四抗心律失常藥課件

抗心律失常藥

Antiarrhythmicdrugs概

述心律失?！瞐rrhythmia):心臟沖動形成和傳導(dǎo)異常所致心動節(jié)律和頻率的異常，此時心房、心室正常激活和運(yùn)動順序發(fā)生障礙。心律(heartrhythm)：即節(jié)律，心率(heartrate)：即頻率?？旆错懠?xì)胞：心臟工作肌和傳導(dǎo)系統(tǒng)細(xì)胞膜電位大，除極速率快，屬“快反響細(xì)胞〞，它們的舒張期自動除極由Na+內(nèi)流所啟動。慢反響細(xì)胞：竇房結(jié)、房室結(jié)細(xì)胞膜電位小，除極速率慢，屬“慢反響細(xì)胞〞，它們的舒張期自動除極主要由Ca2+內(nèi)流所致。一

、正常心肌細(xì)胞膜電位

靜息電位(restingpotential)：心肌在靜息狀態(tài)時，膜內(nèi)電位負(fù)于膜外，約為-90mv，處在極化狀態(tài)，這是由于心肌細(xì)胞內(nèi)高濃度的K+外流所造成的。動作電位(actionpotential)：心肌細(xì)胞興奮時，先后發(fā)生去極化與復(fù)極化而形成動作電位。心肌細(xì)胞膜電位心肌細(xì)胞內(nèi)外離子分布不同,其靜息電位為膜內(nèi)負(fù)于膜外,約-90mV,留神肌細(xì)胞受到刺激(或自發(fā)的)發(fā)生興奮,出現(xiàn)除極化,形成動作電位.動作電位分為5個時相,其中與本章要介紹的抗心律失常藥關(guān)系最密切的是0相、3相、4相一、動作電位0期〔除極期〕：Na+內(nèi)流，Vmax1期〔快速復(fù)極初期〕：K+外流2期〔緩慢復(fù)極期〕：Ca2+、Na+內(nèi)流，K+外流3期〔快速復(fù)極末期〕：K+外流4期〔靜息期〕：0期1期2期4期3期1期2期3期4期動作電位時程0相至3相的時程合稱為動作電位時程〔APD，actionpotentialduration〕。

有效不應(yīng)期復(fù)極過程中膜電位恢復(fù)到-60至-50mV時，細(xì)胞才對刺激發(fā)生可擴(kuò)布的動作電位。從除極開始到這以前的一段時間即為有效不應(yīng)期〔ERP，effectiverefractoryperiod〕，它反映鈉通道恢復(fù)有效開放所需的最短時間。在一個APD中，ERP的比值增大，就不易發(fā)生快速型心律失常。心肌及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)細(xì)胞的膜電位較大〔負(fù)值較大-90mV〕，除極速率快，傳導(dǎo)速度也快，呈快反響電活動，其除極由Na+內(nèi)流所促成；竇房結(jié)和房室結(jié)細(xì)胞膜電位小〔負(fù)值較小-60mV〕，除極慢，傳導(dǎo)也慢，呈慢反響電活動，除極由Ca2+內(nèi)流促成。正常心肌的電生理快反響和慢反響電活動

心肌細(xì)胞的動作電位表現(xiàn)為兩種形式：心房肌、心室肌和浦肯野纖維的去極化，由Na+內(nèi)流所致，去極迅速，傳導(dǎo)速度快，靜息電位高〔-80～-95mV〕，屬快反響細(xì)胞，其動作電位稱為快反響電位。竇房結(jié)、房室結(jié)和有病變的快反響細(xì)胞的去極，由Ca2+內(nèi)流所致，去極速度慢，傳導(dǎo)速度也慢，靜息電位低〔-40～-70mV〕，屬慢反響細(xì)胞，其動作電位稱為慢反響電位。一

心律失常的形成

心律失常發(fā)生的原因可歸納為：1、沖動形成的異常2、沖動傳導(dǎo)的異常3、二者兼有1、沖動形成異?！?〕異位節(jié)律點(diǎn)自律性增高〔enhancedautomaticity〕正常情況下，竇房結(jié)自律性最高，控制全心的活動。而心房傳導(dǎo)系統(tǒng)、房室結(jié)、浦肯野纖維雖為自律細(xì)胞，但自律性較低，它們?yōu)闈撛谄鸩c(diǎn)。如果竇房結(jié)功能降低，或潛在起搏點(diǎn)的自律性增高，均可導(dǎo)致沖動形成異常，出現(xiàn)心律失常。心房肌、心室肌這些非自律細(xì)胞，當(dāng)其靜息電位水平負(fù)值減小到-60mV以下時，也可出現(xiàn)自律性，引起心律失常。

〔1〕自律性增高：自律細(xì)胞4相自發(fā)除極加快最大舒張電位減小自律和非自律細(xì)胞膜電位減小到-60mV或更小心肌自律細(xì)胞活動的三個主要決定因素A,4相最大舒張電位B,4相除極速率C,0相閾電位1.沖動形成異?！?〕后除極與觸發(fā)活動后除極(afterdepolarization)：在一個動作電位中繼0相除極后所發(fā)生的除極，其頻率較快，振幅較小，呈振蕩性波動，膜電位不穩(wěn)定，容易引起異常沖動發(fā)放，這稱為觸發(fā)活動。根據(jù)后除極發(fā)生的時間不同，可將其分為早后除極〔earlyafterdepolarization,EAD)和遲后除極(delayedafterdepolarization,DAD).

后除極早后除極(EAD,early..)：發(fā)生在完全復(fù)極之前的2或3相中，主要是由于Ca2+內(nèi)流增多所引起的。遲后除極(DAD,delayed..)：發(fā)生在完全復(fù)極之后的4相中，是細(xì)胞內(nèi)Ca2+過多，誘發(fā)短暫Na+內(nèi)流所致。2.沖動傳導(dǎo)異常

〔1〕單向性傳導(dǎo)障礙：包括傳導(dǎo)減慢、傳導(dǎo)阻滯，如房室結(jié)傳導(dǎo)或房室束支傳導(dǎo)阻滯。由于房室傳導(dǎo)主要由副交感神經(jīng)控制，因此，一些房室傳導(dǎo)阻滯可采用阿托品糾正?！?〕折返沖動(reentry)折返沖動一次沖動經(jīng)環(huán)形通路返回原處而再次沖動并繼續(xù)向前傳導(dǎo)的現(xiàn)象稱為折返。單個折返—早搏；連續(xù)折返—心動過速、撲動；多個微型折返—顫抖。凡能消除單向傳導(dǎo)阻滯〔改善傳導(dǎo)〕或使其變?yōu)殡p向傳導(dǎo)阻滯〔加強(qiáng)傳導(dǎo)抑制〕以及延長ERP的藥物均可消除折返，具有抗心律失常作用20

二、心律失常分類緩慢型心律失常(bradyarrhythmia)竇性心動過緩〔病竇綜合征〕傳導(dǎo)阻滯快速型心律失常房性期前收縮心房纖顫心房撲動室性期前收縮心室顫抖、心室撲動室性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速21三、抗心律失常藥的根本電生理作用降低自律性減少后除極和觸發(fā)活動改變傳導(dǎo)性，終止或取消折返沖動加快傳導(dǎo)——取消單向傳導(dǎo)阻滯減慢傳導(dǎo)——變單向傳導(dǎo)阻滯為雙向傳導(dǎo)阻滯22

改變不應(yīng)期，終止或防止折返的發(fā)生絕對延長ERP：延長APD、ERP，以延長ERP更顯著相對延長ERP：縮短APD、ERP，以縮短APD更顯著使相鄰細(xì)胞不均一的ERP趨向均一化23四、抗心律失常藥分類ClassDrugexampleActionsI類：鈉通道阻滯藥IaIbIc奎尼丁普魯卡因胺利多卡因美西律氟卡尼恩卡尼阻斷INa,IK,andICa,APD,ERP,Velocity,Contractility阻斷INa(fastdissociation),APD,ERP阻斷INa(slowdissociation),Velocity,ContractilityII類：β受體阻斷藥普萘洛爾

美托洛爾阻斷-adrenoceptorContractilityIII類：延長APD藥胺碘酮阻斷IKr,APD阻斷INa(Inac),IKr,APDIV類：鈣通道阻滯藥維拉帕米阻斷Ca2+channelsAPD,A-Vvelocity24I類

鈉通道阻滯藥

IA類：適度阻滯鈉通道，對Vmax中等抑制，

減慢傳導(dǎo)，延長復(fù)極

IB類：輕度阻滯鈉通道，對Vmax輕度抑制，

略減慢傳導(dǎo)或不變，加速復(fù)極IC類：重度阻滯鈉通道，對Vmax重度抑制，

明顯減慢傳導(dǎo)，對復(fù)極影響小

25奎尼丁(quinidine)金雞納樹皮所含的生物堿，奎寧的右旋體

直接作用

間接作用

1降低自律性1抗M-膽堿作用2減慢傳導(dǎo)2抗α-受體的作用3延長ERP4防止后除極和觸發(fā)活動〖藥理作用〗五、代表藥物IA類26奎尼丁(quinidine)〖臨床應(yīng)用〗——廣譜治療各種快速性心律失常，常用于房顫和房撲轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防室上性和室性心動過速——重要的轉(zhuǎn)復(fù)心律的藥物之一

IA類27奎尼丁(quinidine)〖不良反響〗胃腸道反響：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉及食欲不振金雞納反響〔chichonicreaction)：耳鳴、聽力喪失、視覺障礙、暈厥、譫妄等心臟毒性反響：傳導(dǎo)阻滯、心室復(fù)極明顯延遲，奎尼丁暈厥〔尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速〕血栓栓塞IA類

28利多卡因〔lidocaine〕1.降低自律性,提高心室致顫閾。2.改變病區(qū)傳導(dǎo)。3.相對延長有效不應(yīng)期，消除折返沖動。4.防止后除極和觸發(fā)活動?！妓幚碜饔谩絀B類

29〖臨床應(yīng)用〗各種室性心律失常#急性心肌梗死合并室性心律失常為首選藥

改善心肌缺血#洋地黃中毒引起的心律失常、外科手術(shù)、麻醉等引起的室性早搏、

室性心動過速及室顫利多卡因〔lidocaine〕IB類

30苯妥英鈉〔PhenytoinSodium〕1、降低浦肯野纖維自律性；2、相對延長ERP3、與洋地黃競爭Na+，K+-ATP酶，抑制洋地黃中毒所致的晚后除極及觸發(fā)活動臨床用途：室性心律失常，尤強(qiáng)心苷中毒所致者。

心肌梗死、心臟手術(shù)、麻醉、電復(fù)律等引起的室性心律失常。IB類

31IC類藥〔重度阻滯鈉通道)

——普羅帕酮、氟卡尼共同的藥理作用：1.明顯阻滯鈉通道2.對傳導(dǎo)的抑制作用強(qiáng)3.抑制4相鈉內(nèi)流---降低自律性4.對復(fù)極過程影響小

IC類32用途：室上性及室性早搏、心動過速及房顫不良反響：致心律失常，如傳導(dǎo)阻滯，竇房結(jié)功能障礙，加重心衰等。

IC類33阻斷β受體對心臟的作用。阻斷兒茶酚胺對

If、IKS、INa、ICa的激活作用高濃度時的膜穩(wěn)定作用。

Ⅱ類藥：β-腎上腺素受體阻斷藥

34普萘洛爾〔Propranolol〕〖藥理作用〗1抑制竇房結(jié)自律性，運(yùn)動及情緒沖動時尤為明顯2降低兒茶酚胺所致的晚后除極及觸發(fā)活動3高濃度時有膜穩(wěn)定作用，明顯減慢房室結(jié)傳導(dǎo)4延長ERPⅡ類35臨床用途室上性心律失常:竇性心動過速、房顫、房撲、陣發(fā)性室上性心動過速。對房顫、房撲者僅減慢其心室率而不能轉(zhuǎn)復(fù)。尤合并高血壓、心絞痛者。室性心律失常:由運(yùn)動和情緒沖動所誘發(fā)的室性心律失常。普萘洛爾〔Propranolol〕Ⅱ類36Ⅲ類藥：選擇性延長復(fù)極的藥物胺碘酮〔Amiodarone〕〖藥理作用〗——廣譜1.阻滯鉀通道，延長APD及ERP。2.阻滯鈉通道、鈣通道。3.非競爭性地阻斷α、β-受體。4.阻滯T3、T4與其受體結(jié)合。37降低自律性。顯著延長APD及ERP。減慢傳導(dǎo)速度。阻滯T3、T4與其受體結(jié)合。非競爭性地阻斷α、β-受體。擴(kuò)張冠脈、降低外周血管阻力，降低耗氧量、保護(hù)缺血心肌。〔起初是用于抗心肌缺血〕胺碘酮〔Amiodarone〕〖藥理作用〗Ⅲ類38

廣譜抗心律失常藥：各種室上性及室性心律失常將房撲、房顫及陣發(fā)性室上性心動過速轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律胺碘酮〔Amiodarone〕Ⅲ類39不良反響——與劑量大小及用藥時間長短有關(guān)心臟方面：竇性心動過緩、房室阻滯、Q-T間期延長；低血壓、心功能不全。消化道反響；過敏反響眼角膜微粒沉淀，震顫、面部色素沉著肺間質(zhì)纖維化——定期檢查胸部X片。甲狀腺功能亢進(jìn)或減退胺碘酮〔Amiodarone〕Ⅲ類40IV類：鈣通道阻滯藥維拉帕米〔Verapamil〕41藥理作用主要抑制鈣內(nèi)流降低自律性阻滯慢反響細(xì)胞Ca2+內(nèi)流，減低竇房結(jié)和房室結(jié)自律性。但可被反射性交感神經(jīng)興奮局部低消；能減少后除極觸發(fā)活動而降低異位自律性。減慢傳導(dǎo)速度阻滯房室結(jié)Ca2+內(nèi)流，膜反響減弱而減慢傳導(dǎo)。延長不應(yīng)期阻滯Ca2+內(nèi)流，延長不應(yīng)期而消除折返。維拉帕米(Verapamil)IV類42用途室上性心動過速對房室結(jié)折返所致的陣發(fā)性室上性心動過速療效佳，為首選藥?？诜深A(yù)防發(fā)作。房性心律失常對房性心動過速、心房顫抖或心房撲動，可減慢房室傳導(dǎo)而控制室率。IV類43不良反響靜脈注射可出現(xiàn)短暫而輕度的降壓作用；如注射速度過快可引起心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓及誘發(fā)心力衰竭，多見于與β受體阻斷劑合用或近期內(nèi)用過此藥的患者。防治

1、立即停藥；