臨床腹膜炎病因、病原學分布特點、五代頭孢抗菌作用及腹膜透析選擇頭孢唑林與頭孢他啶聯(lián)合安全性有效性、有效性理論基礎(chǔ)

臨床腹膜炎病因、病原學分布特點、五代頭胞抗菌作用及腹膜透析選擇頭泡嗖林與頭胞他咤聯(lián)合安全性有效性、有效性理論基礎(chǔ)腹膜透析(PD)是終末期腎臟病(ESRD)患者的主要腎替代治療方式。腹膜炎是PD技術(shù)失敗、導致PD患者轉(zhuǎn)至長期血液透析的主要原因。嚴重而持久的腹膜炎會導致腹膜結(jié)構(gòu)和功能的改變，最終可能導致腹膜衰竭、甚至患者死亡。及時正確規(guī)范的診斷與治療有助于腹膜炎的盡快治愈，患者腹膜功能的恢復。許多原因可以引起PD相關(guān)腹膜炎。原因不同，致病微生物也有差別，比如金黃色葡萄球菌和綠膿桿菌引起的腹膜炎通常繼發(fā)于同種微生物引起的出口感染和隧道感染；而凝固酶陰性葡萄球菌引起的腹膜炎通常與連接導管操作污染或管路污染有關(guān)。常見病因及微生物分布如下:染徑感途病原菌病因污染最有可能的是皮膚或環(huán)境微生物污染，以凝固酶陰性的葡萄球菌常見連接時的污染；腹膜透析導管置管引起的污染；更換腹膜透析夜管路或?qū)Ч苌嫌锌锥矗粚Ч苣┒嗣芊饷眮G失或未能關(guān)緊導致滲漏、產(chǎn)品缺陷；導管相關(guān)最常見葡萄球菌和綠膿桿菌導管內(nèi)生物膜形成：出口處和隧道感染腸道來源包括GN桿菌、念珠菌、厭氧菌在內(nèi)的腸道微生物膽囊炎、腸缺血、結(jié)腸炎、胃腸穿孔，結(jié)腸鏡檢查，便秘伴腸道內(nèi)微生物上移至腹膜菌血癥通常是鏈球菌或葡萄球菌牙科操作導致的暫時性菌血癥；血管內(nèi)裝置感染婦科來源通常是鏈球菌、念珠菌、GN桿菌腹膜腔陰道滲漏、宮腔鏡檢查、陰道分娩PD相關(guān)腹膜炎經(jīng)驗性抗生素的選擇：一旦明確腹膜炎診斷，推薦經(jīng)驗性抗生素治療應在正確留取微生物標本后盡早開始，無需等待腹水常規(guī)及培養(yǎng)結(jié)果經(jīng)驗性抗生素治療應具有PD中心特異性，且必須覆蓋革蘭陽性菌和陰性菌。推薦使用第一代頭抱菌素或萬古霉素覆蓋革蘭陽性菌，使用三代頭抱菌素或氨基糖首類藥物覆蓋革蘭陰性菌。臨床經(jīng)驗性會用到頭抱嗖林+頭抱他咤聯(lián)合使用。有效性PD相關(guān)腹膜炎：頭抱噗林+頭抱他咤聯(lián)合抗感染，可行嗎？頭抱菌素類抗菌藥物主要作用機制為通過與細菌細胞膜上的不同青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)結(jié)合，從而抑制細菌細胞壁的合成，引起細菌細胞死亡而發(fā)揮殺菌作用。根據(jù)其抗菌譜、抗菌活性、對B-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性以及腎毒性的不同，頭抱菌素類目前分為五代，特點如下：「代二代三代四代五代口服劑頭銜拉定，頭跑氨葦,頭狗羥氨苦頭抱克洛，頭狗丙烯,頭抱吠辛酯頭抱克后，頭抱尼西，頭抱泊后酯——注射劑頭狗陛林，頭狗硫瞇頭抱映辛,頭抱替胺頭電曲松，頭袍睡后，頭抱他咤，頭他哌酮頭抱叱行頭狗匹羅頭他洛林頭抱叱普G+++++++++++++++G-++++++++++++++銅綠假單胞菌-一頭抱他噓、頭抱哌酮+—酶穩(wěn)定性—++++++++++腎毒性++++/-—-一代和三代頭抱藥物的作用特點第一代頭抱菌素：主要作用于需氧革蘭陽性球菌，包括甲氧西林敏感的葡萄球菌，化膿性鏈球菌，草綠色鏈球菌，D組鏈球菌，僅對少數(shù)革蘭陰性桿菌（大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌）有一定抗菌活性。其中頭他嚶琳對敏感金葡菌和鏈球菌作用最強，（對鏈球菌MICs在0.06-1mg/L之間），循證證據(jù)最充分，《2015年衛(wèi)生部抗菌藥物使用指導原則》和《2023年四川省圍術(shù)期抗菌藥物預防使用實施細則》均推薦作為外科手術(shù)預防GP球菌感染用藥。第三代頭抱菌素：對大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌等革蘭陰性桿菌具有強大抗菌作用。其中頭抱他咤和頭抱哌酮對革蘭氏陽性菌作用差（頭抱他咤對甲氧西林敏感的葡萄球菌MIC90在8-16mg/L）,對銅綠假單胞菌具高度抗菌活性（頭抱他咤對銅綠假單胞菌MIC90在0.5-128mg/L之間）。理論基礎(chǔ)內(nèi)酰胺類抗菌藥物與PBPs結(jié)合力強弱和結(jié)合PBPs數(shù)目的不等，表現(xiàn)出程度不等的抗菌作用。雙8-內(nèi)酰胺類聯(lián)用作用于細菌的不同類型PBPs可能會起協(xié)同作用，此外，雙6-內(nèi)酰胺類聯(lián)用的協(xié)同作用亦可能是擴大了抗菌譜。頭抱嗖咻主要作用于PBP1,頭抱他咤作用于PBP3.二者聯(lián)合對陽性菌、陰性菌尤其是金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌起到擴大了抗菌譜之效。合并或可能合并李斯特菌感染時，推薦氨葦西林和頭抱菌素聯(lián)用；抗PA的雙8-內(nèi)酰胺類聯(lián)用（XDR銅綠假單胞菌感染）頭抱他咤+哌拉西林他哇巴坦、頭抱他咤+頭抱哌酮/舒巴坦、氨曲南+頭抱他咤、氨曲南+哌拉西林他哇巴坦；雙碳青霉烯聯(lián)用（CRE感染）的最后一道防線。PD相關(guān)腹膜炎相關(guān)防治指南推薦推薦使用一代頭抱菌素聯(lián)合三代頭抱菌素作為腹膜炎的初始治療方案。具體用法：頭抱拉定或頭抱嗖琳1g和頭抱他咤1g,加入2L的透析液立即留腹4h；并于當晚再次給予上述劑量的抗生素留腹過夜，之后繼續(xù)每晚1次。頭抱菌素過敏的患者，可用萬古霉素替代一代頭泡菌素，氨基糖昔類藥替代三代頭抱菌素。不推薦把唯諾酮類抗生素作為革蘭陰性菌的經(jīng)驗性治療。短期（W2周）腹腔使用氨基糖甘類藥抗生素是安全的，盡量避免重復或長期（＞3周）使用，以免出現(xiàn)可能的耳毒性以及殘余腎功能損害。根據(jù)指南推薦，結(jié)合頭抱噗琳和頭抱他咤抗菌譜及作用理論基礎(chǔ)等，從有效性和合理性方面，PD相關(guān)腹膜炎頭抱陛林+頭抱他咤聯(lián)合抗感染，可行。安全性有沒有更好的組合方案或單獨一個品種能覆蓋以上細菌呢？如：方案1.頭抱嗖林聯(lián)合阿米卡星？方案2.左氧或環(huán)丙或莫西聯(lián)合阿米卡星？方案3.單用頭抱此后或碳青酶烯類？可行嗎？頭抱菌素類抗生素主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應根據(jù)腎功能適當調(diào)整劑量。第一代頭抱菌素腎毒性較大，與利尿藥、氨基糖昔類合用可能加重前者的腎毒性，應注意監(jiān)測腎功能。腎毒性比較：第五代（幾無）=第四代（幾無）〈第三代（?。￢第二代（較小）〈第一代（大）。慢性腎功能不全患者易出現(xiàn)頭抱菌素腦病。頭泡哌酮肝腎雙通道排泄，較少引起頭抱菌素腦病；頭抱曲松雖經(jīng)肝腎雙通道排泄，但因組織滲透性好，易通過血腦屏障，也易引起頭抱菌素腦病。頭抱睡月虧和頭抱他咤90%經(jīng)腎臟排泄，慢性腎功能不全患者應避免使用。綜上所述：方案1：頭抱喋林聯(lián)合阿米卡星會增加腎毒性風險尤其對殘余腎影響大，不是最佳或最優(yōu)選擇。方案2：左氧或環(huán)丙或莫西聯(lián)合阿米卡星方案也可以覆蓋G+和G-,但指南強調(diào)不推薦把喳諾酮類抗生素作為革蘭陰性菌的經(jīng)驗性治療。方案3：單用頭抱此月虧或碳青酶烯類從抗菌譜上理論上沒有問題，但重點是頭抱此月虧和碳青酶烯類各級醫(yī)院按規(guī)定納入特殊級抗菌藥物管理，限制其常規(guī)