檢查雙側(cè)觸覺(jué)語(yǔ)顫：請(qǐng)受檢者重復(fù)發(fā)長(zhǎng)音“yi”。叩診：叩診雙側(cè)前胸和側(cè)胸，先左再右，自上而下，叩診肺上界、肺前界、肺下界（鎖骨中線、腋中線）。聽(tīng)診：聽(tīng)診雙側(cè)肺尖，聽(tīng)診雙側(cè)前胸和側(cè)胸，請(qǐng)受檢者微張口，每一點(diǎn)最少聽(tīng)1-2個(gè)呼吸周期，注意上下、左右對(duì)比；檢查有無(wú)啰音、胸膜摩擦音；檢查語(yǔ)音共振：囑受檢者重復(fù)發(fā)“yi”音。心臟視診：取切線方向觀察心尖區(qū)、心尖區(qū)搏動(dòng)，觀察其它心前區(qū)有無(wú)隆起和異常搏動(dòng)。觸診：以兩步法（手掌、手指）觸診心尖搏動(dòng)范疇、心尖搏動(dòng)位置及搏動(dòng)強(qiáng)度；用手掌觸診其它心前區(qū)，涉及胸骨左緣3、4肋間搏動(dòng)、劍突下搏動(dòng)、心底部搏動(dòng)，注意有無(wú)異常搏動(dòng)、震顫、心包摩擦感。叩診：用指指叩診法叩心臟相對(duì)濁音界。先叩左界，從心尖搏動(dòng)外側(cè)2-3cm開始，由外向內(nèi)，依次上移，直至第2肋間，分別做標(biāo)記；叩右界時(shí)，先叩出肝上界，在肝上界上一肋間開始，由外向內(nèi)，依次上移，直至第2肋間，分別做標(biāo)記；用直尺測(cè)量前正中線至各標(biāo)記點(diǎn)的垂直距離。再測(cè)量左鎖骨中線至前正中線的距離。聽(tīng)診：聽(tīng)診次序：二尖瓣聽(tīng)診區(qū)→肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)→主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)→主動(dòng)脈瓣第2聽(tīng)診區(qū)→三尖瓣聽(tīng)診區(qū)。聽(tīng)診二尖瓣區(qū)(頻率、節(jié)律、心音、額外心音、雜音、摩擦音)；聽(tīng)診肺動(dòng)脈瓣區(qū)(心音、額外心音、雜音、摩擦音)；聽(tīng)診主動(dòng)脈瓣區(qū)(心音、額外心音、雜音、摩擦音)；聽(tīng)診主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)(心音、額外心音、雜音、摩擦音)；聽(tīng)診三尖瓣區(qū)(心音、額外心音、雜音、摩擦音)。上述心臟聽(tīng)診，先用膜式胸件，再酌情用鐘式胸件補(bǔ)充。背部檢查：背部視診：請(qǐng)受檢者取坐位，充足暴露背部，觀察脊柱、胸廓外形及呼吸運(yùn)動(dòng)。觸診：檢查胸廓活動(dòng)度及對(duì)稱性；檢查有無(wú)胸膜摩擦感；檢查雙側(cè)觸覺(jué)語(yǔ)顫。叩診：叩診雙側(cè)肺尖；請(qǐng)受檢者雙上肢交叉，叩診雙側(cè)后胸部，檢查次序、辦法同前胸。叩診雙側(cè)肺下界（安靜呼吸，肩胛下角線由清音叩至出現(xiàn)濁音時(shí)）。叩診雙側(cè)肺下界移動(dòng)度（辦法：先叩出安靜呼吸狀態(tài)時(shí)的肩胛下角線肺下界，指固定不動(dòng)，用筆在該處作一標(biāo)記。讓患者深吸氣，屏住呼吸半晌，快速向下由清音區(qū)叩至濁音區(qū)，在此處作標(biāo)記，即為肩胛線上肺下界的最低點(diǎn)；再囑患者作深呼氣，屏住呼吸半晌，重新由上向下叩出已上升的肺下界，作標(biāo)記，即為肩胛線上肺下界的最高點(diǎn)。測(cè)量深吸氣至深呼氣兩個(gè)標(biāo)記之距離，即為肺下界移動(dòng)度。）聽(tīng)診：聽(tīng)診雙側(cè)后胸部，注意左右對(duì)比，有無(wú)異常呼吸音、啰音；聽(tīng)診有無(wú)胸膜摩擦音；檢查雙側(cè)語(yǔ)音共振。脊柱觸診：觸診脊柱有無(wú)畸形、棘突和椎旁肌肉有無(wú)壓痛；用雙拇指按壓肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)，檢查有無(wú)壓痛。叩診：先用直接叩擊法檢查脊柱，有無(wú)叩擊痛，再間接叩擊法檢查。叩擊左、右肋脊角，檢查有無(wú)腎臟叩擊痛。腹部檢查：腹部視診：對(duì)的暴露腹部，請(qǐng)受檢者屈膝，雙上肢置于軀干兩側(cè)。觀察腹部外形、對(duì)稱性、皮膚、臍及腹式呼吸等。聽(tīng)診：逆時(shí)針?lè)较蚵?tīng)診全腹，聽(tīng)診肝、脾各區(qū)有無(wú)摩擦音；在右下腹部聽(tīng)診腸鳴音，最少1min；聽(tīng)診腹部有無(wú)血管雜音；用手指持續(xù)沖擊上腹部，并聽(tīng)診有無(wú)振水音。叩診：逆時(shí)針?lè)较蜻翟\全腹；在右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線上向下叩診肝上界；在右鎖骨中線或前正中線上向上叩診肝下界；檢查有無(wú)肝臟、脾臟叩擊痛，檢查有無(wú)膽囊區(qū)叩擊痛；檢查移動(dòng)性濁音（辦法：從臍平面臍部開始向左側(cè)叩診，至濁音區(qū)處固定扳指不動(dòng)，右側(cè)臥位后重新叩該處，聽(tīng)取音調(diào)有無(wú)變化；然后向右側(cè)原途徑移動(dòng)叩診，直達(dá)濁音區(qū)，固定扳指不動(dòng)，囑再向左側(cè)翻身作左側(cè)臥位，再次叩診該處，聽(tīng)取音調(diào)之變化；已核算濁音與否移動(dòng)）。觸診：從左下腹開始，逆時(shí)針?lè)较驕\觸診全腹，理解腹肌緊張度、有無(wú)壓痛、腫塊、搏動(dòng)；再逆時(shí)針?lè)较蛏钣|診全腹，理解深部病變及臟器狀況，檢查有無(wú)壓痛（雙側(cè)季肋點(diǎn)、上輸尿管點(diǎn)、中輸尿管點(diǎn)，闌尾點(diǎn)）、反跳痛（闌尾點(diǎn)）和腹內(nèi)腫物等。肝臟觸診：在右鎖骨中線上，單手法觸診肝緣，配合呼吸。在右鎖骨中線上和前正中線上，雙手法觸診肝緣，配合呼吸。測(cè)量其與肋緣距離。檢查肝頸靜脈回流征；檢查膽囊觸痛征。脾臟觸診：用單手法或雙手法觸診脾臟，配合呼吸，從臍移向左肋弓，如未能觸及脾臟，囑受檢者右側(cè)臥位，再觸診脾臟。腎臟觸診：雙手法觸診左、右腎臟。檢查腹部液波震顫：用手指叩擊腹部，檢查有無(wú)波動(dòng)感。檢查腹部觸覺(jué)(或痛覺(jué))。檢查腹壁反射，上、中、下三個(gè)部位（雙側(cè)、對(duì)稱）。四肢、神經(jīng)系統(tǒng)檢查：上肢視診：對(duì)的暴露上肢，觀察上肢皮膚、關(guān)節(jié)等，觀察雙手及指甲；觸診：觸診指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)。檢查指關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)：手指展開、彎曲、握拳、拇指對(duì)掌；檢查上肢遠(yuǎn)端肌力。觸診雙手腕；檢查腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)：背伸、掌屈。觸診雙肘尺骨鷹嘴和肱骨髁狀突，觸診滑車上淋巴結(jié)。檢查肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)：屈肘、伸肘；檢查屈肘、伸肘的肌力。肩部視診：暴露肩部，視診肩部外形；觸診：觸診肩關(guān)節(jié)及其周邊；檢查肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)：請(qǐng)受檢者觸及對(duì)側(cè)耳朵。檢查上肢觸覺(jué)(或痛覺(jué))，注意雙側(cè)對(duì)稱；檢查肱二頭肌反射；檢查肱三頭肌反射；檢查橈骨骨膜反射；檢查xx氏（Hoffman）征：腕關(guān)節(jié)背伸。下肢視診：對(duì)的暴露下肢，觀察下肢外形、皮膚、趾甲等。觸診：觸診腹股溝有無(wú)腫塊、疝等；觸診腹股溝區(qū)淋巴結(jié)橫組和縱組；觸診股動(dòng)脈搏動(dòng)，必要時(shí)聽(tīng)診；檢查髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)：屈曲、內(nèi)旋、外旋；檢查雙下肢近端肌力：對(duì)抗阻力屈髖；觸診膝關(guān)節(jié)，檢查浮髕實(shí)驗(yàn)；觸診腘窩淋巴結(jié)；檢查膝關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng)；檢查髕陣攣；檢查有無(wú)凹陷性水腫。觸診髁關(guān)節(jié)及跟腱；觸診雙足背動(dòng)脈；檢查踝關(guān)節(jié)背屈、跖屈、內(nèi)翻、外翻運(yùn)動(dòng)；檢查雙足背屈、跖屈肌力。檢查屈趾、伸趾運(yùn)動(dòng)；檢查下肢觸覺(jué)(或痛覺(jué))；檢查下肢膝腱反射、跟腱反射和髁陣攣；檢查Babinski征；檢查Oppenheim征；檢查Gordon征；檢查Kernig征；檢查Brudzinski征；檢查L(zhǎng)asegue征。肛門直腸(僅必要時(shí)檢查)：囑受檢者左側(cè)臥位，右腿屈曲；觀察肛門、肛周、會(huì)陰區(qū)；戴上手套，示指涂以潤(rùn)滑劑行直腸指檢；觀察指套有無(wú)分泌物。外生殖器(僅必要時(shí)檢查)：解釋檢查的必要性，注意保護(hù)隱私；確認(rèn)膀胱已排空，受檢者取仰臥位；男性：視診陰毛、陰莖、冠狀溝、龜頭、包皮；視診尿道外口；視診陰囊，必要時(shí)作提睪反射；觸診雙側(cè)摹丸、附辜、精索；女性：視診陰毛、x