小兒外科新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎健康教育

小兒外科新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎健康教育一、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的基礎(chǔ)知識（一）什么是新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎？新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（neonatalnecrotizingenterocolitis,NEC）是由多種原因引起的腸黏膜損害、缺血、缺氧，導(dǎo)致小腸、結(jié)腸發(fā)生彌漫性或局部壞死的一種疾病。主要在早產(chǎn)兒、低體重兒或患病的新生兒中發(fā)生，以腹脹、嘔吐、便血為主要癥狀，其特征為廣泛的小腸和結(jié)腸的炎癥、壞死。本病是新生兒消化系統(tǒng)極為嚴(yán)重的疾病。（二）新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的病因和發(fā)病機(jī)制是什么？NEC的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚。目前認(rèn)為早產(chǎn)、喂養(yǎng)不當(dāng)、感染及缺血缺氧等諸多因素可導(dǎo)致此病。NEC的發(fā)病取決于腸道的損害因素與黏膜防御機(jī)制的平衡狀態(tài)。（三）新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)有哪些？本病多發(fā)生在出生后的3?12天?；純憾酁樵绠a(chǎn)兒，表現(xiàn)為嗜睡、拒食、呼吸暫停、心動(dòng)過緩、體溫不穩(wěn)定。典型的表現(xiàn)從開始經(jīng)口喂養(yǎng)后出現(xiàn)腹脹、腹瀉、嘔吐、便血，嘔吐物為咖啡樣物或含膽汁胃內(nèi)容物，約半數(shù)患兒可出現(xiàn)果醬（2）吻合口痿：術(shù)后8h內(nèi)發(fā)現(xiàn)吻合口痿，可考慮剖腹探查，再次行手術(shù)重新吻合，或行腹腔引流、近側(cè)腸造口。（3）腹腔感染：加強(qiáng)抗感染，充分腹腔引流。5遠(yuǎn)期并發(fā)癥（1）腸狹窄：一般發(fā)現(xiàn)于病后3周至3個(gè)月，多表現(xiàn)為不完全性腸梗阻，嘔吐物為奶汁或膽汁樣胃液，伴腹脹。經(jīng)胃腸減壓、禁食、輸液等治療能緩解。消化道碘水造影有梗阻者可手術(shù)。（2）短腸綜合征：腸切除后剩余小腸長度小于75cm,營養(yǎng)吸收難以維持身體發(fā)育所需則可導(dǎo)致短腸綜合征，短腸綜合征是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。腹腔引流、近端造痿而不行腸切除，或腹腔引流加穿孔腸管修補(bǔ)等均有利于保留腸管長度。（3）神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育損傷：術(shù)后腸功能不良、腸吸收不良、營養(yǎng)障礙導(dǎo)致生長發(fā)育延遲甚至發(fā)育缺陷。經(jīng)長期隨訪發(fā)現(xiàn)新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治愈患兒存在輕度或中度神經(jīng)系統(tǒng)損害，15%有嚴(yán)重的痙攣性神經(jīng)損害。（1）合理喂養(yǎng)：注意喂養(yǎng)方法及飲食衛(wèi)生，少量多餐，速度宜慢，喂養(yǎng)時(shí)要抱起患兒，每次喂奶后拍背排氣。按時(shí)添加輔食，以提供機(jī)體需要營養(yǎng)。（2）觀察患兒營養(yǎng)改善狀況，定期監(jiān)測體重。(3)行腸造痿術(shù)的患兒需注意觀察外置腸管血運(yùn)情況,及大便排出是否正常，并保持造口皮膚的清潔，正確使用造口袋和造口用品。(4)出院后因非喂養(yǎng)不當(dāng)出現(xiàn)的嘔吐，或嘔吐頻繁，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。(5)術(shù)后1個(gè)月行門診復(fù)查。樣、柏油樣便或鮮血便。患兒可有高燒或體溫不升，起病后病情急劇惡化，反應(yīng)差，約80%以上患兒合并敗血癥。新生兒腹壁出現(xiàn)紅斑或固定腫塊是腸壞死或腹膜炎的表現(xiàn)。腹脹，叩診呈鼓音，肝濁音界消失，腸鳴音減弱或消失提示腸穿孔。腹脹呈進(jìn)行性，可致腹壁發(fā)紅、發(fā)亮，腸鳴音消失，全身情況迅速惡化，體溫不升，四肢厥冷，皮膚呈花紋狀，陣發(fā)性呼吸暫停，嚴(yán)重者可發(fā)生敗血癥、休克、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)甚至死亡。.血常規(guī)顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高，核左移，血小板減少。.大便常規(guī)早期即表現(xiàn)為隱血試驗(yàn)陽性，鏡下有數(shù)量不等的白細(xì)胞和紅細(xì)胞。.影像學(xué)檢查(1)腹部X線檢查：腹部X線平片上，本病標(biāo)志性特點(diǎn)是異常的氣體分布，如腸壁、門靜脈、腹膜外積氣。(2)腹部B超檢查：腹部超聲可見腸壁增厚、腸壁積氣、門靜脈積氣、腹水和膽囊周圍積氣。(3)核磁共振成像(MRI)檢查：可判斷本病，不正常的MRI表現(xiàn)為腸壁中氣囊樣圖像、腸腔中異常液平面等，可作為腸壞死的非損傷性診斷手段，且有助于本病手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。（4）CT檢查：了解有無固定腸祥存在，以及腸壁水腫增厚、腸壁積氣、腸腔擴(kuò)張的范圍及部位，腹水、肝門靜脈積氣等情況。（五）如何診斷新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎？本病的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和腹部X線檢查。（六）新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎如何分期？根據(jù)Bell法予以分期：1.1期有輕微的全身癥狀，如體溫不穩(wěn)定、嗜睡、呼吸暫停等，也可有輕度的腹脹、嘔吐。II期全身癥狀加重，腹脹明顯、腸鳴音消失，X線片顯示有腸壁積氣。III期伴有腸壞死、腸穿孔、腹膜炎等。除II期的表現(xiàn)以外，還出現(xiàn)全身衰竭、低鈉血癥，合并代謝性酸中毒,甚至DIC。（七）新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的預(yù)后如何？新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎死亡率高，達(dá)20%?50%,平均30%；特別是胎齡V28周，出生體重VlOOOg者死亡率更高，并發(fā)敗血癥、腸穿孔、腹膜炎、DIC者預(yù)后差。近年來由于對本病研究的不斷深入，早期診斷、早期搶救、治療方法的改進(jìn)使治愈率不斷提高。二、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的非手術(shù)治療（一）禁飲食、胃腸減壓一旦懷疑本病即應(yīng)禁飲食并留置胃管持續(xù)胃腸減壓。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎患兒需要禁食多久？禁食時(shí)間視病情發(fā)展而定，I期禁食5?7天，II期禁食10?14天，最長者可達(dá)3周。明顯腹脹者行胃腸減壓，使病變腸管得到充分休息和修復(fù)，過早恢復(fù)飲食容易引起復(fù)發(fā)。恢復(fù)進(jìn)食的指征是什么？一般情況好轉(zhuǎn)，腹脹消失，腸鳴音恢復(fù)，大便隱血試驗(yàn)陰性。根據(jù)臨床胃腸功能恢復(fù)情況個(gè)體化地確定胃腸道喂養(yǎng)的時(shí)機(jī)。如何恢復(fù)喂養(yǎng)？先試喂溫水1次,再試喂5%葡萄糖水2次，每次3?5mL,每次間隔2?3h。如無嘔吐和腹脹可改喂母乳或營養(yǎng)素，開始喂3?4mL,以后逐漸增加，每次加2mL。禁喂高滲奶液和藥液。喂奶前先從胃管中抽吸胃內(nèi)容物，如胃內(nèi)滯留量超過2mL,應(yīng)停喂1次。如進(jìn)食后又出現(xiàn)腹脹、嘔吐，應(yīng)再次禁食至癥狀消失后重新開始。(二)如何維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡？出生后2天內(nèi)，補(bǔ)液量按60?80mL/(kg?d)進(jìn)行補(bǔ)液，出生后超過3天者，每天補(bǔ)液量足月新生兒按120mL/(kg?d),早產(chǎn)兒按150mL/(kg?d)計(jì)算。鈉、氯以靜脈給生理鹽水補(bǔ)充，按20?40mL/(kg?d)計(jì)算，10%氯化鉀按1?2mL/（kg?d）靜脈補(bǔ)給。伴有代謝性酸中毒時(shí),用5%碳酸氫鈉每次5mL/kg靜脈補(bǔ)充糾正,勿糾正過度；輕度的酸中毒可通過補(bǔ)液及患兒自身代謝予以糾正。定時(shí)監(jiān)測肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治龊脱牵皶r(shí)調(diào)整水、電解質(zhì)和酸堿平衡。間斷多次少量輸新鮮血、血漿或免疫球蛋白，提高抗病能力。嚴(yán)重低蛋白血癥者可輸入白蛋白。本病常伴有血小板減少，出血或血小板＜10X109/L時(shí)應(yīng)輸血小板加以補(bǔ)充。（三）如何加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療？小兒禁食的時(shí)間較長，應(yīng)注意能量、維生素、微量元素的補(bǔ)充。此時(shí)需進(jìn)行全靜脈營養(yǎng)，以80kcal/（kg?d）進(jìn)行全靜脈營養(yǎng)。能量的合理分配為蛋白質(zhì)占10%?20%、碳水化合物占35%?50%、脂肪占40%?50%。）如何抗感染治療本病患兒多為腸道桿菌感染，可并發(fā)敗血癥。應(yīng)保證足量、有效的抗生素連續(xù)應(yīng)用10天以上。（五）如何觀察病情變化?（1）持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的變化。（2）觀察患兒的神志、意識、反應(yīng)、精神狀態(tài)，聽患兒哭聲的強(qiáng)弱。（3）觀察患兒的皮膚顏色、彈性，囪門凹陷或飽脹情況。（4）觀察患兒的腹部體征，有無腹脹、嘔吐及排便情況，記錄24h出人量。（5）6?8h復(fù)查腹部X線平片。（6）動(dòng)態(tài)監(jiān)測白細(xì)胞、血小板、pH值及血?dú)夥治?。（六）加?qiáng)護(hù)理（1）NEC患兒多數(shù)為早產(chǎn)兒，需置于溫箱內(nèi)保暖，預(yù)防硬腫癥。（2）給予面罩吸氧，有助于腸脹氣和腸壁積氣的吸收。（3）保持呼吸道通暢，床邊備吸痰器。（4）嚴(yán)格無菌操作，做好消毒隔離，減少探視，防止交叉感染。（5）保持口腔和皮膚的清潔衛(wèi)生。三、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的手術(shù)治療（一）手術(shù)治療的指征有哪些？（1）腸穿孔、腸壞死為手術(shù)的絕對適應(yīng)證，應(yīng)立即行手術(shù)探查。（2）有明顯腹膜炎體征，如腹脹、腹部壓痛、腹壁紅腫、腸鳴音消失等。（3）內(nèi)科治療48h癥狀無明顯改善，病情惡化，出現(xiàn)中毒性休克，甚至出現(xiàn)DIC。（4）腹脹嚴(yán)重、伴有明顯的胃腸道出血，頑固性血小板減少,血小板V10X板9/L。(5)全身情況差，動(dòng)態(tài)觀察腹部X線片示腸梗阻，有固定僵直充氣腸神，腸壁間隙增寬。(6)廣泛、嚴(yán)重的腸壁積氣、門靜脈積氣。(7)腹腔穿刺陽性。(8)嚴(yán)重而進(jìn)行性加重的代謝性酸中毒提示有廣泛腸壞死，此類患兒死亡率高，術(shù)前應(yīng)積極糾正酸中毒。(二)手術(shù)方式有哪些？手術(shù)方式主要根據(jù)患兒的全身情況和腸壞死的范圍決定。術(shù)前盡可能改善全身情況，加強(qiáng)呼吸道管理，糾正休克，應(yīng)用廣譜抗生素，尿量至少達(dá)1mL/(kg?h)oLI期腸切除腸吻合術(shù)患兒一般情況尚可，估計(jì)能夠耐受切除手術(shù)，且兩端腸管血供較好，估計(jì)吻合后能夠愈合者可選擇此方式。.腸切除加腸外置、造痿術(shù)壞死腸管切除及腸造掇術(shù)是治療本病較為理想的術(shù)式。病變廣泛，腸管活力難以確定,或患兒全身情況衰竭，不能耐受I期腸吻合者，可暫行腸外置、造痿術(shù)。待病情穩(wěn)定后，II期行腸切除腸吻合術(shù)。.腸穿孔修補(bǔ)和造痿術(shù)腸管病變廣泛，并發(fā)多處穿孔時(shí)，可施行遠(yuǎn)端穿孔修補(bǔ)術(shù)、近端穿孔造痿術(shù)。.腹腔引流術(shù)對極低體重兒，腸管大范圍壞死，殘余腸管很短，病情危重難以耐受手術(shù)者，可做局麻下腹腔引流,24h仍無改善行開腹手術(shù)。、術(shù)前健康教育知識(1)禁飲食，行胃腸減壓，減輕減少腹脹、嘔吐的發(fā)生。(2)密切監(jiān)測生命體征及病情變化。(3)保持呼吸道通暢，床邊備吸痰器。(4)加強(qiáng)營養(yǎng)支持，提高對手術(shù)的耐受。(5)合理選擇抗生素抗炎治療。(6)保持靜脈通道通暢，可行PICC置管，便于輸液治療。五、術(shù)后健康教育知識(一)手術(shù)后常規(guī)護(hù)理有哪些？一般護(hù)理：給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及低流量吸氧，禁飲食；新生兒置于溫箱內(nèi)保暖。(2)保持呼吸道通暢：床邊備吸痰器，及時(shí)清理呼吸道分泌物。(3)體位：術(shù)后麻醉清醒后應(yīng)采取半臥位或頭高足低臥位，有利于引流以及切口的早日愈合。(4)病情觀察：①嚴(yán)密觀察生命體征的變化，血氧飽和度的狀態(tài)，呼吸頻率、幅度；②觀察神志、意識、反應(yīng)、精神狀態(tài)，聽患兒哭聲的強(qiáng)弱；③觀察傷口敷料是否干燥,有無傷口滲液、出血；④觀察有無發(fā)熱、嘔吐、腹脹及排便情況，及時(shí)預(yù)防和發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥；⑤觀察皮膚彈性、囪門凹陷或飽脹情況，記錄24h出入量。（5）引流管的護(hù)理：保持管道的通暢達(dá)到有效引流，觀察引流物的顏色、性狀及量。（6）抗炎治療：術(shù)后繼續(xù)使用抗生素，注意觀察藥物效果及反應(yīng)。（7）加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療：給予完全胃腸外營養(yǎng)，維持能量和營養(yǎng)，必要時(shí)輸注血漿、血小板、白蛋白、免疫球蛋白等，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。（8）禁食期間做好口腔護(hù)理，觀察有無鵝□瘡發(fā)生。（9）皮膚護(hù)理：保持造口周圍