阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(講稿)

阻塞性睡眠呼吸

暫停低通氣綜合征Obstructivesleepapnea-hyponeaSyndrome，OSAHS幾個(gè)概念鼾聲(snore)——睡眠期間上呼吸道氣流通過(guò)時(shí)沖擊咽粘膜邊緣和粘膜表面分泌物引起振動(dòng)而產(chǎn)生的聲音，其部位自鼻咽至?xí)挘ㄜ涬?、懸雍垂、扁桃體、舌腭弓、咽腭弓、舌根、咽肌及粘膜響度在60dB以下的鼾聲往往屬于正?，F(xiàn)象鼾聲可由單純型打鼾、OSAHS引起幾個(gè)概念鼾癥：上呼吸道氣流通過(guò)不暢，且鼾聲響度在60dB以上，影響同室人休息、導(dǎo)致他人煩惱稱鼾癥呼吸暫停：口鼻氣流停止大于或等于10s低通氣：睡眠過(guò)程中呼吸氣流強(qiáng)度教基礎(chǔ)水平降低50％以上，并伴有動(dòng)脈血氧飽和度下降大于或等于4％幾個(gè)概念睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）：平均每小時(shí)睡眠中呼吸暫停和低通氣的次數(shù)，單位為次/小時(shí)OSAHS定義睡眠時(shí)上氣道塌陷堵塞引起呼吸暫停或低通氣通常伴有打鼾，睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，血氧飽和度下降，白天嗜睡，注意力不集中等可導(dǎo)致高血壓，冠心病，糖尿病等多器官多系統(tǒng)損壞SleepApneaSyndrome，SAS分類阻塞性睡眠呼吸暫停（口鼻無(wú)氣流通過(guò)，而胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)存在）中樞性睡眠呼吸暫停（口鼻無(wú)氣流通過(guò)，而胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)停止）混合性睡眠呼吸暫停

病因1.上呼吸道狹窄或阻塞：鼻和鼻咽口咽和軟腭舌根小下頜病因2.肥胖：舌體肥厚及軟腭、懸雍垂、咽壁脂肪沉積肺體積明顯減少－－肥胖性肺換氣不足綜合征

3.脂代謝紊亂：血脂異常：甘油三酯、膽固醇與高密度脂蛋白比值增高

4.內(nèi)分泌紊亂：肢端肥大癥引起舌體增大甲低女性絕經(jīng)期后

5.老年因素肌張力減退，咽壁松弛、塌陷

6.遺傳因素家族史，家族聚集現(xiàn)象病理生理呼吸系統(tǒng)：氣流受阻，呼吸暫停，導(dǎo)致動(dòng)脈血氧分壓↓，二氧化碳分壓↑，PH↓，引起呼吸性酸中毒，出現(xiàn)紫紺、氣促、躁動(dòng)不安等心血管系統(tǒng)：交感神經(jīng)興奮，小動(dòng)脈收縮，心輸出量增加，引起肺循環(huán)和體循環(huán)壓力上升，從而導(dǎo)致原發(fā)性高血壓及肺源性高血壓腎上腺髓質(zhì)釋放兒茶酚胺，血壓升高，心跳加快，甚至出現(xiàn)心律紊亂病理生理神經(jīng)系統(tǒng)：缺氧致腦受損，出現(xiàn)智力減退、記憶力下降、性格改變、行為異常等血液系統(tǒng)：低氧可刺激腎臟分泌EPO、引起繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥，導(dǎo)致血粘度增加，外周阻力增大，影響血流速度與循環(huán)功能內(nèi)分泌系統(tǒng)：睡眠期間生長(zhǎng)激素的釋放減少，影響患兒的發(fā)育病理生理低氧呼吸性酸中毒腎上腺素交感興奮腦損害癥狀白天：晨間頭痛、困倦、容易疲勞、過(guò)度嗜睡（甚至在與人交談、吃飯、看書(shū)、開(kāi)汽車時(shí)打瞌睡）、情緒紊亂、行為怪異、注意力不集中、記憶力下降、分析判斷力下降、工作效率減退、易出錯(cuò)及事故夜間：打鼾、呼吸暫停、張口呼吸、不能安靜入睡、易從夢(mèng)中驚醒。為了拮抗呼吸阻塞，病人可有睡時(shí)亂動(dòng)、掙扎、突然揮動(dòng)手臂、甚至坐起或站立；夜間遺尿、陽(yáng)萎、出汗、流涎等心血管：高血壓，心律失常、心絞痛等檢查多導(dǎo)睡眠描記儀Polysomnography，PSG眼電圖、肌電圖、血氧飽和度等內(nèi)鏡檢查：纖維喉鏡，鼻內(nèi)鏡影像學(xué)檢查：治療非手術(shù)治療手術(shù)治療非手術(shù)治療調(diào)整睡眠姿勢(shì)藥物：抗抑郁藥普羅替林－應(yīng)用受限（心律失常、口干、尿潴留等）減肥，忌煙酒鼻腔持續(xù)正壓通氣（NCPAP）

nasalcontinuouspositiveairwaypressure

手術(shù)治療鼻部手術(shù)咽部手術(shù)扁桃體切除術(shù)或腺樣體刮除術(shù)懸雍垂腭咽成形術(shù)UPPP舌部手術(shù)下頜前移術(shù)舌骨前移術(shù)氣管切開(kāi)術(shù)

UvulopalatopharyngoplastyUPPPLaserAssistedUvulopalatoplasty

LAUPPP

1dayafteratonsillectomyhaemorrhagesomedaysafteratonsillectomy.adenoidectomy舌成型術(shù)頦舌肌前徙術(shù)

下頜骨前徙頸部腫塊NeckMass(p409)溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院

劉學(xué)軍頸部的分區(qū)

頜下三角

頸前三角區(qū)

頦下三角

頸動(dòng)脈三角頸前外側(cè)部

肌三角

鎖骨上三角

頸后三角區(qū)

枕三角頸后部頸部淋巴結(jié)頦下淋巴結(jié)頜下淋巴結(jié)頸前淋巴結(jié)頸淺淋巴結(jié)頸深淋巴結(jié)下頜角腫物頸前部腫物---甲狀舌骨囊腫頸前部腫物：甲狀腺腫物頸前部腫物15cm×30cm甲狀腺腫物頸動(dòng)脈三角區(qū)腫物鎖骨上區(qū)腫物頸側(cè)部腫物：轉(zhuǎn)移癌頸部腫塊

甲狀舌管囊腫及瘺管先天性腫塊

鰓裂囊腫及瘺管

頸部囊性水瘤

良性腫瘤

新生物性

原發(fā)性

惡性腫瘤

繼發(fā)性后天性腫塊

特異性

炎性腫塊

非特異性炎癥性腫塊非特異性：急、慢性淋巴結(jié)炎

特點(diǎn)：淋巴引流區(qū)內(nèi)器官的炎癥腫大的淋巴結(jié)多有壓痛特異性：淋巴結(jié)結(jié)核

特點(diǎn):

多個(gè)腫大的淋巴結(jié)，呈串珠狀，與皮膚或組織粘連可有鼻咽喉的結(jié)核灶或肺部病灶可有或無(wú)全身結(jié)核中毒癥狀

先天性腫塊主要有：甲狀舌骨囊腫及瘺管

腮裂囊腫及瘺管頸部囊狀水瘤甲狀舌管囊腫及瘺管

最常見(jiàn)的先天性疾病中線(75%)或近中線(25%)常位于舌骨下(65%)隨吞咽或伸舌上下移動(dòng)頸前部腫物---甲狀舌骨囊腫鰓裂囊腫及瘺管第一鰓裂囊腫及瘺管（少見(jiàn)）第二鰓裂囊腫及瘺管（多見(jiàn)）第三鰓裂囊腫及瘺管（少見(jiàn)）

第一鰓裂第二鰓裂第三鰓裂囊腫及瘺管囊腫及瘺管囊腫及瘺管

少見(jiàn)多見(jiàn)少見(jiàn)病因：第一、二腮弓第二腮弓或腮溝未融合閉合不全外瘺口：下頜角后下方至胸鎖乳突肌前緣下1/3胸鎖乳突肌舌骨平面的胸鎖乳突肌前緣前緣下端內(nèi)瘺口：外耳道軟骨部、腭扁桃體窩梨狀窩耳屏、乳突等治療：手術(shù)徹底切除，注意殘留復(fù)發(fā)；如有繼發(fā)感染，先控制感染后手術(shù)

第一鰓裂囊腫囊狀水瘤淋巴組織的先天性疾病，胚胎期，部分淋巴組織迷走，行成囊狀水瘤90%發(fā)生在2歲前位于頸后三角透光試驗(yàn)陽(yáng)性良性腫瘤最常見(jiàn)：甲狀腺腺瘤； 涎腺混合瘤

神經(jīng)鞘膜瘤；血管瘤脂肪瘤；纖維瘤頸動(dòng)脈瘤；頸動(dòng)脈體瘤Neurogenic

tumors神經(jīng)鞘膜瘤起源于神經(jīng)鞘膜的施萬(wàn)細(xì)胞左右活動(dòng)好，上下差B超、DSA、CT、MRI孤立無(wú)痛性，圓形，質(zhì)地中等、界清、生長(zhǎng)緩慢神經(jīng)纖維瘤病與遺傳有關(guān)的全身性疾病多發(fā)性，可伴脊柱、肢體畸形皮膚粗糙，皮膚及皮下組織增厚，形成橡皮腫病變皮膚黑色或棕色色素沉著——多發(fā)性咖啡奶斑病變廣泛，難以徹底切除，可惡變神經(jīng)纖維瘤施萬(wàn)細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增生臨床表現(xiàn)同鞘膜瘤靠病理上鑒別神經(jīng)鞘膜瘤Schwannoma起源于神經(jīng)鞘膜的雪旺細(xì)胞，可發(fā)生于迷走、舌咽、副、膈、頸交感、頸叢、臂叢等神經(jīng)，較多發(fā)生于迷走、頸交感及舌咽神經(jīng)。臨床表現(xiàn)Manifestation多數(shù)為孤立性，生長(zhǎng)緩慢，有完整包膜，很少發(fā)生惡變多位于頸動(dòng)脈三角區(qū)腫塊較小時(shí)．常無(wú)癥狀腫塊較大時(shí)壓迫神經(jīng)，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)受壓癥狀，如聲嘶,伸舌偏斜，霍納綜合征，病側(cè)膈肌升高。腫塊位于咽側(cè)間隙者可向咽側(cè)壁突出，引起吞咽不暢及講話含糊不清等。檢查Examination迷走神經(jīng)者位于頸動(dòng)脈三角區(qū)舌下神經(jīng)者腫塊多位于下頜角深處頸叢者多位于胸鎖乳突肌后緣中部臂叢者位于鎖骨上頸后三角區(qū)腫塊呈圓形或橢圓形，邊界清楚，與周圍組織無(wú)粘連，左右活動(dòng)好，上下活動(dòng)范圍較小，質(zhì)地中等，有囊性變者，可觸之波動(dòng)感診斷Diagnosis孤立性無(wú)痛性腫塊，生長(zhǎng)緩慢，呈圓形或橢圓形，邊界清楚，左右活動(dòng)好，上下活動(dòng)受限，伴或不伴有神經(jīng)壓迫癥狀，即可作出診斷。影像學(xué)檢查如B超、CT、MRI、DSA檢查可進(jìn)一步明確診斷。治療Treatment手術(shù)頸外徑路多采用經(jīng)口徑路面神經(jīng)纖維瘤Vascular

Masses頸動(dòng)脈體瘤位于頸動(dòng)脈三角可左右不可上下活動(dòng)B超、DSA、MRI圓形，質(zhì)硬、界清、捫及傳導(dǎo)性血管搏動(dòng)頸動(dòng)-靜脈瘺出生后或外傷后、有明顯雜音和震顫DSA明確瘺血管瘤先天性中胚層組織發(fā)育異常分為毛細(xì)血管瘤、海綿狀血管瘤及混合性血管瘤皮膚或粘膜顏色改變伴發(fā)口、咽、喉病變，MRI動(dòng)脈瘤位于頸側(cè)B超、DSA、MRA捫及膨脹性搏動(dòng)，雜音壓迫頸動(dòng)脈近心端，腫塊縮小，體征改變血管瘤Hemangioma屬中胚層組織發(fā)育異常的一種先天性疾病。根據(jù)其形態(tài)學(xué)特點(diǎn)不同，血管瘤被分為許多種類型。頸部血管瘤以毛細(xì)血管瘤、海綿狀血管瘤及混合瘤三種為多見(jiàn)。病理Pathology毛細(xì)血管瘤(capillaryhemangioma)

由發(fā)育良好的單層內(nèi)皮細(xì)胞及極少量結(jié)締組織構(gòu)成，管腔內(nèi)有少量血細(xì)胞。腫塊呈局限性或分葉狀，無(wú)完整包膜，色紅，略突出皮膚，與周圍正常皮膚分界清楚，壓之不退色。病理Pathology海綿狀血管瘤(cavernoushemangioma)由大小不等、形狀不一且互相溝通的血竇構(gòu)成，瘤體柔軟，呈紫色或藍(lán)色，突出皮膚表面，與周圍正常皮膚分界不清，壓之退色。瘤體較毛細(xì)血管瘤大而厚，常侵犯皮下及深層組織。病理Pathology混合型血管瘤具有上述2種血管瘤的特點(diǎn)。臨床表現(xiàn)Manifestation毛細(xì)血管瘤:在出生時(shí)或出生后不久發(fā)現(xiàn)頸部呈點(diǎn)狀或片狀發(fā)紅，略高出皮膚，邊界清楚，壓之不退色。隨年齡增大，病變范圍緩慢擴(kuò)大或無(wú)明顯變化。海綿狀血管瘤:多在嬰幼兒期發(fā)生，因病變深在，早期不易發(fā)現(xiàn)，至兒童甚至成年期才發(fā)現(xiàn)。表現(xiàn)為病變部位皮膚隆起呈紫藍(lán)色，質(zhì)柔軟如海綿，邊界不清，壓之退色。侵犯咽、喉等深層組織者，可出現(xiàn)吞咽及呼吸困難等。診斷Diagnosis毛細(xì)血管瘤診斷較容易。海綿狀血管瘤有時(shí)須與淋巴瘤鑒別，穿刺抽獲血液，即可診斷。臨床上發(fā)現(xiàn)頸部海綿狀血管瘤常同時(shí)伴有口腔、咽、喉部粘膜病變，故應(yīng)常規(guī)進(jìn)行間接喉鏡或纖維喉鏡檢查，以了解咽、喉疾病情況。MRI檢查有助于了解腫瘤侵犯深層組織情況。治療Treatment1.冷凍治療常用液氮(-196℃)，每次數(shù)秒到10秒鐘，1次／2—3周，病變較廣者，可重復(fù)治療。其優(yōu)點(diǎn)是不遺留瘢痕，缺點(diǎn)是冷凍穿透深度只有數(shù)毫米，只適宜于表淺的血管瘤。治療Treatment2.硬化劑注射

用硬化劑對(duì)血管瘤內(nèi)進(jìn)行多點(diǎn)注射，每點(diǎn)劑量約0.5—1ml,每周1次，多次反復(fù)注射可使瘤體縮小或消失常用硬化劑有5％魚(yú)肝油酸鈉，70％酒精，10％明礬，50％葡萄糖，40%尿素注射劑。治療Treatment3.放射治療

常用32磷敷貼。適用于皮內(nèi)型毛細(xì)血管瘤，因其瘤內(nèi)有豐富的較幼稚的內(nèi)皮細(xì)胞，這些細(xì)胞對(duì)放射線較敏感。放療有一定的副作用，應(yīng)慎用。4.激光治療

常利用Nd：YAG激光熱凝固作用進(jìn)行血管瘤治療。采用功率為30一50w，光點(diǎn)直徑2mm．距離1mm進(jìn)行照射，照射病變至變白為止。病變范圍較深者，可采用瘤體內(nèi)插入凝固法。治療Treatment治療Treatment5.糖皮質(zhì)激素治療

作用機(jī)制為糖皮質(zhì)激素可競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合血管瘤內(nèi)的雌二醇受體，從而抑制血管瘤的生長(zhǎng)。此療法適宜于瘤體范圍較廣，其它方法治療無(wú)效的嬰兒期毛細(xì)血管瘤。用藥2周無(wú)效停用，有效者繼續(xù)用藥，每療程3—8周，逐漸減量后停藥。治療Treatment6.手術(shù)治療適用于病變較局限或其它方法治療無(wú)效的成人海綿狀血管瘤，因術(shù)中易出血，術(shù)前可行血管栓塞或術(shù)中結(jié)扎瘤體供血血管，以減少術(shù)中出血。術(shù)后根據(jù)創(chuàng)面的大小進(jìn)行修復(fù)。7.化學(xué)藥物治療可用平陽(yáng)霉素局部注射。脂肪瘤Lipoma

臨床表現(xiàn):可為單發(fā)、多發(fā)或彌漫性生長(zhǎng)。生長(zhǎng)緩慢，常無(wú)意發(fā)現(xiàn)。彌漫性脂肪瘤者可壓迫神經(jīng)，引起神經(jīng)受壓癥狀，或引起頸部活動(dòng)受限，甚至影響呼吸及吞咽功能。診斷：觸診腫塊質(zhì)軟，分葉狀，分界不清，位于皮下者，與皮膚有一定粘連，活動(dòng)度較小。位于深部組織者，有時(shí)難以與神經(jīng)鞘膜瘤，淋巴結(jié)腫大鑒別。B超和MRI檢查可明確診斷。治療Treatment手術(shù)切除，預(yù)后良好。纖維瘤fibroma較為少見(jiàn)。邊界清楚，質(zhì)硬，表面光滑，無(wú)壓痛，與周圍組織無(wú)粘連，可活動(dòng)，多位于頸側(cè)，可單發(fā)或多發(fā)，很少出現(xiàn)癥狀，應(yīng)與淋巴結(jié)腫大，神經(jīng)纖維瘤鑒別。較大者手術(shù)切除，較小者予以觀察。頸部惡性腫瘤轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤原發(fā)性惡性腫瘤1.來(lái)自頭頸部的：

鼻咽癌（60－80％）：頸深上組淋巴結(jié)

扁桃體癌：下頜、頸深上組淋巴結(jié)

下咽癌：頸動(dòng)脈三角區(qū)淋巴結(jié)

喉癌：喉前、氣管前及頸動(dòng)脈三角區(qū)淋巴結(jié)

甲狀腺癌：喉前、氣管前、頸外及頸內(nèi)靜脈周圍淋巴結(jié)

鼻腔鼻竇惡性腫瘤：頜下及頸深上淋巴結(jié)

頜面及口腔惡性腫瘤：頜下、頦下及頸深上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤

（metastaticcanceroftheneck）轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤

（metastaticcance