外科課件：膽道疾病完整版

膽道疾病BiliaryTractDisease大綱要求掌握膽石癥的各種臨床表現(xiàn)，診斷及治療原則掌握急性化膿梗阻性膽管炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則第一節(jié)解剖和生理

AnatomyandPhysiology

膽道系統(tǒng)構成肝內膽管肝外膽管左右肝管和肝總管膽總管膽囊和膽囊管肝內膽管啟程：毛細膽管小葉間膽管肝段膽管肝葉膽管肝內部分的左右肝管Glisson鞘膽管分級Ⅰ級膽管：左右肝管Ⅱ級膽管：肝葉膽管：左內、左外、右前、右后葉膽管Ⅲ級膽管：肝段膽管（8段）肝外膽道左右肝管和肝總管左肝管細長(2.5-4cm)，90右肝管粗短(1-3cm)，150肝總管(3cm)，0.4-0.6cm膽總管膽囊和膽囊管

膽總管膽總管(CommonBileDuct，CBD)：肝總管與膽囊管匯合成膽總管。長7～9cm，直徑0.6～0.8cm。直徑大于1cm為異常分四段：十二指腸上段十二指腸后段胰腺段十二指腸壁內段80%-90%的膽總管和主胰管在十二指腸壁內匯合，形成共同通道，末端膨大形成膽胰壺腹(Vater壺腹),周圍有oddi括約肌，作用控制、調節(jié)膽總管和胰管的排放，并防止反流膽囊和膽囊管膽囊：形狀，大小，Hartmann袋膽囊管：直徑0.2-0.4cm，長2-3cm，Heister瓣及作用，膽囊管和肝總管匯合的變異膽囊三角膽囊三角（Calottriangle）：由膽囊管、肝總管、肝下緣所構成的三角區(qū)，膽囊動脈，肝右動脈，副肝管在此區(qū)穿過，是膽道手術極易發(fā)生誤傷的區(qū)域。膽道系統(tǒng)的生理功能膽汁的生成、分泌分泌：800～1200ml（肝細胞3/4,膽管細胞1/4）成分：水，膽汁酸(鹽)，膽固醇，膽色素，磷脂酰膽堿生理功能1.乳化脂肪2.抑制腸內細菌生長和分泌毒素3.刺激腸蠕動4.中和胃酸膽汁分泌的調節(jié)神經調節(jié)迷走神經興奮：增加交感神經興奮：減少體液調節(jié)

促胰液素、胃泌素、胰高糖素，腸血管活性肽：促進分泌生長抑素、胰多肽：抑制分泌其他：食物、藥物膽汁的代謝膽固醇的溶解膽鹽-磷脂微膠粒膽固醇磷脂泡腸肝循環(huán)（EnterohepaticCirculation）膽鹽腸肝循環(huán)：進食時，膽鹽隨膽汁排至腸道，其中95%膽鹽能被腸道（主要是回腸）吸收如肝膽色素的腸肝循環(huán)：膽紅素在肝內與葡萄糖醛酸結合，結合膽紅素為可溶性，隨膽汁排入腸道后不被重吸收，僅約10%～20%的膽素原可被腸道粘膜細胞重吸收，經門靜脈入肝膽囊的生理功能濃縮儲存膽汁：排出膽汁：分泌功能：20ml粘蛋白

白膽汁：膽囊管梗阻，膽汁中膽紅素被吸收，膽囊粘膜分泌黏液增加，膽囊內積存的液體呈無色透明，臨床上稱為“白膽汁”第二節(jié)膽道疾病檢查方法

Examinationmethodsforbiliarysystemdisease

超聲首選方法，無創(chuàng)傷診斷膽道結石的準確率

肝內90%，上段80%，下段70%>2mm,95%特征性顯像圖根據(jù)膽總管直徑鑒別黃疸協(xié)助診斷其它膽道疾病放射學檢查腹部平片口服膽囊造影靜脈膽道造影膽道特殊檢查–X線檢查腹部平片膽道特殊檢查–X線檢查口服膽囊造影靜脈膽道造影CT僅次于B超的次選方法顯示膽總管下端病變優(yōu)越性對肝膽胰占位病變判斷準確膽囊結石膽囊癌膽囊息肉膽管癌MRI經皮肝穿刺膽道造影

PercutanecousTranshepaticCholangiography，PTC經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)較復雜的內鏡技術直觀十二指腸乳頭清晰的“膽道樹”圖像，發(fā)現(xiàn)病變。進一步拓展應用，ENBD、ERPD、ERBD、EST副作用術中術后膽管造影術中術后膽道鏡膽道特殊檢查—核素掃描99m锝-二乙基亞氨二醋酸iV肝細胞清除分泌隨膽汁排泄動態(tài)觀察在膽道流經的圖像膽石病Cholelithiasis我國膽石病發(fā)病情況五十年代以前膽色素膽管結石為主(>50%)第一次全國調查(1983~1985)

膽囊結石:膽管結石1.5:1膽固醇結石：膽色素結石1.4:1第二次全國調查1992.1~1992.12

膽囊結石：膽管結石7.36：1

膽固醇結石：膽色素結石3.4:1

膽石癥(Cholelithiasis)膽囊結石(Gallstone)膽管結石總膽管結石CommonBileDuctStone肝內膽管結石IntrahepaticDuctStone膽囊結石臨床表現(xiàn)：靜止性膽囊結石(SilentStone20-40%)有癥狀膽囊結石：

1.膽絞痛

2.上腹隱痛3.Mirizzi綜合癥

4.膽囊積液

5.其它：繼發(fā)性膽管結石；膽源性胰腺炎；內瘺；膽囊癌Mirrizi綜合征（Mirizzi，1948）

膽囊頸或膽囊管結石嵌頓及反復炎癥引起肝總管狹窄、梗阻。體征右上腹壓痛腹膜刺激征：壓痛、反跳痛、肌緊張Murphy征陽性肋緣下捫及腫大的膽囊輔助診斷血常規(guī)：WBC、中性粒細胞增高尿常規(guī)：肝功能：膽管結石阻塞時，ALT、AST、GGT、AKP、TBIL增高B超：最主要檢查手段CTMRI(MRCP)治療膽囊切除術(OC,LC，小切口)適應癥有癥狀者下例無癥狀者（有爭議）1.多發(fā)膽囊結石及結石直徑≧2～3.0cm2.膽囊壁鈣化或瓷性膽囊3.伴膽囊息肉>1.0cm4.膽囊壁增厚>3mm即有慢性膽囊炎5.兒童膽囊結石：無癥狀不手術手術中膽總管切開指征術前：病史、臨床表現(xiàn)或者影像檢查證實或高度懷疑膽總管梗阻，包括梗阻性黃疸，膽總管結石，反復發(fā)作的膽絞痛、膽管炎、胰腺炎術中：證實膽管有病變，如術中捫及或膽道造影證實膽總管內有結石、腫瘤、蛔蟲；膽總管直徑大于1.0cm，管壁增厚；發(fā)現(xiàn)胰腺炎或者胰頭腫物；膽管穿刺出膿性、血性、泥沙樣膽汁膽囊結石細小，有可能進入膽總管肝外膽管結石、膽管炎病理機制結石阻塞膽管膽管內高壓+細菌感染急性膽管炎嚴重時急性阻塞性化膿性膽管炎AOSC

肝細胞損害

膽源性胰腺炎臨床表現(xiàn)急性膽管炎Charcot三聯(lián)癥腹痛寒顫發(fā)熱黃疸急性阻塞性化膿性膽管炎Reynold五聯(lián)癥Charcot+休克+中樞神經系統(tǒng)抑制預后AOSC死亡率(4.5~43.5%)輔助診斷血常規(guī)：WBC、中性粒細胞增高尿常規(guī)：尿膽紅素陽性、尿膽原增加肝功能：ALT、AST、GGT、AKP、TBIL,D-BIL比例增高B超：膽管擴張，可見結石MRCP經皮經肝膽管造影(PTC)內窺鏡逆行胰膽管造影(ERCP)治療非手術治療：爭取在膽道感染控制后行擇期手術1.抗感染2.糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂3.加強營養(yǎng)支持4.護肝及糾正凝血功能異常5.解痙6.利膽治療手術治療原則盡可能取盡結石解除膽道狹窄和梗阻去除結石部位和感染病灶建立通暢引流，預防復發(fā)常用手術方式膽總管切開取石加T管引流術T管1.膽汁量和性狀2.試夾管：術后10天嘗試夾管第1天：餐前、餐后隔1/2h

第2天：餐前、餐后隔1h

第3天：餐前、餐后隔2h3.T管造影：連續(xù)夾管2天，無不適癥狀，T管造影后第2天拔出，以凡士林紗球堵塞，2天后換藥（為保險起見，一般在一個月左右拔管；年老、營養(yǎng)不良、放化療等適當延長）4.膽道鏡取石，6周，完后24-48h拔管5.防止膽道狹窄：3-6月。常用手術方式—膽腸吻合術適應癥1.膽管狹窄充分切開整形、肝內膽管擴張并肝內膽管結石不能取盡2.Oddi括約肌功能喪失，肝內膽管結石伴擴張，無狹窄3.囊性擴張并結石的膽總管或肝總管切除后4.為建立皮下空腸盲攀，術后反復治療膽管結石及其他膽道疾病者5.膽總管十二指腸吻合后，因腸液或事物反流反復發(fā)作膽管炎者Roux-en-Y常用手術方式—肝部分切除術適應癥1.肝區(qū)域性的結石合并纖維化、萎縮、膿腫、膽漏2.難以取盡的肝葉、肝段結石并膽管擴張3.不易手術的高位膽管狹窄伴有近端膽管結石4.局限一側的肝內膽管囊性擴張5.局限性的結石合并膽管出血6.結石合并癌變的膽管常用手術方式術中輔助措施：膽道造影、超聲確定結石部位、數(shù)量術中膽道鏡取石、碎石殘留結石處理（20—40%）術后膽道鏡震波碎石溶石藥物膽道感染膽囊炎急性膽囊炎急性結石性膽囊炎急性非結石性膽囊炎5-10%病因不清：創(chuàng)傷、感染、免疫性疾病、腫瘤易壞疽穿孔一經診斷、盡快手術慢性膽囊炎

治療非手術治療：亦為手術做準備1.禁食2.輸液、營養(yǎng)支持、補充維生素、糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂3.抗感染4.解痙止痛、消炎利膽

治療—手術急診手術適應癥發(fā)病48-72小時內非手術治療無效或惡化者膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、并發(fā)化膿性膽管炎、急性胰腺炎手術方式膽囊切除術：LC,OC膽囊部分切除術膽囊造口術經皮經肝膽囊穿刺引流(PTGD)急性梗阻性化膿性膽管炎

acuteobstructivesuppurativecholangitis，AOSC

急性重癥膽管炎

Acutecholangiocarcinomaofseveretype,ACST

病因：結石、腫瘤致病菌混合感染病理：（梗阻/化膿）梗阻---膽管壓力升高---同時細菌侵入繁殖---膽管壁炎癥潰瘍、膽管內膿性膽汁、細菌逆行入肝---肝膿腫---肝內到全身體循環(huán)---內毒素膿毒癥---全身炎癥反應綜合癥（SIR）---多器官功能衰竭診斷Reynolds五聯(lián)征實驗室檢查：(感染性休克)WBC>2.0*10e2N升高中毒顆粒，血小板降低

凝血功能異常

肝腎功能異常直膽比例升高

電解質紊亂、酸堿失衡

影像學檢查膽管梗阻、擴張癥狀不典型者：

T>37℃，HR>120bpm，WBC>2.0*10e2治療治療原則：緊急解除膽道梗阻、減壓引流非手術治療(6h)1.維持有效的輸液通道，盡快恢復血容量，抗休克

2.聯(lián)合使用足量有效廣譜抗生素3.糾正水電解質紊亂4.對癥治療如降溫、使用維生素、支持治療5.使用血管活性藥物、腎上腺皮質激素保護細胞膜、對抗細菌毒素緊急膽管減壓:1.膽總管切開減壓、T管引流；2.PTCD；3.ENBD后續(xù)治療膽道疾病的常見并發(fā)癥膽囊穿孔膽道出血膽管炎性狹窄膽源性肝膿腫膽源性胰腺炎膽道腫瘤膽囊息肉gallbladderpolyps非腫瘤性息肉：炎性、膽固醇性、腺肌增生腫瘤性息肉：腺瘤手術參考依據(jù)：>1cm、>50y,腺瘤，單發(fā)寬蒂,>逐漸增大，合并膽囊結石膽道惡性腫瘤

膽囊癌

膽管癌

膽囊癌發(fā)病率惡性腫瘤0.3~6%消化道腫瘤第六位次于胃、結腸、直腸、食管、胰腺肝外膽管癌2/3男女發(fā)病比率約為1:2病因膽石因素炎癥因素良性腫瘤惡變