ICU胰島素強(qiáng)化治療解析

ICU胰島素強(qiáng)化治療學(xué)習(xí)重點(diǎn)高血糖對(duì)人體的影響胰島素強(qiáng)化治療的意義胰島素強(qiáng)化治療的方法和留意事項(xiàng)存在問題進(jìn)展和爭議高血糖狀態(tài)的機(jī)體組織滲透壓增高，滲透性利尿，水電解質(zhì)紊亂組織和細(xì)胞脫水，簡潔造成腦細(xì)胞損傷白細(xì)胞趨化和吞噬力氣下降，易發(fā)生感染淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率降低，影響切口愈合二氧化碳生成增多，造成呼吸功能不全嚴(yán)峻者導(dǎo)致高滲性非酮性昏迷和酮癥酸中毒等應(yīng)激性高血糖應(yīng)激性因素如手術(shù)、麻醉、創(chuàng)傷、低溫以及血液稀釋等因素對(duì)機(jī)體造成猛烈刺激，導(dǎo)致全身代謝和神經(jīng)內(nèi)分泌轉(zhuǎn)變，引起血漿兒茶酚胺、腎上腺素及胰高血糖素等分泌增加和組織對(duì)胰島素敏感性降低，產(chǎn)生胰島素反抗,使血糖顯著增高。應(yīng)激性高血糖依照現(xiàn)代全身炎癥反響綜合癥的概念，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)激性高血糖是發(fā)生在全身炎癥反響綜合征的危重病人超常應(yīng)激反響時(shí)的糖代謝特殊。

應(yīng)激性高血糖隨著血糖濃度增高，感染、并發(fā)癥發(fā)生和病死率明顯增高血糖濃度與術(shù)后傷口感染、泌尿系感染、肺部感染及其并發(fā)癥和病死率呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系

術(shù)后應(yīng)激性高血糖是影響病人預(yù)后的獨(dú)立因素應(yīng)激性高血糖Woo等指出：糖尿病病人與應(yīng)激性高血糖盡管有一樣的血糖濃度，但應(yīng)激性高血糖病人病重、預(yù)后差，病死率高嚴(yán)格血糖把握

TGC，TightGlycemicControl

IIT,Intensiveinsulintherapy通過把危重病人的血糖把握在一個(gè)‘狹窄’的范圍內(nèi)從而：降低死亡率降低并發(fā)癥和感染率減短病人住院〔ICU〕時(shí)間降低病人以及醫(yī)院的費(fèi)用什么是嚴(yán)格血糖把握TGC？TGC利用嚴(yán)格的胰島素治療，把病人的血糖把握在一個(gè)‘狹窄’的范圍內(nèi)監(jiān)測病人血糖水平，并以此為依據(jù)調(diào)整靜脈輸注胰島素，從而保證病人的血糖水平對(duì)病人最為有利TGC步驟簡潔找出血糖水平偏高的病人利用調(diào)整胰島素靜脈輸注，嚴(yán)格把握這些病人的血糖值在確定范圍內(nèi)嚴(yán)格血糖把握TGCVandenBergheG,etal.NEnglJMed.2023;345(19):1359-1367.并非是“糖尿病”，而是“高血糖”惡化病人預(yù)后，所以嚴(yán)格血糖把握適用于有高血糖的手術(shù)病人，糖尿病或非糖尿病患者均可獲益因此，無論有否糖尿病史，在術(shù)中即應(yīng)開頭嚴(yán)格把握血糖，并在ICU期間持續(xù)〔3天-5天〕一般建議把病人血糖把握在90-130mg/dL之內(nèi)，依據(jù)不同狀況調(diào)整ACE〔美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)〕建議上限 ICU：110mg/dL(6.1mmol/l) 外科病房：餐前110mg/dL(6.1mmol/l)多項(xiàng)爭論通過嚴(yán)格的血糖把握,甚至強(qiáng)化血糖把握可顯著降低危重病人的病死率和多種臨床并發(fā)癥嚴(yán)峻感染，心肌梗死，多發(fā)神經(jīng)病變和多臟器功能衰竭。

Vandenbergh(belgium;leuven)study(2023,2023)Goldberg(yale)studyKrinsley(stamford)study(2023)

抱負(fù)的嚴(yán)格血糖把握方案要到達(dá)抱負(fù)的TGC結(jié)果，有效的具體實(shí)施方案至關(guān)重要，該方案應(yīng)當(dāng)：醫(yī)囑部署便利快速到達(dá)把握目標(biāo)避開低血糖發(fā)生實(shí)際操作簡潔在美國，70%的ICU已實(shí)行各種TGC方案，其中優(yōu)秀的標(biāo)準(zhǔn)有：波特蘭標(biāo)準(zhǔn)〔PortlandProtocol〕-外科/危重護(hù)理環(huán)境耶魯標(biāo)準(zhǔn)〔YaleProtocol〕-內(nèi)科危重護(hù)理環(huán)境VandenBurghe標(biāo)準(zhǔn)–危重護(hù)理環(huán)境DIGAMI標(biāo)準(zhǔn)〔急救環(huán)境〕Markovitz標(biāo)準(zhǔn)〔心臟手術(shù)后環(huán)境〕波特蘭標(biāo)準(zhǔn)〔PortlandProtocol〕美國波特蘭StVincent醫(yī)院Furnary醫(yī)生在心外科開展20年TGC所總結(jié)的閱歷和標(biāo)準(zhǔn)，行業(yè)內(nèi)的最正確標(biāo)準(zhǔn)之一目標(biāo)定義清晰，流程簡潔血糖把握目標(biāo)多年不斷更新改善150-200mg/dl〔10年前〕125-175mg/dl〔5年前〕100-150mg/dl〔3年前〕70-110mg/dl〔目前〕應(yīng)保證術(shù)中及術(shù)后血糖嚴(yán)格把握在目標(biāo)范圍內(nèi)，上升后再回落，其效果即落后于從未上升甚至在以70-100mg/dl進(jìn)展血糖把握時(shí)，只有1.5%的病人消逝低血糖，且簡潔被準(zhǔn)時(shí)訂正

實(shí)施TGC舉例

波特蘭標(biāo)準(zhǔn)〔PortlandProtocol〕I

目標(biāo)范圍：70-110mg/dL第一步：起始胰島素輸注率血糖mg/dl餐時(shí)靜脈胰島素（一個(gè)周期）單位起始胰島素速度：單位/小時(shí)非胰島素依賴性糖尿病或非糖尿病患者術(shù)前起始胰島素速度：單位/小時(shí)胰島素依賴性糖尿病患者術(shù)前≥80-120(4.4-6.6)00.51≥121-180(6.7-9.9)012≥181-240(10.0-13.3)423.5≥241-300(13.4-16.6)83.55≥301-360(16.7-19.9)1256.5≥360(≥20.0)166.58波特蘭標(biāo)準(zhǔn)〔PortlandProtocol〕I

目標(biāo)范圍：70-110mg/dL其次步：血糖監(jiān)測頻率假設(shè)血糖≥150mg/dl或<70mg/dl：每30分鐘檢測一次血糖假設(shè)血糖在70-150mg/dl：可以每小時(shí)檢測一次血糖假設(shè)滴注血管收縮藥物時(shí)：每30分鐘檢測一次血糖假設(shè)血糖保持在70-110mg/dl之間，并且胰島素輸注速度已4小時(shí)無需轉(zhuǎn)變，則每2小時(shí)檢測一次血糖波特蘭標(biāo)準(zhǔn)〔PortlandProtocol〕I

目標(biāo)范圍：70-110mg/dL第三步：依據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素60-69如果≥上一次檢測，維持同樣的速度如果低于上一次檢測20mg/dl以上，速度降低50%如果低于上一次檢測不到20mg/dl，速度降低0.5單位/小時(shí)30分鐘內(nèi)重復(fù)檢測血糖70-110非常好！--你在目標(biāo)范圍內(nèi)！調(diào)整滴速使血糖穩(wěn)定在這個(gè)范圍內(nèi)！建議：如果高于上一次檢測10mg/dl以上---速度增加0.5單位/小時(shí)如果低于上一次檢測10mg/dl以上---速度降低0.5單位/小時(shí)如果在上一次血糖的10mg/dl范圍內(nèi)：如果血糖持續(xù)下降---速度降低0.3單位/小時(shí)如果血糖持續(xù)升高---速度增加0.2單位/小時(shí)111-150如果高于上一次檢測20mg/dl以上---速度增加1單位/小時(shí)如果在上一次檢測的20mg/dl范圍內(nèi)---速度增加0.5單位/小時(shí)如果低于上一次檢測20-80mg/dl---同樣的速度如果低于上一次檢測80mg/dl以上---速度降低50%血糖把握水平

我科選擇(丁香園版)

6.2－8.3mmol/L第一步：起始胰島素輸注率初測血糖值〔mmol/L〕胰島素用法6.1～12.22uivBolus,2u/hr泵入維持12.2～15.94uivBolus,4u/hr泵入維持15.9～33.36uivBolus，4u/hr泵入維持>33.310uivBolus，6u/hr泵入維持其次步：血糖監(jiān)測頻率

假設(shè)血糖≥15.0mmol/L或<3.8mmol/L每30分鐘檢測一次血糖假設(shè)血糖≥8.3mmol/L或〈15.0mmol/L每1小時(shí)檢測一次血糖假設(shè)血糖在6.2-8.3mmol/L：可以每2小時(shí)檢測一次血糖假設(shè)血糖保持在6.2-8.3mmol/L之間，并且胰島素輸注速度已4小時(shí)無需轉(zhuǎn)變，則每4小時(shí)檢測一次血糖第三步：依據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素假設(shè)高于上一次檢測1.1mmol/L以上---速度增加1單位/小時(shí)假設(shè)在上一次檢測的1.1mmol/L范圍內(nèi)---速度增加0.5單位/小時(shí)假設(shè)低于上一次檢測1.1-4.4mmol/L---同樣的速度假設(shè)低于上一次檢測4.4mmol/L以上---速度降低50%＜血糖監(jiān)測嚴(yán)密的血糖監(jiān)測是把握血糖的前提血糖監(jiān)測帶來的好處：直接了解即時(shí)機(jī)體實(shí)際血糖狀況,覺察低血糖；血糖監(jiān)測用量24h胰島素最多可用100u以上不必?fù)?dān)憂胰島素是否過量關(guān)鍵準(zhǔn)時(shí)測定血糖，必要時(shí)1/30min防止血糖降得過低、過快留意血糖持續(xù)高水平與病人的病情嚴(yán)峻程度成正相關(guān)，隨著病人病情的好轉(zhuǎn)，血糖漸漸得到把握。術(shù)后血糖濃度持續(xù)高水平且胰島素難于把握是病情嚴(yán)峻的一個(gè)強(qiáng)力信號(hào)，給臨床治療和估量預(yù)后供給了有力依據(jù)。削減應(yīng)激

做好冷靜、鎮(zhèn)痛、降溫把握好血液循環(huán)，維持水電解質(zhì)酸堿平衡改善心肺功能，降低肺高壓樂觀預(yù)防和抗感染停藥胰島素敏感性恢復(fù)后可考慮終止強(qiáng)化治療,一般多在治療6～12d開頭減量直至撤除胰島素給藥.如有必要,在靜脈給藥停頓后可賜予皮下注射混合胰島素長效+短效。當(dāng)患者發(fā)生感染或再次感染后胰島素反抗將加重,停藥時(shí)間應(yīng)推后。記錄

血糖監(jiān)測時(shí)間、胰島素微泵起止、更改時(shí)間、皮下注射時(shí)間具體記錄全部的液體、腸內(nèi)養(yǎng)分起止時(shí)間、具體記錄胰島素正規(guī)胰島素優(yōu)泌林R來得時(shí)低血糖反響

臨床表現(xiàn)急救處理低血糖處理＜3.3mmol停頓輸注胰島素靜推20-30ml50%GS，Report每半小時(shí)查血糖直到到達(dá)或高于5.2mmol/L。重新開頭輸注胰島素，新的速度應(yīng)當(dāng)是原來的速度的50%。處理后仍低于3.8mmol/L，立刻通知主管醫(yī)生。留意事項(xiàng)把握糖的滴速與腸內(nèi)養(yǎng)分的滴速-輸液泵和腸內(nèi)養(yǎng)分泵-三升袋的應(yīng)用,降低糖的濃度穩(wěn)定的病人可以過渡到中效胰島素加餐前胰島素的方法.留意事項(xiàng)假設(shè)口服，胃腸內(nèi)，胃腸外或含糖液體輸注削減或停頓須削減或停頓胰島素滴速并通知主管醫(yī)生;假設(shè)病人對(duì)胰島素沒有反響，檢查靜脈回路確定管道沒有滲出;胰島素輸入最好和其他靜脈輸注分開;4.核對(duì)。血糖監(jiān)測留意事項(xiàng)試紙瓶翻開有多久了呢?試紙的使用時(shí)間?過期日期丟棄日期(依靠于首次開瓶日期)試紙是否暴露在空氣中，潮濕的環(huán)境中或是高溫環(huán)境中呢?化學(xué)成分發(fā)生變化?與血糖儀的代碼是否全都請(qǐng)勿將不同代碼的試紙混合存放操作不正確引起的誤差消毒手指后未枯燥采血——血糖值偏低，酒精刺激手指采血部位引起苦痛。血量偏少——血糖值偏低。血量不夠用力擠壓手指——血糖值偏低。手指不清潔。操作者手指帶糖留意事項(xiàng)試制的使用及保存：避光，陰涼,枯燥；開瓶后4個(gè)月內(nèi)用完;每次取出試紙準(zhǔn)時(shí)蓋上；操作者手指盡量避開接觸試紙測試區(qū)。采血針為一次性使用

血糖儀使用中的留意事項(xiàng)：溫度10—40攝氏度;密碼需與試紙密碼相符；覺察所測結(jié)果與病情不符應(yīng)查找緣由，與靜脈血比照。每日床邊檢測監(jiān)測高限,血紅蛋白的量

存在問題工作量大，繁瑣病人增加苦痛，手指末梢感覺遲鈍。糊涂病人增加精神負(fù)擔(dān)，影響正常休息病人病情重，治療多，易遺漏測血糖低血糖發(fā)生率高患者對(duì)胰島素的反響性不一有無DM有無皮質(zhì)激素、生長激素的應(yīng)用養(yǎng)分途徑禁食TPN腸內(nèi)養(yǎng)分增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)合理把握血糖

進(jìn)展與爭議前期對(duì)TGC爭論的生疏從前期諸多血糖把握爭論結(jié)果似乎傾向于嚴(yán)格血糖把握對(duì)危重病人帶來強(qiáng)勁優(yōu)勢的可信度TGC可大幅度改善危重病人的預(yù)后降低并發(fā)癥發(fā)生率削減相關(guān)危重病支持手段(MV/輸血/透析等)削減住院或住ICU時(shí)間降低醫(yī)療費(fèi)用等證據(jù)—無望與沖突Vandenbergh(2023)1200個(gè)病歷強(qiáng)化胰島素治療降低血糖對(duì)醫(yī)院的病死率并無差異在預(yù)防獲得性腎功能障礙,削減MV時(shí)間,縮短ICU滯留和住院時(shí)間有顯著差異結(jié)論:內(nèi)科ICU中,強(qiáng)化胰島素治療顯著降低危重病人的發(fā)病率,而不是死亡率TheNEWENGLANDJOURNALofMEDICINEFEB2,2023證據(jù)—無望與沖突其他嚴(yán)格血糖把握后的非優(yōu)勢結(jié)果:醫(yī)療費(fèi)用支出增加護(hù)理人員的工作負(fù)荷量低血糖的發(fā)生率一些爭論因顯著增加的病死率曾不得不迫使某些TGC工作和爭論終止

結(jié)合近期隨機(jī)爭論結(jié)果提示:ICU內(nèi)胰島素治療并不能降低病死率SHG爭論進(jìn)展在創(chuàng)傷為主的混合危重病群體中,血糖把握與降低病死率無關(guān)TGC與ICU內(nèi)病死率增加有關(guān),分組創(chuàng)傷組調(diào)整后病死率的增加最大,并且與調(diào)整基線特征后的器官衰竭的危急因素有關(guān)<3天ICU分組病人的住院與ICU的病死率增加盡管隨機(jī)試驗(yàn)組的低血糖發(fā)生率較低,但執(zhí)行TGC后嚴(yán)峻低血糖發(fā)生率增加了4倍----

爭議的焦點(diǎn)對(duì)低血糖的生疏與對(duì)策嚴(yán)密監(jiān)測血糖,特殊在接近目標(biāo)血糖時(shí)低血糖導(dǎo)致病情加重,甚至死亡,主要取決于它的嚴(yán)峻性和持續(xù)時(shí)間—每小時(shí)的血糖監(jiān)測能夠?qū)Φ脱亲龀龇错懤潇o狀態(tài)下,或?qū)Φ脱欠从齿^差的患者,由于缺少臨床病癥易消逝神經(jīng)低