肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血臨床路徑

肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血(內(nèi)科治療)臨床途徑（縣級(jí)醫(yī)院版）一、肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血（內(nèi)科治療）臨床途徑原則住院流程（一）合用對(duì)象。第一診療為肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血（ICD-10：(K70↑-K76↑/B65)伴I98.3*）。（二）診療根據(jù)。根據(jù)《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社，9月第12版）、《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí)(杭州)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)）等臨床診療及治療指南。1.肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張?jiān)\療明確。2.食管胃靜脈曲張出血的診療：出血48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行胃鏡檢查是診療食管胃靜脈曲張出血唯一可靠的辦法。內(nèi)鏡下可見(jiàn)曲張靜脈活動(dòng)性出血(滲血和噴血)、曲張靜脈上有“血栓頭”、雖未發(fā)現(xiàn)其它部位有出血病灶但有明顯的靜脈曲張。3.食管胃靜脈曲張出血未控制的征象：72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)下列體現(xiàn)之一者為繼續(xù)出血。①6小時(shí)內(nèi)輸血4個(gè)單位以上，生命體征不穩(wěn)定（收縮壓<70mmHg；心率>100次/分或心率增加>20次/分）；②間斷嘔血或便血，收縮壓減少>20mmHg或心率增加>20次/分，繼續(xù)輸血才干維持血紅蛋白含量穩(wěn)定；③藥品或內(nèi)鏡治療后新鮮嘔血，在沒(méi)有輸血的狀況下，血紅蛋白含量下降30g/L以上。4.食管胃靜脈曲張?jiān)俪鲅恼飨螅撼霈F(xiàn)下列體現(xiàn)之一者為再出血。①出血控制后再次有活動(dòng)性出血的體現(xiàn)(嘔血或便血)；②收縮壓減少>20mmHg或心率增加>20次／分；③在沒(méi)有輸血的狀況下血紅蛋白含量下降>30g/L。5.早期再出血：出血控制后72小時(shí)–2周內(nèi)出現(xiàn)活動(dòng)性出血。6.遲發(fā)性再出血：出血控制2周后出現(xiàn)活動(dòng)性出血。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社，9月第12版）、《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí)(杭州)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)）等臨床診療及治療指南。1.藥品治療：是食管胃靜脈曲張出血的首選治療手段。2.氣囊壓迫止血：用于藥品治療無(wú)效的病例或作為內(nèi)鏡下治療前的過(guò)渡療法，以獲得內(nèi)鏡止血的時(shí)機(jī)。3.內(nèi)科治療無(wú)效，或發(fā)生早期再出血者，應(yīng)考慮主動(dòng)進(jìn)行內(nèi)鏡下治療、放射介入治療或外科手術(shù)治療。（四）原則住院日為13–14日。（五）進(jìn)入途徑原則。1.入院第一診療必須符合ICD-10：(K70↑-K76↑/B65)伴I98.3*肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血疾病編碼。2.沒(méi)有肝性腦病、肝腎綜合征、自發(fā)性腹膜炎等嚴(yán)重肝硬化并發(fā)癥。3.早期再出血者應(yīng)進(jìn)入內(nèi)鏡下治療、介入治療或外科治療臨床途徑；遲發(fā)再出血者能夠進(jìn)入本途徑。4.當(dāng)患者同時(shí)含有其它疾病診療，但在住院期間不需要特殊解決，也不影響第一診療的臨床途徑流程實(shí)施時(shí)，能夠進(jìn)入途徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)，血型及Rh因子；（2）尿常規(guī)；（3）大便常規(guī)+潛血；（4）肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、血脂、血氨；（5）凝血功效檢查；（6）感染指標(biāo)篩查（乙型、丙型肝炎病毒，HIV，梅毒）；（7）甲胎蛋白；（8）動(dòng)脈血?dú)夥治觯唬?）心電圖；（10）腹部B超（肝、膽、胰、脾、門靜脈）；（11）胃鏡檢查。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）本身免疫性肝病有關(guān)本身抗體（如ANA、AMA）；（2）肝纖維化指標(biāo)（如Ⅳ型膠原）；（3）血清銅藍(lán)蛋白、銅氧化酶吸光度；（4）胸片、腹部增強(qiáng)CT；（5）糞寄生蟲(chóng)卵（如血吸蟲(chóng)）。（七）治療方案與藥品選擇。1.監(jiān)測(cè)生命體征、出入量，禁食水，必要時(shí)置入鼻胃管，酌情吸氧。2.恢復(fù)血容量：快速建立靜脈通道，糾正低血容量性休克。必要時(shí)輸血及補(bǔ)充血漿、血小板等。糾正電解質(zhì)紊亂。血容量的恢復(fù)要謹(jǐn)慎，過(guò)分輸血或輸液可能造成繼續(xù)或重新出血。3.藥品治療：（1）生長(zhǎng)抑素及其類似物：能明顯改善出血控制率，但病死率未獲改善。這類藥品不應(yīng)與硝酸酯類藥品聯(lián)用。（2）血管加壓素及其類似物聯(lián)用或不聯(lián)用硝酸酯類藥品：涉及血管加壓素、垂體后葉素等。靜脈使用血管加壓素可明顯控制曲張靜脈出血，但病死率未獲減少，且不良反映較多(如心肌缺血、心律不齊、高血壓、腸缺血)。加用硝酸酯類藥品可改善用藥安全性及有效性。為減少不良反映。持續(xù)使用最高劑量血管加壓素的時(shí)間不應(yīng)超出24小時(shí)。（3）H2受體拮抗劑(H2RA)和質(zhì)子泵克制劑(PPI)：靜脈使用H2RA和PPI能提高胃內(nèi)pH值，增進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過(guò)早溶解，有助于止血和防止再出血，臨床慣用。（4）抗生素的應(yīng)用：抗菌藥品選擇與使用時(shí)機(jī)應(yīng)當(dāng)按照《抗菌藥品臨床應(yīng)用管理方法》（衛(wèi)醫(yī)政療便函〔〕75號(hào)）執(zhí)行.（5）靜脈營(yíng)養(yǎng)支持：出血得到有效控制前，禁食禁水。應(yīng)予以對(duì)應(yīng)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，但需要控制輸入液體總量。（6）其它藥品：慣用止血藥品、維生素K1等，可酌情使用。4.氣囊壓迫止血：氣囊壓迫可使部分出血得到有效控制，但出血復(fù)發(fā)率高。應(yīng)注意觀察并防止并發(fā)癥。進(jìn)行氣囊壓迫時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情8–24小時(shí)放氣1次，拔管時(shí)機(jī)應(yīng)在血止后24小時(shí)。普通先放氣觀察24小時(shí)，若無(wú)出血即可拔管。5.病因治療：引發(fā)肝硬化的病因涉及病毒性、酒精性、膽汁淤積性、本身免疫性、遺傳代謝及藥品性肝病等。出血控制后應(yīng)針對(duì)病因酌情進(jìn)行治療。6.二級(jí)防止藥品：出血控制后酌情開(kāi)始二級(jí)防止，可應(yīng)用非選擇性β-受體阻滯劑，如普萘洛爾。并加強(qiáng)有關(guān)二級(jí)防止的宣傳教育指導(dǎo)。（八）出院原則。1.出血停止，恢復(fù)少渣軟食，無(wú)再出血，普通狀況較好。2.沒(méi)有需要住院解決的并發(fā)癥和/或合并癥。（九）變異及因素分析。1.治療期間出現(xiàn)感染（如自發(fā)性腹膜炎）、肝性腦病、肝腎綜合征等并發(fā)癥者，進(jìn)行有關(guān)的診療和治療，轉(zhuǎn)入對(duì)應(yīng)臨床途徑并適宜延長(zhǎng)住院時(shí)間。2.合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等其它臟器基礎(chǔ)疾病及凝血功效障礙者，進(jìn)入特殊人群臨床途徑。3.藥品治療難以控制出血，低血容量休克難以有效糾正時(shí)，可進(jìn)行內(nèi)鏡下止血，必要時(shí)行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)（TIPS）或外科手術(shù)，轉(zhuǎn)入對(duì)應(yīng)臨床途徑。4.肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張?jiān)\療明確，但檢查發(fā)現(xiàn)其它出血因素，如合并消化性潰瘍出血、急性出血糜爛性胃炎等，應(yīng)轉(zhuǎn)入對(duì)應(yīng)臨床途徑。5.檢查發(fā)現(xiàn)合并肝癌、門靜脈栓塞（血栓/癌栓）者,應(yīng)轉(zhuǎn)入對(duì)應(yīng)臨床途徑。(十)控制費(fèi)用。4000-8000元（根據(jù)與否輸血費(fèi)用差別較大）。

合用對(duì)象：第一診療為肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血患者姓名：性別：年紀(jì)：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日：13–14日日期住院第1天主要診療工作□完畢詢問(wèn)病史和體格檢查□完畢“入院統(tǒng)計(jì)”及“初次病程統(tǒng)計(jì)”□完善常規(guī)及有關(guān)檢查□上級(jí)醫(yī)生查房□向家眷告病重或病危并訂立病重或病危告知書(shū)□患者家眷訂立自費(fèi)用品合同書(shū)、輸血知情同意書(shū)、靜脈插管同意書(shū)□監(jiān)測(cè)生命體征、出入量，禁食水□建立靜脈通路，恢復(fù)血容量，必要時(shí)輸血□予以藥品止血重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□一級(jí)/特級(jí)護(hù)理□病重/病?！踅乘醭掷m(xù)心電、血壓、血氧監(jiān)測(cè)□記24小時(shí)出入量□靜脈營(yíng)養(yǎng)支持□靜脈抑酸藥品（H2RA或PPI）□靜脈應(yīng)用減少門靜脈壓力藥品：生長(zhǎng)抑素及其類似物；或血管加壓素及其類似物聯(lián)用或不聯(lián)用硝酸酯類藥品（無(wú)禁忌證時(shí)）□止血藥品及維生素K1□保肝藥臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、血型、Rh因子、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血、肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、血脂、血氨、凝血功效、感染指標(biāo)篩查□三腔二囊管置入壓迫止血（必要時(shí)）放置鼻胃管并記量（必要時(shí)）□吸氧（必要時(shí)）抗菌素（必要時(shí)）□動(dòng)脈血?dú)夥治?、心電圖、腹部增強(qiáng)CT（必要時(shí)）深靜脈插管術(shù)（必要時(shí)）□輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）胃鏡檢查（必要時(shí)）□監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（必要時(shí)）重要護(hù)理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備，進(jìn)行入院宣傳教育□入院護(hù)理評(píng)定□靜脈輸液□并發(fā)癥觀察□藥品不良反映觀察病情變異統(tǒng)計(jì)□無(wú)□有，因素：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

日期住院第2天主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房□完畢上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)等病歷書(shū)寫□繼續(xù)藥品止血治療□觀察患者生命體征、腹部癥狀和體征，觀察大便性狀，監(jiān)測(cè)血紅蛋白等變化，判斷出血有無(wú)停止□完善必要的有關(guān)科室會(huì)診□患者家眷訂立消化內(nèi)鏡操作知情同意書(shū)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□一級(jí)/特級(jí)護(hù)理□病重/病?！踅乘醭掷m(xù)心電、血壓、血氧監(jiān)測(cè)□記24小時(shí)出入量□靜脈營(yíng)養(yǎng)支持□靜脈抑酸藥品（H2RA或PPI）□靜脈應(yīng)用減少門靜脈壓力藥品：生長(zhǎng)抑素及其類似物，或血管加壓素及其類似物聯(lián)用或不聯(lián)用硝酸酯類藥品（無(wú)禁忌證時(shí)）□止血藥品及維生素K1□保肝藥臨時(shí)醫(yī)囑：□鼻胃管引流記量（必要時(shí)）□吸氧（必要時(shí)）□抗菌素（必要時(shí)）□監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（必要時(shí)）□利尿劑（必要時(shí)）□血常規(guī)、大便常規(guī)＋潛血、肝腎功效、電解質(zhì)、凝血功效□肝纖維化指標(biāo)（酌情選擇）、甲胎蛋白□輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）□三腔二囊管壓迫止血（必要時(shí)）重要護(hù)理工作□基本生活和心理護(hù)理□靜脈輸液□并發(fā)癥觀察□藥品不良反映觀察病情變異統(tǒng)計(jì)□無(wú)□有，因素：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第3–4天主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房(最少一次)□完畢查房統(tǒng)計(jì)□觀察患者生命體征、腹部癥狀和體征，觀察大便性狀，監(jiān)測(cè)血紅蛋白變化，判斷出血有無(wú)停止或再出血□觀察患者神志、體溫等，判斷有無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)，并予以對(duì)應(yīng)的解決□酌情完善胃鏡檢查，協(xié)助明確診療及判斷與否有活動(dòng)性出血重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□一級(jí)/特級(jí)護(hù)理□病重/病?！踅乘醭掷m(xù)心電、血壓、血氧監(jiān)測(cè)□記24小時(shí)出入量□靜脈營(yíng)養(yǎng)支持□靜脈抑酸藥品（H2RA或PPI）□靜脈應(yīng)用減少門靜脈壓力藥品：生長(zhǎng)抑素及其類似物；或血管加壓素及其類似物聯(lián)用或不聯(lián)用硝酸酯類藥品（無(wú)禁忌證時(shí)）□止血藥及維生素K1□保肝藥臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、大便常規(guī)＋潛血、肝腎功效、電解質(zhì)、血氨（必要時(shí)）□輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）□胃鏡檢查（必要時(shí)）□鼻胃管引流記量（必要時(shí)）□監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（必要時(shí)）□抗菌素（必要時(shí)）□利尿劑（必要時(shí)）□三腔二囊管壓迫止血（必要時(shí)；如出血停止，準(zhǔn)備拔管）重要護(hù)理工作□基本生活和心理護(hù)理□靜脈輸液□并發(fā)癥觀察□藥品不良反映觀察病情變異統(tǒng)計(jì)□無(wú)□有，因素：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

日期住院第5–6天主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房（一次）□完畢查房統(tǒng)計(jì)□觀察并判斷出血有無(wú)停止或再出血，如出血停止，逐步藥品減量□觀察患者神志、體溫等，判斷有無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)，并予以對(duì)應(yīng)的解決□逐步恢復(fù)飲水重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□一級(jí)/特級(jí)護(hù)理□病重□禁食不禁水□持續(xù)心電、血壓、血氧監(jiān)測(cè)□記24小時(shí)出入量□靜脈營(yíng)養(yǎng)支持□靜脈抑酸藥品（H2RA或PPI）□靜脈應(yīng)用減少門靜脈壓力藥品：生長(zhǎng)抑素及其類似物；或血管加壓素及其類似物聯(lián)用或不聯(lián)用硝酸酯類藥品（無(wú)禁忌證時(shí)）□止血藥及維生素K1□保肝藥臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、大便常規(guī)＋潛血、肝腎功效、電解質(zhì)（必要時(shí)）□輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）□鼻胃管引流記量（必要時(shí)）□腹部B超（必要時(shí)）□監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（必要時(shí)）□利尿劑（必要時(shí)）□拔除三腔二囊管（如應(yīng)用氣囊壓迫止血成功）重要護(hù)理工作□基本生活和心理護(hù)理□并發(fā)癥觀察□靜脈輸液□藥品不良反映觀察病情變異統(tǒng)計(jì)□無(wú)□有，因素：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第7–8天住院第9–10天主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房□完畢查房統(tǒng)計(jì)□觀察并判斷有無(wú)再出血□觀察有無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)，并予以對(duì)應(yīng)的解決□飲水飲食宣傳教育，并指導(dǎo)恢復(fù)流食□開(kāi)始肝硬化門脈高壓及其病因的有關(guān)口服藥治療□上級(jí)醫(yī)師查房□完畢查房統(tǒng)計(jì)□觀察并判斷有無(wú)再出血□觀察有無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)，并予以對(duì)應(yīng)的解決□飲食宣傳教育，指導(dǎo)逐步恢復(fù)半流飲食重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□病重□流食□記24小時(shí)出入量□口服藥碎服□二級(jí)防止用藥□病因治療有關(guān)藥品□抑酸藥品（H2RA或PPI）□靜脈應(yīng)用減少門靜脈壓力藥品：生長(zhǎng)抑素及其類似物（無(wú)禁忌癥時(shí)）；□止血藥品及維生素K1□保肝藥臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、大便常規(guī)＋潛血、肝腎功效、電解質(zhì)（必要時(shí)）□監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（必要時(shí)）□利尿劑（必要時(shí)）□必要時(shí)拔除鼻胃管長(zhǎng)久醫(yī)囑：□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□病重□半流食□記24小時(shí)出入量□口服藥碎服□二級(jí)防止用藥□病因治療有關(guān)藥品□停用靜脈用減少門靜脈壓力藥品：生長(zhǎng)抑素及其類似物；或血管加壓素及其類似物聯(lián)用□止血藥品及維生素K1□保肝藥臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、大便常規(guī)＋潛血、肝腎功效、電解質(zhì)（必要時(shí)）□必要時(shí)拔除深靜脈插管□利尿藥（必要時(shí)）重要護(hù)理工作□基本生活和心理護(hù)理□飲食及服藥指導(dǎo)□靜脈輸液□并發(fā)癥觀察□藥品不良反映觀察□基本生活和心理護(hù)理□飲食及服藥指導(dǎo)□并發(fā)癥觀察□藥品不良反