內(nèi)科學：支氣管哮喘完整版

支氣管哮喘

bronchialasthma哮喘的概況哮喘是世界公認的醫(yī)學難題，被世界衛(wèi)生組織列為四大頑癥之一，據(jù)估計有3億人受累，中國有近3千萬哮喘患者。不同國家哮喘的人群患病率在1%到18%間，且部分國家的哮喘患病率呈上升趨勢1據(jù)估計，全世界死于哮喘者每年達250,000例1世界衛(wèi)生組織估計因哮喘喪失的傷殘調(diào)整生命年2(DALYs)

每年達到1500萬，占全球疾病負擔總數(shù)的1%11.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.2.張安玉.慢性病與危險因素的疾病負擔分析——殘疾調(diào)整生命年及其意義.中國慢性病預防與控制2006;14(5):305-7哮喘的概況研究表明，80％以上的患者未能有效控制自己的疾病，這就意味著他們將面臨哮喘嚴重發(fā)作及肺部長期損害的風險1大多數(shù)患者可以通過教育、避免接觸誘因和正確服用有效藥物使哮喘得到良好控制，盡情享受正常而美好的生活1.支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志2008;31(3):177.3G

IN

Alobal

itiativeforSthma(GINA)全球哮喘防治創(chuàng)議4支氣管哮喘的管理和預防支氣管哮喘的定義支氣管哮喘是一種由多種細胞和細胞成分參與的氣道慢性炎癥性疾?。贿@種慢性炎癥導致氣道高反應(yīng)性，引起反復發(fā)作性喘息、氣急、胸悶和咳嗽，常在夜間和（或）清晨發(fā)作；這些癥狀通常與患者廣泛多變的氣流受限有關(guān)，這種氣流受限?？勺孕芯徑饣蚪?jīng)治療后緩解Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.5導致哮喘發(fā)生的危險因素環(huán)境因素室內(nèi)過敏原室外過敏原呼吸道感染職業(yè)致敏物吸煙（主動/被動）空氣污染（室內(nèi)/外）

飲食宿主因素遺傳素質(zhì)性別肥胖Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.6炎癥非細菌性危險因素(哮喘的發(fā)生)氣道高反應(yīng)性危險因素(哮喘的發(fā)作)癥狀氣道阻塞環(huán)境因素使易感的個體發(fā)生哮喘，或誘發(fā)癥狀，或使癥狀加重/持續(xù)宿主因素使個體易于或免于發(fā)生哮喘的因素GlobalInitiativeforAsthma(GINA).Revised2009.哮喘發(fā)病機制哮喘病理生理的主要組成支氣管平滑肌功能障礙氣道慢性炎癥炎癥細胞的浸潤/活化粘膜水腫細胞增殖上皮損傷基底膜增厚支氣管收縮氣道高反應(yīng)性平滑肌增生炎癥介質(zhì)釋放氣流受限的癥狀/哮喘加重支氣管哮喘的診斷病史癥狀體格檢查診斷和檢測方法肺功能肺量儀呼氣峰流速氣道反應(yīng)性測定氣道炎癥的非創(chuàng)傷性標記物檢查過敏狀態(tài)檢查Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.9GINA強調(diào)使用客觀指標進行診斷臨床診斷方法臨床癥狀：發(fā)作性呼吸困難、喘息、咳嗽以及胸悶體格檢查：最常見的體檢異常是聽診聞及哮鳴音嚴重哮喘急性發(fā)作時，聽診不到哮鳴音。通常會有其他表示病情惡化或嚴重度的體征，如紫紺、困倦、說話困難、心動過速、桶狀胸、輔助呼吸肌參與以及肋間內(nèi)陷等10Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.臨床診斷方法實驗診斷方法提示哮喘的FEV1

可逆性標準：較吸入支氣管擴張劑前改善≥12%和≥200mlFEV1/FVC比值：正常＞0.75～0.8，兒童可能＞0.9，小于該值提示氣流受限吸入支氣管擴張劑后PEF增加60L/min（或較吸入前PEF改善≥20%）；或PEF日間變異率≥20%（每日2次，均超過10%）氣道反應(yīng)性測定：引起FEV1

一定程度下降（通常20%）的激發(fā)濃度（或劑量）氣道炎癥的非侵入性指標：沒有吸入糖皮質(zhì)激素的哮喘患者呼出一氧化氮水平高于無哮喘者過敏狀態(tài)的測定：變應(yīng)原皮試或血清特異IgE11Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.哮喘的鑒別診斷哮喘COPD支氣管擴張支氣管炎ABPACSS上氣道阻塞病變心臟病變哮喘的分期急性發(fā)作期(acuteexacerbation)慢性持續(xù)期(chronicpersistent)臨床緩解期(clinicalremission)支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志2008,Vol.31,No.3哮喘的分期定義急性加重期(exacerbation)急性發(fā)作期(acuteexacerbation)指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當?shù)人戮S持期(maintenance)慢性持續(xù)期(chronicpersistent)指在相當長的時間內(nèi)，每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）臨床緩解期(clinicalremission)經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上主訴：咳嗽、喘息2小時。主訴：發(fā)作性咳嗽、喘息2月。哮喘的分級病情的嚴重程度分級控制水平的分級急性發(fā)作時嚴重程度的分級哮喘的分級支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志2008,Vol.31,No.3病情嚴重程度的分級間歇狀態(tài)癥狀＜每周1次，短暫出現(xiàn)；夜間哮喘癥狀≤每月2次；FEV1

或PEF≥80%預計值，PEF或FEV1

變異率＜20%輕度持續(xù)癥狀≥每周1次，但＜每日1次，可能影響活動和睡眠；夜間哮喘癥狀＞每月2次；FEV1

或PEF≥80%預計值，PEF或FEV1

變異率＜20-30%中度持續(xù)每日有癥狀，可能影響活動和睡眠；夜間哮喘癥狀≥每周1次每日吸入短效β2

受體激動劑FEV1

或PEF占預計值60-80%；PEF或FEV1

變異率＞30%嚴重持續(xù)每日有癥狀，頻繁出現(xiàn)；經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀；體力活動受限FEV1

或PEF≤60%預計值；PEF或FEV1

變異率＞30%Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.特殊類型哮喘咳嗽變異型哮喘阿司匹林性哮喘運動性哮喘職業(yè)性哮喘月經(jīng)性哮喘妊娠期哮喘老年哮喘支氣管哮喘的管理和預防

五大組成部分

建立醫(yī)患合作關(guān)系危險因素的識別和避免評估、治療和監(jiān)測哮喘哮喘急性發(fā)作的治療特殊情況Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.18第一部分:建立醫(yī)患合作關(guān)系有效的控制哮喘要求建立哮喘患者與其專業(yè)醫(yī)療人士之間的合作關(guān)系；

建立合作關(guān)系目的是指導哮喘患者進行自我管理，也就是讓哮喘患者能在專業(yè)醫(yī)療人士的指導下掌控他們自己的情況；合作關(guān)系的形成和鞏固有賴于醫(yī)患之間共同討論并達成一致的治療目標，制定個體化的、書面管理方案，包括自我監(jiān)測、對治療方案和哮喘控制水平周期性評估；

哮喘教育應(yīng)是醫(yī)患之間所有互助關(guān)系中的組成部分，而且與所有年齡段的哮喘患者相關(guān)；個人哮喘控制計劃幫助哮喘患者根據(jù)預先制定的書面方案，依照其自身的哮喘控制級別調(diào)整治療方法，以達到哮喘控制。Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.19第二部分：危險因素的識別和避免許多危險因素可引起哮喘發(fā)作，這些危險因素被稱為“觸發(fā)因素”，包括變應(yīng)原、病毒感染、污染物以及藥物盡可能避免或減少暴露于危險因素，可以改善哮喘癥狀控制和減少藥物使用早期確定職業(yè)性致敏因素，避免進一步接觸，是職業(yè)性哮喘管理的重要方面。Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.20第三部分：評估、治療和監(jiān)測哮喘Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.評估哮喘控制治療并達到哮喘控制監(jiān)測并維持哮喘控制21哮喘控制水平分級特征完全控制（滿足以下所有條件）部分控制（任一周內(nèi)出現(xiàn)任何情況）未控制日間癥狀無(≤2次/周)>2次/周出現(xiàn)≥3項部分控制特征活動受限無有夜間癥狀/憋醒無有需要使用緩解藥物無(≤2次/周)>2次/周肺功能(PEF或FEV1)正常<80%預計值或本人最佳值（如果有）急性發(fā)作無

≥1次/年任一周中出現(xiàn)一次Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.22常用哮喘管理工具每4周1次肺活量測試儀峰流速儀問卷－ACT操作不便普及率低普及率低需要解釋具體用法使用簡便極易普及隨訪時監(jiān)測(建議時間)首診后1－3月；隨后每3月1次；急性加重后2－4周內(nèi)復診每天早晚各一次GINA2006,哮喘控制測試(ACT)、哮喘控制問卷(ACQ)、哮喘治療評估問卷(ATAQ)是：經(jīng)驗證的、用于評估哮喘控制水平的工具，通過提供具體數(shù)值區(qū)分哮喘控制的不同水平不僅被推廣用于研究，也用于基層醫(yī)療單位中患者哮喘控制水平的評估可改善對哮喘控制水平的評估，并提供可反復使用的客觀指標，有助于改善醫(yī)生和患者間的交流使用哮喘管理工具評估哮喘控制水平GINA2006,第三部分：評估、治療和監(jiān)測哮喘Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.評估哮喘控制治療并達到哮喘控制監(jiān)測并維持哮喘控制25200019851980吸入性糖皮質(zhì)激素1972沙丁胺醇1968聯(lián)合治療19951990長效?2

受體激動劑短效?2

受體激動劑大量應(yīng)用支氣管痙攣炎癥

重塑1975吸入性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用增多

哮喘藥物治療進展第1級第5級根據(jù)控制水平制定階梯治療*控制水平治療措施控制維持并找到最低控制步驟部分控制考慮升級以達到控制未控制升級直到控制急性發(fā)作針對急性發(fā)作進行治療降低增加治療步驟升級哮喘教育環(huán)境控制降級第2級第3級第4級Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.按需使用速效β2受體激動劑按需使用速效β2受體激動劑控制藥物選擇選用一種選用一種加用一種或以上加用一種或全部低劑量ICS低劑量ICS加長效β2受體激動劑中高劑量ICS加長效β2受體激動劑口服糖皮質(zhì)激素（最小劑量）白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑抗-IgE治療低劑量ICS加白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿低劑量ICS加緩釋茶堿27替代緩解療法包括吸入性抗膽堿能類藥物、口服短效β2-受體激動劑，部分長效的β2-受體激動劑和短效的茶堿。不建議常規(guī)使用短效和長效β2-受體激動劑，除非同時常規(guī)使用吸入性糖皮質(zhì)激素。*適合5歲以上兒童、青少年和成人使用哮喘的藥物治療治療目的：達到和維持臨床控制控制藥物緩解藥物主要通過抗炎作用使哮喘維持臨床控制迅速解除支氣管收縮，緩解哮喘癥狀需要長期每天使用的藥物按需使用的藥物Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.28哮喘的治療藥物吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)長效β2受體激動劑(LABA)ICS+LABA聯(lián)合治療白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿、色甘酸鈉、口服長效β2受體激動劑、抗IgE藥物、全身性糖皮質(zhì)激素速效吸入β2受體激動劑全身性糖皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物短效茶堿短效口服β2受體激動劑控制藥物需要長期每天使用，以維持哮喘臨床控制的藥物

緩解藥物按需使用以迅速緩解哮喘癥狀發(fā)作的藥物GINARevised2006控制藥物控制藥物包括：吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）長效吸入β2-受體激動劑/聯(lián)合ICS緩釋茶堿全身用激素其它控制藥物：

白三烯調(diào)節(jié)劑、抗IgE抗體及其他非激素全身用藥物等Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.30吸入性糖皮質(zhì)激素Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.治療地位有效減輕哮喘癥狀、改善生活質(zhì)量、改善肺功能、降低氣道高反應(yīng)性、控制氣道炎癥，減少哮喘發(fā)作的頻率和嚴重程度，降低病死率但激素不能治愈哮喘，停藥數(shù)周或數(shù)月后部分患者的病情會出現(xiàn)惡化不良反應(yīng)局部：包括不良反應(yīng)包括口咽念珠菌感染、聲嘶，以及偶因上呼吸道刺激引起咳嗽全身：長期，高劑量吸入激素的全身不良反應(yīng)包括易于出現(xiàn)瘀斑、腎上腺抑制、骨密度降低；橫斷面研究還發(fā)現(xiàn)吸入激素可導致白內(nèi)障和青光眼31β2-受體激動劑通過對氣道平滑肌和肥大細胞等細胞膜表面的β2-受體的作用，舒張氣道平滑肌、減少肥大細胞和嗜堿粒細胞脫顆粒和介質(zhì)的釋放、降低微血管的通透性、增加氣道上皮纖毛的擺動等,緩解哮喘癥狀分類：短效（作用維持4～6小時）長效（維持12小時）速效（數(shù)分鐘起效）緩慢起效（30分鐘起效）中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志2008;31(3):177-18532長效吸入β2-受體激動劑Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.常用藥物福莫特羅、沙美特羅治療地位對哮喘的氣道炎癥無影響，所以不應(yīng)單獨用于哮喘治療。它們與吸入性糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用時能發(fā)揮最大的作用如果吸入中等劑量的激素后哮喘仍然無法得到控制，聯(lián)合吸入長效β2

激動劑是首選方法聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素能夠改善哮喘癥狀，減少夜間哮喘的發(fā)生，改善肺功能，減少速效吸入性β2

激動劑的應(yīng)用，減少急性發(fā)作的次數(shù)吸入性長效β2

激動劑聯(lián)合ICS可能預防運動誘發(fā)的支氣管痙攣（中國無此適應(yīng)征）不良反應(yīng)心律增快、骨骼肌震顫、低鉀血癥常規(guī)使用速效β2激動劑，無論長效還是短效制劑均可導致相對的受體耐受現(xiàn)象33長效口服β2-受體激動劑常用藥物沙丁胺醇緩釋劑、特布他林緩釋劑、班布特羅*治療地位僅在需要額外支氣管擴張作用的少數(shù)情況下使用不良反應(yīng)長效口服β2激動劑的不良反應(yīng)高于吸入性β2

激動劑，主要表現(xiàn)為心血管刺激（心動過速）、焦慮和骨骼肌震顫與茶堿合用時也會出現(xiàn)心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)常規(guī)單用長效口服β2

激動劑治療哮喘可能是不利的，這些藥物必須與吸入性糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用。*班布特羅是特布他林的前體，在體內(nèi)轉(zhuǎn)化成特布他林Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.34口服糖皮質(zhì)激素治療地位重度未控制的哮喘可以長期口服糖皮質(zhì)激素（如兩周以上），但由于顯著不良反應(yīng)的風險使其應(yīng)用受限在哮喘治療中，長期吸入糖皮質(zhì)激素的治療指數(shù)（療效/不良反應(yīng)）始終優(yōu)于長期使用全身糖皮質(zhì)激素。長期治療時，口服要優(yōu)于胃腸外途徑（肌注或靜脈），因為口服糖皮質(zhì)激素的鹽皮質(zhì)作用弱、半衰期相對短、對橫紋肌的作用小，可以更方便調(diào)整到維持控制的最低劑量不良反應(yīng)長期可引起骨質(zhì)疏松癥、高血壓、糖尿病、下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制、肥胖癥、白內(nèi)障、青光眼、皮膚變薄導致皮紋和易于出現(xiàn)瘀癍、肌無力。35Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.其他控制藥物白三烯調(diào)節(jié)劑：輕度持續(xù)性成人哮喘患者的替代治療和一些對白三烯調(diào)節(jié)劑有反應(yīng)的阿司匹林哮喘患者。中重度哮喘患者聯(lián)合用白三烯調(diào)節(jié)劑可減少吸入激素的劑量。對低或高劑量吸入激素治療哮喘未控制的患者能改善哮喘控制。常用藥物：孟魯司特、普侖司特、扎魯司特和齊留通總體耐受性良好，齊留通有一定肝毒性需要監(jiān)測肝功能茶堿色苷酸鈉抗IgE抗體限于血清中IgE水平增高的患者36Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.緩解藥物緩解藥物包括：速效吸入β2-受體激動劑（沙丁胺醇、特布他林）短效口服β2-受體激動劑短效茶堿全身用激素（潑尼松龍）抗膽堿能藥物（異丙托溴銨、溴化氧托品）37Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.速效吸入性β2

激動劑常用藥物吸入沙丁胺醇、特布他林、非諾特羅治療地位適用于緩解哮喘急性發(fā)作時氣道痙攣及預防運動誘發(fā)的支氣管收縮應(yīng)當以最小的劑量和頻率按需使用需求量增加，尤其是每天使用增加是哮喘控制惡化的一個信號，提示需要重新評價治療方案哮喘急性發(fā)作期間使用β2

激動劑不能獲得迅速和持續(xù)的效果時，須引起重視，提示可能需要短期口服激素治療不良反應(yīng)標準量口服β2受體激動劑的全身不良反應(yīng)如肌肉顫動、心律紊亂等較吸入劑型更多38Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.短效口服β2

激動劑治療地位適用于不能使用吸入劑的少數(shù)患者不良反應(yīng)不良反應(yīng)的發(fā)生率較高39Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.短效茶堿Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.治療地位在哮喘急性發(fā)作中的治療作用存在爭議在使用足量的β2激動劑后，服用短效茶堿可能改善呼吸驅(qū)動，但不能產(chǎn)生額外的支氣管舒張作用不良反應(yīng)不推薦已長期服用緩釋茶堿治療的哮喘患者使用短效茶堿，除非已知茶堿血藥濃度過低或者可以監(jiān)測。40全身性糖皮質(zhì)激素Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.治療地位適用于嚴重的哮喘急性發(fā)作阻止哮喘的急性加重，減少患者急診或住院的可能，避免急診治療后的早期復發(fā)，降低病死率；全身性激素在急性哮喘發(fā)作時的起效時間為4～6小時，口服激素和靜脈激素同樣有效，可首選；哮喘急性發(fā)作時經(jīng)典的短期口服激素療程為潑尼松龍40～50mg∕天，根據(jù)疾病嚴重程度使用5～10天。當癥狀減輕、肺功能達到個人最佳值時，在繼續(xù)吸入激素治療的情況下可停用或遞減使用口服激素不良反應(yīng)主要有可逆性的糖代謝紊亂、食欲增加、水腫、向心性肥胖、滿月臉、情緒改變、高血壓、消化性潰瘍和股骨的無菌性壞死等41抗膽堿藥物Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.治療地位是哮喘治療中的支氣管舒張劑吸入異丙托溴銨的舒張支氣管作用弱于速效吸入性β2激動劑不良反應(yīng)口干、口中有苦味42目前哮喘藥物治療中存在的問題治療措施不規(guī)范支氣管哮喘患者在支氣管擴張劑和糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用上不夠規(guī)范許多醫(yī)生將支氣管哮喘患者的變態(tài)反應(yīng)性氣道炎癥誤認為細菌感染性炎癥或認為細菌感染常伴隨支氣管哮喘的發(fā)生而濫用抗生素宣傳指導不到位臨床醫(yī)生對哮喘發(fā)作的嚴重性估計不足或缺乏認識病人對自己的病情估計不足導致治療不及時病人濫用藥物導致劑量過大病人不能正確掌握用藥技術(shù)。韓明鋒,程國玲,時靖峰,etal.基層醫(yī)院支氣管哮喘診斷與治療狀況調(diào)查分析.安徽醫(yī)學2005;26(5):419-2043第1級第5級根據(jù)控制水平制定階梯治療*控制水平治療措施控制維持并找到最低控制步驟部分控制考慮升級以達到控制未控制升級直到控制急性發(fā)作針對急性發(fā)作進行治療降低增加治療步驟升級哮喘教育環(huán)境控制降級第2級第3級第4級Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.按需使用速效β2受體激動劑按需使用速效β2受體激動劑控制藥物選擇選用一種選用一種加用一種或以上加用一種或全部低劑量ICS低劑量ICS加長效β2受體激動劑中高劑量ICS加長效β2受體激動劑口服糖皮質(zhì)激素（最小劑量）白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑抗-IgE治療低劑量ICS加白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿低劑量ICS加緩釋茶堿44替代緩解療法包括吸入性抗膽堿能類藥物、口服短效β2-受體激動劑，部分長效的β2-受體激動劑和短效的茶堿。不建議常規(guī)使用短效和長效β2-受體激動劑，除非同時常規(guī)使用吸入性糖皮質(zhì)激素。*適合5歲以上兒童、青少年和成人使用根據(jù)控制水平?jīng)Q定階梯治療醫(yī)生根據(jù)患者目前的治療和哮喘控制程度決定對患者藥物治療的選擇如果用目前的治療手段未能控制哮喘，必須升級進行治療直到得到完全控制如果哮喘已得到完全控制至少三個月，治療就可以降級；直到降至最低的治療階段和能維持控制的最小劑量；如果哮喘部分控制，應(yīng)考慮升級治療。Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.45第1階梯

——按需使用緩解藥物患者偶發(fā)日間癥狀，癥狀持續(xù)時間較短速效吸入性β2-受體激動劑是推薦的緩解藥物（證據(jù)A）當癥狀發(fā)作頻繁和/或周期性加重，患者就需在按需緩解治療基礎(chǔ)上加常規(guī)控制藥物治療（階段2或更高階段）（證據(jù)B）Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.46第2階梯

——緩解藥物+1種控制藥物按需使用短效β2-受體激動劑對各年齡段的患者推薦使用低劑量的吸入性糖皮質(zhì)激素作為初始的控制治療藥物（證據(jù)A）對于不能/不愿使用吸入性糖皮質(zhì)激素治療的患者，可選用包括白三烯調(diào)節(jié)劑在內(nèi)的替代控制藥物（證據(jù)A）Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.47第3階梯

——緩解藥物+1或2種控制藥物對于成人和青少年推薦聯(lián)合使用低劑量的吸入激素和長效吸入性β2-受體激動劑（使用含兩種成份的吸入裝置或兩個單獨成分的裝置）（證據(jù)A）對于兒童，推薦吸入性糖皮質(zhì)激素增加至中等劑量

（證據(jù)A）聯(lián)合使用低劑量的吸入性糖皮質(zhì)激素和白三烯調(diào)節(jié)劑（證據(jù)A）可考慮使用低劑量緩釋型茶堿（證據(jù)B）Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.48第4階梯

—緩解藥物+2種或以上控制藥物如果患者經(jīng)過第3階梯的治療后病情沒有得到控制，應(yīng)向治療哮喘的衛(wèi)生保健專家咨詢首選治療是聯(lián)合使用中高劑量的吸入性糖皮質(zhì)激素和長效吸入性β2-受體激動劑（證據(jù)A）聯(lián)合使用中高劑量的吸入性糖皮質(zhì)激素和白三烯調(diào)節(jié)劑能受益（證據(jù)A）低劑量的緩釋茶堿聯(lián)合中高劑量的吸入性糖皮質(zhì)激素與長效吸入性β2-受體激動劑可能有益（證據(jù)B）Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.49第5階梯

—緩解藥物+額外的控制藥物在其他控制藥物的基礎(chǔ)上加用口服糖皮質(zhì)激素治療可能有效（證據(jù)D）

，但是具有嚴重的副作用（證據(jù)A）當其他藥物治療不能取得良好的效果時，在使用其他控制藥物基礎(chǔ)上加用抗-IgE治療可改善變應(yīng)性哮喘的控制（證據(jù)A）Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.50第三部分：評估、治療和監(jiān)測哮喘Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.評估哮喘控制治療并達到哮喘控制監(jiān)測并維持哮喘控制51GINA2009：哮喘的治療目標－哮喘臨床控制包括：無（或≤2次/周）白天癥狀無日常活動，包括運動受限無夜間癥狀或因哮喘憋醒無（或≤2次/周）需接受緩解藥物治療肺功能正常或接近正常無哮喘急性加重GINA2009.哮喘控制的監(jiān)測：治療周期與調(diào)整對于大多數(shù)哮喘控制藥物而言，初始治療后數(shù)日內(nèi)就能起效，但3-4個月后才能有最佳療效。對于重度和長期治療不足的哮喘，周期更長對于所有的患者，最小控制劑量是從規(guī)律性隨訪和循序減量的過程中摸索而來的在其它情況下，如控制失敗或存在控制失敗危險（癥狀再發(fā)）或急性發(fā)作（更急和更嚴重失去控制需急診治療）時，需要增加治療，當哮喘控制時降級治療Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.53以前未經(jīng)治療，初診時癥狀嚴重，提示哮喘未控制的患者，起始治療應(yīng)從第3級開始，指南推薦首選低劑量ICS＋LABA治療。使用低劑量ICS哮喘控制不佳的患者的升級治療，指南推薦首選ICS＋LABA治療。初始治療和升級治療GINA2006,哮喘未控制的升階梯治療速效，短效或長效吸入性β2-受體激動劑的支氣管擴張劑可起到暫時的緩解作用在1-2天內(nèi)反復需要緩解用藥提示需要評估疾病，控制藥物可能需要升級使用含速效、長效的吸入性β2-受體激動劑（如福莫特羅）和吸入性糖皮質(zhì)激素（如布地奈德）的單一吸入裝置進行聯(lián)合治療時，可作為控制和緩解藥物應(yīng)用，對維持高水平的哮喘控制和減少需使用全身激素和住院的急性發(fā)作是有效的（證據(jù)A）Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.55哮喘控制后的降階梯治療單用中高劑量吸入性糖皮質(zhì)激素病情獲得控制時，經(jīng)過3個月后可將藥物劑量減少50%（證據(jù)B）單用低劑量吸入性糖皮質(zhì)激素控制病情后，大多數(shù)患者的治療可以改為一天一次（證據(jù)A）聯(lián)合使用吸入性糖皮質(zhì)激素和長效吸入性β2-受體激動劑控制病情后，首選持續(xù)使用長效β2-受體激動劑的同時將吸入性糖皮質(zhì)激素的劑量減少50%

（證據(jù)B）在維持控制后，當停用長效β2-受體激動劑時，可試著進一步減少糖皮質(zhì)激素的劑量直至-達到低劑量（證據(jù)D）Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.56第四部分:哮喘急性發(fā)作的處理哮喘急性發(fā)作：

指氣促、咳嗽、喘息、胸悶或這些癥狀中的多項進行性加重,以呼氣流速降低為特征。呼氣流速可以用肺功能(PEF或FEV1)來量化和監(jiān)測哮喘急性發(fā)作的主要治療包括重復吸入速效支氣管擴張劑,并早期使用全身性糖皮質(zhì)激素和吸氧治療目的是盡快緩解氣流受限和低氧血癥,并預防復發(fā)Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.57

哮喘急性發(fā)作的分級哮喘急性發(fā)作的嚴重程度分級：輕度中度重度危重Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.58臨床特點輕度中度重度危重氣短步行、上樓時稍事活動休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常＞30次/min輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運動哮鳴音散在，呼氣相末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）＜100100～120＞120脈率變慢