藥品配送企業(yè)備案表（模板）

———醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品配送企業(yè)備案表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：填報(bào)時(shí)間：序號2023年配送企業(yè)名稱年月月配送金額（元）配送企業(yè)聯(lián)系人姓名配送企業(yè)聯(lián)系電話附件2XX藥品配送企業(yè)備案表備案類別藥品配送企業(yè)名稱注冊地址倉庫地址統(tǒng)一社會信用代碼法定代表人姓名職務(wù)聯(lián)系電話企業(yè)負(fù)責(zé)人姓名職務(wù)聯(lián)系電話質(zhì)量負(fù)責(zé)人姓名職務(wù)聯(lián)系電話日常業(yè)務(wù)聯(lián)系人姓名職務(wù)聯(lián)系電話營業(yè)執(zhí)照頒證日期成立日期營業(yè)期限注冊資本經(jīng)營范圍藥品經(jīng)營許可證頒證日期有效期至許可證編號日常監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)經(jīng)營范圍在重慶藥品交易所平臺是否可查詢到本企業(yè)：是（）、否（）是否為集團(tuán)型企業(yè)：是（）、否（），若為集團(tuán)型企業(yè)，集團(tuán)名稱為：職工人數(shù)其中：執(zhí)業(yè)藥師（）人、執(zhí)業(yè)中藥師（）人業(yè)務(wù)用房經(jīng)營場所面積：（）平方米，倉庫面積（）平方米配送車輛冷藏車：（）輛，車牌號：普通配送車輛：（）輛，車牌號（若車輛較多，填寫其中10輛的車牌號）：是否按期為職工繳納保險(xiǎn)：是（）、否（），上年度①繳納保險(xiǎn)費(fèi)：（）元，繳納保險(xiǎn)險(xiǎn)種有：（）是否按時(shí)足額納稅：是（）、否（），上年度②繳納稅費(fèi)：（）元經(jīng)營的藥品是否符合要求：是（）、否（），是否經(jīng)營假藥、劣藥：是（）、否（）配送藥品是否及時(shí)：是（）、否（）是否執(zhí)行“兩票制”：是（）、否（）已取得配送權(quán)的藥品品種：（）種，其中：基本藥物（）種、非基本藥物（）種；醫(yī)保藥品（）種、自費(fèi)藥品（）種；國家談判藥品（）種；帶量采購中選藥品（）種。備案承諾藥品配送企業(yè)法定代表人（或授權(quán)代表）簽字：年月日藥品配送企業(yè)（加蓋公章）填報(bào)人姓名：聯(lián)系電話：填報(bào)時(shí)間：4-XX藥品配送企業(yè)考核評分細(xì)則考核指標(biāo)分值考核辦法1重慶市藥交所誠信評價(jià)XX得分50根據(jù)重慶藥交所誠信評價(jià)XX得分為準(zhǔn)。系統(tǒng)的100分為XX總分50分，按比例進(jìn)行折算。2平時(shí)工作20實(shí)行扣分制。1.不良記錄2分。每發(fā)現(xiàn)一次不良記錄扣1分，扣分分值全年累計(jì)，此項(xiàng)分扣完為止。2.按時(shí)參會及培訓(xùn)2分。按要求參加區(qū)醫(yī)療保障局會議和培訓(xùn)，每次會議執(zhí)行簽到制，每發(fā)現(xiàn)一次未按要求參會扣1分，扣完為止。3.及時(shí)報(bào)送資料4分。各配送企業(yè)應(yīng)按照工作部署及時(shí)報(bào)送相關(guān)資料，每缺報(bào)、遲報(bào)一次資料扣1分，扣完為止。4.及時(shí)簽訂藥品三方廉政協(xié)議(醫(yī)院、配送企業(yè)、醫(yī)保局)2分，少簽一份就扣1分，扣完為止。（以區(qū)醫(yī)療保障局通報(bào)為準(zhǔn)）3現(xiàn)場查看201.網(wǎng)上下單藥品與實(shí)際配送藥品是否一致（10分）?，F(xiàn)場抽查醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品，發(fā)現(xiàn)網(wǎng)上下單藥品與實(shí)際配送藥品不一致,一個(gè)藥品扣2分，扣完為止.2.是否網(wǎng)下配送藥品(15分)?，F(xiàn)場到醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽查藥品，查看網(wǎng)上訂單，發(fā)現(xiàn)有網(wǎng)下配送藥品，一個(gè)藥品扣2分，扣完為準(zhǔn)。3.運(yùn)輸設(shè)施（5分）：以配送企業(yè)交通運(yùn)輸工具產(chǎn)權(quán)登記證（行駛證）為評價(jià)依據(jù)。企業(yè)運(yùn)輸車輛在3臺及以上，其中冷鏈車1臺及以上，得5分；企業(yè)運(yùn)輸車輛在2臺及以上，其中冷鏈車1臺及以上，得3分.達(dá)不到按比例相應(yīng)扣分。但經(jīng)營生物制品的必須配備冷鏈車1臺及以上，否則此項(xiàng)分得零4醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋意見舉報(bào)投訴