兒童孤獨(dú)癥43例臨床分析

兒童孤獨(dú)癥43例臨床分析

兒童障礙主要表現(xiàn)在三個(gè)主要癥狀上：溝通障礙、語言障礙和行為障礙。同時(shí)，它也具有智力、感知和情緒的相應(yīng)特征。語言發(fā)展和思想交流的障礙幾乎覆蓋所有患有兒童的障礙。語言發(fā)展軌跡異常,如人稱代名詞的逆轉(zhuǎn)和反射性語言、發(fā)音、聲調(diào)、節(jié)奏、音律、音量等方面也表現(xiàn)異常。目前兒童孤獨(dú)癥病因未完全明了,近年來發(fā)病呈明顯上升趨勢且臨床容易誤診,相關(guān)的報(bào)道甚少。作者分析116例兒童孤獨(dú)癥的病史、診斷,并將43例孤獨(dú)癥兒童的語言訓(xùn)練體會總結(jié)如下。1對象和方法1.1dsm-iii兒童孤獨(dú)癥診斷和訓(xùn)練情況2002年1月～2003年8月在珠海市婦幼保健院兒童心理行為中心確診的孤獨(dú)癥兒童共116例,均符合美國精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(DSM-IV)兒童孤獨(dú)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。男100例,女16例,男女比例為6.3∶1;年齡1歲4個(gè)月～12歲3個(gè)月,平均(4.57±0.54)歲。在本院進(jìn)行語言訓(xùn)練43例,其中男37例,女6例;年齡1歲8個(gè)月～7歲,平均(3.9±0.49)歲。治療1個(gè)療程者26例,2個(gè)療程者12例,3個(gè)以上療程者5例。每個(gè)療程為3個(gè)月。1.2方法1.2.1輔助檢查及評估對116例兒童孤獨(dú)癥病例的生物學(xué)因素(妊娠史、出生史、家族史、抽搐史)、家庭因素(父母性格、家庭教育方式)、病歷主訴和輔助檢查(腦CT、EEG、BAEP和SPECT)以及語言訓(xùn)練效果做統(tǒng)計(jì)分析。父母性格分為內(nèi)向、外向和中間三型,其中少言寡語、不善于或不喜歡與人交往者,屬于內(nèi)向性格;開朗、快言快語、善于或喜歡社會交往者,屬于外向性格;介于二者之間者屬于中間型。教育方式分為教養(yǎng)者和教養(yǎng)方式,其中教養(yǎng)方式分為講理、打罵、溺愛、放任不管和嚴(yán)格五類。均采取詢問法,由患兒家長做出判斷。1.2.2語言能力評估訓(xùn)練前使用日本音聲學(xué)會研制、經(jīng)中國康復(fù)中心漢語標(biāo)準(zhǔn)化后的[S-S]法評估。評估內(nèi)容包括語言理解能力、語言表達(dá)能力、交流態(tài)度和基礎(chǔ)性過程,其中語言理解和語言表達(dá)能力評估包括匹配、選擇、語言符號、顏色、大小等評估項(xiàng)目,基礎(chǔ)性過程包括記憶和模仿能力評估。分別對患兒的語言表達(dá)能力、語言理解能力、課題的操作性能力和日常生活交流態(tài)度4個(gè)方面進(jìn)行評價(jià)。1.2.3語言治療方式語言訓(xùn)練的具體內(nèi)容包括:交流能力訓(xùn)練、語言理解能力訓(xùn)練、語言表達(dá)能力訓(xùn)練、構(gòu)音器官運(yùn)動功能訓(xùn)練及運(yùn)用多媒體訓(xùn)練。根據(jù)患兒的語言發(fā)育實(shí)際水平、特點(diǎn)、交流能力及評價(jià)結(jié)果制定個(gè)體化訓(xùn)練計(jì)劃和目標(biāo),將應(yīng)用行為分析治療及結(jié)構(gòu)化教育原則貫穿于語言治療的全過程。將訓(xùn)練的環(huán)境結(jié)構(gòu)化,并采用語言表揚(yáng)、物質(zhì)獎勵、提示和提示漸消技巧。語言治療師與患兒一對一訓(xùn)練,每次60min,每周5～6次,3個(gè)月為一個(gè)療程。其他綜合訓(xùn)練方法,包括結(jié)構(gòu)化教育、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練、聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練等每個(gè)患兒基本相同。1.3統(tǒng)計(jì)分析計(jì)量資料采用F、LSD檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。2結(jié)果2.1合同數(shù)據(jù)2.1.1新生兒及科學(xué)入監(jiān)罪犯一般資料妊娠史:正常妊娠86例(74%),異常30例(26%),異常情況主要有先兆流產(chǎn)10例、孕期感冒9例、母親患急性化膿性闌尾炎并穿孔1例、盆腔炎2例、地中海貧血1例、情緒極差4例、嚴(yán)重失眠2例。出生史:正常53例(46%),異常63例(54%),異常情況主要有難產(chǎn)52例,出生窒息22例,新生兒黃疸10例,早產(chǎn)16例,低出生體重兒11例(其中1例出生體重僅960g),羊水異常12例,巨大兒4例,雙胎2例。家族史:無異常家族史者99例(85%);有異常家族史者17例(15%),主要包括語言發(fā)育遲緩9例,自閉癥2例,精神運(yùn)動發(fā)育遲緩2例,腦癱1例,學(xué)習(xí)困難2例,父親吸毒1例。異常家族史中父系∶母系為4∶1。2.1.2兒童教育情況父性格內(nèi)向67例(58%),外向22例(19%),中間27例(23%);母性格內(nèi)向26例(22%),外向54例(47%),中間36例(31%)。兒童教育情況:主要教養(yǎng)者為母親81例(70%),祖輩15例(13%),保姆13例(11%),父親7例(6%);教養(yǎng)方式為講理81例(70%),打罵9例(8%),溺愛15例(13%),放任不管4例(3%),嚴(yán)格7例(6%)。2.1.3兒童早期心理特征見表1主訴:語言交流障礙110例(95%),社會交往障礙97例(85%),刻板行為13例(11%),感覺及動作異常24例(21%),智能障礙4例(3%)。發(fā)病年齡:家長回顧患兒最早出現(xiàn)異常時(shí)的年齡最小6個(gè)月,最大4歲5個(gè)月,平均(2.04±0.22)歲。<2歲81例,占70%。早期表現(xiàn)主要為不愛哭、不認(rèn)生、不喜歡擁抱、少發(fā)音、對媽媽無親密感和依戀感,眼睛很少看人、不說話、不合群和多動等。確診年齡:最小1歲4個(gè)月,最大12歲3個(gè)月,平均(4.57±0.54)歲,較發(fā)病年齡晚29個(gè)月(2歲5個(gè)月)。2.1.4癲癇樣放電及baep檢查腦CT檢查38例,結(jié)果正常32例(占85%),異常6例(占15%);EEG檢查32例,結(jié)果正常22例(占70%),異常10例(占30%),其中癲癇樣放電4例,過量β活動3例,異常慢波活動3例;BAEP檢查36例,結(jié)果正常31例(占88%),異常5例(占12%)。SPECT檢查15例,結(jié)果正常2例(占13%),異常13例(占87%),均表現(xiàn)為局灶性腦血流灌注量降低,以額前葉、顳葉、基底節(jié)等部位多見。2.2其他語言異常大部分患兒在操作性課題檢查中,對圖形的辯別能力優(yōu)于其他能力,語言符號的理解能力差于語言符號的表達(dá)能力,同時(shí)84%的患兒交流態(tài)度為Ⅱ群(不良群),符合兒童語言發(fā)育遲緩癥狀分類中的C群d,構(gòu)音器官檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)部分患兒存在發(fā)音障礙,如聲調(diào)、節(jié)律異常;口面部肌肉、舌等構(gòu)音器官的肌張力和肌力的異常;反射(如嘔吐反射、縮舌反射、口輪匝肌反射)等異常。2.3語言訓(xùn)練測試43例患兒經(jīng)1～4個(gè)療程的訓(xùn)練,由作初期評估的治療師再次評估,結(jié)果交流態(tài)度較治療前明顯改善,采用確切概率法統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,差異有非常顯著性(χ2=19.022,P<0.01)。說明語言訓(xùn)練對改善自閉癥患兒的交流能力效果肯定。見表1。43例患兒訓(xùn)練前評估存在發(fā)音障礙者27例,正常16例,經(jīng)語言訓(xùn)練后評估發(fā)音障礙者13例,正常30例。經(jīng)檢驗(yàn)差異有非常顯著性(χ2=9.161,P<0.01)。說明語言訓(xùn)練對改善自閉癥患兒的發(fā)音障礙效果肯定。全部患兒治療后的語言理解、語言表達(dá)和課題操作能力均有不同程度的提高,而治療效果與開始治療年齡之間的關(guān)系經(jīng)確切概率法統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異有非常顯著性(χ2=14.842,P<0.01)。說明訓(xùn)練年齡越小,效果越好。見表2。3討論3.1性格特質(zhì)與兒童孤獨(dú)癥發(fā)病的關(guān)系越來越多的研究認(rèn)為遺傳因素和(或)胎兒宮內(nèi)環(huán)境因素在兒童孤獨(dú)癥的發(fā)病中起著重要作用,但至今病因未明。本資料中,妊娠史、出生史、家族史異常和父母性格內(nèi)向者所占比例較高,其中1對雙胎兒(均為男性)同時(shí)發(fā)病;部分父親還伴有不善社會交往、目光回避、敏感、語言發(fā)育遲緩等特質(zhì)?？梢?異常妊娠史、出生史、家族史,尤其是父親內(nèi)向的性格特質(zhì)與兒童孤獨(dú)癥發(fā)病有較密切關(guān)聯(lián)。多數(shù)教養(yǎng)者在患兒確診為孤獨(dú)癥后能接受心理醫(yī)生的指引,盡可能多一些愛心和耐心,這與近年來本地區(qū)開展的兒童心理衛(wèi)生工作,尤其是孤獨(dú)癥的宣傳教育工作的深入有直接關(guān)系。這對于孤獨(dú)癥兒童的行為改善和教育訓(xùn)練都有積極意義,因不當(dāng)?shù)慕甜B(yǎng)方式如打罵或懲罰可能與孤獨(dú)癥兒童的發(fā)脾氣、攻擊、自傷等行為有關(guān)。3.2新生兒缺乏診斷或面臨診斷的能力,混合體操作能力低下70%的患兒2歲內(nèi)起病,表現(xiàn)語言、交流和行為異常,但絕大多數(shù)家長只發(fā)現(xiàn)語言問題,并且抱著“子女大些就會說話”的信念,不接受醫(yī)生的診斷或不敢面對現(xiàn)實(shí)。部分患兒則由于兒保和兒科專業(yè)人員對孤獨(dú)癥缺乏認(rèn)識,延誤診斷,使最有效的訓(xùn)練時(shí)機(jī)被延誤。本組病例確診時(shí)間較發(fā)病時(shí)間平均延遲29個(gè)月左右。有專家指出對于語言發(fā)育落后的兒童,如果合并有非語言交流障礙和刻板行為均應(yīng)考慮孤獨(dú)癥的可能,本文進(jìn)一步證實(shí)并支持這一論點(diǎn)。3.3語言訓(xùn)練的未來多學(xué)科參與的語言訓(xùn)練對改善孤獨(dú)癥兒童的語言交流能力和功能性構(gòu)音障礙有明顯效果,訓(xùn)練越早、療程越長,效果越好。語言訓(xùn)練的特殊干預(yù)方法適宜于年齡較小的孤獨(dú)癥患兒,開始訓(xùn)練時(shí)間越早,效果越好。特別是3歲之前。超過5歲效果欠佳,與相關(guān)研究相符。本組訓(xùn)練中有3例患兒是2歲之前就開始訓(xùn)練,現(xiàn)在這3例患兒的綜合能力已接近同齡兒,全部入讀正常幼兒園。本組患兒<3歲者較多,占39.5%。訓(xùn)練時(shí)間越長,效果越顯著。本組中4歲以上患兒中,有8例患兒訓(xùn)練了2～4個(gè)療程后評估,平均綜合能力提高了8個(gè)月,對于大年齡組的患兒,需訓(xùn)練更長時(shí)間,效果才能較為穩(wěn)定。通過追蹤隨訪,病情較重、開始治療年齡較大的患兒只訓(xùn)練一個(gè)療程者,有出現(xiàn)能力回退現(xiàn)象。筆者推薦一對一的強(qiáng)化語言訓(xùn)練需2～4個(gè)療程,專職的語言治療師對孤獨(dú)癥患兒在治療上應(yīng)強(qiáng)調(diào)通過系統(tǒng)的分階段性的語言康復(fù)訓(xùn)練,恢復(fù)語言交往及社交能力,以后應(yīng)指導(dǎo)長期的家庭訓(xùn)練。對于有發(fā)音障礙的患兒,特別是由于唇、舌、軟腭或咽的動作不到位,不及時(shí)(過快或過慢)或不能正確地整合運(yùn)動方向、壓力、動作而致的發(fā)音障礙,在訓(xùn)練中作者使用Rood刺激法、發(fā)音器官的運(yùn)動協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、語音訓(xùn)練等方法。對孤獨(dú)癥患兒進(jìn)行這個(gè)項(xiàng)目的訓(xùn)練在國內(nèi)沒有報(bào)道。本組中有27例患兒經(jīng)過訓(xùn)練后,在主動發(fā)音、發(fā)音的清晰度方面均有不同程度的改善,同時(shí)患兒對治療師的依戀感增加,其多動、沖動行為有