醫(yī)院護理培訓課件：《急診護理質量管理》

急診護理質量管理

11/1/20232017急診護理年會學術交流目錄概述急診護理質控現(xiàn)狀篇急診護理質控發(fā)展篇指標分享篇11/1/20232017急診護理年會學術交流一、概述11/1/20232017急診護理年會學術交流我們曾經(jīng)進行的質量管理眼睛看著檢查標準，而不是病人；標準里沒有病人，只要達標就好；有檢查就好，沒有檢查就亂；低效率的解決問題方式，問題仍然重復；看不到專業(yè)和?？瀑|量。11/1/20232017急診護理年會學術交流護理與質量的概述（一）護理1980年美國護理學會將護理定義為“護理是診斷和處理人類對現(xiàn)在的或潛在的健康問題的的反應”行為及工作特征按照護理程序工作（評估現(xiàn)象、確認問題、解決問題、評估效果、持續(xù)改進）有評估和診斷的能力與水平有基于診斷后對問題的處理和控制能力改善和提高的能力11/1/20232017急診護理年會學術交流（二）質量11/1/2023護理與質量的概述質量：符合要求、合適的指在現(xiàn)有醫(yī)療技術水平及能力、條件下，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求、給予患者醫(yī)療照顧的程度——《醫(yī)療質量管理辦法》2017急診護理年會學術交流因此第一次就把對的事情作好是大多數(shù)人對護理質量的期望11/1/2023為什么強調質量1、過去40余年急診高速發(fā)展急診硬件條件全面改善，軟件相對滯后；學科發(fā)展面臨新的挑戰(zhàn)，從生存到發(fā)展重大轉型期2、醫(yī)患關系與過去40年比有明顯變化質量問題直接關系到患者的生命與健康3、各級衛(wèi)生行政部門高度重視質量問題4、新醫(yī)改、新挑戰(zhàn)、新機遇5、醫(yī)院生存和發(fā)展的需要2017急診護理年會學術交流護理質量管理理念轉變醫(yī)療界品管大師DonabedianDon強調：沒有測量就沒有質量管理大師彼得德、魯克也說，沒有測量就沒有管理質量管理離不開“指標”11/1/20232017急診護理年會學術交流新形勢下護理質量管理挑戰(zhàn)質量管理需要強有力的抓手護理工作與病人健康結局相關聯(lián)度高的指足夠的敏感性（關鍵）不是越多越好與目標的一致性有合理的維度（結構、過程、結果）11/1/2023指標？工具？持續(xù)改進2017急診護理年會學術交流急診醫(yī)療質量環(huán)急診病人分診掛號初診觀察檢查、治療、搶救離院留觀或住院評價治療效果醫(yī)德規(guī)范診療標準技術常規(guī)法規(guī)制度入院評估明確診斷制定診療計劃執(zhí)行治療計劃評價治療效果醫(yī)院病人評價急診醫(yī)療質量分析與改進病人評價2017急診護理年會學術交流急診護理質量管理的難點和特點病譜廣——病人多、重、急，急危重雜癥俱全護士雜——固定、輪轉、進修、規(guī)培、實習生，各種職稱；專業(yè)水準不一；敬業(yè)態(tài)度不同；急診臨床經(jīng)驗不足。病情重——病情復雜，工作流程不易單純化。時間緊——救命第一，而服務水平相對不能體現(xiàn)資料少——患者個體差異大，服務要求很難把握?？瀑|量相關標準不完善環(huán)境亂：患者流動性大，秩序亂；住院難、急診費用不能報賬，病人及家屬怨氣大病人及家屬的要求和期望值增高11/1/20232017急診護理年會學術交流二、急診護理質控現(xiàn)狀篇11/1/20232017急診護理年會學術交流篳路藍縷春華秋實急診醫(yī)學發(fā)展迅速，30年突飛猛進急診質控相對滯后10年剛剛起步2017急診護理年會學術交流吾家有女初成長傳統(tǒng)的護理質量指標1989年《綜合醫(yī)院評審標準實施細則》五種護理表格書寫合格率（≥95%）護理技術操作合格率（標準100%）基礎護理操作合格率（標準100%）特、一級護理合格率（標準≥95%）危重患者護理合格率（標準≥95%）急救物品完好率（標準100%）一人一針一管執(zhí)行率100%11/1/20232017急診護理年會學術交流2016年開始國家衛(wèi)計委要求

上報13項護理質量指標

11/1/2023床護比護患比不同級別護士的配置護士離職率護士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評每住院患者24小時平均護理時數(shù)住院患者跌倒發(fā)生率院內壓瘡發(fā)生率住院患者身體約束率插管患者非計劃拔管發(fā)生率ICU導尿管相關尿路感染發(fā)生率ICU中心導管相關血流感染率ICU呼吸機相關性肺炎發(fā)生率2017急診護理年會學術交流急診專業(yè)醫(yī)療質量

控制指標（共10個）

急診科醫(yī)患比急診科護患比急診各級患者比例搶救室滯留時間中位數(shù)急性心肌梗死（STEMI）患者平均門藥時間及門藥時間達標率11/1/2023急性心肌梗死（STEMI）患者平均門球時間及門球時間達標率急診搶救室患者死亡率急診手術患者死亡率ROSC（心肺復蘇術后自主呼吸循環(huán)恢復）成功率非計劃重返搶救室率2017急診護理年會學術交流急危重癥

質量監(jiān)控指標—廣西醫(yī)科大學1、急診科護患比（%）2、急救藥物及物品完好率（%）3、急診分診準確率（%）4、胸痛患者首份心電圖時間（分鐘）5、危急值處理不正確率6、轉運患者意外發(fā)生率（%）7、使用呼吸機患者臥位不正確發(fā)生率（%）11/1/20238、患者口腔清潔合格率（%）9、人工氣道意外脫出率（%）10、導尿管相關泌尿系感染發(fā)病率（‰）11、血管內導管相關血流感染發(fā)病率（‰）12、呼吸機相關肺炎感染發(fā)病率（‰）13、深靜脈血栓（DVT）預防率2017急診護理年會學術交流急危重癥質量監(jiān)控指標1、分診準確率（%）2、急救車、急救箱物品及藥物完好率（%）3、院前急救/急診院內/外運送患者意外發(fā)生率（%）

環(huán)節(jié)質控4、急診護士急救技術考核合格率（%）5、高?；颊咴诰G色通道停留時間（分鐘）11/1/20232017急診護理年會學術交流2016指標說——協(xié)和醫(yī)院結構指標指標1：急診醫(yī)患比指標2：急診科醫(yī)生職稱構成比指標3：急診科護患比指標4：急診科護士職稱構成比指標5：監(jiān)護床位病患比過程指標指標6：急診各級患者比例指標7：搶救室滯留時間平均數(shù)指標8：平均急性心肌梗死在急診心電圖時間指標9：平均急性心肌梗死在急診首次給予抗血小板藥物時間過程指標之復蘇過程指標指標13：心肺復蘇機使用率指標14：心肺復蘇呼氣末co2檢測率指標15：胸外按壓實時指標9：平均急性心肌梗死在急診首次給予抗血小板藥物時間指標16：ROSC后低溫治療率結果指標指標10：急診搶救室患者死亡率指標11：急診多發(fā)傷手術患者死亡率指標12：ROSC成功率指標17：急診患者收入院率指標18：急診上呼吸道感染患者抗生素使用率結果指標之費用指標指標19：非留觀患者人均單次就診總花費指標20：非留觀患者人均單次就診掛號費指標21：非留觀患者人均單次就診診療費指標22：非留觀患者人均單次就診藥費指標23：非留觀患者人均單次就診檢驗檢查費2017急診護理年會學術交流四川省質量評價標準

——急診護理質量管理指標11/1/20231、急診診療總例數(shù)與死亡例數(shù)進行統(tǒng)計分析與改進2、進入搶救室總人數(shù)與死亡例數(shù)進行統(tǒng)計分析與改進3、對急診分診與急診就診患者例數(shù)之比進行統(tǒng)計與分析4、急診高?；颊咴凇熬G色通道”停留時間進行統(tǒng)計與分析5、對急診高?；颊呤兆≡罕壤M行統(tǒng)計與分析6、分診準確率進行統(tǒng)計分析與改進2017急診護理年會學術交流我院質量指標11/1/2023規(guī)定指標急診科醫(yī)患比急診科護患比急診各級患者比例搶救室滯留時間中位數(shù)急性心肌梗死（STEMI）患者平均門藥時間及門藥時間達標率急性心肌梗死（STEMI）患者平均門球時間及門球時間達標率急診搶救室患者死亡率急診手術患者死亡率ROSC（心肺復蘇術后自主呼吸循環(huán)恢復）成功率非計劃重返搶救室率護理指標1、急診診療總例數(shù)與死亡例數(shù)進行統(tǒng)計分析與改進2、進入搶救室總人數(shù)與死亡例數(shù)進行統(tǒng)計分析與改進3、對急診分診與急診就診患者例數(shù)之比進行統(tǒng)計與分析4、急診高?；颊咴凇熬G色通道”停留時間進行統(tǒng)計與分析5、對急診高?；颊呤兆≡罕壤M行統(tǒng)計與分析6、分診準確率進行統(tǒng)計分析與改進7、預檢分診質量評價標準8、急診危重患者轉交接質量評價標準9、急性心?；颊呤追菪碾妶D時間2016數(shù)據(jù)說質控概念混淆不清，應付檢查，虛報數(shù)據(jù)急診醫(yī)療水平差異性巨大，部分醫(yī)院尚無急診病人分級信息化落后嚴重，數(shù)據(jù)幾乎全部人工采集同質化差，缺乏標準，同一指標不同醫(yī)院意義不同東西部、二三級醫(yī)院醫(yī)療壓力差別大三級醫(yī)院、東部醫(yī)院（沿海華東地區(qū)）醫(yī)療壓力大，人員相對不足，醫(yī)療質量安全任務重，現(xiàn)狀堪憂2017急診護理年會學術交流現(xiàn)狀小結一窮二白白手起家家大業(yè)大參差不齊初級階段2017急診護理年會學術交流三、急診護理質控發(fā)展篇11/1/20232017急診護理年會學術交流急診質控發(fā)展篇11/1/2023急診質控之發(fā)展篇：3個“小目標”和5 個“不”急診質控之工具篇：九大神器2017急診護理年會學術交流質控發(fā)展3個小目標共商：共同商議質控發(fā)展之路三個小目標共建：攜手各級醫(yī)院，因地制宜建設各自水平上最好的急診科共享：大數(shù)據(jù)共享，用數(shù)據(jù)反饋指導急診自身質控發(fā)展5個“不”5個“不”不單打獨斗不走老套路不搞小集團不憑空想像不空中樓閣任何一家醫(yī)院急診科都不能代表該地區(qū)急診科的特點及水平質控老套路領導下指標，底下照著抄數(shù)據(jù)都是假，考核全是優(yōu)質控新套路基層出指標，先抓最短板統(tǒng)出，合理再考核不能馬首是瞻，不以某幾個醫(yī)院、專家意見為導向用數(shù)據(jù)說話不定不實際的目標，不做表面工作，腳踏實地接地氣，先把洼地填平，再建高樓大廈，地基夯實不憑空想像四有“好少年”所有結構、過程、結果均有理有據(jù)有系統(tǒng)有工具有文獻有數(shù)據(jù)八大神器制度數(shù)據(jù)病歷信息標準工具準入平臺信息信息化是質控的重中之重全國急診信息化平臺接軌His與電子病歷接軌指標數(shù)據(jù)信息化抓取就診人次分析就診人次分時段統(tǒng)計就診人次分科統(tǒng)計2017急診護理年會學術交流平臺急診是最大的交叉學科平臺多個綠色通道的第一站將MDT用于質控管理胸痛中心腦卒中中心2017急診護理年會學術交流質控指標牽引、整體性與時效性高度統(tǒng)一的“時間窗內全流程一體化救治”建立急診質控體系的困難政府、醫(yī)院、科室關注點不一學科發(fā)展標準與指標質控概念混淆分層質量控制標準頂層設計欠缺基底數(shù)據(jù)全國不統(tǒng)一，導致結果指標不具參考性服務難以標準化影響質量的因素多，患者不滿意的風險很大很多制度可操作性較差，僅憑口號不足以調動醫(yī)務人員的主動服務意識執(zhí)業(yè)環(huán)境與醫(yī)患關系有待進一步改善相關法律有待進一步完善未來任務

促進醫(yī)療質量的提高找準薄弱環(huán)節(jié)，構建質量管理長效機制嚴格督查考核，規(guī)范各項護理工作的開展關注細節(jié)變化，科學調整管理方法2017急診護理年會學術交流四、分享指標11/1/20232017急診護理年會學術交流急診分診質量控制急診質量評價——預檢分診質量評價標準分診正確率定義：包含分診級別符合率和響應時間符合率分診正確率分診級別符合率響應時間符合率評價方法抽樣驗證隨機抽取患者預檢分診信息，隱去分診級別，由專家進行回顧性分診，比較二者分診級別差異指標選取，分診不足/分診過度分享指標一分診病人候診時間縮短、提高搶救成功率定義：分診準確是指分診護士對急診患者的病情分級或疾病隸屬專科的判斷準確，使患者在合適的時間到達合適的區(qū)域獲得恰當?shù)闹委?。計算公式：急診分診準確率=指標的意義：預檢分診環(huán)節(jié)指標，對急診患者進行快速評估，根據(jù)其危險急程度進行優(yōu)先順序的分級。11/1/2023急診分診準確率分享指標一急診分診準確率監(jiān)測過程

環(huán)節(jié)指標定義關鍵措施質量控制結果判斷急診分診準確率分診護士對急診患者的病情分級或疾病隸屬?？频呐袛鄿蚀_，使患者在合適的時間到達合適的區(qū)域獲得恰當?shù)闹委煼衷\護士在急診工作三年以上；建立初級評估的流程：按ABCDE（A氣道、B呼吸、C循環(huán)、D神志、E暴露）評估患者。問診：病人或家屬就診原因、疼痛時間性質等；準確記錄患者基本信息（姓名性別年齡過敏史等）、就診時間（精確到分鐘）、生命體征等（包括來診方式、指脈氧）建立病人病情分級分區(qū)標準，依此標準將患者分流到內、外、婦、兒科等專科及相應區(qū)域；再次評估：詢問患者，復測生命體征，重點評估（臨床癥狀、體征）翼動天使崗。小組長每班檢查；護士長、質控護士每周檢查一次；質控護士每月統(tǒng)計分析，分診錯誤的病例進行討論、分析，提出改進措施。分診準確：病情分級是否準確。分區(qū)是否正確；分科是否正確；醫(yī)療診斷、醫(yī)技科室及實驗室檢查結果符合診斷。分診錯誤：非正常會診的二次掛號；不符合正確標準的其中任何一點均為分診錯誤。11/1/2023分享指標一急診分診準確率運用：按月數(shù)據(jù)、半年數(shù)據(jù)、年數(shù)據(jù)，進行收集、統(tǒng)計、分析。護理質量持續(xù)提升11/1/20232017急診護理年會學術交流預防VAP發(fā)生的關鍵環(huán)節(jié)監(jiān)控VAP在全球范圍內發(fā)病率6-52%，病死率14—50%，如何降低發(fā)生率？過程監(jiān)控有好的過程才會有好的結局分享指標二ICU呼吸機相關性肺炎

過程指標半臥位正確率=調查中床頭抬高角度≥30度的人次數(shù)/同期調查中有創(chuàng)機械通氣人次數(shù)*100%口腔護理依從率=調查中實際口腔護理的次數(shù)/同期調查中應進行口腔護理次數(shù)*100%手衛(wèi)生依從率=受調查醫(yī)務人員實際實施手衛(wèi)生次數(shù)/同期調查中應實施手衛(wèi)生次數(shù)*100%分享指標二預防VAP發(fā)生關鍵環(huán)節(jié)監(jiān)控指標數(shù)值關鍵措施完成情況完成率備注附指標定義指標公式是否ICU呼吸機相關性肺炎（VAP）發(fā)生率1、床頭抬高≥30，（禁忌癥除外）過程指標1：床頭抬高依從性VAP發(fā)生例數(shù)占同期ICU患者有創(chuàng)機械通氣總天數(shù)的比例。單位：例/千機械通氣日意義：反映ICU院感、人工氣道、有創(chuàng)機械通氣管理、質控能力（VAP發(fā)生例數(shù)）/（同期ICU患者有創(chuàng)機械通氣總天數(shù)）*100%2、嚴格手衛(wèi)生；3、口腔護理有效，每天4次；過程指標2：口腔護理依從性4、及時清除呼吸機冷凝水（≤1/2）5、嚴格按照無菌操作吸痰（按需）6、根據(jù)病情，每日喚醒和評估能否脫機插管（兒童除外）7、氣囊壓力維持25-30cmH2O，每班監(jiān)測（兒童除外）8、呼吸機管路7天更換1次9、定期清除氣囊上滯留物結局指標環(huán)節(jié)控制定義公式分享指標二策略1：床頭抬高30-45度床邊交接的重要內容床頭高度記錄于護理單每班組長檢查抬高效果分享指標二策略2口腔護理流程經(jīng)口氣管插管或者口腔護理程序方式一次性組合式方法每4-6小時一次口護液生理鹽水分享指標二策略6：危重患者早期活動團隊——專業(yè)培訓；安全——以患者為核心；評估——是否具備早期活動的適應癥、禁忌癥；方案——漸進式活動策略；反饋：動態(tài)評估效果分享指標二胸痛患者首份心電圖時間