PDCA低血糖綜合征預(yù)防改善持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

低血糖綜合征防止改善持續(xù)質(zhì)量改善中國(guó)重汽醫(yī)院內(nèi)分泌科什么是低血糖管理持續(xù)質(zhì)量改善現(xiàn)在胰島素應(yīng)用廣泛，血糖不達(dá)標(biāo)的患者，只要通過(guò)6個(gè)月的多個(gè)降糖藥聯(lián)合應(yīng)用，就可皮下注射胰島素，血糖控制越嚴(yán)格，越容易產(chǎn)生低血糖。隨著社會(huì)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)模式地轉(zhuǎn)變，病人對(duì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提出了更高的規(guī)定，低血糖能夠誘發(fā)嚴(yán)重的低血糖反映，甚至誘發(fā)心腦血管疾病，使臨床工作的難度和風(fēng)險(xiǎn)增高。持續(xù)質(zhì)量改善的低血糖管理正是為了適應(yīng)時(shí)代的需求、病人的規(guī)定、質(zhì)量的提高而開(kāi)展的一種切實(shí)有效的管理辦法。持續(xù)質(zhì)量改善的重要原則一、過(guò)程改善：質(zhì)量改善的根本是過(guò)程的質(zhì)量改善，質(zhì)量改善通過(guò)改善過(guò)程而實(shí)現(xiàn)。二、持續(xù)改善：是以現(xiàn)有質(zhì)量過(guò)程為基礎(chǔ)，對(duì)病人不滿意的問(wèn)題，進(jìn)行分析，尋找因素，解決問(wèn)題，提高質(zhì)量。三、防止性改善：質(zhì)量改善的重點(diǎn)在于防止問(wèn)題的發(fā)生，而不僅僅是事后的檢查和補(bǔ)救，只有事前質(zhì)量控制，才干達(dá)成永久性的、根本性的質(zhì)量改善。減少糖尿病患者低血糖發(fā)生率專(zhuān)案改善主題重要內(nèi)容一、選題理由二、擬定改善主題三、成立小組四、制訂活動(dòng)進(jìn)度表五、現(xiàn)狀調(diào)查六、因素分析七、擬定目的八、改善方法九、效果評(píng)價(jià)十、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題一、選題理由住院病人多因血糖過(guò)高或出現(xiàn)急性、慢性并發(fā)癥而住院，住院后普通多采用預(yù)混胰島素治療或聯(lián)合口服藥治療來(lái)消除高血糖的毒性，保護(hù)靶器官。在降糖的過(guò)程中經(jīng)常出現(xiàn)低血糖，低血糖除了造成患者的不適，甚至能夠造成患者對(duì)治療方案的不信任，甚至決絕應(yīng)用胰島素，重者增加心、腦血管意外的危險(xiǎn)，低血糖的危害遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出高血糖。低血糖管理持續(xù)質(zhì)量改善目的旨在確保療效的前提下，減少低血糖危害性，增加患者的依從性，提高血糖控制達(dá)標(biāo)率。我科糖尿病住院患者中，低血糖事件時(shí)有發(fā)生，并且影響患者后續(xù)治療。經(jīng)查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，住院糖尿病患者低血糖發(fā)生率為%~%。二、擬定改善主題：主動(dòng)尋找因素，制訂對(duì)策，減少住院糖尿病患者低血糖發(fā)生率。三、成立小組：以科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組為班底。小構(gòu)組員組內(nèi)職務(wù)職稱(chēng)學(xué)歷職責(zé)孫寶蓮組長(zhǎng)主治醫(yī)師本科總負(fù)責(zé)張愛(ài)榮副組長(zhǎng)主治醫(yī)師本科具體進(jìn)度的實(shí)施李芳組員主管護(hù)師專(zhuān)科糖尿病健康宣傳教育王甜甜組員護(hù)師專(zhuān)科糖尿病患者教育四、制訂活動(dòng)進(jìn)度表：（一）6月分析低血糖常見(jiàn)因素（二）每月舉辦1-2次科室內(nèi)糖尿病講座（三）下六個(gè)月請(qǐng)省立醫(yī)院專(zhuān)家做科室糖尿病講座（四）每月舉辦1-2次科室內(nèi)糖尿病講座（五）每月第三周的周二下午舉辦1次糖尿病患者教育（六）總結(jié)五、現(xiàn)狀調(diào)查：（一）收集資料：對(duì)本科1-5月住院患者低血糖進(jìn)行回想性調(diào)查，全方面地收集資料，以理解患者住院期間低血糖的發(fā)生率。１～6月,收治糖尿病病人共58例,多個(gè)因素致低血糖反映18例。分析注射胰島素引發(fā)低血糖的因素,重要為：1、未及時(shí)進(jìn)餐；2、活動(dòng)量增大；3、胰島素調(diào)節(jié)不合理；4、合用促泌劑；5、注射胰島素操作不規(guī)范。（二）計(jì)劃階段：（根據(jù)PDCA循環(huán)環(huán)節(jié)作以下工作安排）1-5月住院患者低血糖高發(fā)時(shí)段調(diào)查低血糖高發(fā)時(shí)段占糖尿病患者人數(shù)比例以下：空腹低時(shí)段占%，夜間低時(shí)段占%，三餐后時(shí)段占%，下餐前時(shí)段占%。1-5月住院患者發(fā)生低血糖因素與解決分析（1）發(fā)生低血糖患者中%與藥品調(diào)節(jié)有關(guān)，闡明應(yīng)用胰島素治療時(shí)發(fā)生低血糖的比率比較高。因素可能是胰島素治療能夠快速緩和高血糖毒性，對(duì)胰島β細(xì)胞功效有一定的恢復(fù)和改善作用，如果未能及時(shí)調(diào)節(jié)外源性胰島素用量或調(diào)節(jié)劑量過(guò)大，易引發(fā)低血糖。（2）發(fā)生低血糖患者中%與飲食有關(guān)?？赡芤蛩乜赡埽?）住院患者發(fā)生低血糖有不少是由于飲食熱量的更改或受檢查影響。2）因素可能是對(duì)患者進(jìn)食的具體量及患者的飲食能否達(dá)成患者的需求,未能及時(shí)關(guān)注。3）高發(fā)時(shí)間段多為三餐后至下一餐前，首先可能是患者在住院期間基本都在醫(yī)院就餐，相對(duì)于患者在家的飲食，總熱量可能會(huì)偏少、單一，且住院期間監(jiān)測(cè)血糖頻率較密集，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)餐后及下一餐餐前的低血糖；另首先住院糖尿病患者多行胰島素強(qiáng)化治療，胰島素劑量會(huì)隨著血糖水平不停調(diào)節(jié)，因此增加了三餐后至下一餐餐前時(shí)間段低血糖的高發(fā)現(xiàn)狀調(diào)查：對(duì)科室醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)行糖尿病有關(guān)知識(shí)講座，然后問(wèn)卷調(diào)查（10人參加）。目的：理解本科醫(yī)師、護(hù)士對(duì)糖尿病患者低血糖有關(guān)知識(shí)的掌握程度醫(yī)師、護(hù)士對(duì)糖尿病知識(shí)調(diào)查表項(xiàng)目知曉不知曉知曉率低血糖的原則100100%低血糖的臨床癥狀分期2820%增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)的降糖藥聯(lián)合用藥4640%增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)的其它藥品聯(lián)合用藥4640%低血糖解決的原則流程91100%患者發(fā)生低血糖因素分析調(diào)節(jié)藥品醫(yī)師 調(diào)節(jié)藥品醫(yī)師培訓(xùn)局限性低血糖知識(shí)掌握不全培訓(xùn)局限性低血糖知識(shí)掌握不全人注射胰島素部位不同吸取不同護(hù)士人注射胰島素部位不同吸取不同護(hù)士患者發(fā)生低血糖的因素未注意潛在風(fēng)險(xiǎn)患者發(fā)生低血糖的因素未注意潛在風(fēng)險(xiǎn)未事先減少胰島素用量臨時(shí)活動(dòng)量過(guò)大未事先減少胰島素用量臨時(shí)活動(dòng)量過(guò)大病人注射胰島素后未及時(shí)進(jìn)食病人注射胰島素后未及時(shí)進(jìn)食飲食量局限性飲食量局限性物合理降糖藥品物合理降糖藥品未定時(shí)督導(dǎo)檢查考核未定時(shí)督導(dǎo)檢查考核環(huán)環(huán)監(jiān)管考核力度不夠監(jiān)管考核力度不夠未形成內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè)氛圍法未形成內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè)氛圍法患者發(fā)生低血糖因素魚(yú)骨圖人物人物患者發(fā)生低血糖因素護(hù)士患者發(fā)生低血糖因素病人飲食減少胰島素注射部位不同吸取醫(yī)師活動(dòng)量過(guò)大不同低血糖解決知識(shí)合理降糖藥品調(diào)節(jié)用藥掌握不全無(wú)規(guī)范性監(jiān)管力度不夠未定時(shí)督導(dǎo)考核內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè)氛圍不夠環(huán)法環(huán)法低血壓要因論證：序號(hào)末端因素要因確認(rèn)與否主要因素1調(diào)節(jié)用藥降糖速度過(guò)快是是2注射胰島素后未及時(shí)進(jìn)餐食物未準(zhǔn)備或食欲差是3注射胰島素不同部位對(duì)胰島素吸取不一致未按制訂方案執(zhí)行是4護(hù)士給患者的健康教育欠缺患者沒(méi)有掌握低血糖的相關(guān)知識(shí)是5患者臨時(shí)性活動(dòng)量過(guò)大患者為了盡快減少血糖是6飲食量減少患者自行減少進(jìn)食量是7合理用藥辦法自行增加藥量否8監(jiān)管力度不夠沒(méi)有專(zhuān)責(zé)人員監(jiān)管否9未定時(shí)督導(dǎo)考核無(wú)專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行督導(dǎo)考核否10未形成內(nèi)分泌氛圍對(duì)患者低血糖缺少關(guān)注是七、擬定目的：把住院糖尿病患者的低血糖發(fā)生率降至24%擬定目的八、改善方法：減少低血糖發(fā)生率，需要醫(yī)護(hù)與患者的共同關(guān)注，才干有效減少低血糖發(fā)生。（1）醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)：–我科有多名內(nèi)分泌科專(zhuān)業(yè)醫(yī)師，復(fù)診狀況醫(yī)師護(hù)士糖尿病專(zhuān)職培訓(xùn)班培訓(xùn)。–山東省立醫(yī)院有內(nèi)分泌科專(zhuān)業(yè)醫(yī)師在我院坐診，請(qǐng)他們?yōu)槲铱谱鰧?zhuān)項(xiàng)講座。–我科有1名護(hù)士參加過(guò)山東省立醫(yī)院糖尿病專(zhuān)職護(hù)士培訓(xùn)班培訓(xùn)。–由李芳護(hù)士長(zhǎng)，王甜甜護(hù)士為患者進(jìn)行糖尿病健康教育培訓(xùn)。1、醫(yī)師護(hù)士糖尿病專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)重要內(nèi)容：◆《二甲雙胍臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》解讀——朱美榮◆平穩(wěn)降糖的藝術(shù)——田紅◆體重管理助力降糖——傅希靈◆老年2型糖尿病的治療方略——李茵茵（山東省立醫(yī)院）◆糖尿病性低血糖的防治——孫寶蓮2、糖尿病健康教育培訓(xùn)重要內(nèi)容：◆健康新起點(diǎn)——低血糖的防止及解決?！艚】敌缕瘘c(diǎn)——夏季護(hù)理◆健康新起點(diǎn)——運(yùn)動(dòng)◆健康新起點(diǎn)——對(duì)的的飲食指導(dǎo)夏◆健康新起點(diǎn)——監(jiān)測(cè)◆健康新起點(diǎn)——注射指導(dǎo)◆健康新起點(diǎn)——藥品治療◆健康新起點(diǎn)——綜合管理實(shí)施后調(diào)查成果◆通過(guò)實(shí)施上述對(duì)策，于6-12月進(jìn)行收集資料，統(tǒng)計(jì)下六個(gè)月糖尿病住院患者低血糖的發(fā)生率，低血糖病發(fā)生率為%。九、效果評(píng)價(jià)下六個(gè)月病住院患者低血糖的發(fā)生率減少到%十、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題：持續(xù)質(zhì)量改善應(yīng)用于臨床醫(yī)療工作，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行評(píng)定和分析從而有效減少了病區(qū)患者低血糖發(fā)生率；提高了醫(yī)護(hù)人員的主觀能動(dòng)性和工作責(zé)任心，通過(guò)這次專(zhuān)案改善，提高了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量服務(wù)滿意度確?；颊甙踩?。1、合理使用胰島素。胰島素根據(jù)其作用時(shí)間長(zhǎng)短，分為長(zhǎng)效、中效和短效。胰島素劑量最佳請(qǐng)醫(yī)生根據(jù)病情、食量協(xié)助合理調(diào)節(jié)。除劑量外，還要注意作用時(shí)間。使用普通胰島素，應(yīng)在進(jìn)食前15分鐘用藥，但最早不能超出食前30分鐘，否則可能發(fā)生低血糖。如使用中效或長(zhǎng)效胰島素，則應(yīng)請(qǐng)醫(yī)生注意胰島素的最強(qiáng)作用時(shí)間，不應(yīng)放在夜間空腹時(shí)，否則可能發(fā)生夜間低血糖。如使用短效和中長(zhǎng)效胰島素，更應(yīng)注意兩者的重疊作用的最強(qiáng)作用時(shí)間，不要在空腹或夜間，以免引發(fā)低血糖，注意清最高血糖，不能排除夜間低血糖。2、注射混合胰島素的病人，要特別注意準(zhǔn)時(shí)吃晚飯及在晚睡前少量加餐，以避免夜間出現(xiàn)低血糖。容易在后午夜及清晨出現(xiàn)低血糖的病人，在晚睡前要多吃些主食或雞蛋、豆腐干等吸取緩慢的含蛋白質(zhì)多的食物。3、作好病情觀察