腦出血后遺癥期護(hù)理查房完整

資料范本資料范本本資料為word版本，可以直接編輯和打印，感謝您的下載腦出血后遺癥期護(hù)理查房完整地點(diǎn)：__________________時(shí)間：__________________說明：本資料適用于約定雙方經(jīng)過談判，協(xié)商而共同承認(rèn)，共同遵守的責(zé)任與義務(wù)，僅供參考，文檔可直接下載或修改，不需要的部分可直接刪除，使用時(shí)請?jiān)敿?xì)閱讀內(nèi)容腦出血后遺癥期護(hù)理查房一般資料：姓名：菅守告性別:男年齡：72歲職業(yè)：農(nóng)民住院號：10002748入院日期：2013-01-22主訴：言語不流利，頭脹10個(gè)月，進(jìn)食減少，體重減輕10公斤2個(gè)月。現(xiàn)病史：T：36.4℃P：80次/分R：20次/分BP142/87mmHg腦出血后言語不流利，左側(cè)肢體活動(dòng)不靈活，間斷性頭脹不適10個(gè)月，伴有飲水嗆咳，無吞咽困。左手不能持物，左下肢不能負(fù)重，伴口角歪斜，流涎，無頭痛，無頭暈，無惡心、嘔吐，無意識(shí)不清、四肢抽搐及大小便失禁。平時(shí)大便困難，需用藥物或開塞露輔助排便。近2個(gè)月來食量明顯減少，體重減輕10公斤左右，遂來我院檢查就診。門診以“腦出血后遺癥期；不完全腸梗阻；褥瘡”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神差，飲食差，睡眠可，二便正常。查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，查體合作。全身皮膚有多處大片色素缺失區(qū)，背部、骶尾部、左下肢見多處皮膚破潰處，約6*7cm，有膿性分泌物。聽診雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干、濕羅音。心率80次/分，律齊，腹肌略緊張，有壓痛、無反跳痛。肝脾肋下未觸及，全腹未觸及異常包塊，腸鳴音活躍。神經(jīng)系統(tǒng)?？魄闆r：神志清楚，精神狀態(tài)正常。未引出幻覺、妄想。遠(yuǎn)近記憶正常，定向力完整，計(jì)算力正常。言語不流利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直接及間接對光反射靈敏。雙眼球居中，各方向活動(dòng)充分，未發(fā)現(xiàn)眼球震顫。雙耳聽力正常。雙側(cè)面部痛覺正常，咀嚼有力。額紋對稱，右側(cè)鼻唇溝略淺，鼓腮口角漏氣。雙側(cè)聳肩有力。舌在口內(nèi)位置居中，伸舌無偏向，無舌肌震顫及萎縮。右側(cè)手，左下肢肌力2級，肌張力高，右側(cè)肢體肌力5級，肌張力正常。左側(cè)babinski（+）。未發(fā)現(xiàn)不自主運(yùn)動(dòng)。雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、輪替試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)不合作。全身淺感覺系統(tǒng)檢查未配合。左側(cè)Babinski征（+）、查多克征（+），頸部略抵抗、皮膚劃痕反應(yīng)正常。輔助檢查:2013-01-22顱腦CT多發(fā)性腔隙性腦梗死2013-01-22腹部透視不完全性腸梗阻初步診斷：腦出血后遺癥期不完全腸梗阻營養(yǎng)不良褥瘡白癜風(fēng)治療計(jì)劃：1、神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，Ⅱ級護(hù)理，低鹽低脂飲食。2、給予活血化瘀、保護(hù)腦細(xì)胞、營養(yǎng)支持、換藥等對癥治療。3、完善血常規(guī)、電解質(zhì)、血生化等進(jìn)一步檢查。4、密切觀察其病情變化，及時(shí)對癥處理。日常病程記錄：2013月1月22日患者因“言語不流利，頭脹10個(gè)月，進(jìn)食減少，體重減輕10公斤2個(gè)月”入院。查體見全身皮膚有多處大片色素缺失區(qū)，后背部、骶尾部、左下肢見多處皮膚破潰處，約6*7cm，有膿性分泌物。腹部透視示不完全性腸梗阻。予以請普外科張道全主治醫(yī)師會(huì)診，會(huì)診意見：1.同意貴科目前治療。2.給予灌腸、補(bǔ)液及對癥治療。3.加強(qiáng)壓瘡換藥（康復(fù)新液外用）。2013年1月23日患者病情尚穩(wěn)定，禁食，今日大便一次，開始質(zhì)硬，后為稀薄便。壓瘡處清創(chuàng)后以安普貼覆蓋。查體：老年男性，神志清，精神一般，右側(cè)鼻唇溝略淺，頸部略抵抗，左上肢肌力0級，左下肢肌力2級，肌張力高，右側(cè)肢體肌力5級，肌張力正常。左側(cè)babinski（+）。雙肺聽診呼吸音粗，未聞及明顯干、濕性啰音。心率約80次/分，律尚齊，腹肌略緊張，有壓痛，無反跳痛。全身皮膚有多處大片色素缺失區(qū)，后背部、骶尾部、左下肢見多處皮膚破潰處，最大處約6*7cm，有膿性分泌物。孟憲良主治醫(yī)師查房分析病情：1.“腦梗死”病史3年，“高血壓”病史1年，“腦出血”病史10個(gè)月。遺留有左側(cè)肢體活動(dòng)不靈活，以臥床或坐輪椅為主，是壓瘡的高發(fā)患者。2.近兩個(gè)月來進(jìn)食量明顯減少，體重減輕10公斤左右，嚴(yán)重的營養(yǎng)不良。3.顱腦CT示多發(fā)腔隙性腦梗死。腹部透視示不完全性腸梗阻。綜上所述，目前患者腦出血后遺癥期；不完全腸梗阻；營養(yǎng)不良、褥瘡；白癜風(fēng)的診斷明確。給予清創(chuàng)、換藥、活血化瘀、營養(yǎng)支持等對癥治療。4.密切觀察患者大便、褥瘡情況的變化。2013年1月24日患者病情尚穩(wěn)定，頭脹癥狀改善，言語不流利，左側(cè)肢體活動(dòng)不靈活,禁食。壓瘡敷料處有滲出。查體：患者老年男性，神志清，精神一般，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，眼球各向運(yùn)動(dòng)正常，無眼震，口唇無紫紺，右側(cè)鼻唇溝略淺，頸部略抵抗，左上肢肌力0級，左下肢肌力2級，肌張力高，右側(cè)肢體肌力5級，肌張力正常。左側(cè)babinski（+）。雙肺聽診呼吸音粗，未聞及明顯干、濕性啰音。心率約86次/分，律尚齊，腹肌略緊張，有壓痛，無反跳痛。肝脾肋下未觸及。全身皮膚有多處大片色素缺失區(qū)，后背部、骶尾部、左下肢見多處皮膚破潰處，最大處約6*7cm。回歸化驗(yàn)結(jié)果示：直接膽紅素7.2umol/L（1.7-6.8）甘油三酯4.79mmol/L（0-1.7）脂蛋白362.12mg/L（0-300）氯93.81mmol/L（90-110）紅細(xì)胞3.07X10*12/L（4.3-5.9）血紅蛋白濃度89g/L（95-123）余各項(xiàng)指標(biāo)大致正常。閆秀玲副主任醫(yī)師查房分析病情：患者低氯，紅細(xì)胞、血紅蛋白低，與患者營養(yǎng)不良有關(guān)，予以行營養(yǎng)支持?；颊邏函彶课欢?，面積大，營養(yǎng)狀態(tài)差，愈合慢。告知患者家屬勤翻身，以防壓瘡擴(kuò)大。補(bǔ)液量要足。遵囑執(zhí)行。2013年1月27日患者病情好轉(zhuǎn)，無頭痛，飲水嗆咳癥狀改善。腹痛癥狀消失，開始進(jìn)食流質(zhì)飲食。壓瘡開始愈合。查體：神志清，精神一般，右側(cè)鼻唇溝略淺，頸部略抵抗，左上肢肌力0級，左下肢肌力2級，肌張力高，右側(cè)肢體肌力5級，肌張力正常。左側(cè)babinski（+）。雙肺聽診呼吸音粗，未聞及明顯干、濕性啰音。心率約86次/分，律尚齊，。腹肌略緊張，有壓痛，無反跳痛。肝脾肋下未觸及。全身皮膚有多處大片色素缺失區(qū)，后背部、骶尾部、左下肢見多處皮膚破潰處，最大處約4*5cm?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，治療暫不變，繼續(xù)觀察患者壓瘡及飲水嗆咳癥狀的變化。2013年1月30日患者病情好轉(zhuǎn)，已經(jīng)行普通飲食，進(jìn)食量增加，壓瘡面肉芽組織紅潤，愈合快，無腹痛、腹瀉。查體：神志清，精神一般，右側(cè)鼻唇溝略淺，頸部略抵抗，左上肢肌力0級，左下肢肌力2級，肌張力高，右側(cè)肢體肌力5級，肌張力正常。左側(cè)babinski（+）。雙肺聽診呼吸音粗，未聞及明顯干、濕性啰音。心率約86次/分，律尚齊。腹肌略緊張，無壓痛，無反跳痛。肝脾肋下未觸及。全身皮膚有多處大片色素缺失區(qū)，后背部、骶尾部、左下肢見多處皮膚破潰處，最大處約4*4cm。患者病情好轉(zhuǎn)，進(jìn)食量增加，予以減少液體量的攝入。尿液顏色清亮，予以減少膀胱沖洗改為qod。予以復(fù)查異常血液指標(biāo)，尤其是電解質(zhì)。余治療暫不變，遵囑執(zhí)行。2013年2月2日患者病情出現(xiàn)變化，右側(cè)肋緣下未過中線處有一圈皰疹，色紅。進(jìn)食量增加，壓瘡面積逐漸縮小，肉芽組織紅潤。查體：神志清，精神一般，右側(cè)鼻唇溝略淺，頸部略抵抗，左上肢肌力0級，左下肢肌力2級，肌張力高，右側(cè)肢體肌力5級，肌張力正常。左側(cè)babinski（+）。雙肺聽診呼吸音粗，未聞及明顯干、濕性啰音。心率約86次/分，律尚齊。腹肌略緊張，無壓痛，無反跳痛。肝脾肋下未觸及。全身皮膚有多處大片色素缺失區(qū)，后背部、骶尾部、左下肢見多處皮膚破潰處，最大處約4*4cm?；貧w化驗(yàn)結(jié)果示：總蛋白55.7g/L白蛋白27.8g/L尿酸74.9umol/L（200-413）鈉103.71mmol/L?；颊叩鞍椎停f明患者營養(yǎng)不足，以致抵抗力下降，是帶狀皰疹病毒感染的原因。患者低鈉，予以補(bǔ)充濃鈉。并加用抗病毒藥利巴韋林。余治療暫不變，繼續(xù)觀察患者皰疹及壓瘡的變化。2013年2月5日患者病情好轉(zhuǎn)，皰疹處顏色變淡，結(jié)痂，無疼痛。壓瘡面積逐漸縮小，后背處壓瘡基本愈合。進(jìn)食量較前增加，二便正常。查體：神志清，精神一般，右側(cè)鼻唇溝略淺，頸部略抵抗，左上肢肌力0級，左下肢肌力2級，肌張力高，右側(cè)肢體肌力5級，肌張力正常。左側(cè)babinski（+）。雙肺聽診呼吸音粗，未聞及明顯干、濕性啰音。心率約86次/分，律尚齊。腹肌略緊張，無壓痛，無反跳痛。肝脾肋下未觸及。全身皮膚有多處大片色素缺失區(qū)，后背部、骶尾部、左下肢見多處皮膚破潰處，最大處約3*3cm?；颊呤秤棉D(zhuǎn)，予以減少液體量的攝入。已加用更昔洛韋治療帶狀皰疹病毒感染。告知患者家屬皰疹處可用爐甘石洗劑外用。余治療暫不變，繼續(xù)觀察患者壓瘡及皰疹的變化2013年2月6日患者病情好轉(zhuǎn)，壓瘡面積明顯減少，肉芽組織紅潤。右側(cè)肋緣下皰疹顏色變淡，結(jié)痂。言語不流利，偶有飲水嗆咳，進(jìn)食量明顯增加?；颊咭騻€(gè)人原因拒絕繼續(xù)住院治療。請示孟憲良主任準(zhǔn)予其自動(dòng)出院。出院醫(yī)囑：1.加強(qiáng)營養(yǎng)支持，勤變換體位，以防壓瘡擴(kuò)大。2.回家后繼續(xù)行抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)等對癥治療。3.不適隨時(shí)就診。概述壓瘡定義：由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死。壓瘡(新概念)是皮膚或潛在組織由于壓力，或者復(fù)合剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的損傷，常發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。分期：Ⅰ期：在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼。Ⅱ期：真皮部分缺失，現(xiàn)為一個(gè)淺的開放性潰瘍，有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面），腐肉，可能表現(xiàn)為一個(gè)完整的或破裂的血清性水皰Ⅲ期：全層皮膚組織缺失，見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露，腐肉存在，組織缺失的深度不明確，能包含有潛行和隧道Ⅳ期：全層組織缺失，有骨、肌腱或肌肉外露，口床的某些部位有腐肉或焦痂，常有潛行或隧道不明確分期：全層組織缺失，瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）好發(fā)部位壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處。壓瘡的局部評估1.壓瘡的大小2.分期3.形狀4.部位5.滲出液的量6.感染7.疼痛8.危險(xiǎn)因素評估9評估表護(hù)理診斷1.營養(yǎng)失調(diào)---低于機(jī)體需要量2.有感染的危險(xiǎn)--與皮膚破潰、組織損傷有關(guān)3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)---與軀體不能活動(dòng)、排泄物、分泌物、潮濕有關(guān)4.語言溝通障礙---腦出血后遺癥有關(guān)5.床上活動(dòng)障礙---腦出血后遺癥有關(guān)6.疼痛----與皮膚破潰、組織損傷有關(guān)護(hù)理目標(biāo)1.病人接受所規(guī)定的飲食、病人體重增加2.病人住院期間無感染的癥狀和體征，表現(xiàn)為生命體征正常，傷口、切口和引流周圍無感染表現(xiàn)、病人表示愿意改變生活方式以減少感染的機(jī)會(huì)，能保持良好的生活衛(wèi)生習(xí)慣。3.患者或家屬能敘述褥瘡的原因及預(yù)防方法，表示愿意參與對壓力性潰瘍的預(yù)防。保持患者皮膚保持完整，不發(fā)生褥瘡。4.患者能有效地和工作人員溝通，能以改變后的溝通方式表達(dá)自己的需要，能用非語言交流方式表達(dá)自己的需要。5.病人在幫助下可以進(jìn)行活動(dòng)。保持皮膚完整，無血栓性靜脈炎，排便正常。6令患者滿意的止痛措施現(xiàn)主要護(hù)理措施:1.一級護(hù)理，高蛋白、高熱量、高維生素飲食，肢體功能康復(fù)，壓瘡給予清創(chuàng)換藥處理一天1--2次。-2.(1)避免局部組織長期受壓,翻身是預(yù)防壓瘡最經(jīng)濟(jì)有效的方法，根據(jù)病情1~2小時(shí)翻身一次，病人側(cè)臥位，背部與床鋪的角度以30°為宜；半臥位床頭抬高<30°,時(shí)間<30min/次。(2).建立床頭翻身記錄卡，懸掛“高危壓瘡”的標(biāo)識(shí)牌。(3)保護(hù)骨隆突處的皮膚。由于患者長期平臥或者側(cè)臥，故應(yīng)特別注意枕骨部、肩胛骨、肩峰、肘部、骶尾部、足跟、腳踝等部位的皮膚。使用氣墊褥、翻身枕、減壓貼等來減輕壓力。3.應(yīng)用氣墊床,Braden表評分≤11分，必須使用氣墊床減壓。4.酌情使用預(yù)防壓瘡的敷料，不使用圓形氣圈；5.全身營養(yǎng)支持：營養(yǎng)不良在壓瘡的發(fā)生發(fā)展中僅次壓力為第二大因素，因此須增進(jìn)營養(yǎng)給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食；必要時(shí)留置胃管鼻飼飲食，或行胃腸外營養(yǎng).保護(hù)患者皮膚保持患者皮膚清潔干燥，患者大小便后應(yīng)及時(shí)擦洗皮膚，浸濕的床單被褥及衣服應(yīng)及時(shí)更換。局部皮膚可涂凡士林軟膏保護(hù)潤滑皮膚床單位保持清潔干燥、無碎屑。對于已經(jīng)出現(xiàn)的壓瘡，保持瘡面的清潔，定期消毒，貼潰瘍貼等，為其創(chuàng)造良好的愈合環(huán)境。禁止在受壓發(fā)紅的部位按摩(按摩會(huì)加重局部缺氧)(5)及時(shí)清理大小便：尿失禁導(dǎo)致皮膚潮濕，大便失禁對皮膚損害更大；7.床頭交接班:查看病人局