中低位直腸癌tnm分期到底有多重要

./中低位直腸癌TNM分期到底有多重要？點擊上方"鋒醫(yī)生"可以訂閱哦！20XX10月14日,美國腫瘤研究聯(lián)合會<AmericanJointCommitteeonCancer,AJCC>和國際抗癌聯(lián)盟TNM委員會共同制定的《AJCC腫瘤分期手冊》公布,并確定使用更新的第七版。其中結(jié)直腸癌分期診斷容的更新受到廣泛關(guān)注,筆者曾撰文倡導(dǎo)"診斷優(yōu)先"及"診斷方法規(guī)",這是追求個體化治療的基礎(chǔ)理念。筆者同時呼吁結(jié)直腸外科醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)學(xué)影像科及病理科的多學(xué)科合作,針對初診患者合理選擇臨床檢查技術(shù)方法,盡可能精準(zhǔn)地在治療前確定患者的臨床分期,以保證治療策略制定的科學(xué)性；同時,嚴(yán)格遵循組織病理學(xué)檢查原則,客觀嚴(yán)謹(jǐn)?shù)卦u價術(shù)后病理分期：并且充分重視到中低位直腸癌環(huán)周切緣以及區(qū)域淋巴結(jié)評價,是制定輔助治療方案的保障。我們認(rèn)為,以分期診斷為基礎(chǔ)是規(guī)化治療必須遵循的基本原則。點評：術(shù)前的影像診斷和術(shù)后的病理診斷非常重要！一、TNM分期是制定腫瘤治療決策的基礎(chǔ)根據(jù)腫瘤分期確定治療策略,是實體腫瘤治療必須遵循的基本原則。遺憾的是,臨床醫(yī)生尚未獲取與直腸癌預(yù)后相關(guān)的特定生物學(xué)信息,尤其是作為細(xì)胞毒藥物治療中低敏感的腫瘤,除了依據(jù)病期早晚確定化療適應(yīng)證以外,臨床醫(yī)生并沒有詳實的證據(jù)來確定直腸癌化療獲益人群,從而不可避免地要面對療效不確定所帶來的尷尬。因此,針對位于狹窄小骨盆空間的中低位直腸癌能否獲得Ro切除,精準(zhǔn)的cTNM分期必然成為外科醫(yī)生最需要關(guān)注的關(guān)鍵臨床信息。至今,NCCN直腸癌臨床實踐指南仍然推薦分期cTl-cT2和cNo是TME手術(shù)獲得腫瘤環(huán)周切緣<Circumf'erentialResectionMargins,CRM>安全并達(dá)到Ro切除和帶來生存獲益的基本保證；cT3-cT4和cN1-CN2則推薦接受新輔助放化療；而術(shù)后規(guī)的組織病理檢查,包括T分期、N分期以及CRM評價所獲得的pTNM分期,是確定輔助治療決策的后續(xù)保障。二、中低位直腸癌T分期和N分期重點〔一T分期重點：NCCN指南針對cT3-cT4和cN1-cN2的中低位直腸癌,推薦術(shù)前優(yōu)先選擇新輔助化放療。因此,正確理解直腸癌TNM分期應(yīng)以確定大于或等于T3分期為重點。T3被定義為"侵透肌層達(dá)結(jié)直腸周圍組織"；T4細(xì)化為T4a<腫瘤穿透腸壁表面的腹膜>和T4b<腫瘤直接侵犯或者粘連于其他臟器或結(jié)構(gòu)>。點評：記住1、2、3、4,即cN1-cN2和cT3-cT4,就記住要選擇新輔助放化療的中低位直腸癌類型了。對于中低位直腸癌,外科醫(yī)師應(yīng)該正確認(rèn)識病理科醫(yī)師關(guān)于"腫瘤侵及全層"的病理報告描述以確定其T分期,應(yīng)明確"腫瘤侵及全層"是侵及"直腸壁全層"抑或"直腸系膜全層"。對于侵及直腸系膜全層病例,應(yīng)會同病理科醫(yī)師多點復(fù)檢大體病理標(biāo)本,明確腫瘤具體浸潤深度。侵及腸壁全層<達(dá)固有肌層>歸為T2；腫瘤穿透固有肌層、侵及直腸系膜但未突破盆筋膜臟層<直腸固有筋膜>歸為T3；腫瘤侵透盆筋膜臟層并侵及盆筋膜壁層應(yīng)為T4b。點評：除了腹膜反折以上的中段直腸前壁以外,其他中下段直腸在解剖學(xué)不存在腹膜覆蓋區(qū)<漿膜層>,因此不存在T4a腫瘤。通過TME技術(shù)完整切除直腸系膜的手術(shù)標(biāo)本其CRM陽性,則意味著腫瘤已累及直腸周圍結(jié)構(gòu),即為T4b期。腫瘤浸潤深度決定T分期級別,并影響輔助治療策略和患者的預(yù)后情況?！捕﨨分期重點：根據(jù)原發(fā)腫瘤位置不同,淋巴結(jié)分為區(qū)域性及非區(qū)域性。非區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移歸為M1。TNM分期將N1期細(xì)化為N1a<僅1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移>、N1b<2-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移>及N1c<腫瘤沉積>,N2分為N2a<4-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移>和N2b<超過6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移>。N分期對于制定治療決策至關(guān)重要。NCCN和AJCC與美國病理學(xué)會<CollegeofAmericanPathologists,CAP>建議,至少需檢出12枚淋巴結(jié)。尤其是Ⅱ期結(jié)直腸癌<pT3-pT4No>,如果初始檢出淋巴結(jié)數(shù)目不足12枚,推薦病理醫(yī)師重新檢查大體標(biāo)本,重新送檢更多疑似淋巴結(jié)的組織。如果最終檢出仍然不足12枚淋巴結(jié),應(yīng)在病理報告注明確系已盡力檢查。文獻(xiàn)報道,接受新輔助治療的直腸癌患者,淋巴結(jié)檢出數(shù)明顯少于直接手術(shù)者<13枚比19枚,P點評：偶爾會遇到"度娘專家型"患者或家屬來問區(qū)域淋巴結(jié)清掃的數(shù)量,如果淋巴結(jié)數(shù)目不足12枚病理報告未注明已盡力檢查,可能會留給他們"手術(shù)未切除干凈"的印象！〔三環(huán)周切緣<CRM>：手術(shù)切除標(biāo)本非腹膜覆蓋區(qū)域的表面,稱環(huán)周切緣。CRM是組織病理對T分期的重要評價信息。從解剖及組織學(xué)角度理解,腹膜后或者腹膜外切除的結(jié)直腸標(biāo)本,無間皮細(xì)胞構(gòu)成漿膜層覆蓋的任何層面都應(yīng)視為CRM,而結(jié)直腸漿膜面不能稱為切緣。中低位直腸<腹膜外位>切除標(biāo)本的各個方向<前方、后方和側(cè)方>都涉及CRM問題。由于甲醛固定后的手術(shù)標(biāo)本較難辨別漿膜覆蓋區(qū)和非漿膜覆蓋區(qū)之間的界限,外科醫(yī)生應(yīng)預(yù)先在標(biāo)本上作出標(biāo)記<使用絲線或金屬夾>以方便病理學(xué)評估。評判腫瘤浸潤最深處與CRM之間的距離是術(shù)后局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及長期生存效果的重要預(yù)測因子,也是選擇輔助治療的重要參考因素。直腸癌NCCN指南推薦參照CAP《原發(fā)結(jié)直腸癌患者手術(shù)標(biāo)本檢查規(guī)對直腸癌TME手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行CRM檢查,CRM陽性定義是"腫瘤距離CRM小于或等于1mm",而大于1mm則視為CRM陰性。點評："CRM陽性與否"是預(yù)測患者預(yù)后以及判斷選擇輔助治療的重要支點,這一支點遵循上述"1mm"原則。特別指出,"腫瘤"既包括原發(fā)腫瘤也包括轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的腫瘤。僅僅是轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)所致的CRM陽性,病理報告需特殊注明。研究表明,轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)所致CRM陽性患者的局部復(fù)發(fā)率,低于原發(fā)腫瘤直接浸潤所致的CRM陽性。新輔助治療后的手術(shù)標(biāo)本CRM陽性是局部復(fù)發(fā)有力的預(yù)測指標(biāo)。三、規(guī)直腸癌影像學(xué)分期診斷美國放射學(xué)會<AmericanCollegeofRadiology,ACR>對結(jié)直腸癌影像學(xué)檢查優(yōu)選方法作出推薦,見下表。〔一T分期診斷：ACR推薦直腸腔超聲<EndorectalUltraSound,EUS>是判斷直腸癌浸潤深度的金標(biāo)準(zhǔn),其敏感性為83%-97%；CT僅為48%,MRI介于前兩者之間,診斷準(zhǔn)確性為58%。但是,在使用對比劑和直腸線圈聯(lián)合體表相控陣線圈,MRI能更好地反映整個直腸系膜和直腸系膜筋膜的結(jié)構(gòu)以及預(yù)測鄰近器官受侵狀況,有助于提高T3期腫瘤的預(yù)測性以及對鄰近器官受侵狀況的評價。〔二N分期診斷：ACR不推薦EUS對直腸癌N分期進(jìn)行評價,MRI由于可以提供淋巴結(jié)部信號強(qiáng)度信息而較CT有優(yōu)勢。研究顯示,3種檢查對N分期評價差異無統(tǒng)計學(xué)意義,敏感性和特異性僅為中等效能。分析其原因可能是多方面的。首先,目前缺少淋巴結(jié)大小一致的界定標(biāo)準(zhǔn)；其二,難以準(zhǔn)確區(qū)分炎性增生淋巴結(jié)和惡性淋巴結(jié)：其三,被評價"正常大小"淋巴結(jié)中也存在較高頻率的微轉(zhuǎn)移,其臨床價值尚無法評價。因此,MRI和CT對于大于5mm的淋巴結(jié)可以根據(jù)其形態(tài)和大小特點幫助判斷良惡性。點評：本人曾在一例右半結(jié)腸手術(shù)標(biāo)本中取過197粒淋巴結(jié),其中不乏體積較大的淋巴結(jié),結(jié)果術(shù)后病理全是陰性。單純依據(jù)體積判斷淋巴結(jié)的良惡性不準(zhǔn)確,本人的體會是：體積較大形態(tài)不規(guī)則邊界不清的淋巴結(jié)惡性的可能性較高！尤其MRI檢查發(fā)現(xiàn)網(wǎng)形、最大徑線大于8mm、同時伴有邊界不清、信號不均勻的淋巴結(jié),則應(yīng)高度懷疑其惡性可能。但是,MRI及CT無法確認(rèn)是否存在微轉(zhuǎn)移影像特征。近年來,超微超順磁性納米鐵顆粒<UltrasmallSuperParamagneticIronOxide,USPIO>隨著分子影像學(xué)的發(fā)展逐漸被認(rèn)識,研究證明它能夠標(biāo)記淋巴結(jié)特征。前期的試驗已有良好的結(jié)果,尚需大樣本試驗進(jìn)一步評價其診斷價值。〔三環(huán)周切緣<CRM>：ACR指出預(yù)測CRM陽性的必要性。推薦選擇MRI預(yù)測環(huán)周切緣,其敏感性和特異性分別為94%和85%。CT檢查軟組織對比較差,僅適合不能進(jìn)行MRI檢查的高位或中位直腸癌病例；EUS不能評價CRM。四、重視直腸癌常規(guī)病理報告的規(guī)化CAP提出規(guī)化的常規(guī)病理報告應(yīng)由原發(fā)腫瘤大體所見及鏡下所見組成。前者包括手術(shù)切除圍、腫瘤部位、腫瘤大小、大體類型和切除腸管兩端距腫瘤遠(yuǎn)、近端的長度,后者則包括腫瘤分化程度及浸潤深度<T分期>、檢出淋巴結(jié)及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目<N分期>、遠(yuǎn)端和近端切緣、環(huán)周切緣、對新輔助治療的反應(yīng)、脈管浸潤、神經(jīng)周圍浸潤以及淋巴結(jié)外腫瘤沉積。20XXNCCN直腸癌臨床實踐指南首次全面引入了"預(yù)后<prognostic>和預(yù)測<predictive>"評估體系,作為手術(shù)后判斷腫瘤復(fù)發(fā)可能性大小以及預(yù)測治療效果和預(yù)后的依據(jù),其中CRM陽性、脈管浸潤、神經(jīng)周圍浸潤以及淋巴結(jié)外的腫瘤沉積等都被看作是高復(fù)發(fā)率和預(yù)后差的指標(biāo),這些指標(biāo)同樣也是術(shù)后輔助治療方案的重要參考。五、總結(jié)筆者認(rèn)為,由于放射治療、細(xì)胞毒藥物以及非細(xì)胞毒藥物<包括靶向藥物>對于結(jié)直腸癌療效的局限性,探討規(guī)化的外科手術(shù)方式和追求Ro切除,仍然是中低位直腸癌達(dá)到最佳生存獲益最為重要的手段。AJCC第7版TNM分期系統(tǒng)使直腸癌分期更加細(xì)化,成