室上性心律失常經典與發(fā)展完整版

室上性心律失常經典與發(fā)展快速性室上性心律失常的常見類型房室結折返性心動過速房室折返性心動過速房性心動過速心房撲動心房顫動中國古代對心律學的貢獻

王叔和（201—280年），名熙，高平（今山東微山縣）人，魏晉之際的著名醫(yī)學家、醫(yī)書編纂家1903年心電圖記錄儀應用于臨床1903年心電圖記錄儀應用于臨床國內電生理的發(fā)展房室旁道的發(fā)現1913年，Kent發(fā)現和報道了Kent束1947年，Mahaim發(fā)現和報道了Mahaim束1963年，James發(fā)現和報道了James束1973年，Slama和Narula發(fā)現隱匿性旁道W-P-W綜合征的發(fā)現

1967:外科手術治愈預激綜合征HOWARDBBURCHELLMDCirculation,1968

1968年Cobb采用開胸手術切斷預激旁道的方法成功治愈了1例頑固性室上性心動過速心律失常外科治療的開始心腔內電生理檢查成為可能Forssmann人類第一張右心導管造影

希氏束電圖的發(fā)現和標測Alanis等在離體灌流動物心臟記錄到His電位Stuchey等在心臟直視手術時記錄到人體His電位Peuch等用導管記錄到His電位的活動Scherlag等在犬和人體應用導管記錄到His電位第一次經皮心導管記錄人體His電圖

Circulation1969;39;13-18SCHERLAGCoumel1967:現代電生理之門開啟早期電生理刺激儀1967:Wellens等發(fā)明了臨床心臟程序電刺激技術對心律失常進行診斷1971：Wellens改進了程序性心臟電刺激方法，并結合心內電圖，出版了第一本臨床電生理刺激技術的專著DurrerWellens多導電生理記錄儀的設置及順序排列：體表心電圖濾波：0.05－30Hz

心內濾波30－500Hz刺激脈寬：2ms刺激能量：兩倍起搏閾值，特殊刺激部位的要求不同電生理檢查的步驟和方法－記錄儀及刺激儀設置IAVFV1HRAHBEpHBEdABLCS7-8CS5-6CS3-4CS1-2RVCSRVRAOHRAHISABLLAO心內電生理檢查標測電極導管的放置1.規(guī)則的連續(xù)刺激S1S1(ms):●遞增性刺激:S1S1600/500/400/300ms，或500/450/400/350/300ms等等。常常用于檢測房室傳導文氏點，或快速診斷。文氏點一般較有效不應期長50ms左右●短陣快速性刺激(BURST）:S1S1多小于300ms，常常用于誘發(fā)及終止心動過速。終止心動過速時，刺激一般需短于心速周長50ms或以2.程序期前性刺激（S1S2/S1S2S3……,及RS2）,用于檢測不應期及誘發(fā)心動過速或鑒別診斷，常常使用8：1發(fā)放

電生理檢查的步驟和方法

－電生理刺激方法室上性心動過速治療的嘗試

－直流電消融1979年，Vedel等報道，l例病人行心內電生理檢查時，經希氏束電極導管行直流電復律，意外阻斷了病人的房室傳導1982年，Scheinman首次報道了采用導管直流電消融頑固性室上速的效果，方法是用除顫器提供能量，經導管傳送直流電，在心內膜電擊阻斷希氏束，造成三度房室傳導阻滯，然后安置永久性起搏器隨后，Webar等將此技術用于阻斷房室旁道到1989年臨床報道的遠期療效為54％～82％，但嚴重并發(fā)癥如致命性心律失常、心臟穿孔等的發(fā)生率很高室上性心動過速治療的嘗試

－經導管直流電消融的先驅者

MelScheinmanMDUCSFJohnJGallagherMDDuke1985年，Huang報道經靜脈射頻消融阻斷犬希氏束成功1986年，Lavergne用導管射頻消融房室結成功地控制了1例80歲女性患者的房顫所致的快速性心室反應1987年，Borggrefe率先采用射頻能量阻斷1例右側游離壁旁道，未發(fā)生并發(fā)癥1988年，Kunze報道選擇性阻斷房室結快徑路或慢徑路可根治房室結折返性心動過速，且不影響正常房室傳導，此即房室結改良術

室上性心動過速治療的嘗試

－射頻消融開創(chuàng)新紀元1990s導管射頻消融蓬勃發(fā)展

1987MartinBorgreffe(德國)1991Warren(Sonny)Jackman(美國)1991Karl-HeinzKuck(德國)1992-3FranciscoCosio(西班牙)….房撲1998MichelHaissaguerre（法國）….房顫Francisco(Paco)Cosio旁道MichelHaissaguerre,NEJM，1998穿刺血管和放置電極導管電生理檢查：診斷和鑒別診斷標測消融靶點（心動過速的病灶）放電消融

電生理檢查：證實是否成功射頻消融術的過程22房室交界內的折返沖動房室交界區(qū)（包括AVN）存在兩條功能上縱向分離的傳導途徑心動過速的機制為折返AVNRT概念23逆行P’波常埋于QRS波群之間，可以出現在QRS波的之后、之中、甚至之前。R-P’時間<70msⅡ、Ⅲ、AVF導聯出現假R/假S波AVR、V1導聯出現假r波AVNRT心電圖特點RP’<70ms：典型AVNRT主要看II、III、aVF有無假s波和V1有無假r波，尤以V1最為重要對比竇律下QRS波形態(tài)注意V1QRS末尾平滑抑或陡直25遞減傳導心室刺激時VA間期逐漸延長快慢徑不應期不同心房刺激時出現跳躍現象和/或心房回波

A1A2間期縮短10ms，A2H2延長≥50ms心房和心室可能都不是折返的必需成分AVNRT電生理特點房室結及其周圍的組織結構典型性房室結折返性心動過速折返通路

Circulation.2007:246528AVNRT跳躍現象S1S1S2130S1S1S2230HRA

HBE

CS5

CS4

CS3

CS2

CS1

RVAVNRT體表心電圖AVNRT腔內圖SRAVNRT心房S1S2刺激時的跳躍現象心房S1S2刺激跳躍并誘發(fā)AVNRTAHVAVNRT標測和消融導管的放置消融靶點A慢交界律是消融有效的標志快交界律和/或VA阻滯是AV阻滯的標志37AVRT旁路旁路的模式圖旁路所處的區(qū)域：二尖瓣環(huán)與三尖瓣環(huán)上38AVRT機制：折返39順向型AVRT（O-AVRT）AVRT的類型逆向型AVRT（A-AVRT）

40傳導速度較AVN快：與普通心肌相同，沒有遞減傳導，也就沒有房室結傳導速度延緩而形成的房室延擱一般前向傳導不應期較AVN長（多>300ms）全或無的傳導特性，無文氏現象，無遞減傳導AVRT旁路電生理特點41AVRT旁路電生理特點VAVA心室程序期前刺激室房逆?zhèn)鳠o遞提示旁路可能42顯性旁路的定位規(guī)律V1分左右如V1為右束支阻滯圖形（QRS主波向上），稱A型預激，提示為左側旁路；如V1為rS或QS圖形（左束支阻滯圖形，主波向下），稱B型預激，提示為右側旁路但后間隔旁路有時難分左右43顯性旁路定位規(guī)律II、III、avF導聯

（下壁導聯）分前后如果這三個導聯的QRS主波方向向上（又稱電軸下偏或右偏），提示旁路位置靠前如果這三個導聯的QRS主波方向向下（又稱電軸上偏或左偏），提示旁路位置靠后因為對于房室環(huán)來說，前就是上，后就是下顯性旁路定位規(guī)律I、avL導聯為左側導聯如I、avL導聯QRS主波向上，提示旁路位于二尖瓣環(huán)或三尖瓣環(huán)的右側，即右側游離壁或左側間隔部如I、avL導聯QRS主波向下，提示旁路位于二尖瓣環(huán)或三尖瓣環(huán)的左側，即左側游離壁或右側間隔部45隱匿性旁路定位旁路在竇性心律時無前傳功能，故而沒有預激的表現，只在心動過速時參與心動過速的折返依據心動過速時逆P波形態(tài)：V1導聯如果為正向，提示左側旁路可能；如V1導聯P波負向，提示右側旁路可能，另外I、avL上P波也可用以參考也可根據心動過速時V1和V6導聯R-P’間期判斷，左側旁路R-P’間期V1>V6，右側相反左側顯性旁道體表心電圖右側顯性旁道體表心電圖房室折返性心動過速（AVRT）

左側旁道左側旁道AVRT發(fā)作時的腔內圖不同部位左側旁道的消融左側旁道消融靶點圖VA分離AVRT-右側旁道倒“U”字塑型消融右側游離壁旁路

右側旁道消融靶點圖從AVRT發(fā)作時心電圖定位旁路V1逆行P波：正向為左側旁路，負向為右側旁路竇律下有無預激：右側旁路大多為顯性，故竇律下無預激者大多為左側旁路（即使V1P’為負向）AVNRT和AVRT的鑒別逆行P波位置逆行P波難以辨認者多為AVNRT臨床特征：中年女性多為AVNRTAVNRT是最常見的窄QRS心動過速RP’<P’R：AVRT

PSVT的治療增加迷走神經張力的方法有效心動過速發(fā)作時首選腺苷（國內常用ATP替代）快速靜脈注射或地爾硫卓靜脈注射預防可選用心律平、地爾硫卓或β-受體阻滯劑或地高辛，但效果欠佳射頻消融可作為首選治療2003年ACC/AHA/ESC室上性心律失常處理指南PSVT的治療：消融成功率高藥物治療效果差最近一項包含7693名患者的薈萃