病案管理隊(duì)伍專業(yè)化建設(shè)的探索與實(shí)踐

病案管理隊(duì)伍專業(yè)化建設(shè)的探索與實(shí)踐

病歷是醫(yī)院最重要的文件。病案的應(yīng)用范圍不僅在于醫(yī)療、科研、教學(xué),而且在公、檢、法還有保險(xiǎn)等社會(huì)部門,同時(shí)發(fā)揮很大的作用。隨著社會(huì)的發(fā)展,對(duì)病案信息資源的需求量不斷增大,尤其在《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》出臺(tái)以后,病歷承擔(dān)著為各種醫(yī)療糾紛舉證的重任。因此,提高病案質(zhì)量水平,搞好病案管理對(duì)醫(yī)院來說至關(guān)重要。近年來,我院在這方面進(jìn)行了一些探討,取得了較好的效果。1病案管理專才資源是基礎(chǔ)病案管理隊(duì)伍的素質(zhì)直接影響到整個(gè)病案管理服務(wù)體系。因此,加強(qiáng)病案管理隊(duì)伍專業(yè)化建設(shè),是病案優(yōu)質(zhì)服務(wù)的前提。我院病案室由負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量的副院長(zhǎng)分管,直屬醫(yī)務(wù)部管理,病案室設(shè)有副主任技師、主管技師、技師、技士等各級(jí)人才梯隊(duì),他們均具備一定的病案管理專業(yè)知識(shí)、醫(yī)學(xué)知識(shí)、統(tǒng)計(jì)知識(shí)、計(jì)算機(jī)知識(shí)、法律常識(shí)等,為病案管理工作打下了扎實(shí)的基礎(chǔ)。近年還引進(jìn)病案信息管理方面的專才。所以,我院有較嚴(yán)密的病案管理組織和管理人才,我室人員明確分工,職責(zé)分明。具體分工及操作流程包括:1.1回收舊證書。我們部門的一位特殊員工在3天前將舊證書回收，并在7天內(nèi)將舊證書回收，并按規(guī)定進(jìn)行登記1.2組織并分類所有病歷1.3使用icd-10對(duì)每個(gè)病歷進(jìn)行分類和編碼。使用icd-9-cm-3進(jìn)行手術(shù)操作分類和編碼1.4計(jì)算將記錄周期信息輸入計(jì)算機(jī)1.5制作和書寫疾病1.6互相幫助,以一流技術(shù)、管理和服務(wù)取得一流臨床醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)院患者以一流技術(shù)、管理及服務(wù)獲得醫(yī)院管理者的肯定各流程既分工又合作,既職責(zé)分明又互相幫助,以一流的技術(shù)、管理和服務(wù)贏得了醫(yī)院管理者、臨床醫(yī)護(hù)人員、法院、保險(xiǎn)公司、患者及家屬的好評(píng)。2制定完善的規(guī)章制度，有效實(shí)施我院病案室現(xiàn)已訂立的規(guī)章制度如下:2.1病歷檔案辦公室的工作制度2.2病歷檔案的使用制度2.3病例再生制度2.4循環(huán)日志恢復(fù)系統(tǒng)2.5合同租金制度2.6閱覽室系統(tǒng)2.7建立病歷復(fù)印制度病案室工作制度明確規(guī)定病案管理人員的工作職責(zé)范圍、行為規(guī)范;病案使用和借閱制度明確任何人不得涂改、偽造、隱匿和竊取病案,除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷,因科研和教學(xué)需要者,須經(jīng)醫(yī)院有關(guān)部門批準(zhǔn),閱后及時(shí)歸還。這些措施都是為了使病案得到妥善的保管,避免病案丟失,同時(shí)也為維護(hù)患者隱私權(quán)提供了保障;病歷復(fù)印制度明確規(guī)定只有患者本人或者代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)才有機(jī)會(huì)復(fù)印患者的客觀病歷,并需提供有效的身份證明文件以證明復(fù)印行為是患者的實(shí)際意思。公安、司法部門辦案需要時(shí)亦需出示相關(guān)證明文件,我們嚴(yán)格把關(guān),維護(hù)好醫(yī)患雙方的權(quán)利,依法提供病歷復(fù)印資料或封存病歷。3必要的硬件配置，科學(xué)有效地管理，提高工作效率3.1集柜存放病歷故此,我院投資購(gòu)進(jìn)了一批密集柜式病案架。采用密集柜存放病歷,可以壓縮病案體積,節(jié)省空間,增加容量,同時(shí)在防火、防蟲、防潮及防盜方面較傳統(tǒng)的開放式病案架優(yōu)越,并且使病案庫(kù)外觀整齊、美觀。3.2查詢資料可以方便檢索我院自1995年以后的病案首頁資料已全部輸入計(jì)算機(jī)管理數(shù)據(jù)庫(kù)。它包括三大信息內(nèi)容:即病人的基本情況和住院醫(yī)療情況、醫(yī)療經(jīng)費(fèi)情況。有了統(tǒng)計(jì)病案管理數(shù)據(jù)庫(kù),在查詢條件中,輸入諸如姓名、住院科別、病案號(hào)、出院日期或者疾病的診斷名稱等其中的任意一項(xiàng),都可在幾分鐘內(nèi)調(diào)出所需資料。這樣,對(duì)于公安、檢察、法院和保險(xiǎn)公司,在不知道病案號(hào),只知姓名、性別和年齡查閱病案時(shí),可先通過計(jì)算機(jī)檢索出所有同名同姓的首頁資料,再在其中找到所需的資料,可方便快捷地尋到需要的病案,不會(huì)漏查。醫(yī)務(wù)人員撰寫醫(yī)學(xué)論文要調(diào)用病案,也可通過疾病診斷名稱或手術(shù)名稱輕易檢索出來。如此一來,我們的工作效率大大提高了。4實(shí)行三級(jí)質(zhì)控制度病案質(zhì)量是醫(yī)療水平的綜合反映。要保證病案質(zhì)量的書寫水平,首先要臨床醫(yī)生的高度重視,認(rèn)真書寫,同時(shí)需要有相關(guān)的督促檢查。我院設(shè)有病歷質(zhì)量管理委員會(huì),委員會(huì)由副院長(zhǎng)、臨床科室、護(hù)理、醫(yī)技、有關(guān)職能科室的專家及病案室主任等組成。同時(shí)實(shí)行病歷三級(jí)質(zhì)控制度,即本人、科室及院方專家等三級(jí)監(jiān)控。強(qiáng)調(diào)臨床科主任重視病歷質(zhì)量,嚴(yán)格執(zhí)行《廣東省病歷書寫規(guī)范》規(guī)定的住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)常督促檢查病歷。院控則由醫(yī)院組織的專家負(fù)責(zé),分醫(yī)療質(zhì)控和護(hù)理質(zhì)控兩方面。護(hù)理部分由護(hù)理部指定的主管護(hù)師以上人員負(fù)責(zé)審查,醫(yī)療部分則聘請(qǐng)臨床專家負(fù)責(zé)。我院共有院控專家十一人,均為副高職稱以上的醫(yī)師,各人分工負(fù)責(zé)指定科室,具體分內(nèi)科系統(tǒng)和外科系統(tǒng)兩大專家組,每位專家對(duì)自己負(fù)責(zé)科室的每份病歷均逐一進(jìn)行仔細(xì)審查、評(píng)分。具體審閱的內(nèi)容包括:4.1無論醫(yī)院記錄是完整的、正確的、規(guī)范的還是及時(shí)的4.2診斷是否正確，依據(jù)是否正確4.3治療、檢查、用藥等治療是否合理，手術(shù)記錄是否詳細(xì)4.4三級(jí)住院是否得到實(shí)施，高級(jí)醫(yī)生是否及時(shí)、詳細(xì)地記錄了住院4.5鑒于嚴(yán)重疾病和需要幫助的患者的討論以及大規(guī)模手術(shù)的可能性，以及討論和記錄是否完整，會(huì)議記錄是否完整4.6如果危重病人的救援時(shí)間和劑量合理，主任或副主任是否參與救援計(jì)劃4.7書證管理已取得明顯的成效經(jīng)院控專家審閱,一旦發(fā)現(xiàn)問題,立即通知當(dāng)事人限期整改。對(duì)病歷存在的問題定期總結(jié),反饋至醫(yī)務(wù)部及病案管理委員會(huì),提出整改意見。所以,即使有不合格的病歷也能及時(shí)發(fā)現(xiàn)加以改正。醫(yī)院每個(gè)季度由醫(yī)務(wù)部組織一次病歷質(zhì)量評(píng)比,展示最優(yōu)與存在問題病歷。病歷質(zhì)量的優(yōu)劣,作為臨床醫(yī)生年終考核、晉升的條件之一,并與獎(jiǎng)金評(píng)選等掛鉤。如此一來,全院醫(yī)護(hù)人員在病歷書寫規(guī)范、書寫水平方面,均有了明顯的提高,今年檢查甲級(jí)病歷達(dá)97%,基本不出現(xiàn)丙級(jí)病歷。通過多年來的病案管理實(shí)踐證明,我們這種管理模式是有效的。如今,我院病案室,基本實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化管理,各工作環(huán)節(jié)包括出入院登記、病案質(zhì)量檢查、疾病與手術(shù)操作分類編碼、檢索、病案歸檔借閱等均有計(jì)算機(jī)輔助管理,初步達(dá)至我院“嚴(yán)謹(jǐn)、高效、高質(zhì)、服務(wù)”的管理理念。各項(xiàng)質(zhì)量管理達(dá)到如下指標(biāo):(1)對(duì)出院病歷集中統(tǒng)一管理,一般出院病歷三天回收率為100%;死亡病歷七天回收率100%。(2)疾病、手術(shù)操作分類編碼正確率達(dá)95%。(3)住院病歷準(zhǔn)確提取率達(dá)100%。(4)病人