ESC瓣膜性心臟病管理指南

ESC瓣膜性心臟病管理指南（2012年版全文）——歐洲心臟學會（ESC）和歐洲心胸外科協(xié)會（EACTS）瓣膜性心臟病管理聯(lián)合工作組目錄表縮略語前言介紹2．1．我們?yōu)槭裁葱枰碌陌昴ば孕呐K病指南？2．2．這些指南的內(nèi)容2．3．如何使用這些指南3．總體情況述評3．1．患者評估3．1．1．臨床評估3．1．2．超聲心動圖3．1．3．其它非侵入性檢查3．1．3．1．負荷試驗3．1．3．2．心臟磁共振（CMR）3．1．3．3．計算機斷層攝影3．1．3．4．熒光鏡檢查3．1．3．5．放射核素血管造影3．1．3．6．生物標志物3．1．4．侵入性檢查3．1．5．合并癥的評估3．2．心內(nèi)膜炎的預防3．3．風濕熱的預防3．4．危險分層3．5．相關情況的管理3．5．1．冠心病3．5．2．心律失常4．主動脈反流4．1．評估4．2．自然史4．3．手術結果4．4．手術適應癥4．5．藥物治療4．6．連續(xù)檢測4．7．特殊患者人群5．主動脈狹窄5．1．評估5．2．自然史5．3．介入治療結果5．4．介入治療的適應癥5．4．1．主動脈瓣膜置換的適應癥5．4．2．球囊瓣膜成形術的適應癥5．4．3．經(jīng)導管主動脈瓣置入的適應癥5．5．藥物治療5．6．系列檢測5．7．特殊患者人群6．二尖瓣反流6．1．原發(fā)性二尖瓣反流6．1．1．評估6．1．2．自然史6．1．3．手術結果6．1．4．經(jīng)皮介入治療6．1．5．介入治療的適應癥6．1．6．藥物治療6．1．7．系列檢測6．2．繼發(fā)性二尖瓣反流6．2．1．評估6．2．2．自然史6．2．3．手術結果6．2．4．經(jīng)皮介入治療6．2．5．介入治療的適應癥6．2．6．藥物治療7．二尖瓣狹窄7．1．評估7．2．自然史7．3．介入治療的結果7．3．1．經(jīng)皮二尖瓣連合部切開術7．3．2．手術7．4．介入治療的適應癥7．5．藥物治療7．6．系列檢測7．7．特殊患者人群8．三尖瓣反流8．1．評估8．2．自然史8．3．手術結果8．4．手術適應癥8．5．藥物治療9．三尖瓣狹窄9．1．評估9．2．手術9．3．經(jīng)皮介入治療9．4．介入治療的適應癥9．5．藥物治療10．聯(lián)合瓣膜和多瓣膜病變11．人工瓣膜11．1．人工瓣膜的選擇11．2．瓣膜置換后的管理.抗凝治療的中斷1非心臟手術期間的管理妊娠期間的管理參考文獻縮略語ACE血管緊張素轉換酶AF心房顫動aPTT活化部分凝血活酶時間AR主動脈瓣反流ARB血管緊張素受體抑制劑AS主動脈狹窄AVB主動脈瓣置換BNPB-型利鈉肽BSA體面面積CABG冠狀動脈旁路移植CAD冠心病CMR心臟磁共振CPG實踐指南委員會CRT心臟再同步化治療CT計算機斷層攝影EACTS歐洲心胸外科醫(yī)師協(xié)會ECG心電圖EF射血分數(shù)EROA有效反流口面積ESC歐洲心臟學會EVEREST（血管內(nèi)瓣膜邊緣對邊緣修復研究）HF心力衰竭INR國際標準化比率LA左房LMWH低分子量肝素LV左室LVEF左室射血分數(shù)LVEDD左室舒張末內(nèi)徑LVSED左室收縮末內(nèi)徑MR二尖瓣反流MS二尖瓣狹窄MSCT多層計算機斷層攝影NYHA紐約心臟協(xié)會PISA近段等速線表面積PMC經(jīng)皮二尖瓣連合部切開術PVL瓣周漏RV右室r-tPA重組組織型纖溶酶原激活物SVD結構性瓣膜退化STS美國胸外科醫(yī)師協(xié)會TAPSE三尖瓣環(huán)平面收縮偏移TAVI經(jīng)導管主動脈瓣植入術TEE經(jīng)食管超聲心動圖TR三尖瓣反流TS三尖瓣狹窄TTE經(jīng)胸超聲心動圖UFH普通肝素VHD瓣膜性心臟病3DE3維超聲心動圖在指南的編寫過程中，對一個指定的問題，編委們總結和評價了所有可用的證據(jù)，旨在幫助醫(yī)師對有特定情況的每個患者，考慮對預后的影響以及特殊診斷或治療方法的風險-獲益比，選擇最佳的處理對策。指南不是教科書的替代而是補充，并覆蓋了ESC的核心課程主題。指南和推薦應有助于醫(yī)師在其日常實踐中做決策；然而，對于某個具體患者的最終診療方案，必須由其主診醫(yī)師來決定。最近幾年，ESC及其它學會和機構已經(jīng)發(fā)布了許多的指南。由于其對臨床實踐的影響，ESC已經(jīng)建立了指南開發(fā)的質量標準，以使所有決策讓使用者明了。制定和發(fā)布ESC指南的推薦可在ESC網(wǎng)站：上找到。ESC指南代表對指定主題的ESC官方立場，并定期更新。這個工作組的成員是由ESC挑選的，能代表與醫(yī)療護理本病患者相關的專業(yè)人員。所選的本領域的專家，按照ESC實踐指南委員會（CPG）的方針，承擔對已發(fā)表的指定情況的診斷、治療和預防證據(jù)的全面復習。要完成診斷和治療程序的評估，包括風險-獲益比的評估。只要有數(shù)據(jù)，對較大人群的預期健康預后的評估都包括在內(nèi)。象表A和表B所列那樣，權衡特殊治療選擇的證據(jù)水平和推薦強度，并根據(jù)預先設定的等級分級。表A推薦的類別推薦類別定義建議所用的措詞Ⅰ類特定治療或操作的證據(jù)和/或一般意見是有益、有用的、有效的給予推薦/是適應癥Ⅱ類關于特定的治療和操作的有用/有效，其證據(jù)有矛盾和/或意見不一致Ⅱa證據(jù)/意見的權衡支持有用/有效應當考慮Ⅱb有用/有效未經(jīng)證據(jù)/意見充分明確可以考慮Ⅲ類特定治療或操作的證據(jù)或一般意見是無用/無效的，而在某些情況可能是有害的不推薦寫作和綜述小組的專家，要填寫可能被視為現(xiàn)實或可能利益沖突來源的、所有關系的利益表格聲明。這些表格被編輯成一個文件，并能在ESC網(wǎng)站(/guidelines)上找到。在寫作期間出現(xiàn)利益聲明的任何變化，必須通知ESC并進行更新。工作組得到ESC其完全的財政支持，與醫(yī)療保健產(chǎn)業(yè)沒有任何牽連。表B證據(jù)水平證據(jù)水平A數(shù)據(jù)來源于多個隨機臨床試驗或匯總分析證據(jù)水平B數(shù)據(jù)來源于單個隨機臨床試驗或大型非隨機研究證據(jù)水平C專家意見共識和/或小型研究，回顧性和注冊研究ESCCPG監(jiān)督和協(xié)調(diào)由工作組、專家組或共識小組撰寫新指南的準備工作。委員會還負責這些指南的認證。ESC指南要由CPG和外部專家進行廣泛的復審。經(jīng)適當?shù)匦拚?，指南要?jīng)工作組的全部專家認可。定稿的文件須經(jīng)CPG批準才能在歐洲心臟雜志發(fā)表。開發(fā)ESC指南的工作不僅包含了最近研究的匯總，而且也包含了教育工具和推薦實施方案的創(chuàng)造。為了實施這個指南，制作了袖珍指南版本、簡易的幻燈片、基本信息的小冊子和數(shù)字應用的電子版本（智能手機等）。這些版本是省略的，因此，如果需要的話人們應經(jīng)常參考在ESC網(wǎng)站免費可用的全文版本。鼓勵ESC成員各國學會支持、翻譯并執(zhí)行ESC指南。實施方案是必需的，因為已經(jīng)表明，疾病的預后可能受到徹底應用臨床推薦的有利影響。調(diào)查和登記都是需要的，以確認現(xiàn)實生活中的日常實踐并保持與指南推薦的要求一致，從而完成臨床研究、指南寫作及實施到臨床實踐之間的環(huán)路。然而，這個指南并沒有覆蓋個人健康專業(yè)人士在患者個體的情況下，與患者并在適當和必須時與患者的監(jiān)護人或看護者磋商，作出適當決定的責任。在開處方時，驗證適用于藥物和裝置的規(guī)章制度也是衛(wèi)生專業(yè)人員的責任。2.介紹2.1.我們?yōu)槭裁葱枰昴ば孕呐K病的新指南?雖然在工業(yè)化國家瓣膜性心臟病(VHD比冠心病(CAD、心力衰竭（HF）或高血壓少見，但指南對這個領域感興趣，因為VHD常見，且常常需要介入治療（1，2）。介入治療決策是復雜的，因為VHD常見于老年人，因此，其共病的機率較高，使介入治療的風險增高2。當代VHD另一個重要的方面，是既往手術治療的患者比例正在增長，呈現(xiàn)出進一步的問題1。而在發(fā)展中國家，主要影響年輕人的風濕性心瓣膜病，仍然是一個重大的公共衛(wèi)生問題（3）。與其他的心臟病相比，在VHD領域的試驗研究較少，隨機臨床試驗尤其缺乏。最后，經(jīng)其他臨床試驗證實，關于VHD來自歐洲心臟調(diào)查的資料（4，5）顯示，在現(xiàn)行的指南和其有效應用之間存在著現(xiàn)實的差距（6-9）。我們感到2007年發(fā)表的現(xiàn)行ESC指南需要一次更新，主要原因有二：·首先，已經(jīng)積累了新的證據(jù)，特別是危險分層的證據(jù)，此外，診斷方法（特別是超聲心動圖），和由于手術瓣膜修復技術的進一步開發(fā)和經(jīng)皮介入治療技術，主要是經(jīng)導管主動脈瓣植入術（TAVI）和經(jīng)皮邊緣對邊緣瓣膜修復術的引入，治療選擇已有變化。這些變化主要與主動脈瓣狹窄（AS）和二尖瓣反流（MR）患者相關?！て浯危呐K科醫(yī)師和心臟外科醫(yī)師協(xié)作處理VHD患者，尤其是當其圍術期風險增高時，非常重要，這已使得ESC和歐洲心胸外科學會（EACTS）聯(lián)合開發(fā)了一份文件。預期這種聯(lián)合的努力將提供一種更整體的觀念，從而促進這些指南在兩個團體內(nèi)的實施。2．2．這些指南的內(nèi)容這些指南重點針對獲得性VHD，以治療為導向，而不涉及心內(nèi)膜炎或包括肺動脈瓣病變在內(nèi)的先天性瓣膜病變，因為最近ESC已經(jīng)對這些專題開發(fā)了指南（10，11）。最后，這些指南不打算包括ESC指南其他專題、ESC協(xié)會/工作組的推薦、立場聲明、專家共識文件和ESC心血管內(nèi)科教科書（12）專題部分涵蓋了的詳細信息。2．3．如何使用這些指南委員會強調(diào)很多因素最終決定一個特定社區(qū)內(nèi)個體患者的最適宜治療。這些因素包括診斷設備的可及性、心血管內(nèi)科和外科專家，特別是瓣膜修復和經(jīng)皮介入領域的專家、以及見識多的患者的愿望。而且，由于在VHD領域缺乏循證資料，大多數(shù)推薦主要是專家共識意見的結果。因此，在某些臨床情況下，來自這些指南的偏差可能是適當?shù)摹?．總體情況述評評估VHD患者的目的是診斷、定量并評估VHD的機制及后果。診斷研究結果和臨床表現(xiàn)的一致性，在決策過程的每一步都應當核查。最理想的，決策應當VHD專家組成的‘心臟團隊’來做，這個團隊包括心臟病學家、心臟外科醫(yī)師、影像學專家、麻醉專家、必要時還包括全科醫(yī)師、老年病學專家或重癥監(jiān)護專家。這種‘心臟團隊’的方法對高?；颊叩墓芾硎翘貏e可取的，且對其他亞組如無癥狀的患者也是很重要的，而瓣膜修復的評估是決策的關鍵部分。決策可按表3所述的方法來總結。最后，介入治療的適應癥及其應選擇的介入類型，根據(jù)VHD和合并癥的特征，主要依賴介入治療的自發(fā)性預后和結果的比較性評估。表3評估接受瓣膜干預患者的重要問題·瓣膜性心臟病是否嚴重？·患者是否有癥狀？·患者癥狀是否與瓣膜病變相關？·患者的預期壽命和預期生活質量怎樣？·患者干預的預期獲益（VS自然轉歸）是否大于風險？·患者的期望是什么？·對于計劃實施的干預措施，現(xiàn)有資源是否最適宜？·應當根據(jù)年齡、性別、并發(fā)癥發(fā)生率和國家特異的預期壽命估計平均壽命。3．1．患者評估3．1．1．臨床評估獲得一份病史的目的是評估癥狀和相關的共病。要詢問患者的生活方式，便于檢出其日常活動的進行性變化，以限制癥狀分析的主觀性，特別是在老年人。在慢性情況下，還需要考慮對癥狀可產(chǎn)生適應。癥狀的發(fā)生常常是驅動干預的一個指征。當前否認癥狀但曾治療過HF的患者，應當分為有癥狀。功能受限的原因及其程度應當在病歷中記錄。在無合并癥時，重要的是考慮癥狀的原因。詢問患者，以檢查隨訪質量以及心內(nèi)膜炎和適宜時風濕熱的預防效果，也是重要的。在接受了長期抗凝治療的患者中，評估治療的依從性和尋找血栓栓塞或出血的證據(jù)是必要的。臨床檢查對檢出無癥狀患者的VHD起著重要的作用。確定VHD的診斷并評估其嚴重性是首要的一步，要記住輕度雜音可能與嚴重的VHD并存，特別是存在心衰時。在人工瓣膜患者，必須要知道雜音或人工瓣膜音的任何變化。一份心電圖（ECG）和一張X光胸片通常與臨床檢查一起完成。當解釋心衰的呼吸困難或臨床表現(xiàn)時，除了心臟增大外，還必須分析胸片上肺血管的分布（13）。3．1．2．超聲心動圖超聲心動圖是用于證實VHD的診斷及評估其嚴重性和預后的關鍵技術。應當由經(jīng)過正確培訓的人員來檢查和解釋結果（14）。對任何有雜音的患者，超聲檢查是指征，除非在臨床評估后沒有提出瓣膜病的疑義。狹窄性VHD的評估應當聯(lián)合評估瓣膜面積與血流依賴的指標，如平均壓力階差和最大血流速度（表4）（15）。血流依賴的指標可進一步增加信息量并有預后價值。表4重度瓣膜狹窄超聲心動圖標準的定義：綜合方法主動脈瓣狹窄二尖瓣狹窄三尖瓣狹窄瓣口面積（cm2）-瓣口面積指數(shù)（cm2/m2BSA）--平均壓(mmHg)>40a>10b≥5最大射血速度(m/s)a--速率--BSA=體表面積A在心輸量/跨瓣膜血流正常的患者中。B竇性心律患者中有用，根據(jù)心率情況作出解釋。瓣膜反流的評估應當聯(lián)合不同的參數(shù)，包括定量測量，例如縮流斷面和有效反流口面積，此參數(shù)與彩色多普勒噴射大小相比，對于血流條件的依賴程度更?。ū?）（16，17）。然而，所有定量評估都有局限性。尤其是它們聯(lián)合了很多的測量，而且對測量誤差是高度敏感和高度操作者依賴的；因此，其其應用需要經(jīng)驗和很多測量的結合，而不是依賴單一參數(shù)。表5重度瓣膜反流超聲心動圖標準的定義：綜合方法主動脈瓣反流二尖瓣反流三尖瓣反流定性瓣膜形態(tài)異常/連枷/較大對合缺陷瓣葉連枷，乳頭肌斷裂/較在對合缺陷異常/連枷/較大對合缺陷彩色血流反流束大面積的中心性反流束，偏心性反流束具有變異性大面積的中心性反流束或偏心性反流束附著，漩渦狀、到達左房后壁大面積的中心性反流束或偏心性反流束撞擊室壁反流束的CW信號密集密集/三角形密集/三角形伴早期峰值（大面積TR時，峰<2m/s）其它降主動脈全舒張期血流逆流（EDV>20cm/s）大范圍血流匯聚a半定量射流緊縮口寬度(mm)>6≥7（雙平面>8）b≥7b上游靜脈血流c-收縮期肺靜脈血流逆流收縮期肝靜脈血流逆流流入-E波占優(yōu)勢，E波占優(yōu)勢，≥1m/se其它壓力降半時間表<200msfTVI二尖瓣/TVI主動脈瓣PISA半徑>9mmg定量原發(fā)性繼發(fā)性HEROA(mm)2≥30≥40≥20≥40Rvol(ml/beat)≥60≥60≥30≥45+心臟腔室/血管擴張LVLV，LARV，RA，下腔靜脈CW=連續(xù)波；EDV=舒張末容量；EROA=有效反流口面積；LA=左心房；LV=左心室；PISA=近段等速表面積；RA=右心房；RV=右心室；Rvol=反流容積；TR=三尖瓣反流；TVI=時間-速率積分A在Nyquisi限制于50-60cm/s。B心尖4腔-2腔切面的均值。C除非其他原因導致收縮變鈍（心房顫動、心房壓升高）。D不存在其他原因導致左房壓升高和二尖瓣狹窄的情況。E不存在其他原因是導致右房壓升高。F左心室舒張壓升高，血管擴張劑治療，使得壓力降半時間縮短，也可見于主動脈擴張；而在慢性主動脈反流的患者中延長。G基線Nyquisi限制轉移28cm/s。H繼發(fā)性MR的診斷與評估使用不同的閾值與標準，EROA>20mm2和反流容積>30ml及其事件風險增高的患者。因此，當評估VHD的嚴重性時，必須要核查不同超聲心動圖測量之間、以及解剖和VHD機制之間的一致性。還需要核查其與臨床評估的一致性。超聲心動圖檢查應包括所有瓣膜，尋找相關瓣膜病變，和對主動脈的綜合評估。左室擴大和功能的指標是強有力的預后因素。雖然左室直徑與容量相比不能全面評估左室大小，但其預后價值已得到了更廣泛的研究。左室直徑應當用體表面積（BSA）調(diào)整。對身材矮小的患者使用指數(shù)值是特別有益的，但對重度肥胖（BMI≥40kg/m2）的患者則應避免。來自多普勒組織成像和應力評估的指標，對檢出左室功能的早期受損似乎有潛在益處，但其對臨床終點的預后價值缺乏驗證。最后，應當評估肺動脈壓力及右心室功能（18）。三維超聲心動圖（3DE）對評估解剖特征是有用的，這對介入治療類型的選擇，特別是對二尖瓣，可能有影響（19）。當經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）質量欠佳，或懷疑有血栓、人工瓣膜功能不全或心內(nèi)膜炎時，應當考慮經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）。術中TEE能使我們監(jiān)測手術瓣膜修補或經(jīng)皮瓣膜操作的結果。實施瓣膜修復術時，高質量的術中TEE是必須的。三維TEE能比二維超聲心動圖提供更詳細的瓣膜解剖檢查，對評估復雜的瓣膜問題或監(jiān)測手術和經(jīng)皮介入治療是很有用的。3．1．3其他非侵入性檢查3．1．3．1負荷試驗為了評估VHD及/或其后果，而不是為了相關VHD的診斷，可考慮負荷試驗。在VHD存在時，用于CAD診斷的功能性檢測的預測價值可能不適用，故一般不要用于這種情況（20）。運動ECG運動試驗的主要目的，是對主訴無癥狀或有可疑癥狀的患者，查明癥狀的客觀發(fā)生。對主狹患者（21），運動試驗還有額外的危險分層價值。運動試驗還能確定患者可否參加運動或應推薦的體力活動水平。運動超聲心動圖運動超聲心動圖可提供額外的信息，以便更好地識別心源性呼吸困難。呼吸困難是一種相當非特異的癥狀，例如二尖瓣反流/主動脈壓力階差的程度加重、收縮期肺動脈壓力升高，都會出現(xiàn)呼吸困難。它對短暫性缺血性MR有診斷價值，否則，在靜息時檢查可能被忽略。其他負荷試驗使用小劑量多巴酚丁胺負荷超聲心動圖行血流儲備（也稱收縮力儲備）檢查，對有左室功能受損和低壓力階差的AS患者，為評估AS的嚴重程度和危險分層是有用的（22）。3．1．3．2心臟磁共振對超聲心動圖檢查質量欠佳或結果有矛盾的患者，應當用心臟磁共振（CMR）來評估瓣膜病變特別是反流病變的嚴重程度，和評估心室容量和收縮功能，因為CMR評估這些參數(shù)比超聲心動圖有更高的可重復性（23）。CMR是評估右室容量和功能首選的方法，因此被用于評估三尖瓣反流（TR）后果。在實踐中，CMR的常規(guī)使用受限，因為與超聲心動圖相比，其可及性受限。3．1．3．3計算機斷層攝影多層計算機斷層攝影（MSCT），通過間接定量檢測瓣膜鈣化或通過直接測量瓣膜的幾何平面，可以評估瓣膜病變特別是AS的嚴重程度（24，25）。它已被廣泛用于評估升主動脈瘤的嚴重性和定位。由于其陰性預測值較高，MSCT對排除動脈粥樣硬化低?；颊叩腃AD可能是有用的25。MSCT對檢出AS高危患者考慮行經(jīng)皮主動脈瓣置換術（26，27），起著至關重要的作用。然而，應當考慮輻射暴露，和由于注射對比劑引起腎功能衰竭的風險。CMR和MSCT都要求參與檢查的放射科醫(yī)師和心臟科醫(yī)師具有VHD成像的特別專長（28）。3．1．3．4熒光鏡檢查熒光鏡檢查對評估瓣膜或瓣環(huán)鈣化要比超聲心動圖更特異。它對評估機械瓣封堵器的動力學也是有用的。3．1．3．5放射核素血管造影對竇性心律患者，放射核素血管造影可提供可靠而可重復的LVEF評估。當LVEF對決策起重要作用時，特別是在無癥狀的瓣膜反流患者，可做放射核素血管造影。3．1．3．6生物標志物已經(jīng)證明B型利鈉肽（BNP）血清水平與心功能分級和預后相關，特別是在AS和MR（29）。關于其水平增高在危險分層中的證據(jù)，目前仍然有限。3．1．4侵入性檢查冠狀動脈造影為檢出相關的CAD制定手術計劃，冠脈造影普遍適用（表6）（20）。冠脈解剖的知識有助于危險分層和確定伴隨而來的冠脈血運重建是否有指征。表6瓣膜性心臟病患者冠狀動脈疾病的處理推薦推薦類別證據(jù)水平冠狀動脈疾病的診斷嚴重瓣膜性心臟病的患者，以及合并以下任何情況的患者，在瓣膜行外科手術前建議行冠狀動脈造影A?冠狀動脈疾病病史?懷疑心肌缺血B?左室收縮功能不全?男性年齡超過40歲及絕經(jīng)的婦女?≥1項心血管危險因素ⅠC評估繼發(fā)性二尖瓣反流時，建議行冠狀動脈造影ⅠC心臟血運重建的適應癥主動脈瓣/二尖瓣外科手術、合并冠狀動脈直徑狹窄≥70%C的患者，是CABG的適應癥。ⅠC主動脈/二尖瓣外科手術、合并冠狀動脈直徑≥50-70%的患者，應當考慮CABG。ⅡaCCABG=冠狀動脈旁路移植A對動脈粥樣硬化低?；颊?，可使用多層計算機體層攝影術（MSCT）排除冠心病。B胸痛，非侵入性檢查異常。C左主干狹窄≥50%應當考慮實施。對沒有動脈粥樣硬化危險因素的年輕（男性<40歲和絕經(jīng)前女性）患者，和在罕見的情況下，當其風險大于獲益如急性主動脈夾層形成、在冠狀動脈口前面有一大的主動脈贅生物、或閉塞性人工瓣血栓形成導致不穩(wěn)定的血流動力學狀態(tài)時，冠脈造影可以省略。心導管心內(nèi)壓力和心輸出量的測量或心室造影或主動脈造影的實施，限于非侵入性評估不能作結論或與臨床表現(xiàn)不一致的情況下。考慮到其潛在風險，心導管評估血流動力學不要與冠脈造影常規(guī)開展。3.1.5共病的評估評估共病特殊檢查的選擇以臨床評估為導向。最常遇見的共病是外周動脈粥樣硬化、肝腎功能不全、和慢性阻塞性肺疾?。–OPD）。特別經(jīng)過驗證的積分系統(tǒng)能夠評估認知和功能能力，這對老年人有重要的預后意義。在這種情況下，老年病學專家的專長是特別有用的。3.2心內(nèi)膜炎的預防在最近的ESC指南中，抗生素預防的適應癥已經(jīng)顯著減少（10）。根據(jù)當前的ESC指南，對高危患者，如人工心瓣膜或用于瓣膜修復的人工材料，或對既往有心內(nèi)膜炎或先天性心臟病患者的高危手術，應當考慮抗生素預防。然而，對所有VHD患者，為降低醫(yī)療相關的感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生率，預防心內(nèi)膜炎的一般措施仍然有很重要的作用，這包括良好的口腔衛(wèi)生、導管或任何侵入性操作時的無菌措施。3.3風濕熱的預防推薦對風濕性心臟病患者，用青霉素長期預防風濕熱，在急性風濕熱最近一次發(fā)作后至少10年，或直到40歲，以其中最長的時間為準。根據(jù)VHD的嚴重程度和對A組鏈球菌的暴露，對高?；颊邞斂紤]終生預防（30）。3.4危險分層全球幾項注冊研究已經(jīng)一致顯示，在當前的實踐中，對于有癥狀的高危患者，由于通常不正當?shù)睦碛?，VHD的治療干預是應用不足的。這強調(diào)了廣泛使用細致危險分層的重要性（31）。在缺乏隨機臨床試驗證據(jù)的情況下，對VHD患者的干預決策依賴個體風險-獲益分析，提示當與自然史相比，預后的改善大于干預的風險（表7）和其可能的晚期后果，特別是假體相關的并發(fā)癥（32-35）。表7瓣膜性心臟病手術后死亡率EACTS（2010）STS（2010）UK（2004-2008）德國（2009）主動脈瓣置換，未行CABG（%）（40662）（25515）（17636）(11981)主動脈瓣置換加CABG(%)(24890)(18227)(12491)(9113)二尖瓣修復,未行CABG(%)(3231)(7293)2(3283)2(3335)二尖瓣置換,未行CABG(%)(6838)(5448)(3614)(1855)二尖瓣置換/修復加CABG(%)(2515/1612)(4721/2427)(2021/1337)(1785/837)()=患者數(shù)量；CABG=冠脈旁路術；EACTS=歐洲心胸外科協(xié)會；STS=美國胸外科醫(yī)師協(xié)會，STS的死亡率包括首次和重做干預；UK=英國手術死亡率可通過使用各種綜合危險因素的多變量積分系統(tǒng)來估計（36）。兩個使用最廣的積分是EuroSCORE（歐洲心臟手術風險評估系統(tǒng)，/calc.html）和STS（胸科醫(yī)師學會）積分系統(tǒng)(81/STSWebRiskCalc261/)，后者有對VHD特異的優(yōu)勢，但用戶友好不如EuroSCORE。其他針對VHD的特異積分系統(tǒng)也已開發(fā)（37，38）。不同的積分提供相對好的區(qū)別（高危與低?；颊咧g的差異），但由于非令人滿意的校正（預期與觀察到的風險差異），對具體患者缺乏準確的手術死亡率估計（39）。對高危患者校正是差的，高估手術風險，尤其是用LogisticEuroSCORE40。這就突顯了不能依賴單一數(shù)字來評估患者的風險，也不能無條件地確定干預指征和類型的重要性。危險積分的預測性能可通過如下方法來改善：隨著時間反復校正積分，比如說STS和EuroSCORE附帶增加變量的EuroSCOREII，尤其是旨在評估老年人功能、認知能力減弱的指標，對特別的亞組，象老年人或擬行聯(lián)合瓣膜和冠脈手術的患者，設計單獨的危險積分（42）。同樣，應當開發(fā)特異的積分系統(tǒng)來預測經(jīng)導管瓣膜置入后的預后。VHD的自然史理想的應當來自當代系列研究，但在這種情況下沒有積分系統(tǒng)可用。有些驗證過的積分系統(tǒng)，根據(jù)年齡、共病和認知和功能能力指標使患者的壽命得到估計（43）。還應考慮其預期的生活質量。當?shù)刭Y源也應當考慮，特別是瓣膜修復的可及性以及在特定中心手術和經(jīng)皮介入后的預后（44）。根據(jù)當?shù)氐膶＜屹Y源，應當將患者轉移到更專業(yè)的中心實施諸如復雜的瓣膜修復術（45）。最后，應當通過決策共享過程來達成決策，首先由多學科的‘心臟團隊’討論，然后通過詳細告知患者，最后與患者及其家屬一起決策哪種治療選擇是最優(yōu)的（46）。3.5相關情況的處理3.5.1冠心病不鼓勵使用負荷試驗來檢出與嚴重VHD相關的CAD，因為其診斷價值較低且有潛在的風險。相關CAD處理的總結列于表6且詳見特定的指南（20）。3.5.2心律失常對于自然VHD和任何類型AF的患者，推薦口服抗凝治療，目標國際標準化比值（INR）2-3，并考慮出血的風險（47）。對用人工瓣膜的特殊患者可能需要更高水平的抗凝（見11節(jié)）。并不推薦用新藥替代維生素K拮抗劑，因為對VHD患者沒有特殊的試驗可用。除了AF引起血流動力學受損的情況外，對重度VHD患者介入治療前，心臟復律不是指征，因為這不能恢復持久的竇性心律。除了長期慢性AF外，在成功介入治療后不久，應嘗試心臟復律。對有癥狀的AF患者，在擬行瓣膜手術時，應當考慮手術消融，對無癥狀的AF患者，如果可行且風險最小也可考慮（47）。根據(jù)臨床變量如年齡、AF持續(xù)時間和左房大小，決策應當個體化。沒有證據(jù)支持全身性手術關閉左心耳，除非作為AF消融術的一部分。主動脈瓣反流主動脈瓣反流（AR）可由于主動脈瓣葉的原發(fā)性疾病及/或主動脈根部幾何異常所致。在西方國家因單純AR手術的患者中，后一種情況日益多見。先天異常主要是二葉瓣畸形，為第二位常見的原因（1，12，48）。AR機制的分析影響到患者的處理，尤其是考慮瓣膜修復時。4.1評估初始檢查應當包括詳細的臨床評估。AR通過存在舒張期雜音伴適宜的特征來診斷。動脈搏動增強和舒張壓降低代表定量AR的首要臨床體征。在急性AR，外周體征是減弱的，與較差的臨床狀態(tài)形成對照（12）。使用非侵入性和侵入性的一般原則，遵循在總體情況述評（第3節(jié)）中所做的推薦。下面是AR特殊的問題：·超聲心動圖是診斷和定量AR嚴重程度的關鍵檢查，使用彩色多普勒（主要是縮流面積）和脈沖波多普勒（升主動脈的舒張期血液反流）（16，49）。定量的多普勒超聲心動圖，使用近段等速面積分析，對負荷情況是不太敏感的，而且不如在二尖瓣反流那樣好的確立，故在這種情況并不常用（50）。界定嚴重AR的標準列于表5。超聲心動圖對評估反流機制、描述瓣膜解剖和確定瓣膜修復的可行性也是很重要的（16，49）。升主動脈應在4個水平測量：主動脈環(huán)、Valsalva竇、竇管連接部和升主動脈水平（51）。對身材矮小個體的主動脈直徑應當用體表面積（BSA）調(diào)整。升主動脈瘤或主動脈擴張，尤其是在竇管水平，可引起繼發(fā)性AR（52）。如果考慮瓣膜修復或保留瓣膜的干預，術前可行TEE以確定瓣膜和升主動脈的解剖。在主動脈修復時，為了評估功能結果和識別存在早期AR復發(fā)風險的患者，術中監(jiān)測TEE是必須的（53）。確定左室大小和功能是必不可少的。推薦用BSA指數(shù)，特別是對身材矮小(BSA≤1.68m2)的個體（54）。由3DE、組織多普勒和應變率成像獲得的新參數(shù)，在將來可能是有用的（55）。CMR或MSCT被推薦用于馬凡氏綜合征患者、或由超聲心動圖檢出的主動脈擴大尤其是二葉式主動脈瓣患者主動脈的評估（56）。急性重度AR患者，最常見由感染性心內(nèi)膜炎和主動脈夾層引起，如果不干預，由于其血流動力學不穩(wěn)定，預后很差。慢性重度AR和有癥狀的患者，其長期預后也很差。一旦癥狀變得明顯，在沒有手術治療的患者，每年死亡率可高達10-20%（57）。在重度慢性AR而左室功能正常的無癥狀患者，不良事件的可能性是低的。然而，當左室收縮末內(nèi)徑（LVESD）>50mm時，據(jù)報道每年發(fā)生死亡、癥狀或左室功能不全的可能性為19%。對馬凡氏綜合征，升主動脈和根部動脈瘤的自然史已充分明確（60）。死亡或主動脈并發(fā)癥的最強預測指標，是主動脈根部的直徑和急性心血管事件（主動脈夾層、猝死）的家族史（61）。關于如何處理與升主動脈擴張相關的其他全身性綜合征患者，存在不確定性，但是，假定其預后與馬凡氏綜合征相似，并相應地治療他們，似乎是合理的。一般來說，過去一直認為二葉式主動脈瓣患者存在發(fā)生夾層的高風險。最近證據(jù)表明，這種風險可能與升主動脈擴張的發(fā)生率較高相關（62）。然而，盡管主動脈直徑增大率較高，與同樣主動脈大小的三葉瓣患者相比，主動脈并發(fā)癥的可能性是否增高，目前不太清楚（63，64）。4.3手術治療的效果單獨AR的治療傳統(tǒng)上一直是換瓣。在近20年間，對三葉主動脈瓣和先天性異常，已經(jīng)開發(fā)了反流性主動脈瓣的修復策略（65-67）。當主動脈根部存在相關的動脈瘤時，常規(guī)手術治療包括主動脈及其瓣膜置換聯(lián)合冠脈再植。在專家中心，越來越多地使用保留瓣膜的換瓣，尤其是對年輕患者，以聯(lián)合治療主動脈根部擴張和瓣膜反流（65-67）。當根部大小被保留時，可實施冠脈動脈以上升主動脈置換，用或不用瓣膜修復（67）。并用肺動脈自體移植的主動脈瓣置換是不太常用的，最多用于年輕(<30歲)患者（68）。在當前實踐中，換瓣仍然是最廣泛使用的技術，但在有經(jīng)驗的中心瓣膜修復術的比例日益增多。瓣膜鈣化和瓣尖攣縮看來是修復術主要的不利因素。在單純主動脈瓣手術無論是換瓣還是修復，手術死亡率是低的（1-4%）（32-35，66）。死亡率隨著年邁、左室功能受損和需要同時冠脈旁路術（CABG）而增高，范圍在3-7%不等（32-35）。手術死亡率最強的預測指標是老年、術前心功能分級較高、LVEF<50%和LVESD>50mm。一般來說，主動脈根手術伴冠脈再植比單純瓣膜手術死亡率稍高一些。對年輕個體，在死亡率極低的中心可聯(lián)合實施升主動脈瘤與瓣膜保留或置換（66，67）。急性主動脈夾層的緊急手術死亡率增高。生物瓣和機械瓣都伴有瓣膜相關的并發(fā)癥長期風險（見11節(jié)）。4.4手術適應癥對癥狀性急性重度AR，緊急手術干預是指征。對慢性重度AR，治療的目標是預防死亡、減輕癥狀、預防HF的發(fā)生和對主動脈瘤的患者避免主動脈的并發(fā)癥（69）。根據(jù)大量的觀察性證據(jù)，推薦手術適應癥如下（表8A，B；圖1）：表8外科手術適應癥：A嚴重主動脈瓣反流；B主動脈根部疾病（無論主動脈瓣反流的嚴重程度如何）推薦推薦類別證據(jù)水平A.嚴重主動脈瓣反流外科手術適應癥對有癥狀的患者推薦外科手術治療ⅠB對于無癥狀的患者，靜息LVEF≤50%，推薦外科手術治療ⅠC對于接受CABG的患者，或需行升主動脈、其他瓣膜疾病手術的患者，推薦外科手術治療ⅠC靜息EF>50%的無癥狀患者、合并左室擴張（LVEDD>70mm,或LVESD>50mm、或LVESD>25mm/m2BSAA)，應考慮外科手術治療ⅡaCB.主動脈根部疾病外科手術治療適應癥（無論AR的嚴重程度如何）對于主動脈根部疾病、升主動脈最大內(nèi)徑B≥50mm、馬凡低綜合征患者，推薦外科手術治療ⅠC主動脈根部疾病伴升主動脈內(nèi)徑如下情況的患者，應當考慮外科手術：≥45mm馬凡低綜合征危險因素的患者C≥50mm，二葉式主動脈瓣合并危險因素的患者D≥55mm其他情況的患者ⅡaCAR=主動脈瓣反流；BSA=體表面積；CABG=冠狀動脈旁路移植術；EF=射血分數(shù)；LV=左心室；LCEDD=左室舒張末內(nèi)徑；LVESD=左室收縮末內(nèi)徑A連續(xù)測量的變化應當考慮在內(nèi)B決策也應當考慮主動脈不同部位的形態(tài)，合并主動脈瓣外科手術適應癥的患者，行升主動脈外科手術的標準可以適當降低。C主動脈夾層家族史及/或主動脈內(nèi)徑>2mm/年（使用同樣的成像技術在主動脈同一水平反復測量，且并列比較，同時經(jīng)其他技術確認），嚴重的AS或二尖閱兵式反流，有懷孕的愿望。D主動脈縮窒窄、系統(tǒng)性高血壓、夾層分離家族史或主動脈內(nèi)徑增大>2mm/年（使用同樣的影像技術反復測量，測量在主動脈同一水平進行且并列比較，同時經(jīng)其他技術確認）?！χ囟華R患者，癥狀發(fā)作是手術適應癥。對仔細排除了其他可能的原因后，有左室功能不全或顯著左室擴張的患者，也應行手術治療。在這些患者中，與早期手術的患者相比，術后預后較差，但能獲得一個可接受的手術死亡率、癥狀改善和可接受的長期生存率（48，70，71）?！χ囟華R和左室功能受損(EF<50%)的患者；手術是指征，如果左室舒張末直徑(LVEDD)>70mm或LVESD>50mm(或在身材矮小患者>25mm/m2BSA），應當考慮手術，因為如果進一步延誤干預，發(fā)生不可逆性心肌功能不全的可能性很高，而如果沒有延誤做了手術，術后效果很好。對無癥狀的患者，推薦術前獲得良好的成像質量，并經(jīng)反復檢測證實數(shù)據(jù)。系列檢測過程中，如心室參數(shù)迅速惡化是考慮手術的另一個原因。對馬凡氏綜合征有升主動脈及其根部擴張的患者，手術的合理性已經(jīng)確立。在臨界病例，應當考慮個人史和家族史、患者的年齡和手術的預期風險。對馬凡氏綜合征患者，手術應當在主動脈擴張程度較輕時(≥50mm)就做。在前版指南中，當主動脈直徑>45mm時就考慮手術。這種積極方法的合理性并非在所有患者都由臨床證據(jù)來證明的。然而，如存在危險因素（主動脈夾層家族史、用同一種技術復查主動脈直徑增大>2mm/年并由另一種技術證實、重度AR、有妊娠的愿望），主動脈根部直徑≥45mm應考慮手術（61）。主動脈直徑在40-45mm、先前的主動脈增長、主動脈夾層家族史，是建議患者不要妊娠很重要的因素（72）。由于結締組織疾病有馬凡氏綜合征樣表現(xiàn)，未達到馬凡氏綜合征診斷標準的患者，應當按馬凡氏綜合征患者治療。對二葉式主動脈瓣的患者，在主動脈直徑≥50mm時，考慮手術的決策應當根據(jù)患者年齡、身材大小、共病、手術類型和額外危險因素（家族史、高血壓、主動脈縮窄、或用同一種技術復查主動脈直徑增大>2mm/年并經(jīng)另一種技術證實）的存在。在其他情況下，主動脈根部直徑≥55mm表明應當做手術，無論AR的程度如何（73）?！τ谟兄鲃用}瓣手術指征的患者，根據(jù)年齡、BSA、瓣膜病的病因、二葉式主動脈瓣的存在和升主動脈術中所見形狀和厚度，伴隨的主動脈瓣置換可使用較低的域值(>45mm)（74）。·對低?；颊?，如果瓣膜修復是可能的、和在有高修復率的、有經(jīng)驗的中心實施，也可考慮較低的主動脈直徑域值。外科手術的選擇要與團隊的經(jīng)驗、根部動脈瘤的存在、瓣葉的特征、期望壽命和理想的抗凝狀態(tài)等相適應。圖1主動脈瓣反流的處理AR=主動脈瓣反流；BSA=體表面積；LCEDD=左室舒張末內(nèi)徑；LVEF=左室射血分數(shù)；LVESD=左室收縮末內(nèi)徑。A.見表7的定義；b.如果在隨訪期間出現(xiàn)左室或主動脈內(nèi)徑顯著變化，必須考慮外科手術。4.5藥物治療在進行主動脈瓣手術前，血管擴張劑和正性肌力藥短期治療，對改善嚴重患者的病情可能是有效的。對于有慢性重度AR和HF的患者，當手術有禁忌或術后持續(xù)存在左室功能不全時，血管擴張劑（ACEI或ARB）對高血壓可能是有效的。這些藥物或二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，為了延遲無高血壓、無癥狀患者的手術，其正效應尚未被證明（75）。對馬凡氏綜合征患者，β阻滯劑可減慢主動脈根部擴張并降低主動脈并發(fā)癥的風險，在手術前后應當考慮（61）。初步的研究結果表明，選擇性ARB通過保留彈力纖維對主動脈壁具有一種內(nèi)在的影響。其臨床益處有待在進行中的試驗來證實。馬凡氏綜合征患者，或主動脈根部直徑接近干預臨界值的患者，應建議其避免劇烈的體育運動及競爭性、接觸性和等長運動。鑒于主動脈瘤存在家族性風險，對馬凡氏綜合征先證者的第一代親屬用適宜的成像檢查篩查是指征，對有主動脈根部病變的二葉瓣患者也應考慮篩查。4.6系列檢查輕到中度AR患者每年可復查一次，每兩年做一次超聲心動圖檢查。所有重度AR、心功能正常的患者，在其初次檢查后，應在6個月時隨訪。如果左室直徑及/或EF發(fā)生明顯改變，或變得接近干預域值，應繼續(xù)以6個月的間隔隨訪。對參數(shù)不穩(wěn)定的患者應每年隨訪。對有主動脈擴張，特別是有馬凡氏綜合征或二葉瓣的患者，應每年做一次超聲心動圖。當遠端升主動脈并不好直視，及/或當手術指征可能要取決于主動脈擴張而不是左室大小或功能時，MSCT或最好CMR是可取的。4.7特殊的患者人群如果需要手術的AR伴有重度MR，兩者都應當手術。對進行了CABG或二尖瓣手術的中度AR患者，治療主動脈瓣的決策應當根據(jù)AR的病因、年齡、左室功能的惡化和瓣膜修復的可能性。關于馬凡氏綜合征患者更詳細的信息可見于成人先天性心臟病指南中11。主動脈瓣狹窄在歐洲和北美主動脈瓣狹窄（AS）已經(jīng)成為最常見的VHD類型。在年老的成人（>65歲的人群達2-7%）中，它主要表現(xiàn)為鈣化性AS（1，2）。第二常見的病因是先天性的，主要見于年輕組，而風濕性AS已經(jīng)變得罕見。隨著TAVI的引入，手術高?；颊叩闹委熞呀?jīng)改觀。仔細詢問病史以核查癥狀（勞力性氣短、心絞痛、眩暈或昏厥）的存在，對適當治療患者是極為重要的，必須要考慮患者會否認癥狀的可能性，因為他們潛意識地減少了其活動。特征性的收縮期雜音會引起人們注意和指導進一步的診斷檢查。然而，有時雜音可能微弱，而主要表現(xiàn)為不明原因的HF。主動脈瓣第二音消失是重度AS特有的，雖然它不是一個敏感的體征（12）。使用侵入性和非侵入性檢查的一般原則應遵循總體情況述評中提出的推薦（第3節(jié)）。AS特殊的問題如下：·超聲心動圖是關鍵的診斷工具。它可證實AS的存在、評估瓣膜鈣化的程度、左室功能和室壁厚度、檢出其他相關瓣膜病變或主動脈病變的存在、并提供預后信息。多普勒超聲心動圖是評估AS嚴重程度首選的技術（表4）（15）?？绨陦毫﹄A差呈血流依賴，而從理論上的觀點，瓣膜面積的測量代表定量AS的理想方式。然而，瓣膜面積測量呈操作者依賴，且在臨床實踐中，不如階差估計那么強勁。因此，臨床決策不能依賴單用絕對切點的瓣膜面積，而應當綜合考慮血流量、壓力階差、心室功能、心室大小、室壁厚度、瓣膜鈣化的程度、血壓水平以及功能狀態(tài)。雖然瓣膜面積<1.0cm2的AS被認為嚴重的，但重度AS瓣膜面積很可能<0.8cm2）（76）的切點值可能是有用的，特別是在BSA異常小的患者。如果心輸出量（準確地說跨瓣血流）正常，且平均壓力階差<40mmHg，就不可能是重度AS。然而，在重度AS患者，如存在低血流時，可能遇到較低的壓力階差（低血流-低壓力階差AS），雖然大多數(shù)患者仍將存在較高的壓力階差。至今為止，這主要見于左室功能差的患者。然而，當平均壓力階差<40mmHg時，瓣膜面積小并不能明確證實重度AS，因為輕到中度病變的瓣膜可能不完全開放，導致‘功能上小的瓣膜面積’（假性重度AS）（77）。在這種情況下，小劑量多巴酚丁胺超聲心動圖對鑒別真正重度AS與假性重度AS可能是有用的。真正重度AS顯示瓣膜面積僅小幅改變（增加<0.2cm2并保持<1cm2），伴有血流量增多，壓力階差卻明顯增高（平均壓力階差>40mmHg)；而假性重度AS顯示瓣膜面積顯著增大，但壓力階差僅輕度改變（22）。此外，這項試驗還可檢出具有預后意義的血流儲備（也稱之為收縮儲備）的存在（搏出量增加>20%）（22，78）。最近，已經(jīng)提出在瓣膜面積<1.0cm2和平均壓力階差<40mmHg的患者，盡管LVEF仍保留，仍可能存在重度AS，從而引入了‘矛盾性低血流（搏出量指數(shù)<35ml/m2）、低壓力階差（平均階差<40mmHg)保留LVEF的AS’新實體（76）。這種情況典型地見于老年人，與心室腔小、左室顯著肥厚和高血壓史相關。這個亞組的AS患者仍然具有挑戰(zhàn)性。還已經(jīng)證實盡管LVEF正常但瓣膜面積小而壓力階差低的患者，其實常常有中度AS（79）。我們必須認識到，對于這種測量的綜合所見，有可能經(jīng)常是由于其他的原因，而不是潛在的重度AS：首先，多普勒檢測傾向于低估血流，導致最終低估瓣膜面積和錯誤假定‘低血流情況’（15）；其次，可能身材矮?。?5）（76）。因此，在這種情況下，重度AS的診斷，在做出干預決策前，對這樣的超聲所見需要仔細排除其他的原因。除了更詳細地超聲心動圖測量外，這種情況可能需要CMR和心導管檢查。因為這些患者典型地是老年人，有高血壓和其他合并癥，即使在血流動力學資料證實后，評估仍然是困難的。左室肥厚和纖維化，以及神經(jīng)激素的癥狀或升高，可能部分是由于高血壓性心臟病所致，且無助于使重度AS患者消除顧慮。而且，在這種情況下，如何排除假性重度AS仍然不明。用MSCT評估鈣化的程度也可能是有幫助的（24）。當存在高血壓時，如患者血壓正常了，AS的嚴重程度應重新評估（15）。對無癥狀的重度AS患者，運動負荷超聲心動圖，通過評估伴隨運動的平均壓力階差增高和左室功能的改變，可能提供預后信息（21，80，81）。TEE對AS定量檢查極少有幫助，因為在鈣化的瓣膜，瓣膜面積的測量變得困難（15）。然而，TEE可額外評估二尖瓣異常，并且在TAVI前對評估瓣環(huán)直徑和指導手術方面已日顯重要（26，27，82）?！SCT和CMR可提供評估升主動脈擴大的額外信息，MSCT對定量測量瓣膜面積和冠脈鈣化可能是有用的，有助于評估預后。MSCT已經(jīng)成為一個重要的診斷工具，用于在擬行TAVI前評估主動脈根部、鈣化的分布、瓣葉的數(shù)量、升主動脈和外周動脈病變和維度（26，27）。經(jīng)多種模式成像獲得的主動脈瓣測量，不同技術存在差異，因此，在TAVI前應慎重解釋（26）。故推薦使用綜合的方法。CMR對檢出和定量心肌纖維化也可能是有用的，對沒有CAD有癥狀的患者可提供額外的預后信息（84）?！だc肽對正常和低血流的重度AS，可預測無癥狀生存和預后，故對無癥狀患者可能是有用的（85-87）?！つ嫘凶笫覍Ч懿迦朐u估AS的嚴重程度極少需要，應當僅用于非侵入性評估仍然不能做結論時。最后，對這一患者群體尋找共病是必須的。5.2自然史典型的AS是一種慢性、進行性疾病。在一個長的潛伏期中，患者保持無癥狀（88-91）。個體間無癥狀期的持續(xù)時間變化很大。心源性猝死是無癥狀患者常見的死亡原因，但在真正無癥狀者即使極重度AS，猝死看來是罕見的(每年<1%)（88-91）。在無癥狀的重度AR患者，有報道兩年平均無事件生存率從20%到50%以上不等（88-91）。然而，必須慎重看待無事件率較低的估計，因為在這些研究中，有些患者沒有癥狀進行了手術。在無癥狀的重度AR，已經(jīng)報道了很多的危險因素。然而，必須強調(diào)，一般來說，已經(jīng)證明這些因素是無事件生存的預測指標，在大多數(shù)病例，這些因素是通過發(fā)生需要干預的癥狀所驅動的。在癥狀發(fā)作之前，如存在這些危險因素，患者是否能從早期手術獲益仍然未明。在無癥狀的患者，癥狀發(fā)生和不良預后的預測指標如下：·臨床：老年、存在動脈粥樣硬化危險因素?！こ曅膭訄D：瓣膜鈣化、主動脈射血峰值速度（88-91）、LVEF（90）、血流動力學進展速度（89）、壓力階差隨運動增高（80，81）、左室過分肥厚、和左室收縮、舒張功能的組織多普勒參數(shù)異常（87）?！み\動試驗：在體力活動患者，運動試驗期間發(fā)現(xiàn)的癥狀，尤其是年齡小于70歲的人，預示極大可能將在12個月內(nèi)發(fā)生癥狀。運動時血壓反應異常和即使ST-段壓低到較大程度，比起癥狀來，對不良預后的陽性預測值較低（93）?！ど飿酥疚铮貉獫{利鈉肽水平升高，盡管準確的數(shù)值尚未確定（85-87）。一旦癥狀出現(xiàn)，重度AR的預后是慘淡的，5年生存率僅為15-50%。關于壓力階差低和EF正?；颊叩淖匀活A后，目前仍有爭論（79）。5.3干預效果主動脈瓣置換（AVR）是重度AS明確的治療。在當代報道的系列中，AS行單純AVR的手術死亡率，在小于70歲的患者約為1-3%，而在選擇的更老患者為4-8%（1，12，32-35，40，41，94-97）。如下因素已被證明可增高手術死亡率風險：老年、相關的共病、女性、心功能分級較高、急診手術、左室功能不全、肺動脈高壓、并存CAD、和既往做過旁路術或瓣膜手術。在成功AVR后，一般來說，癥狀和生活質量會有較大改善。在老年患者中，長期生存率可能接近年齡匹配的一般人群。在年輕患者，與保守的藥物治療相比，有根本的改善；然而，與年齡匹配的對照組相比，可預期的生存率較低。晚期死亡的危險因素包括年齡、共病、嚴重癥狀、左室功能、室性心律失常和未治療的并存CAD。此外，不良的手術預后，可能因假體相關的并發(fā)癥，和次優(yōu)的假體瓣膜血流動力學性能所致。已經(jīng)證明手術可延長和改善生活質量，即使在選擇的大于80歲的患者（94-97）。因此，不應當認為年齡本身是手術的禁忌癥。然而，當前大部分的合適人選并未提交手術（4，6）。球囊瓣膜成形術在兒科患者起著重要的作用，但在成人當單獨使用時，其作用非常有限，這是因為其功效低、并發(fā)癥率高(>10%)、且在大多數(shù)患者在6-12個月內(nèi)發(fā)生再狹窄和臨床惡化，導致相似于自然史的中、長期后果（98）。對有高度手術風險的患者，使用經(jīng)股動脈、經(jīng)心尖或較少見的經(jīng)鎖骨下或直接經(jīng)主動脈路徑的TAVI，已被證明是可行的（手術成功率>90%）（97，99-107）。如無解剖禁忌癥，在大多數(shù)中心，經(jīng)股動脈路徑是首選的技術，雖然在經(jīng)股動脈、經(jīng)心尖或其它方式之間沒有直接比較研究可用。同樣，在可用的裝置之間也沒有直接的比較。報道的30天死亡率在5-15%不等（99-101，103-106）。主要的手術相關的并發(fā)癥有：卒中（1-5%）、需要新的起搏器（在球囊擴張系統(tǒng)達7%，在自我擴張多達40%）（99，103）、和血管并發(fā)癥（達到20%）（97，99）。瓣周漏是常見的，雖然報道在大多數(shù)患者反流是微量或輕度的，且罕見臨床相關性，而輕度以上的AR可能對長期生存有影響（103，105）。這仍然是一種擔心，需要進一步仔細隨訪和批評性評估。約1-2%TAVI的患者，因為威脅生命的并發(fā)癥需要立即心臟手術（10）0。TAVI可在壓力階差和瓣膜面積方面，提供稍優(yōu)于常規(guī)生物瓣的血流動力學結果（97）。報道的TAVI1年生存率在60-80%不等，主要取決于共病的嚴重程度（97，99，102，103，105，107，108）。大多數(shù)生存者可發(fā)生明顯的健康狀態(tài)和生活質量改善。然而，這些瓣膜長期耐久性問題仍有待解決，盡管用3-5年是有希望的（108）。最近，瓣膜學術研究的聯(lián)合聲明對TAVI后的終點提供了標準定義，將使裝置和方法間的比較更為精準（109）。在外科會診后被認為不適合AVR的患者，與包括球囊瓣膜成形術在內(nèi)的保守治療相比，可明確從TAVI獲益。一項隨機試驗已經(jīng)證實，1年死亡率后者為31%，前者為51%，且后者癥狀改善更顯著，重復住院更少（99）。對高危但可手術的患者比較TAVI與手術AVR的第一項隨機試驗證明，在1年時的全因死亡率，TAVI不劣于手術（(24.2%對26.8%)，兩組心功能均顯著改善（97）。次要終點分析顯示，TAVI可帶來較高的腦血管事件和血管并發(fā)癥風險，且瓣周漏發(fā)生率較高，盡管大多數(shù)呈微量和輕度。而外科手術后出血和術后AF更多見。對PARTNER試驗結果的解釋，應當考慮到TAVI特定的適應癥和禁忌癥，和參與中心的外科和介入專家的經(jīng)驗（97，99）。5.4介入的適應癥5.4.1主動脈瓣置換的適應癥AVR的適應癥列于表9和圖2。對所有有癥狀的重度AS、其他方面為外科手術人選的患者，都應強烈推薦早期瓣膜置換。只要平均壓力階差保持>40mmHg，實際上就不存在限制外科手術的EF降低。表9主動脈狹窄行主動脈瓣置換的適應癥推薦推薦類別證據(jù)水平重度AS合并存在任何有關AS癥狀的患者，是AVR的適應癥。ⅠB重度AS，同時需接受CABG、升主動脈或其他瓣膜手術的患者，是AVR的適應癥。ⅠC重度AS，合并左室收縮功能不全（LVEF<50%且沒有其他原因）的無癥狀患者，是AVR的適應癥。ⅠC重度、無癥狀AS患者，運動試驗異常（運動早期出現(xiàn)與AS相關的癥狀），是AVR手術的適應癥。ⅠC重度、有癥狀的AS高危患者，適合行TAVI，但是‘心臟團隊’根據(jù)個體的風險特征和解剖適宜程度考慮，支持行外科手術，應當考慮AVR。ⅡaB重度、無癥狀AS患者，運動試驗異常（呈現(xiàn)血壓下降、低于基線水平），應當考慮AVR。ⅡaC中度AS患者A，需接受CABG、升主動脈外科手術或基他瓣膜手術，應當考慮AVR。ⅡaC有癥狀的、低血流、低壓力階差（<40mmHg）、EF正常、經(jīng)過仔細確認為重度AS的患者B，應當考慮AVR。ⅡaC有癥狀的重度AS患者，低血流、低壓力階差伴EF下降、及血流儲備低C的證據(jù)者，應當考慮AVR。ⅡaC無癥狀患者，EF正常且不存在上述運動試驗異常，如果外科手術風險較低，存在以下一項或多項情況者，應當考慮AVR：?非常嚴重的AS，定義為峰值跨瓣速率，或?重度瓣膜鈣化，及峰值跨瓣速率進展的速度年。ⅡaC有癥狀的重度AS患者，低血流、低壓力階差、以及左室功能不全且無血流儲備C，可以考慮AVR。ⅡbC無癥狀的重度AS患者，EF正常，且不存在上述運動試驗異常，如果外科手術風險較低，存在以下一項或多項情況者，可以考慮AVR：?重復測定，利鈉肽水平顯著升高，且無其他解釋；?運動時平均壓力階差上升>20mmHg;?無高血壓的情況下，左室過度肥厚。ⅡbCAS=主動脈瓣狹窄；AVR=主動脈瓣置換；BSA=體表面積；CABG=冠狀動脈旁路移植術；LVEF=左室射血分數(shù)；TAVI=經(jīng)管主動脈瓣置入A中度AS的定義為瓣口面積22/m2BSA)或正常血流情況下，平均主動脈壓力階差25-40mmHg，然而，需要結合臨床情況判斷。B在瓣口面積小，但壓力階差低、LVEF正常的患者，這種情況（并非存在嚴重的AS）是較常見的，但必須仔細鑒別。見全文（AS的評估）。C也稱作收縮儲備。圖2：重度主動脈瓣狹窄的處理AS=主動脈瓣狹窄；AVR=主動脈瓣置換；BSA=體表面積；LVEF=左室射血分數(shù)；MeDRx=藥物治療；TAVI=經(jīng)導管主動脈瓣植入術。a見表4重度主動脈狹窄的定義。b如果存在下列情況之一，應當考慮外科手術（Ⅱa）：峰值速度>5.5m/s；重度瓣膜鈣化+峰值速度>0.3m/s/年；利鈉肽水平顯著升高；運動后壓力階差上升>20mmHg；過度左室肥厚。c治療決策應當根據(jù)個體的臨床和解剖特征，由‘心臟團隊’來制定。典型低血流、低壓力階差AS（瓣膜面積<1cm2、EF<40%、平均壓力階差<40mmHg)的處理比較困難。如果EF降低主要是由后負荷過重（后負荷不匹配）所致，那么，術后左室功能通?？筛纳疲?2，79，110），相反，如果主要原因是由于廣泛心肌梗死或心肌病所致的疤痕化，AVR后左室功能的改善是不確定的。對壓力階差低且有血流儲備證據(jù)的患者，建議手術治療，因為對大多數(shù)患者，手術能帶來可接受的風險并改善長期預后（22）。雖然沒有血流儲備患者的預后受到較高手術死亡率的連累，但已經(jīng)證明對這些患者，AVR可改善EF和臨床狀態(tài)（22，78，110）。最后，決策應當考慮患者的臨床情況（尤其是共病的存在及其程度）、瓣膜鈣化的程度、冠脈病變的程度和血運重建的可行性。對新認識的、矛盾性低血流、低壓力階差、EF正常的AS實體，需要特別注意，因為有關自然史和術后結果的資料有限（76，79）。對這些患者，只有當存在癥狀和綜合評估提示瓣膜顯著梗阻時，才應當實施外科手術。無癥狀性重度AS的處理，仍然是一個有爭論的問題。最近的研究并沒有提供令人信服的、支持早期AVR一般推薦的數(shù)據(jù)，即使在無癥狀的極重度AS患者（88-91，111，112）。對無癥狀患者的手術決策需要仔細權衡獲益與風險。對于左室功能降低不是由于其他原因所致、或存在運動試驗異常特別是有癥狀發(fā)生的、極少數(shù)無癥狀患者，早期有選擇的外科手術是指征。對血壓下降低于基線水平的患者也應考慮手術（21，83，90，93）。對運動功能正常、手術風險低、和有下列情況的患者，應當考慮手術：（91，112），或（89）。對運動功能正常、手術風險低、但有如下各項之一的患者，也應考慮手術：·經(jīng)反復檢測證實利鈉肽水平顯著升高，無其他原因可解釋時（85-87）；·平均壓力階差隨運動升高>20mmHg（80，81）；·無高血壓史而左室過度肥厚（92）。對原先沒有可預測因素的患者，因為早期手術不可能獲益，故警惕地等待手術時機是安全的。5.4.2球囊瓣膜成形術的適應癥對于血流動力學不穩(wěn)定、存在手術高風險的患者，或對有癥狀的重度AS、需要緊急非心臟手術的患者，作為手術或TAVI的一種過渡，可以考慮球囊瓣膜成形術（IIb類推薦，C級）。對選擇的個體病例，如因為嚴重的共病手術有禁忌和不能選擇TAVI時，作為一種姑息性的措施，也可考慮球囊瓣膜成形術。5.4.3經(jīng)導管主動脈瓣植入術（TAVI）TAVI只應住院在心臟手術現(xiàn)場實施。一個能評估個體患者風險以及TAVI技術適用性和路徑問題的‘心臟團隊’，應當能對這個患者群做出決策（113）。應當識別出臨床和解剖的禁忌癥（表10）。符合條件的患者應當有1年及以上的預期壽命、還應當獲得生活質量的改善，并考慮其共病。表10經(jīng)導管主動脈瓣置入術的禁忌癥絕對禁忌癥當?shù)責o‘心臟團隊’和無實施心臟外科手術能力。適合TAVI，作為AVR的替代，未獲得‘心臟團隊’的確認。臨床估計預期壽命<1年。因為共病，TAVI不可能改善生活質量。重度、原發(fā)、相關的其他瓣膜疾病，引起患者大多數(shù)癥狀，只能通過外科手術治療。解剖瓣膜大小不合適（<18mm，>29mma)左心室內(nèi)血栓?；顒有孕膬?nèi)膜炎。冠脈開口阻塞風險較高（瓣膜鈣化不對稱，瓣環(huán)和冠狀動脈開口之間的距離較短，主動脈竇小）。升主動脈或弓部存在斑塊合并活動性血栓。經(jīng)股動脈或鎖骨下途徑：血管內(nèi)徑不足（鈣化、迂曲）。相對禁忌癥二葉式主動脈瓣或非鈣化性瓣膜。需行血運重建而未經(jīng)治療的冠狀動脈疾病。血流動力學不穩(wěn)定。LVEF<20%。以心尖途徑：嚴重肺疾病、左室心尖不能探及。AVR=主動脈瓣置換；LVEF=左室射血分數(shù)；TAVI=經(jīng)導管主動脈瓣置入術。A使用當前器械是禁忌癥。根據(jù)當前的數(shù)據(jù)，對重度癥狀性AS、‘心臟團隊’認為因為其嚴重的共病不適合行常規(guī)手術的患者，推薦TAVI（表11，圖2）。對仍為手術人選的高?；颊?，決策應當個體化。對‘心臟團隊’贊同TAVI的患，考慮到兩種技術各自的優(yōu)缺點，應當考慮TAVI作為外科手術的一種替代。建議以logisticEuroSCORE≥20%作為TAVI治療的指征，但眾所周知EuroSCORE顯著高估手術死亡率（113）。使用STSscore系統(tǒng)>10%，可得到更為現(xiàn)實的手術風險評估（40）。另一方面，即使logisticEuroSCORE<20%/STSscore<10%，虛弱和諸如脆性主動脈、胸部幅射史或開放性冠脈旁路史的情況，均可使患者不太適合AVR。如無完美的定量積分，除了綜合積分外，危險評估應當主要依賴‘心臟團隊’的臨床判斷（113）。表11經(jīng)導管主動脈瓣置入術應用推薦推薦推薦類別證據(jù)水平TAVI僅應由多學科結合的‘心臟團隊’實施，包括心臟學專家、心臟外科醫(yī)師，如果需要還包括其他學科專家。ⅠCTAVI僅能在可以實施心臟外科手術的醫(yī)院進行。ⅠC有癥狀的重度AS患者，經(jīng)‘心臟團隊’評估不宜接受AVR治療，且經(jīng)TAVI治療生活質量可能獲得改善，經(jīng)考慮共病的情況、預期壽命超過1年者，是TAVI的適應癥。ⅠB有癥狀的重度、高危AS患者，仍適合行外科手術，但是‘心臟團隊’根據(jù)患者個體風險和解剖適合程度，支持行TAVI治療，可以行TAVI治療。ⅡaBAS=主動脈瓣狹窄；AVR=主動脈瓣置換；TAVI=經(jīng)導管主動脈瓣置入。在現(xiàn)階段，對存在中度手術風險的患者，不應實施TAVI，而對這個人群還需要試驗。5.5藥物治療退行性AS的進展是一個主動的過程，與動脈粥樣硬化具有許多相似點。雖然有幾項回顧性報告顯示出他汀和ACEI的有益作用，但隨機試驗一致顯示他汀對AS的進展沒有影響（114，115）。因此，他汀治療不應當用于其唯一目的是減慢AS進展的患者。另一方面，遵循動脈粥樣硬化二級預防指南（116），必須強烈推薦改變動脈粥樣硬化危險因素。有癥狀的患者需要早期干預，因為與自然史相比，對AS藥物治療不能改善預后。然而，對不適合手術或TAVI、或目前在等待手術或TAVI的患者，如果他們發(fā)生了癥狀，可用地高辛、利尿劑、ACEI或ARB治療。應當治療并存的高血壓。然而，應當仔細調(diào)整治療以避免低血壓，而且要經(jīng)常對患進行重新評估。維持竇性心律是很重要的。對無癥狀的患者，AS的進展速率變化很大，故強調(diào)需要對患者進行耐心地的教育，告知其隨訪和一旦出現(xiàn)癥狀及時報告的重要性。負荷試驗應能確定可推薦的體力活動水平。隨訪包括超聲心動圖，重點是血流動力學進展、左室功能和心肌肥厚、及升主動脈。隨訪的方式和間隔應根據(jù)初次檢查的情況來確定。對無癥狀的重度AS患者，至少每6個月應重新評估一次，看是否發(fā)生癥狀、運動耐力改變（如果癥狀可疑，理想的是采用運動試驗）、和超聲參數(shù)的改變。可以考慮測定利鈉肽。對輕、中度AS患者，如存在明顯的鈣化，每年應重新評估一次。對沒有明顯鈣化的、年輕的、輕度AS患者，隨訪間隔可延長到2-3年一次。5.7特殊的患者人群聯(lián)合AVR和CABG比單獨AVR可帶來更高的風險（32-35）。然而，在CABG后延遲AVR也與風險明顯增高相關。雖然尚無前瞻性的隨機試驗，但回顧性分析的數(shù)據(jù)表明，中度AS（在正常血流時，平均壓力階差25-40mmHg、瓣膜面積1.0-1.5cm2）且有CABG適應癥的患者，一般來說會從同時AVR獲益。還有研究表明，如果年齡<70歲，更重要的是，如已證實AS平均年進展速率達5mmHg，一旦基線峰值壓力階差>30mmHg（117），那么，患者可從冠脈手術的同時行瓣膜置換獲益。推薦個體化的判斷，要考慮BSA、血流動力學數(shù)據(jù)、瓣葉鈣化、AS的進展速率、患者的預期壽命、相關的共病以及同時瓣膜置換、還是延遲再次手術的個體化風險。對有癥狀的重度AS和不能行血運重建的彌漫性CAD患者，盡管這是一個高風險人群，但也不應否認AVR。少數(shù)研究建議，對AS患者，可使用經(jīng)皮冠脈介入（PCI）替代CABG。然而，除了有選擇的急性冠脈綜合征患者或不嚴重的AS患者外，當前可用的數(shù)據(jù)不足以推薦這種方法。聯(lián)用PCI和TAVI已被證明是可行的，但在能做出肯定的推薦之前，需要更多的數(shù)據(jù)。是否繼續(xù)進行以及干預的年表問題，根據(jù)患者的臨床情況、冠脈解剖和存在風險的心肌，應當是個體化討論的主題。當MR伴有重度AS時，如存在較高的心室壓力，就可能高估其嚴重程度，故需要仔細的定量測量（見第3節(jié)總體情況述評）。只要不存在瓣葉形態(tài)學異常（連枷或脫垂、風濕后改變、或感染性心內(nèi)膜炎的表現(xiàn)）、二尖瓣環(huán)擴張或左心室?guī)缀蔚娘@著異常，對二尖瓣的手術干預一般是不必要的，在處理了主動脈瓣后，不嚴重的繼發(fā)性MR通?？筛纳啤０殡S的動脈瘤及升主動脈擴張需要象AR同樣的治療（見第4節(jié)）。對于先天性AS，見ESC成人先天性心臟病指南（11）。二尖瓣反流在歐洲，MR是第二常見的需要手術治療的心瓣膜?。?）。治療已被重新定義，瓣膜修復的效果良好。根據(jù)MR的機制，本節(jié)分別涉及原發(fā)性和繼發(fā)性MR（118）。在少見的、兩種機制都存在的情況下，通常其中一種機制占主導，并將指導治療。6.1原發(fā)性二尖瓣反流原發(fā)性MR涵蓋了所有的病因，在這些病因中，內(nèi)在病變可影響一個或多個二尖瓣裝置的成分。在工業(yè)化國家中，風濕熱發(fā)病率的降低和人們壽命的延長，已經(jīng)逐漸改變了病因的分布，現(xiàn)在退行性MR已經(jīng)成為最常見的病因（1，2，12）。心內(nèi)膜炎詳見單獨的ESC指南（10）。6.1.1評估急性二尖瓣反流在AMI后表現(xiàn)有急性肺水腫或休克的患者，應當考慮由于乳頭肌斷裂所致的急性MR。體檢可能會誤導：尤其是如果雜音柔和或聽不見，而超聲心動圖彩色多普勒血流可能低估病變的嚴重性。如存在急性心衰，經(jīng)證實有高動力的功能可提示診斷，在這種情況下，支持行急診超聲心動圖檢查的重要性（12，119）。急性MR也可由感染性心內(nèi)膜炎或外傷引起。慢性二尖瓣反流正如收縮期雜音的強度和持續(xù)時間和第3心音的存在所提示的，臨床檢查通?？商峁㎝R存在且有意義的首要線索（12）。使用侵入性和非侵入性檢查的一般原則應遵循第3節(jié)總體情況述評中所做的推薦。MR的特殊問題如下：·超聲心動圖是主要的檢查，且必須包括MR嚴重程度、機制、可修復性和后果的評估（17）。確定重度原發(fā)性MR的標準在表5中描述?？墒褂脦追N方法來確定MR的嚴重程度。反流噴射的平面幾何測量應當放棄，因為這種測量可重復性差且受眾多因素的影響。收縮斷面寬度即噴射最窄部分的測量，是更準確的。在可行的情況下，但要牢記其局限性，近段等速表面積（PISA）方法，被推薦作為評估反流量和EROA的方法。反流嚴重程度的最終評估需要整合多普勒和形態(tài)學的信息，且仔細交叉核查對左室、左房和肺動脈壓有不利影響的這些數(shù)據(jù)的有效性（表5）（17）。TTE能提供不同病變精確的解剖定義，為了評估修復的可行性，根據(jù)彭卡鐵爾分類，這些病變必須是與節(jié)段性或功能性解剖相關的。TTE也可評估二尖瓣環(huán)的維度（17）。當計劃手術時，常常需要進行TEE，但在有經(jīng)驗的操作者，當成像具有夠高的質量時，TTE就可能足夠（120）?？傊瑧攺娬{(diào)的是，瓣膜可修復性的術前評估需要經(jīng)驗（17）。術中必須通過TEE來評估二尖瓣修復的結果，以便必要時，能及時進一步手術糾正。3維TEE可提供更多的信息（121）。使用超聲心動圖測量左房容量、左室大小和EF、收縮期肺動脈壓力和右室功能，可評估MR影響心臟的后果?！ねㄟ^心肺運動試驗評估的功能測定，可能有助于評估（122）。在有經(jīng)驗的操作者，運動超聲心動圖對定量測量運動引起的MR、收縮期肺動脈壓力和左室功能的改變，是有用的（21，123，124）。新型工具如心肺運動試驗、整體縱向應力（用斑點示蹤法測定）、和運動引起的左室容量、EF和整體應力改變，可以預測術后左室功能（124）?！ぱ芯恳呀?jīng)評估了MR時的神經(jīng)激素激活，提示BNP水平升高和BNP變化值是預后的預測指標。在一個單獨的隊列中前瞻性地驗證了在一個衍生隊列所確定的BNP界值≥105pg/ml，并且有助于識別中期隨訪將發(fā)生HF、左室功能不全或死亡高危的無癥狀患者（125）。低水平的血漿BNP有較高的陰性預測值，對無癥狀患者的隨訪可能是有幫助的（126）。6.1.2自然史在不干預的情況下，急性MR耐受性差并可帶來很差的預后。在腱索斷裂的患者，在最初的癥狀期后，臨床情況可以穩(wěn)定。然而，如果留下不手術，由于隨后肺動脈高壓的發(fā)生，就可帶來很差的自發(fā)性預后。已有報道，在無癥狀的重度慢性MR，估計的5年全因死亡、心源性死亡、和心臟事件（心源性死亡、HF和用藥物治療的新發(fā)AF）的死亡率分別為22±3%、14±3%和33±3%（118）。除了癥狀外，下述各項均是預后差的預測指標：年齡、AF、MR和嚴重程度（特別是EROA）、肺動脈高壓、左房擴大、LVESD升高和LVEF降低（118，127-133）。6.1.3手術效果在瓣膜置換和修復間盡管缺乏隨機對比，但普遍認為對重度MR患者,如果可行瓣膜修復是最佳的手術治療。當與瓣膜置換相比，二尖瓣修復圍術期死亡率較低、生存率改善、術后左室功能保留更好、長期死亡率較低（表7）。除了癥狀外，術后預后最重要的預測指標是：年齡、AF、術前左室功能、肺動脈高壓、和瓣膜的可修復性。手術的最佳結果見于術前EF>60%的患者。雖然既往普遍接受LVESD為45mm的界值，但現(xiàn)已顯示在由于連枷樣瓣葉所致MR，LVESD≥40mm(≥22mm/m2BSA)與藥物治療而不是二尖瓣手術的死亡率增高獨立相關（131）。當做手術時機的決策時，除了最初的測量外，還應當考慮左室直徑和收縮功能的臨時變化，但這需要進一步驗證（133）。持久的瓣膜修復的可能性是極為重要的。由于節(jié)段性瓣膜脫垂所致的退行性MR通常能修復，再手術風險很低。風濕性病變、廣泛的瓣膜脫垂和（甚至）有瓣葉鈣化或廣泛瓣環(huán)鈣化的MR的修復，即使在有經(jīng)驗的老手，也是不一致的（134）。在當前的實踐中，二尖瓣修復的外科專家正在增多且變得日益普遍（135）。有可預見的復雜性修復的患者，應當在修復率高而手術死亡率低的、有經(jīng)驗的修復中心實施手術（32-35，44，135）。當修復不可行時，應首選保留瓣下裝置的二尖瓣置換術。6.1.4經(jīng)皮介入治療